【知識課堂】全科醫學服務對抑鬱的診斷

抑鬱症的診斷

抑鬱是一種心境障礙，它讓人承受難以理解的痛苦，又是那樣的難以捉摸······幾乎完全無法用語言表述。對沒有經歷過抑鬱的人來說，很難體會到那種極端的心境。沮喪是很常見的，人們會因為生活的煩心瑣事偶爾憂鬱一下，這多少為人們理解這種病的極端形式提供了一點線索。

案例分析

Marlene的煩惱

Marlene是一名52歲的女性，已經在一家私立幼兒園工作了7年。她26歲的女兒陪她一起來看病，她女兒擔心媽媽「失去理智」，而且將要 「精神崩潰」。Marlenc說自己感到很沮喪，很容易發脾氣，生活沒有動力和目標。她描述自己是一個工作努力的人，克服過生活中的許多障礙。因為家庭環境，她很早就離開學校並開始工作，她和兄弟姐妹們相處得很好，並且他們都忍受著父親制定的嚴厲家規。她二十歲出頭就結婚了，她丈夫很難相處，有賭博和酗酒的問題，而且曾經在語言和情感上虐待她。10年前她決定離開丈夫，Marlene說：「要不就離開他，要不就只能自殺。」

在全科醫生姶她看病時，她看起來蜷縮而害怕，說話時很容易流眼淚。她描述著在和丈夫分開之後，她如何掙扎著繼續生活。她成功地得到一份工作，並且努力工作以照顧孩子們。孩子們長大離開家庭後，她仍然保持和孩子們的聯繫，但越來越感到孤獨，常常晚上一個人在家。她已經失去了對生活的熱情，生活好像越來越沒有意義；有好幾次她想要放棄。她並沒有具體的自殺計劃，而且聲明她不會結束自己的生命，但是真的感覺很「無助」。

全科醫生給她預約了兩次時間比較長的門診，來充分了解她的問題並安排檢查，全科醫生感到Marlene確實很抑鬱，且花時間討論了這個診斷的意義，推測可能引起抑鬱的原因，以及怎樣做可以幫助她，全科醫生建議做一系列生活方式改變——舒緩的運動，安排規律的活動——並給她一些改善睡眠的小竅門。醫生和Marlene一起討論了各種治療方案，比如對抑鬱的心理治療和服用抗抑鬱藥物。Marlene說在開始這些治療前，要先跟她的女兒談談。

抑鬱的診斷

儘管抑鬱障礙給社區、個體及其家庭帶來巨大負擔，但世界各地的研究一致認為，約有一半到全科醫生那裡就診的抑鬱病人沒有被診斷出來。漏診的原因很複雜，與病人表達的方式、全科醫生對管理抑部的態度，以及我們的醫療服務系統有關。

病人對抑鬱的態度，明顯地影響到他們是否向全科醫生暴露自己的抑鬱癥狀。社會仍然給患抑鬱賦予很強的污名，人們通常把抑鬱當成軟弱的表現，認為抑鬱只是一種。揮之即去。的東西。而且，抑鬱的病人在看全科醫生的時候，經常主訴一些軀體化的癥狀或非特異性的癥狀，比如疲乏、說不清的疼痛，這常常使診斷變得困難。

此外，一些全科醫生不傾向於作出抑鬱的診斷，這與他們個人的態度或對抑鬱缺乏知識有關。研究表暖全科醫生的看病風格顯著地影響發現率如果全科醫生在問診時採用更多的開放式詢問、留心地傾聽並詢問心理社會問題，病人就可能更多地暴露他們的情感癥狀台，全科醫生是否有足夠時同去充分探尋病人的心理問題也影響著全科醫生的行為，並影響抑鬱的診斷率。

除了病人和醫生的特點外，全科診所的環境布局和服務範圍是否有助於組織全科醫療團隊去發現和解決病人的心理健康問題，這對診斷率和所提供服務的質量有重要影響。那些強調醫生要在病人身上花足夠時間、常規地進行病例篩查或使用『篩查工具』、給醫生提供額外的心理健康知識培訓，以及對特定病人提供持續性服務的診所，會在發現和診斷抑鬱上取得最佳結果。

鑒 別 診 斷

當一位病人主訴自己的抑鬱心境時，可能是由於抑鬱障礙導致癥狀，然而，全科醫生還需要考慮各種其他的解釋。圖8.2提供了一個簡單的流程表，來概括對有抑鬱癥狀的病人的評估和診斷意見。

對壓力情形的正常情緒反應

診斷根據的是對癥狀程度的評估、癥狀的持久性、導致痛苦和損害的程度，以及在特定環境下的合理程度。正常的悲傷反應也可以造成非常嚴重的情緒紊亂(極度的痛苦、苦苦的思念)以及中等程度的功能受損。但悲傷反應不應該有無價值感或負罪感，而且這種反應也不會永遠持續下去。與此相似，在對嚴重軀體疾病診斷的適應過程中，突然的震驚和壓力可能是非常嚴重的，也可能使人感覺無助，但這是一個變化的過程，快感缺失不應該是普遍性的(在生活的某些方面還應該有快樂)，而且也不應該有自我貶低。

共發的焦慮障礙

在全科醫學服務中，我們常常見到焦慮和抑鬱癥狀混合的病人。這樣的病人可以診斷為抑鬱【例如在重性抑鬱障礙中，可能是激越性抑鬱(agitateddepression)】，或是診斷為某種焦慮障礙(例如驚恐障礙合併繼發性抑鬱)，或診斷為混合性焦慮和抑鬱障碼中的一種。對病人的管理取決於最突出的癥狀。因為抗抑鬱藥物通常具有抗焦慮作用，因此在選擇藥物時，通常認為抗抑鬱藥物比抗焦慮藥物(如苯二氮?類)更合適。針對抑鬱和焦慮癥狀的認知療法、針對迴避行為(avoidance behaviour)的行為管理、針對睡眠障礙的睡一醒周期調節、減少酒精和其他有害性物質的使用、安排令人愉悅的事件等，都是有助於治療焦慮和抑鬱的方法。

人 格

儘管目前診斷手冊中找不到抑鬱人格(depressive personality)，但在理論和臨床上都有對此有很長時間的探討。EmilKrae

pelin描述抑鬱氣質(depressivetemperm

-ent)的特點是。「在所有的生命體驗里，永久的、陰鬱的情感壓力」。他強調的是持續性的陰鬱和不快樂，以及顯著的抑鬱、沮喪及絕望的心境。這些人的抑鬱很早就開始發作(可能一直就存在)，穩定巨持久，情形和時間的變化都不能使抑鬱發生改変。儘管抑鬱人格與惡劣心境障礙之間常難以鑒別，但是把它們區別開來還是非常重要的，因為某些治療方法如認知行為療法(CBT)、人際關係療法和抗抑鬱藥物治療，可能對惡劣心境障礙是有效的；而對有抑鬱人格的病人來說，最好的治療方式是更長時間的心理治療和支持治療。

器質性心境障礙

因為有可以治療的手段，所以對器質性心境障礙(organic mood disolder)的診斷是重要的。如果病人在中年以後才第一次出現抑鬱癥狀，如果病人有任何身體疾病的跡象或新近開始藥物治療，如果認知能力改變提示有顱內的病理改變，那麼全科醫生就應該考慮到這個診斷。可能導致抑鬱的常見器質性原因。

雙相障礙

抑鬱病人的第一次發作可能表現為雙相障礙(bipolar disorder)。有雙相障礙的人表現為兼有重性抑鬱障礙和躁狂(mania)或輕度躁狂(hypomania)的發作。在最急性的發作期，雙相障礙呈現出「華麗的」精神狀態特點(florid psychosis)，可能很難與其他形式的精神病如精神分裂症和藥物導致的精神病相鑒別。在躁狂發作期間，病人表現為典型的高調和健談的情緒，並伴有自我膨脹和多動(思維奔逃、演講慾望、目標導向的活動增多和睡眠減少)以及判斷力受損(過度自信，過度參與愉快但有危險的活動)。雙相障礙中的妄想通常與病人的心境相一致，與精神分裂症出現的與心境不一致的離奇妄想形成對照。輕度躁狂發作是較輕形式的躁狂。全科醫生應該採集躁狂或輕度躁狂的既往病史，一方面是為抑鬱病人排除或確認雙相障礙的診斷，另一方面也可以通過家族史提出雙相障礙的初步診斷建議。其他可以提示雙相障礙診斷的特徵包括抗抑鬱葯的治療效果差、明顯的酒精或物質濫用、嚴重的睡一醒周期紊亂、周期性的持續興奮，以及極度不穩定的人際關係。雙相障礙診斷的重要意義在於使用抗抑鬱藥物時要更加註意，治療的核心藥物是心境穩定劑。

孕產期抑鬱

孕產期抑鬱(peri.Mal depression)曾被稱為產後抑鬱，但是。孕產期。這個詞更能反映某些女性在她們剛懷孕或者整個孕期就已經非常焦慮或抑鬱的事實。只有一部分女性是在分娩後才第一次出現抑鬱。抑鬱在懷孕期間和分娩後非常常見，而且在很多方面和其他抑鬱是一樣的。重要的是，孕產期抑鬱常常沒有被識別出來，這是因為人們常常把它看成是正常的現象，或者只是「產後情緒波動」 (baby blues)的某種表現，或者認為是由於女性產後缺乏做媽媽的自信，而又羞於承認向己面臨的困難而不去尋求別人的幫助。重要的是要認識到，如果不能識別和治療孕產期抑鬱，會出現對發育中的嬰兒和家庭的危險——諸如忽略嬰孩、母子關係受損、家庭壓力、自殺或者殺嬰等問題。鑒於孕產期抑鬱可能造成的風險和潛在後果，對是否在女性分娩後進行常規的抑鬱篩查(例如採用愛丁堡產後抑鬱量表)有很多的爭論。另外要記住的是，既往有抑鬱、雙相障礙、精神分裂症病史的女性在孕產期特別脆弱，容易再發和複發這些心理障礙。因此，對於這些婦女，需要在孕期以及產後多加觀察，而且要認真地考慮怎樣在孕期和產後給予藥物治療。

對孕產期抑鬱的治療是日常有效的。在孕期使用常用的抗抑鬱藥物還是相對安全的，不過最近的治療指南建議懷孕期間使用抗抑鬱藥物需要在處方前先諮詢，特別是對懷孕期間使用選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑(SSRIs)要多加註意，並對母親使用SSRIs和文拉法辛後可能給小嬰兒帶來的撤葯癥狀給予關注。同樣在產後期，使用藥物也是相對安全的，絕大多數藥物只有很少量被分泌到母乳中，不過仍然需要在治療指南中尋找明確的建議。

輔助檢查

對重性抑鬱的診斷根據的是病史和精神狀態評估。基礎的輔助檢查是全科醫學評估的一部分，我們要通過輔助檢查來排除造成抑鬱的器質性原因。對癥狀不典型的病人，或第一次出現抑鬱發作的老年人來說，輔助檢查是尤為重要的。輔助檢查也是一種很好的預防服務形式——我們要記住，抑鬱增加了患各種軀體疾病的風險，包括心臟疾病。全科醫生要把握個平衡：必要的輔助檢查一定要做，而不必要的過度檢查一定要避免。對於突出表現為軀體化癥狀的病人來說，避免過度的輔助檢查尤為重要，因為過多的檢查可能會強化他對軀體化疾病的擔心。全科醫生一個常識性的做法是根據病人存在的共病以及病人的臨床表現，來安排病人做哪些具體的輔助檢查。例如，針對心血管疾病、惡性腫瘤或者與物質濫用相關的異常表現的輔助檢查。

建議給抑鬱障礙病人安排以下基礎血液檢查全血常規、尿素和電解質檢査、甲狀腺素檢查、隨機血糖及血脂檢查。其他的輔助檢查則可根據服務場所的條件來安排，不過值得考慮的輔助檢査包括安排有心悸的病人做心電圖(ECG)檢査，給懷疑有神經系統疾病的病人安排腦掃描(CT)或者磁共振檢查(MRI)，安排尿顯微鏡檢查和尿培養以檢測尿路感染。