【講座】深靜脈血栓臨床治療進展

06-16

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈迴流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀。多見於下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴重時可致殘，進而影響患者的生活質量。DVT包括股靜脈、腘靜脈、脛靜脈、腓靜脈的血栓形成。其中，近端DVT發生在腘靜脈（包括腘靜脈）以上，遠端DVT發生在腘靜脈（不含腘靜脈）以下。北京大學人民醫院許俊堂教授對DVT的臨床治療進展進行了詳細講解。

一、近端DVT的特點

1.由遠端擴展而來。

2.必須住院治療。

3.更易導致肺栓塞（70%）。

4.有溶栓或侵入性治療的可能。

5.更易複發。

6.抗凝時間更長。

二、DVT治療的目的

1.預防肺栓塞（PE），尤其是致死性PE。

2.預防血栓後綜合征、慢性靜脈功能不全。

3.預防DVT複發。

三、DVT的抗凝治療

1.抗凝治療的三個階段

（1）起始或急性期抗凝治療：0～7d

可選擇肝素類+華法林、利伐沙班或阿哌沙班。對於惡性腫瘤患者，可使用肝素類藥物作為初始治療。若預期使用依度沙班或達比加群，須先使用肝素。

（2）長期或維持抗凝治療：7d～3個月

可選擇華法林、低分子肝素（LMWH）、新型口服抗凝葯（NOAC）。

（3）延長抗凝治療：3個月～不確定

可選擇華法林、NOAC、阿司匹林。

2.抗凝藥物

（1）肝素類

包括靜脈使用的普通肝素、皮下低分子肝素、磺達肝癸鈉。

（2）維生素K拮抗劑（VKA）、NOAC

包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。

3.口服抗凝藥物的使用

（1）華法林

可與肝素類藥物重疊使用。

（2）利伐沙班和阿哌沙班

可完全替代肝素類藥物+阿司匹林。

（3）達比加群和依度沙班

初始治療時先用肝素類藥物。

4.抗凝藥物的選擇

（1）對於採用長期抗凝方案的下肢DVT或PE，且不伴腫瘤的患者，建議採用達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或VKA治療。

（2）對於採用長期抗凝方案的下肢DVT或PE，且伴惡性腫瘤的患者，建議採用LMWH治療。

（3）對於採用延長抗凝方案的下肢DVT或PE患者，建議3個月後不改變抗凝方案。

（4）對於使用VKA或NOAC治療、反覆發作VTE患者，建議換用LMWH治療至少1個月。

（5）對於長期使用LMWH治療、反覆發作VTE患者，建議增加LMWH劑量的1/4～1/3。

5.影響抗凝療程制定的因素

（1）患者VTE原因

需判斷是一過性還是持續性因素。當患者合併腫瘤或免疫性疾病等可能持續存在的因素時，需延長抗凝時間至持續性疾病狀態消除。

（2）停葯後血栓複發的可能性

在初始療程結束後30天內，若D-二聚體水平持續升高或多普勒超聲心動圖顯示靜脈內殘餘血栓時，則提示VTE複發風險增加。

（3）抗凝出血風險大小

出血風險小的患者可考慮延長抗凝時間。

（4）依從性和監測的方便性。

6.抗凝療程的選擇

7.抗凝治療的總療程：即長期+延長

（1）嚴重短暫或可逆的危險因素：3～6個月。

（2）不太嚴重也不容易消除的危險因素：6～12個月。

（3）沒有可見的危險因素（特發性）：12個月或更長時間。

（4）抗凝過程中發生或反覆發生：長期甚至終生。

四、停葯前做什麼？

（1）評估用藥是否達到了預期療程。

（2）進行臨床評價。

（3）行下肢血管超聲、超聲心動圖、D-二聚體檢測。

（4）根據患者情況決定是否需行肺動脈CT。

五、如何預測複發？

（1）危險因素多且未消除。

（2）診斷、治療不及時。

（3）血栓殘留。

（4）停葯前D-二聚體仍然高。

（5）停葯後1～2個月D-二聚體升高。

心在線專業平台專家打造編輯崔鳳娟┆美編柴明霞┆製版崔鳳娟