中醫婦科名家羅元愷臨證精華

一．婦科診法首重望診

中醫之四診以望診為首。《難經》有「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切而知之謂之巧」之說。羅氏認為望診在婦科至為重要，包括了對神、色、形態的觀察和對經、帶、惡露的辨析，是第一手的客觀資料。根據中醫的整體觀念，「有諸內必形諸外」，故能視外而知內。有經驗的醫家，通過望診可以大致了解病情。

望診首先望神，主要觀察病人的神志、眼神和精神狀態。對危急重症的診斷有較大意義。如神志淡漠，反應遲鈍者，常為大量失血之徵，可見於崩漏、墮胎（不全流產）或宮外孕破裂等，救治不及則可迅速陷入厥脫之危象。如雙目無神，眼眶下陷，神志淡漠，肌膚甲錯，則為氣陰兩虧之徵，妊娠劇吐或產後發熱、盆腔炎熱入營血之重症皆可有此表現。若非危重症而見表情淡漠，不欲言語者，多屬陽虛，可見於絕經前後或月經前後諸症。

望面色是望診中較主要的部分。面部的色澤反映了臟腑氣血的盛衰。面色蒼白是白而帶青之色，主氣血虛，常兼肝血不足或有肝風；面色白而虛浮者，主肺氣虛或氣虛血脫；面色萎黃主脾虛、血虛；晦黃為黃而晦暗，主脾腎兩虛，尤以腎虛為主；面色紅赤則為實熱之象；顴紅主虛熱，尤以午後為甚；面色晦暗或黯斑主腎虛或脾腎兩虛。羅氏認為面頰、眼眶或額部晦暗和黯斑常見於婦科腎虛證。晦暗是黑褐而無華之色，屬腎之本色。腎主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾。他對晦暗或黯斑的辨析甚詳，認為眼眶黯黑主腎虛，面頰黯斑主脾腎虛，下眼瞼浮而晦暗則以脾虛為主。晦暗或黯斑的程度與病情相關，證候重則晦暗或黯斑加深，病情好轉則晦暗與黯斑漸消。這種徵象多見於崩漏、閉經、不孕、滑胎等病程長而纏綿難愈的患者。此外，環口黯黑則為腎虛沖任虧損。因任脈與督脈交會於唇口，腎之精氣不足，則唇口不榮，而艱於生育。但唇色暗又主寒凝、血瘀和心陽不振，應結合全身脈證予以鑒別。同時，面部黯斑還需與長期日晒形成的曬斑和使用化妝品不當造成的皮膚損害相鑒別。

望舌為望診中最重要的內容。「舌為心之苗竅」，臟腑以經絡連於舌本，故臟腑的寒熱虛實亦可通過舌象反映出來。曹炳章《辨舌指南》云：「辨舌質可辨臟腑之虛實，視舌苔可察六淫之淺深。」羅氏很重視舌診，並歸納了婦科舌診的規律。如舌體瘦小者，是溫病傷陰之象，而婦科久病血虛也可見舌體瘦，瘦薄而偏紅為陰虛內熱，瘦薄而偏淡為氣血兩虛；舌淡而胖主脾虛、氣虛，胖而濕潤如水泡豬肝樣則主脾虛濕盛；舌紅主熱，舌尖紅為心火盛，舌邊紅為肝膽熱，舌絳紅而干為熱盛傷陰；舌暗紅為血瘀，甚可有瘀點、瘀斑；而舌淡黯不榮潤者，則主腎虛，為腎氣不足，精血不能上榮之故，其特徵是黯滯而淡，無潤澤之色，與血瘀之紫暗不同。苔白主寒，苔黃主熱，苔膩主濕，苔黑而干主熱熾傷陰，灰黑而濕潤為寒水上泛，剝苔或無苔則主傷陰，也為胃氣虛衰之象。

望形態在婦科有特殊的意義。羅氏認為婦科病常與體質稟賦有關，大抵形體消瘦者，陽有餘而陰不足，不受溫燥；形體肥胖者，有餘於形而不足於氣，脾氣虛則易生痰濕，且不任寒涼。女子年逾１８仍矮小、瘦削，乳房不豐者，為先天腎氣不足，可見於閉經或月經不調。毛髮之榮枯，關乎腎精與氣血，毛髮枯槁、脫落，主腎虛，女子體毛濃密，有如鬚眉之象，為沖任當泄不泄，常因痰濕壅滯胞脈，可致閉經、不孕。

望經帶是婦科特有的內容。觀察月經、帶下、惡露的量、色、質，以辨寒熱虛實。如經色鮮紅而質粘，為虛熱，深紅而質稠，為實熱；經色淡紅而質稀，屬氣血虛，暗紅而質稠，或有血塊，為血瘀，若淡黯而質稀如水，則屬腎虛。帶下以量少津津常潤為善。如量多清稀如水，為脾腎陽虛，量多色白而粘，為脾虛濕盛；帶下色黃或赤白相間，多為濕熱，粘腐如豆渣或青黃如泡沫，為濕濁下注；帶下如膿樣或五色雜見，為濕毒或熱毒，常因腫瘤繼發感染所致；帶下色赤而量少，可因瘀熱，淡黯而稀，則屬腎虛。

望診為四診之一，隨著科學技術的進步，現在可通過超聲波、Ｘ線透視、造影、ＣＴ、ＭＲ等手段診察體內的病變，是中醫望診的進一步發展。但醫生對病人的整體形態與神態進行觀察，並診視局部與分泌物的情況，仍是臨證的第一要務。結合問診、聞診與切診，參考其它輔助檢查，均有助於對病人作出正確的診斷。

二．婦科用藥特點

名醫的經驗精華，主要在於辨證的準確與治法方葯之精妙。在處方的配伍和藥物的劑量上頗能體現醫家的功力。羅氏對婦科的治法用藥規律有精僻的論述，撰有《月經周期的調節機理和調經用藥的原則》、《婦科處方用藥瑣談》等文，也曾評論一些方葯的使用宜忌，著《保產無憂散和生化湯新解》、《論逍遙散、定經湯的沿革及其異同》、《當歸對婦科病的宜忌》和《論柴胡的運用》等闡述其觀點。

㈠調經用藥原則

月經周期中陰陽氣血的變化有一定的規律性。腎主封藏，肝主疏泄，在臟腑、天癸、沖任的調節下，子宮具有定期藏瀉的功能，因而形成有規律的月經。在月經期，血海蓄極而溢，故陰血偏盛；經後血海已泄，陰血偏虛；經過半月左右的調整補充，陰血漸復，陰極則陽生，此陰陽轉化之機，正是孕育之「真機」、「的候」。其後陽氣漸長，陽極而陰生，陰血盛，血海滿，如已受孕則聚血以養胎，若未受胎則血海溢而行經。根據月經周期的陰陽消長轉化的節律，羅氏提出分期調治的原則：經後陰血偏虛，宜滋腎養血，以充養沖任，使用左歸飲加減；待陰血漸復，則在滋陰之中稍佐溫陽益氣之品，以促進陰陽的轉化，可用右歸飲加減；排卵後陽氣漸長，宜陰陽雙補，使陰陽氣血俱旺，可選用歸腎丸平補陰陽；經前陽氣偏盛，肝氣易於鬱結，血海滿盈，陰血易於瘀滯，則當行氣疏肝，活血調經，採用逍遙散、定經湯加減。這是按月經周期調理陰陽氣血的一般規律。還要根據病人的證候，因人、因病、因時制宜，才能取得最佳療效。

㈡處方用藥原則

羅氏認為，大凡治病，既要強調治法的精專，又須講究藥物配伍之陰陽相濟，君臣佐使，性味歸經。通過方葯的選用和藥量的輕重體現這種原則。

由於陰陽氣血具有相互依存的關係，在遣方用藥時應該陰陽相濟，氣血兼顧。對於虛證，應循景岳所謂「陰中求陽，陽中求陰」之法，溫陽者，不可一味用溫葯，以免耗竭其陰，孤陽無根，應當在滋陰的基礎上溫補陽氣，如金匱腎氣丸、右歸丸皆是典型的例子。滋陰養血者，若單用陰柔之品，則缺乏活潑流動之生機，故當兼用陽葯以推動其生髮之氣。如當歸補血湯倍黃芪以補氣，配當歸以養血，就是「有形之血不能速生，無形之氣務須急固」之理。對於實證，活血常佐以行氣，是「氣行則血行，氣滯則血滯」故也。清熱常兼養陰，是因熱灼則陰傷，應預以維護。

在選用藥物時，要區別藥性的溫涼潤燥。如補血藥中，有溫燥之當歸、川芎，其特點是走而不守，血虛而兼寒滯者可用之，陰虛而有內熱，迫血妄行者則不宜用；性涼或微溫，陰柔之地黃、黃精、首烏等補血藥則有守而不走的特點，陰虛血燥者宜用，血虛而兼寒濕或痰濕壅滯者則不宜。一般來說，崩漏、月經過多或經期延長者，應選守而不走的藥物，而閉經、月經過少者則應選用走而不守之品。活血葯中桃仁、紅花、三棱、莪術破血通經；而益母草、三七、蒲黃則祛瘀止血。行氣葯中有溫性的陳皮、青皮、木香等，也有涼性的川楝子、鬱金、枳殼等，應根據證候的寒熱而選用。清熱葯中，雖藥性同屬寒涼，亦有苦寒燥濕與甘寒生津之別。黃芩、黃連、黃柏苦寒，有清熱燥濕之功，但用之不當，也可化燥傷陰；石膏、天花粉、蘆根甘寒，能清熱瀉火而生津，暑熱用之，有清熱護陰之效，但濕熱證則不宜。

中藥既有性味的分別，又有歸經之異同。根據病位所在，可選擇歸經於該臟腑的藥物。如胎漏下血屬腎虛不固者，應使用入腎經的菟絲子、杜仲、桑寄生等補益腎氣、固澀止血。而月經過多屬脾虛不攝者，則宜選用入脾經的党參、黃芪、白朮等健脾益氣、固攝止血。

藥物的用量輕重也直接影響其效果。如柴胡重用（12－15克）可解表退熱，宜配黃芩等，大、小柴胡湯是也；中等量（６－９克）可疏肝解郁，常配白芍，逍遙散、柴胡疏肝散是也；輕用（２－５克）則升舉陽氣，配伍人蔘、白朮，補中益氣湯、完帶湯均屬此列。防風重用可發汗解表，如防風通聖散、荊防敗毒散；輕用則固表止汗，如玉屏風散。白芷輕用則上行而治頭風眩痛，重用卻下行而祛風止帶。此類例子，不勝枚舉，正是中藥配伍精妙之處。

三．崩漏須調理脾腎，養陰固氣

崩漏，乃經血非時暴下不止或淋漓不盡，是婦科較常見的血證。對崩漏的認識始於《內經》，後世的論述及方葯甚多，其中不乏精華，但亦有含混之處。羅氏積其數十年之臨床經驗，對崩漏的辨析頗詳，並根據嶺南地區體質與證候的特點提出其治法方葯，體現了他的臨證特點與學術風格。

對崩漏的記載，最早見於《素問．陰陽別論》中「陰虛陽搏謂之崩」的論述。只言其病機，未言其證治。後世有將各種婦科下血症統稱為崩漏者，在診治上含混不清。羅氏認為，治病之前，當以辨病、辨證為先。崩漏的辨析，應首先認定為月經病。《景岳全書．婦人規》云：「崩漏不止，經亂之甚者也。蓋亂則或前或後，漏則不時妄行。」必須排除了妊娠、癥瘕、外傷等引起的陰道下血，才能作出正確的診斷和有效的治療。他在《崩漏的證治》以及《崩漏須調理脾腎氣血》等文均列舉了胎漏、異位妊娠、癥瘕等容易被誤診為崩漏的例子。

關於崩漏的病機，羅氏認為，陰虛陽搏，陰虛是本。陰不維陽則陽亢，虛是本，亢是標，這是陰陽二氣失去平衡之機理。由於陰損及陽，或體虛、久病而導致腎陽虛，腎火不足以溫煦脾陽，脾不統血是崩漏的另一病機。他提出腎陰虛、脾氣虛是致病之本，血熱、血瘀為誘發的因素。崩漏的病程往往較長，血熱或血瘀只是其中某一階段的證候，陰虛或氣虛、陽虛才是起主導作用的因素。他主張對崩漏的止血以固氣為先，兼顧血熱或血瘀。因下血量多，則熱隨血去，氣隨血泄，即使有熱，也是虛火居多，且一般都有不同程度的氣虛表現，故止血必先固氣。止血之後，重在固腎以治本，並需調整月經周期，則以調補脾腎，益氣養血為主。

明代方約之對崩漏的治療提出「塞流、澄源、復舊」的三步治法。暴崩久漏之際，塞流止血是關鍵。羅氏自創「二稔湯」、「滋陰固氣湯」以固崩止漏。「二稔湯」以廣東草藥崗稔、地稔根止血固崩，党參、白朮、炙甘草健脾益氣以固攝，熟地、桑寄生、首烏養肝腎益精血，續斷固腎止血，棕炭、赤石脂收斂止血。全方固攝止血之力較強，併兼顧氣血和腎肝脾三臟。「滋陰固氣湯」則以菟絲子、山萸肉滋養肝腎，党參、黃芪、白朮、炙甘草健脾補氣，阿膠、鹿角霜固澀止血，首烏、白芍養血和肝，續斷固腎。既滋陰，又補氣，亦兼顧了腎肝脾三臟，具有較好的止血效果。適用於崩漏之勢稍緩者。如挾熱者，加旱蓮草、黑梔子、炒黃芩；挾瘀者，加益母草、蒲黃炭；陰陽兩虛而暴崩不止者，加炮姜炭、棕炭、赤石脂。還可艾灸隱白、大敦和三陰交以溫經止血。羅氏提出滋陰與固氣為主的治法，與嶺南地區的體質特點有關。根據人群體質調查，華南以陰虛質和痰濕質多見，而西北則以陽虛質或陰陽兩虛質多見。因而西北、華北地區寒證較多，華南則陰虛、氣虛、濕熱證較多。在治法上也體現了這一特點。在選擇藥物時，由於陰虛相火易動，不宜用芎、歸之類辛燥走竄之品，以免動血，反增加其出血量。應選首烏、桑寄生等守而不走的藥物，以滋養並止血。而補氣之葯，亦以平為期，使血海寧靜，不宜過於升散。他善用人蔘以固本止血，認為人蔘能隨陽葯入陽分，隨陰葯入陰分，固氣以攝血。尤以野生人蔘和東北紅參為佳，可救危固脫。如非危重症，則可重用党參以代之。而氣陰兩虛者，則可用西洋參，或配太子參、淮山藥之類以益氣養陰。

在止血藥中，有涼血止血者，如丹皮、焦梔子、藕節；有溫經止血者，如艾葉、炮姜、鹿角霜；有養血止血者，如阿膠、崗稔、地稔；養陰止血，如旱蓮草、龜板膠、女貞子；亦有祛瘀止血者，如益母草、蒲黃、田七、大黃炭；固澀止血，如赤石脂、烏梅、五倍子。均可根據證候的寒、熱、虛、實而選用。惟炭類止血藥過用可致血脈凝澀而留瘀，故不宜過多、過久使用。

崩漏之下血緩解後，應根據其證候以澄源、復舊。澄源重在辨證論治，復舊旨在調補脾腎。因脾主統攝，腎主閉藏，沖任之本在腎。脾腎功能失常，沖任不固，血脈失於統攝和閉藏，則經血妄行而成崩漏。故復舊固本之法，是在去除血熱、血瘀等標證後，著重補腎健脾，調理陰陽，促使月經周期恢復正常。羅氏自創「補腎調經湯」用於此期的治療。方中以菟絲子、桑寄生、續斷平補腎陰陽，輔以補氣養血之品，兼顧脾腎氣血以調經。

縱橫比較南北古今論治崩漏的文獻，北方多因陽氣不足，而以寒證為主，自仲景之溫經湯至傅青主之固本止崩湯，均善用溫葯；而南方則常因氣陰不足，故多熱證，嶺南醫家往往忌用辛燥動血的芎、歸之類，而善用滋陰固氣之品。這是地域與體質的差異所致。古代醫家對崩漏主要著眼於止血，對復舊調經的論述較少；而現代醫家則注意了病證的鑒別，並強調要補脾腎調經以固本。這是歷史的進步。

四．安胎宜補腎固沖，以「靜」制「動」

胎漏、胎動不安、滑胎是較常見的妊娠病。胎漏、胎動不安即先兆流產。病情進一步發展，可發生墮胎、小產，即自然流產。連續發生三次以上者，則屬滑胎，即習慣性流產。流產的原因很多，與夫婦雙方均有關係。《景岳全書．婦人規》已指出「父氣薄弱」可致胎漏。由於稟賦不足，胎元不健，或母體沖任不固，胎失所載，胎失所養，皆可致流產。自然流產對患者的身心傷害頗大，而身體的損傷和心理的負擔又影響著下次妊娠。國外的流行病學調查表明，自然流產的次數愈多，再次妊娠時流產的機率愈高。

羅氏從60年代開始研究自然流產的防治。根據大量的臨床觀察，他認為胎漏、胎動不安、滑胎均以腎虛沖任不固為主要病機，其次則與脾虛失攝，氣血不足有關。胎元之形成，在於腎精之充盛，受孕之後，則有賴母體腎氣之封藏、氣血之充養、沖任之維繫，故有「腎以載胎」和「任主胞胎」之說。腎虛的原因，常與孕後房事不節有直接關係，亦有素體稟賦虛弱者，胎孕頻多而傷腎者，或跌仆閃挫而傷經絡者，使腎失閉藏，則沖任不固。若勞力過度，飲食不調，或憂思不解，也可致脾虛氣血虛弱，氣虛失攝，胎元失養。

針對流產的主要病機和臨床上最常見的證候，羅氏提出補腎固沖，健脾養血的安胎原則。他善用壽胎丸合四君子湯加減，認為菟絲子補而不燥，滋而不膩，平補腎陰陽，壯先天之本，為安胎之首選。党參補氣健脾，益後天之本以養胎。二者皆可重用。桑寄生、續斷、阿膠補腎養血安胎，白朮、茯苓、甘草健脾和中，茯苓還有寧神作用。若陽虛內寒，加巴戟、杜仲、補骨脂之類；陰虛內熱，加二至丸、黃芩；兼有實熱而見舌苔黃者，加黃芩、竹茹、蘆根；脾虛腰腹下墜，加黃芪，少量升麻以升舉陽氣；大便乾結，加地黃、肉菘蓉、火麻仁以潤燥，配枳實以行氣通便。他創製了以補腎為主，輔以健脾養血的「滋腎育胎丸」，以及脾腎並重的「助孕３號丸」。對於滑胎患者，他強調在再次妊娠前詳細檢查流產原因，並調補脾腎３－６個月，孕後即予安胎，直至妊娠１２周以上，或超過以往流產的孕周。這種防治結合的方法符合中醫學「預培其本」和「治未病」的原則，在臨床上也證實有良好的療效，治癒了許多反覆流產的婦女。通過實驗研究，提示滋腎育胎丸有促進卵巢內分泌激素的分泌，改善卵巢、子宮血液供應的作用。而助孕３號丸則有提高免疫應答和封閉效應，改善卵巢內分泌等作用。

安胎用藥，尤須慎重。胎漏、胎動不安均以陰道下血為主症，在出血期間，辛溫動血，活血破血，走而不守的藥物，當慎之、避之；生薏仁、鮮葛根、綠豆等礙胎之品亦不宜用，其它妊娠禁忌葯更應注意。還須避免一切有毒或放射性物質，以免影響胚胎的正常生長。

羅氏指出：安胎之要，著重一個「靜」字。藥性和飲食宜靜不宜燥，即以平和為善，避免辛燥或寒涼，以及一切有刺激性的藥物和食物；身體宜靜不宜動，適當卧床休息，避免勞累或跌仆；情緒宜靜不宜躁，應盡量解除心理負擔，疏導不良情緒，建立治療的信心。以靜制動，是安胎治療中的重要一環。同時，亦符合中國古代「胎教」的原則。《葉氏女科證治》云：「胎前靜養乃第一妙法。不較是非，則氣不動矣；不爭得失，則神不勞矣；心無嫉妒，則血自充矣；情無淫蕩，則精自足矣。安閑寧靜，即是胎教。」從社會、心理和生理的角度進行調攝，給予積極的引導，避免不良的影響，有助於胎兒健康成長，以達到優生優育的境界。

五．不孕症應綜合診治

孕育關乎夫婦雙方。《女科正宗》謂：「男精壯而女經調，有子之道也。」因此，不孕症也有夫婦兩方面的因素。對於不孕症的診治，羅氏有著豐富的臨床經驗，曾為眾多求子心切的夫婦解除了煩惱，給不少家庭帶來歡樂。他曾撰著《不孕育症須夫婦雙方進行診治》和《不孕、不育症的辨證施治》，強調要辨病與辨證結合，夫婦雙方作系統檢查，以明確不孕的原因，再辨證分虛實，進行有針對性的治療。

㈠女方的診治

《景岳全書．婦人規》云：「女人以血為主，血旺則經調而子嗣。」故女子不孕，首重調經。若月經正常且有排卵者，則察其帶下，以觀有無生殖道炎症，並檢查輸卵管是否通暢。還要注意子宮的形態、盆腔的病變、免疫因素和精神因素等。

羅氏認為，不孕有虛有實，亦有虛中挾實者，必須隨證隨人，細為辨析。而不孕的辨證又有其特殊性，許多患者癥狀並不明顯，醫者惟有根據經、帶、舌、脈等外象，結合其情志、起居的特點，參考一些輔助檢查，如基礎體溫、盆腔檢查和Ｂ超、輸卵管通水或造影、抗精子抗體等，進行綜合分析，以辨寒熱虛實。

１．腎虛：先天稟賦不足或後天調攝不當，如房勞不節、墮胎或人流過於頻密等，均可損傷腎氣、沖任，以致不孕。

腎陽虛者，可表現為月經不調，如後期、稀發或閉經、崩漏，經色淡而質稀，輔助檢查可見子宮發育不良、無排卵或黃體不健。此外，可有帶下清稀，性慾淡漠，腰膝酸軟，小腹冷痛，夜尿頻多，面部黯斑或眼眶黯黑，舌淡黯，脈沉細。宜溫腎暖宮。可用右歸丸，也可用羅氏促排卵湯。他針對無排卵或子宮發育不良者常有腎陽虛或陰陽兩虛證候的特點，擬定了陰陽、脾腎並補的促排卵湯。方中以菟絲子、巴戟平補陰陽，熟地滋腎，熟附子、仙靈脾溫腎壯陽，党參、炙甘草健脾益氣，當歸、杞子養血調經。經臨床觀察，該方有促排卵和改善黃體功能的作用，而動物實驗也提示有改善卵巢、子宮的分泌功能，增加血液供應等作用。

腎陰虛者，可見月經量少、後期，或漏下，經色鮮紅而質稠，可有黃體不健、子宮發育不良、抗精子抗體陽性等指征。並常表現為帶下少，陰道乾澀，煩躁失眠，口乾口苦，腰膝酸軟，形體消瘦，眼眶黯黑，舌紅少苔或剝苔，脈細數。宜滋腎養陰，養血調經。可用左歸飲加減。

２．痰濕內阻：由於脾虛或脾腎兩虛，水聚成痰，阻滯沖任，乃致不孕。屬虛實夾雜之證。

患者多為形體肥胖，面色蒼白或萎黃，疲乏多汗，勞則氣短，痰多胸悶，口淡納差，帶下增多，月經後期，或稀發、閉經，輔助檢查可有多囊性卵巢的徵象。舌淡胖，苔膩，脈沉細緩。宜燥濕化痰，健脾理氣，佐以活血。可用蒼附導痰丸合佛手散加減，並按其月經周期，適時加入溫腎或活血之品，以促排卵助孕。

３．氣滯血瘀：由於情志不暢，氣機鬱結，或經期、孕產（包括墮胎、人流）失於調攝，瘀阻胞宮、胞絡，沖任不通，以致不孕。

此類患者以繼發性不孕居多。多有痛經，或經前小腹脹痛、肛門下墜，月經過多，經色暗，有血塊，帶下增多，輔助檢查可發現慢性盆腔炎，或子宮內膜異位症，輸卵管阻塞，子宮肌瘤等器質性病變。舌暗紅或有瘀點、瘀斑，脈弦。宜行氣活血。偏寒者，溫經活血化瘀，用少腹逐瘀湯加減；偏熱者，涼血活血，用血府逐瘀湯或丹梔逍遙散合金鈴子散加減；輸卵管阻塞者，加活血通絡的路路通、王不留行、皂角刺等；子宮肌瘤或盆腔包塊者，加行氣散結、活血軟堅之品，如橘核、荔枝核、莪術、龜板、土鱉蟲等。

４．肝氣鬱結：憂思過度，情緒緊張，肝失疏泄，氣機鬱結，氣血運行不暢，則不能攝精成孕。

患者可有月經先後無定期，經行不暢，乳房、少腹脹痛，煩躁或抑鬱，舌稍暗紅，脈弦。宜舒肝解郁，行氣養血。用開郁種玉湯或逍遙散加減。這些患者常無器質性病變，而以心理因素為主，故除了藥物調理，還應輔以情志疏導，以解除精神負擔，並使之了解受孕的機理，掌握受孕的時機，則易於收效。

㈡男方的診治

男方的因素，主要在於「精壯」。即有正常的房事和健康的精子。影響男子生育的原因，或房事障礙，或精液異常，亦有虛實兩類。如生殖器發育不良，或已喪失生精能力者，則非藥力所及，難以取效，應向病者說明。

１．腎虛：素體虛弱，勞倦或房勞過度，久病傷腎，以致腎精不足，或命門火衰，精氣清冷。

腎陽虛者，可見性慾淡漠，或陽萎、滑泄，或精子數目少、活率低，可伴有神疲，腰痛，夜尿，便溏，舌淡，脈沉尺弱。宜溫腎壯陽。羅氏曾擬「溫腎益精丸」，以炮天雄、肉桂芯溫補命門，菟絲子、熟地滋腎補腎，白朮健脾益氣，鹿角霜溫腎養血。亦可用景岳之生精贊育丹加減。

腎陰虛者，相火偏亢，可見性慾亢進，遺精早泄，或房事不能射精，或精子數目少，異形率高，液化時間延長。可有口乾咽燥，煩熱少寐，腰酸乏力，舌紅少苔或無苔，脈弦細或數。宜滋腎養陰，填精益氣。用左歸丸合二至丸加減，或一陰煎加味。精液液化時間延長，多屬熱灼陰精，應著重養陰清熱，佐以酸甘化陰之品，如生地、知母、五味子、丹參之類。不射精者，多因相火旺而兼有肝氣鬱結，要注意疏肝通絡，加柴胡、鬱金、路路通、香附，或加麝香以通竅活絡，並輔以心理疏導。

２．濕熱蘊結：飲食不節，煙酒過度或偏嗜甘肥厚味，起居失常，受濕熱所侵，則濕熱下注於膀胱，清濁不分，淋濁之病乃生。

多見於泌尿、生殖道感染，尤其是慢性前列腺炎。炎症分泌物可影響精液質量而導致不育。其癥狀可不明顯，或有尿頻、尿澀痛，尿黃、濁，陰囊脹墜，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈弦滑。宜清利濕熱。可用八正散加減。如遷延日久，或治療不當，氣陰已傷，舌邊紅絳而苔少，脈弦細，則應在清利之中，佐以益氣養陰，活血化瘀。羅氏曾擬「二參湯」，以苦參、川萆薢、滑石、甘草清利濕熱，太子參、淮山、茯苓健脾益氣，生地養陰清熱，桃仁活血化瘀，使邪去而不致苦寒傷陰；如面色晦暗或虛浮，舌黯而淡胖，苔白膩者，為濕濁內困，脾陽不振，氣分已傷，更不宜苦寒峻利，以免損傷正氣，宜健脾益氣滲濕，可用四君子湯加澤瀉、川萆薢、淮山、車前子之類；如脾腎兩虛，酌加巴戟、菟絲子、肉蓯蓉之類平補陰陽，補而不燥的補腎葯，以固其本。對這些患者，要細察面色、舌脈，辨證準確。若不辨證候，但見炎症便大肆清利，過用苦寒滲利之劑，往往濕未去而氣陰已傷；若因其不育則妄行峻補，不審邪氣之有無，過於溫燥壯陽，也可致相火內動，邪熱內困，灼傷陰精。羅氏強調臨證之時既要辨病，更要辨證，標本兼顧，祛邪而不傷正，固本而不留邪。

羅氏認為，不孕症並無定方，重在辨證論治。正如《景岳全書．婦人規》所說：「種子之方，本無定軌，因人而葯，各有所宜。故寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補，去其所偏，則陰陽和而生化著矣。」

六．絕經前後諸症重在調理腎陰陽

婦女在絕經前後，由於腎氣漸衰，天癸漸竭，生殖能力逐漸下降以致消失，在生理和心理上可發生一系列的變化。在此時期，若陰陽二氣失卻平衡，臟腑功能失調，不能適應其變化，則可出現各種證候，或寒或熱，或輕或重，或長或短，統稱為絕經前後諸症。即現代醫學之更年期綜合征。

隨著社會的發展，人民生活水平的提高，對生活的質量有了更高的要求。絕經前後諸症雖然不是危急重症，但對婦女的身心影響較大，因而有深入研究的必要。羅氏曾指導一名博士生對此進行了臨床和實驗的研究，他還著有《更年期綜合征的調治》、《婦女如何安度晚年》等文，從藥物治療和自身調理的角度論述婦女更年期的中醫治療與保健，頗有見地。

女子以血為主，以血為用。《靈樞．五音五味》謂：「婦人之生，有餘於氣，不足於血，以其數脫血也。」而天癸則屬無形之水，為元陰。婦女素多血虛，絕經前天癸漸竭，陰分更顯不足，故陰虛陽亢之證較為常見。羅氏與其博士生總結228例，陰虛者佔75％， 其餘多為陰陽兩虛，即陰損及陽者。

陰虛者主要是腎陰虛，也有肝腎陰虛或心腎不交者。由於腎水不足，陰不維陽，相火亢盛，則烘熱，潮紅，汗出，發無定時，伴有口乾不渴，五心煩熱，或月經紊亂，先後多少不定，或漏下不止。腎精不足，腦髓失養，則頭暈，耳鳴，失眠，神疲。腎虛肢節、肌膚不充，故腰膝酸軟，皮膚乾澀，陰癢或澀痛。並見舌紅或暗紅，苔少或無苔，脈細數或弦細等陰虛之象。治則為滋養肝腎，佐以鎮攝潛陽。羅氏主張用左歸飲合二至丸加仙靈脾、珍珠母、龜板。認為以地黃、山萸肉、女貞子、旱蓮草、杞子、淮山滋養肝脾腎三臟之陰，少佐仙靈脾６克以溫腎助陽，乃滋陰不忘陽之意，亦即景岳所謂「善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭」之具體應用。再配伍珍珠母、龜板（20－30克先煎）咸寒鎮攝，既能重鎮安神而降相火，又制約仙靈脾溫熱升浮之氣，使無助熱之虞。

心腎不交者，以情志方面的癥狀為主。如焦慮，多疑，心悸，驚惕，失眠，健忘，甚或情緒低落，憂鬱寡歡，悲傷欲哭。舌尖紅，苔少，脈細數。宜滋腎養陰，寧心安神。可用百合地黃湯合甘麥大棗湯加仙靈脾、生龍骨或牡蠣、白芍。失眠者，加酸棗仁、五味子；情志失常者，加石菖蒲、合歡花、磁石。

陽虛或陰陽兩虛者，主要是脾腎虛。因腎虛沖任不固，則月經紊亂，量多，甚或崩漏，帶下清稀。腎虛命門火衰，則形寒肢冷，面色晦暗，小腹冷痛，腰膝酸軟，夜尿頻多。脾陽不振，故納呆，口淡，面浮肢腫，神疲體倦，大便溏薄。舌淡胖，脈沉細無力。治則是溫腎健脾，益氣養陰。可用右歸丸合四君子湯。但這些患者以陰陽兩虛居多，故附子用量不宜過重，且以久煎為佳，以防溫散之弊。或以補骨脂易附子亦佳。還可加入仙靈脾、珍珠母等。如月經過多者，經期宜去當歸、肉桂，加首烏、續斷；夜尿多者，加覆盆子。

絕經前後諸症與精神因素關係密切。性格內向，精神脆弱，或受到精神創傷、嚴重生活挫折者，往往易於出現癥狀。故除了藥物治療，情志的疏導也是重要的一環。應使其解除顧慮，心情舒暢，精神有所寄託，並適當參與體育活動和社會活動。從心理、藥物和飲食三個方面進行調理，平衡陰陽，調攝臟腑，則有事半功倍之效。

七．盆腔炎宜祛邪扶正，調理氣血

盆腔炎是婦科常見病。常因經期、產後、流產後調攝不當，房事不節，或體虛感染外邪，濕熱或寒濕蘊結於胞宮、胞脈或胞絡，甚則釀成熱毒；日久則邪與血結，阻礙氣機，以致氣滯血瘀，可發生輸卵管阻塞、積液、盆腔粘連、包塊等，影響生育，是不孕症、異位妊娠的重要因素。

在急性或亞急性階段，主要表現為濕熱、濕毒或熱毒證，如發熱惡寒，帶下黃稠，小腹灼痛，或陰道下血，淋漓不止，舌紅苔黃，脈滑數。此期直須清熱解毒，利濕止帶。羅氏自擬「盆炎清熱湯」，以蒲公英、敗醬草、金銀花清熱解毒，綿陳、黃柏、梔子、車前清利濕熱，丹皮、桃仁、丹參、延胡等活血化瘀。帶下量多者予「茵陳敗醬湯」，以綿茵陳、敗醬草、銀花藤、黑梔子等清利濕熱，冬瓜仁、薏苡仁、茯苓等利濕止帶。熱甚加青蒿、連翹、紫地丁；腑實便秘則加大黃以瀉下熱結。濕熱為患，熱可傷津，濕礙氣機，處理不當，容易損傷氣陰，故清熱毋過苦寒，以免損傷正氣；利濕勿太峻猛，以防耗竭陰津。

在慢性炎症階段，由於濕熱膠結，阻礙氣機，熱灼血絡，血脈凝澀，瘀阻胞中，往往纏綿難愈。應根據不同證型，辨證用藥。

瘀血內阻者，胞中結塊，或胞絡阻滯，可見少腹疼痛，拒按，經色暗紅，有血塊，或帶下量多，色黃或白，質稠，舌暗紅，脈弦。亦有癥狀不明顯，僅有附件包塊或輸卵管阻塞者。治宜行氣活血，佐以散結或通絡。可用膈下逐瘀湯加減，或桂枝茯苓丸加味。膈下逐瘀湯以疏肝理氣，活血止痛見長。偏熱者，可去當歸，加丹參；肝氣鬱結，乳房脹痛者，加鬱金、青皮；胞絡不通，加路路通、穿破石、王不留行；大便不暢者，枳殼改枳實，或加檳榔。桂枝茯苓丸以活血散結為主，可加牡蠣、海藻以咸寒軟堅；莪術、橘核以行氣活血散結；土鱉蟲、九香蟲以活血止痛。

若遷延日久，氣虛而兼寒濕者，乃邪去正傷之證。可見小腹冷痛，帶下清稀，面色蒼白，神疲體倦，畏寒肢冷，短氣懶言，口淡納呆，大便溏薄，舌淡苔白膩，脈沉細。治宜溫經散寒，益氣健脾。可用《金匱》溫經湯加減。小腹冷痛較甚，去丹皮、阿膠，加艾葉、破故紙；帶下量多清稀，去丹皮、麥冬，加白芷、白朮、茯苓；納呆者，加佛手、藿香。

此外，還可配合中藥外敷、藥物灌腸等方法，使藥物直達病所，以提高療效。

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