近乎滅絕又獲得重生的古老技術：臀位外倒轉術

編者按：多年來，當部分臀位可以作為剖宮產指征後，臀位剖宮產率上升很快，處理臀位是產科重要課題之一,輕易採用剖宮產亦非良策。臀位的發生率為3%-4%，對臀位孕婦進行外倒轉,可以降低剖宮產率。但是由於此操作存在風險性，對於年輕醫生來說很難有機會實踐和應用。來自廣西婦幼保健院的韋紅衛主任團隊在這一領域進行了大膽而卓有成效的探索，讓大家從新認識臀位外倒轉術的意義，大量數據和其中的寶貴經驗，也希望通過網路平台與大家分享。

一、來自廣西壯族自治區婦幼保健院的數據

1、實施外倒轉術情況：2016年1-6月廣西婦幼保健院實施臀位外倒轉術66例（包括重複病例共71人次操作），成功48例（72.7%，48/66）。成功48例中1周後自動回復為臀位2例（回復率4.2%，2/48），46例自然臨產，其中39例成功陰道分娩（84.8%，39/46），7例臨產後行剖宮產（15.2%，7/46），其中剖宮產原因分別是持續性枕橫位1例、宮內感染1例、胎兒窘迫3例、羊水過少1例、頭盆不稱1例。外倒轉術失敗18例（其中1例術中出現胎心減慢不能恢復，急診行剖宮產，術中見合併副胎盤，臍帶長30cm，新生兒出生評分10分）。

2、臀位分娩情況：2016年1-6月廣西婦幼保健院分娩總數7998人，足月及近足月單胎臀位人數338例，佔分娩人數的4.2%。外倒轉成功並臨產46例，臀位分娩總人數292人，其中臀位剖宮產246人，臀位陰道分娩46人。

3、臀位外倒轉與剖宮產率：2016年1-6月剖宮產2560例，剖宮產率32.0%（2560/7998）。瘢痕子宮剖宮產935例（擇期剖宮產872+中轉剖宮產63）佔36.5%（剖宮產原因第1位)；進行臀位外倒轉術66人，占臀位總數的19.5%（66/338），外倒轉對降低剖宮產率的貢獻為0.5%。

二、臀位外倒轉術的實施

1、禁忌症：陰道分娩禁忌症、7天內發生過陰道流血、胎監異常、明顯的子宮畸形、子宮肌瘤、胎膜早破、多胎妊娠。

2、相對禁忌症：小於胎齡兒、羊水過少、明顯的胎兒畸形、瘢痕子宮、子癇前期、胎位不穩定。

3、病例選擇：（1）無禁忌症；（2）孕周36-38周；（3）胎兒體重適中；（4）無明顯羊水過多或過少；（5）臍帶繞頸≤1周;（6）先露情況：混合臀？單臀？足先露？是否入盆？見下圖1。

圖1

4、準備工作：

（1）術前評估：1）確定孕周；2）除外陰道分娩禁忌症；3）再次超聲檢查：確定胎位、羊水、胎盤位置、臍帶纏繞情況、胎背位置、先露情況等；4）胎兒電子監護：NST；5）RH陰性血型孕婦需提前注射抗D免疫球蛋白預防致敏;6）評估手術難度：先露是否入盆、子宮硬度、孕婦腹壁肥厚程度、觸及頭部的難易程度。

（2）物品準備：1）超聲機；2）宮縮抑製劑：特布他林；3）孕婦心電監護儀：必要時；4）胎監儀；5）生理鹽水注射液：必要時。

（3）緊急剖宮產準備：1）禁食6h；2）化驗：血尿常規、肝腎功能、凝血功能、配血；3）心電圖；4）簽署知情同意書；5）在產房進行操作。

5、操作要點：（1）確定旋轉方向；（2）最短距離（就近原則）；（3）避開胎盤；（4）胎兒向前或向後翻；（5）術者位置：站在方便推開胎臀的那一側（利用大拇指將胎臀推開，使其遠離術者，另一手將胎頭拉近術者）;（6）腹壁適當的塗抹潤滑劑;（7）等待子宮鬆弛；（8）從盆腔推出胎臀（胎臀入盆者）；（9）拇指推開胎臀45°；（10）一手維持胎臀45°位置；（11）另一手手掌握持胎頭向反方向推動;（12）兩手向相反方向同時轉動胎臀和胎頭；（13）當轉動超過90°，胎頭會自發繼續向下轉至骨盆入口，手術成功；（14）旋轉時維持穩定的動作和力度；（15）旋轉時遇到宮縮不要鬥力，固定胎位，等待宮縮過去後繼續；（16）推動用力點應在胎臀和胎頭的中央部位。見下圖2。

圖2

6、失敗的原因：（1）無法將胎臀推出盆腔（入盆較深者）；（2）無法旋轉胎臀（宮縮、腹壁過厚過緊）；（3）無法旋轉胎頭（尤其是胎頭位於孕婦肋骨下方時）；（4）胎兒從術者手中滑脫（胎位極易變動者）。

7、術後處置：（1）超聲檢查：胎心、胎盤；（2）胎兒電子監護：30分鐘；（3）觀察有無陰道流液、宮縮情況；（4）如無特殊，術後1h可離院；（5）1周後複查超聲，了解有無胎位回復;（6）之後按正常頭位妊娠胎監。

三、影響臀位外倒轉術成功的因素分析

1.麻醉還是不麻醉？

（1）文獻報道：圖3是同濟大學附屬第一婦嬰保健院報道90例分為三組：硬膜外麻醉（EA）、腰硬聯合麻醉（CSEA）、對照組無麻醉各30例進行外倒轉術，結果單純硬膜外麻醉的成功率高於CSEA及對照組，CSEA與對照組差異無統計學意義；圖4是廣西柳州市婦幼保健院總結了2014年硬膜外麻醉下實施臀位外倒轉術43例，成功率81.4%；圖5是南京鼓樓醫院報道103例實施了無麻醉下的臀位外倒轉術，初產婦和經產婦行外倒轉術成功率相近。

圖3

圖4

圖5

（2）我們的體會：非麻醉下臀位外倒轉術的優勢：避免麻醉風險；依從性好、接受度高；住院時間短；費用低；熟練掌握者手術成功率與麻醉後手術者接近；合理應用宮縮抑製劑，大多數疼痛在可忍受範圍。

2. 影響臀位外倒轉術成功的其他因素

（1）胎先露：我們的數據顯示肩先露成功率最高，達100%，其次是單臀先露和混合臀先露成功率80%，足先露成功率最低，僅12.5%。可見胎先露的類型是影響外倒轉成功率的關鍵因素。

（2）胎盤位置：後壁胎盤成功率80.6%，前壁胎盤66.7%，但是差異無統計學意義，提示胎盤位置不影響外倒轉術。

（3）孕周：妊娠35周至40周之間實施外倒轉術的成功率沒有差異。

（4）產次：經產婦的成功率更高，但無統計學差異。

（5）新生兒體重：統計學分析顯示，新生兒體重與外倒轉成功率無關，但可能與病例數較少有關。

（6）臍帶繞頸：無臍帶繞頸成功率70%，臍帶繞頸一周成功率75%，差異無統計學意義。臍帶繞頸二周以上不推薦進行外倒轉術。

四、總結

1、臀位外倒轉術需要實踐和經驗積累，熟練掌握者成功率高、併發症少，是一項值得推廣的技術；

2、在二孩政策下，通過健康教育，臀位的孕媽媽陰道分娩意願明顯增強，很多孕婦主動提出陰道分娩的要求，願意接受臀位外倒轉術；

3、孕婦及其家屬健康教育、良好的醫患溝通、孕期體重管理是提高臀位外倒轉術成功率及其陰道分娩成功率的基本條件；

4、由於缺乏教育及醫護人員的引導，仍有很大比例的臀位孕產婦選擇計劃性剖宮產，臀位外倒轉術的空間還很大。