全國名老中醫治雜病經驗

06-16

全國名老中醫治雜病經驗

黃煌，全國名老中醫，教授，長期從事經方的教學與研究，臨床擅長使用仲景方葯，他辨證思路獨特，處方嚴謹不雜，療效顯著。本期介紹黃老運用大柴胡湯治頸椎病、失眠、高血脂經驗。

1.治頸椎病肩臂痛病案：馮某，女，56歲，教師。患者右肩背連及上臂疼痛2年余。曾在某院以頸椎病治療，經針灸、推拿治療2個月余而效果不明顯，慕名來黃老處尋求診治。檢查：體質較壯實，呈痛苦面容，右肩背部疼痛，頸項及上肢活動受限，右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜間疼痛較甚而睡眠不安。頭痛、頭暈，食慾不佳，餐後常有噯氣、上腹部脹滿，食後胃脘部滿悶不適，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉實。有膽囊炎病史1年。予大柴胡湯和解少陽、內瀉熱結。處方：柴胡、黃芩、制半夏、枳實各10克，生大黃8克，白芍15克，生薑3片，紅棗10粒。葯進7劑，自覺右肩背疼痛大減，其它頭暈、頭痛等癥狀也明顯改善，大便2日1行。繼以原方，生大黃加至10克，再服1周。複診時患者神清氣爽，各項癥狀已不明顯，大便13行2-3次。

2.治郁證心慌失眠病案：張某，女，64歲，已退休。自訴失眠、心慌2月余。

患者早年喪失老伴，一直獨居外地，近來寧女兒居住。患者體型略胖，體質較壯實。診見面容憔悴，目光獃滯，情緒悲觀，數問才有一答。夜晚難以入睡，多夢，身熱汗出，時感心慌，不欲飲食，胃脘部脹滿不適。大便4-5日一行，乾結不暢，上腹部按之滿痛。舌質堅老暗紅，舌苔黃膩，脈數。有膽囊切除史5年。予以大柴胡湯，加川厚朴、黃連、山梔，和解少陽、清熱瀉火。處方：柴胡12克，黃芩、山梔、枳實、制半夏各10克，白芍15克，生大黃8克，川厚朴12克，黃連2克，生薑3片，紅棗10粒。葯進7劑，諸症減輕，入睡較以前快，心慌感減輕，心情較以前輕鬆，食慾有所增加，大便1日2-3行，但仍有汗出。續以原方，川厚朴減為10克，再服2周。再診時和以前判若兩人，面色紅潤，諸症已不明顯，入睡如常、安穩，心慌感已不明顯，並能主動與醫生打招呼。

3.治高脂血症肥胖體倦案：朱某，女，45歲。自覺疲乏睏倦，伴有體重增加3月余，之前體重63公斤。患者體型略胖，體質較壯實，體重68公斤。檢查：上腹部按壓較充實，有輕度壓痛。大便乾結，3～5日一行，夜間有盜汗。舌質淡紅邊有齒痕，苔薄膩，脈細數。血液生化檢查：血清總膽固醇(TC)859mmol／L，血清甘油三酯(TG)277mmol／L。診斷為高脂血症。予以大柴胡湯加川朴和解少陽、行氣消結。處方：柴胡、黃芩、枳實、川厚朴、制半夏各10克，白芍15克，生大黃6克，生薑3片，紅棗6粒。服藥1周後複診，自感全身輕鬆，葯後大便變稀，1日2次。原方去川厚朴，柴胡改為12克，黃芩改為12克，再服7劑。1周後盜汗已止，體重未再上升。原方再服2周，體重降為65公斤。血液生化檢查：TC431mmol／L， TC.113mmol／L，脂濁度(一)，各項指標全部正常。

點評：大柴胡湯出自《傷寒論》及《金匱要略》，是和解少陽、內瀉熱結之劑。運用本方治療消化系疾病如膽囊炎、膽石症、胰腺炎、潰瘍病急性穿孔等疾病有較多報道。以上3例雖不是消化系統疾病，但都用大柴胡湯為主治療取得良好效果，其中的道理是值得我們深思的。黃老認為，之所以3例不同的疾病用之均有效，其本質在於病不同但證相同。黃老研究經方，十分重視葯證和方證的辨識。他認為，葯證與方證是臨床處方遣葯的指征和證據，臨床療效的有無，往往取決於葯證方證是否相應。他強調，有是證用是葯，有是證用是方，這是中醫辨證論治的基本精神。也就是人們常說的「對症下藥」。大柴胡湯的方證是什麼?黃老認為，只要出現以下指征即可用大柴胡湯：患者體質比較壯實，營養狀況良好，肌肉堅緊；脅腹部滿痛，按之充實、有壓痛感或不適感；舌苔黃白且比較乾燥；有膽囊炎、膽石症、胰腺炎病史者。如病例1形似頸椎病卻不以活血通絡之劑，而抓住了患者的上腹部、脅部硬滿疼痛的特點，再結合其它兼症、既往史，故予以大柴胡湯；病例2雖有心悸失眠，似當用養心安神之法，但有上腹部按之滿痛，再加上有膽病史，用大柴胡湯加昧就能取得較好的療效；病例3還是抓住了上腹部按壓有充實感、壓痛感這個特徵，而使用大柴胡湯，雖不用楂、曲等消食導滯之品，其血脂卻下降很明顯。黃老用大柴胡湯的特點是藥物加減不多，但有時也隨證加減，如厚朴、黃連、山梔等。如病例2見腹滿、便秘，故加厚朴；心中煩和心下痞並見加黃連，但舌象很重要，可見舌質堅色暗紅、舌苔黃膩而厚；見煩熱而胸中有悶塞感加山梔。不主張用甘草，因其助濕壅氣，多食令人中滿。至於大黃，以大便乾燥秘結，2-3日1次的便秘患者方可用之。