肝性腦病：鑒別診斷與管理

接上篇：肝性腦病：臨床特徵及實驗室檢查

上篇文章中我們簡單介紹了肝性腦病的臨床特徵及實驗室檢查，現在我們一起了解肝性腦病的鑒別診斷與管理。

肝性腦病的鑒別診斷

針對肝硬化患者，很難將肝性腦病與其他改變精神狀態的急性和慢性原因區分開來。進行額外的的神經學檢查應基於患者的心理障礙嚴重程度、局部神經受累。嚴重肝性腦病患者在接受乳果糖治療後，應該可以觀察到穩定的改善。

腦病的鑒別診斷如下:

▲ 顱內佔位病變，如硬膜下血腫、 顱內出血、 腦卒中、 腫瘤和膿腫

▲感染，如腦膜炎、 腦炎和顱內膿腫

▲ 代謝性腦病，如低血糖、電解質紊亂、缺氧、高碳酸血症和尿毒症

▲其他原因引起的高氨血症，如輸尿管乙狀結腸吻合術和遺傳性尿素循環障礙

▲ 酒精中毒性腦病，如急性酒精中毒、酒精戒斷和Wernicke腦病

▲ 藥物中毒性腦病，如鎮靜催眠葯、抗抑鬱葯、抗精神病葯和水楊酸鹽

▲器質性腦綜合征

▲ 癲癇性腦病

一般管理建議包括以下幾個方面：

◆排除精神功能改變的非肝臟原因。

◆針對精神功能受損的肝硬化患者的入院初步評估，考慮檢查動脈血氨水平。

◆ 避免使用抑制中樞神經系統功能的藥物，尤其是苯二氮?類藥物。嚴重躁動和肝性腦病的患者色可以使用氟哌啶醇作為鎮靜葯。管理合併酒精戒斷和肝性腦病的患者更具有挑戰性。

◆嚴重肝性腦病（如，3級或4級）的患者應接受預防性氣管插管。最好是在重症監護病房裡加以管理。

飲食

限制/調整食物蛋白質的攝入：一直以來，醫生建議肝性腦病患者控制蛋白質飲食，因為減少蛋白質可降低腸道氨的產出。但一項小型隨機試驗表明，正常蛋白飲食是安全的，而蛋白質營養不良可能導致肌無力，進而導致病情的惡化。因此，國際肝病與氮代謝學會推薦每天分散攝入1.2-1.5g/kg蛋白質。

乳果糖

乳果糖是一種非吸收性雙糖，在結腸內代謝為乳酸和乙酸，可降低pH值並促進氨的排泄以及腸道細菌代謝中氨的利用率。乳果糖口服初始劑量為30 mL，每日兩次。應告知患者，出現腹瀉、腹部絞痛或脹氣應減少乳果糖劑量。

使用乳果糖必須警惕，過量可導致腸梗阻、嚴重腹瀉、電解質紊亂和低血容量。低血容量可能足夠嚴重到引起腦病癥狀的發作。

利福昔明

利福昔明是一種源自利福黴素的半合成抗生素。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）基於一項設計精良的隨機對照試驗的證據推薦利福昔明作為肝性腦病發作的預防治療。針對服用乳果糖尚存在再次發作的肝性腦病患者，NICE與EASL-AASLD指南均推薦利福昔明作為二級預防治療。目前尚沒有關於利福昔明單獨治療的證據。

L-鳥氨酸L-天門冬氨酸（Lola）

LOLA是一種穩定的氨基酸鹽。鳥氨酸促進尿素循環，降低氨的含量。 L-鳥氨酸和L-天門冬氨酸可以增加谷氨酸水平。氨隨後用於谷氨酸轉化為谷氨醯胺過程中。一些歐洲試驗發現，LOLA可有效治療肝性腦病。

左旋肉鹼

幾項小型研究表明，左旋肉鹼可以改善肝硬化患者的肝性腦病癥狀。然而，該藥物是通過改善血氨水平，亦或是通過降低大腦氨的吸收而起作用，仍不清楚。

編譯自：Hepatic Encephalopathy：Differential Diagnosis for Hepatic Encephalopathy and Management of Hepatic Encephalopathy. Medscape.