急性肺栓塞易與這8種疾病混淆，你誤診了嗎？

急性肺栓塞臨床的誤診率極高，臨床中都有哪些疾病容易與其混淆呢？

作者：李鴻政

來源：醫學界呼吸頻道

由於急性肺栓塞（PTE）的臨床表現缺乏特異性（呼吸困難、胸痛、咯血三聯征僅見於約20%的患者），容易與其他疾病相混淆，所以臨床上的誤診率極高。急性肺栓塞的鑒別診斷，一直都是臨床上的熱點。

PTE的癥狀缺乏特異性，臨床表現取決於栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心肺等器官基礎疾病等。小栓子在不重要的位置栓塞，患者可能僅有少許咳嗽、甚至沒有任何臨床表現，但大血栓死死堵在肺動脈口時可發生猝死。

急性肺栓塞的哪些癥狀易與其他疾病相混淆？

2015版急性肺栓塞診治中國專家共識指出：分析了1880例急性肺栓塞患者的臨床表現出現頻率為，呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨後胸痛（15%）、發熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側肢體腫脹（24%）和單側肢體疼痛（6%）。患者如果僅表現以上任何一種癥狀時，非常容易漏診。誰會想到一個發熱的患者竟然是PTE呢，問題是，患者真的僅僅是只有發熱嗎？沒有其他危險因素了嗎？沒有其他隱匿的臨床表現嗎？

下面我們總結常見的PTE誤診疾病。

（一）急性冠脈綜合征

最需要與急性肺栓塞鑒別的急症當急性冠脈綜合征（ACS）莫屬。部分PTE患者因血流動力學改變（高危組），可出現冠狀動脈供血不足、心肌缺氧，表現為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖也有心肌缺血樣改變，容易診斷為急性冠脈綜合征。

冠心病有其自身發病特點，冠脈造影可見冠脈粥樣硬化、管腔阻塞證據，心肌梗死時心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白有相應的特徵性動態變化。但我們不可能每一個病人都要依靠冠脈造影來鑒別診斷，所以充分了解患者的臨床情況尤為重要。比如患者是否有長期卧床、惡性腫瘤、創傷手術、口服避孕藥等PTE危險因素，急診做超聲心動圖是否有提示右室功能障礙等，必要時行CTA檢查。

一旦確診急性肺栓塞，就要涉及溶栓治療，所以正確診斷非常重要（必須要有客觀確切證據提示PTE），切不可根據一些模稜兩可的檢查結果而草率溶栓。無論如何，充分做好病情溝通工作。爭取獲得家屬的信任與理解。

（二）主動脈夾層

這是一個急危重症。PTE可表現為胸痛，部分患者可出現休克（高危組），這除了與急性冠脈綜合征鑒別外，還需除外主動脈夾層。後者多有高血壓，疼痛較為劇烈，胸片常顯示縱膈增寬，心臟超聲和胸部CT造影可見主動脈夾層徵象。

如果無法鑒別PTE和主動脈夾層，果斷行胸部CT檢查。患者患者是PTE，我們需要溶栓，而如果患者是主動脈夾層，這溶栓葯一進去，可能就悲劇了。PTE、急性冠脈綜合征、主動脈夾層這三個難兄難弟的鑒別診斷一定要時刻警惕，畢竟它們的治療方案截然不同，落了任何一個都可能頃刻斃命。

（三）肺炎

當PTE表現為咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣疼痛，出現肺不張、肺部陰影，尤其是合併發熱時，非常容易誤診為肺炎。但肺炎有高熱、咳膿性痰、寒戰等，並有相應肺部和全身感染的表現，比如外周血白細胞增多，抗感染治療有效等。

但如果我們等到「抗感染無效」的時候才考慮PTE，我們就已經在誤診的路上了。所以，還是強調那句「只有提高診斷PTE的意識，才有可能最大可能避免誤診」。一旦遇到有上述表現的患者，就要尋找有無相關PTE的危險因素。

（四）血管神經性暈厥

急性肺栓塞發生暈厥時容易被誤診為血管神經性暈厥或其他原因所致暈厥。

1、單純性暈厥多見於體質瘦弱的女性（比如紫薇格格），多有誘因及前驅癥狀，容易在炎熱擁擠的緩解疲勞狀態下發生；

2、排尿性暈厥多見於年輕男性，發生在排尿時或後；

3、咳嗽性暈厥多見於存在慢性肺病的中老年男性；

4、心源性暈厥則多有心臟病史，暈厥發生突然，有可能是因為惡性心律失常發作。

以上是各種不同原因所致暈厥，而PTE也可以暈厥為首發癥狀，對不明原因暈厥者必須注意詢問有無發生PTE的危險因素，警惕PTE的魔爪。

（五）急性心包填塞

癥狀與急性肺栓塞相似，但急性心包填塞體格檢查有心濁音界擴大，心音遙遠，可出現頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流徵陽性；心電圖呈低電壓、普遍性ST段弓背向下抬高、T波改變。如果允許，可通過心臟彩超來鑒別。

（六）非血栓性（脂肪、羊水、空氣、感染栓子等）肺栓塞

我們常說的肺栓塞，大多數時候指的是肺血栓栓塞，只不過肺栓塞栓塞最為常見，所以直接稱為肺栓塞。但我們必須知道，肺栓塞不僅僅是肺血栓栓塞。一個嚴重創傷特別是長骨骨折患者，臨床表現為呼吸衰竭、腦功能障礙、皮膚瘀斑，我們要警惕脂肪栓塞，CTPA可顯示肺動脈腔內有充盈缺損。

（七）其他原因所致的休克

PET所致的休克屬於心外梗阻性休克，表現為動脈血壓低而靜脈壓高（需要放置中心靜脈管來監測），需與心源性休克、分布性休克、低血容量性休克等鑒別。這類PTE患者多見於已經在院的病人，一旦患者出現休克，我們就要尋找休克的病因，而PTE就可能是其中之一病因。

除此之外，急性肺栓塞還需要與ARDS、支氣管哮喘、急性左心衰竭、氣胸等疾病相鑒別，因為這些疾病都可以表現為呼吸困難，而呼吸困難是PTE最常見的臨床表現。

PTE並不是一個罕見的疾病，每次見到有呼吸困難、胸痛、咯血的患者時，要記得常規排除PTE，常規排除急性冠脈綜合征、氣胸、主動脈夾層等能短時間致命的危急重症。

參考文獻

1、協和呼吸病學。第二版

2、急性肺栓塞的診斷與治療中國專家工作。2015