淋巴結腫大診治

標籤：淋巴結炎 惡性淋巴瘤 淋巴結轉移性癌（2015/11/14）

淋巴結遍布全身，是人體的重要免疫反應器官。淋巴結有淺、深群之分。常態下淺表淋巴結可觸及，如頸部、頜下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等最易摸到，其表面光滑、柔軟，與周圍組織無粘連，無壓痛感；而深部淋巴結則不可觸及，如脾門、肺門、縱隔、腹膜後和腸系膜及腹主動脈旁淋巴結等。淺表淋巴結腫大，可摸到皮下有圓形、橢圓形或條索狀的結節。而體內深部淋巴結腫大，則要靠X射線、CT和B超等才可發現。

何謂淋巴結腫大？淋巴結因內部細胞增生或腫瘤細胞浸潤（入）而體積增大是也。多為外感邪氣、情志內傷、飲食失宜、體質因素等致氣滯、痰濁、熱毒或邪毒相互交織而氣血郁滯、痰濁內停或瘡毒（癰疽疔瘡）癌變等，亦或外傷染毒致繼發化膿性感染病灶等引起。當不同引流區域發端的細菌、病毒及癌細胞或火毒熾盛、火毒夾痰循經脈流竄而沿淋巴管侵入淋巴結時，就會引起局部淋巴結內淋巴細胞和組織細胞反應性增生，尤化膿性細菌沿淋巴管侵入局部淋巴結，可因急性炎症而使淋巴結充血、水腫滲出。由此知，淋巴結腫大是由多種疾病的原發病灶引起的。伴疼痛的淋巴結腫大，多為急慢性炎症引起，常有局部紅腫熱等炎症，可有發熱、畏寒等熱（火）毒表現，而無痛性淋巴結腫大則多為惡性腫瘤轉移及淋巴瘤等。局部淋巴結腫大伴低熱、盜汗、消瘦者，提示為淋巴結結核、惡性淋巴瘤（伴周期性發熱）或其它惡性腫瘤等，伴皮疹者多見於某些傳染病或變態反應性疾病及淋巴瘤；全身淋巴結腫大伴發熱者可見於傳染性單核細胞增多症、白血病、淋巴瘤、紅斑狼瘡（偶見）等。

淋巴結炎發病快，腫塊疼痛明顯，伴寒戰高熱，頭痛、口乾、嘔吐，全身不適，食慾減退，大便秘結，小便短赤，舌苔黃，脈數，白細胞計數增高（風熱邪毒者舌苔薄黃，脈浮數；痰火內結者舌紅苔黃膩，脈洪數）。急性炎症初始，腫大的淋巴結柔軟、有壓痛，表面光滑、無粘連，有遊離感，腫大至一定程度即停止。慢性炎症時，全身癥狀不明顯，淋巴結較硬，光滑活動，壓痛不明顯，最終淋巴結可縮小或消退。即淋巴結炎一部分人能自愈（輕微壓痛），一部分人治癒後留有小硬結（紅腫熱痛）。但也有一部分人久治不愈，腫大的淋巴結互相粘連成團，疼痛更加明顯，呈暗紅色，出現波動感，嚴重者可形成膿腫。淋巴結結核起病慢，還伴咽干、潮熱，舌偏紅，苔少，脈細數。常發生於頸部血管周圍，多發性，堅實而不硬，大小不等（核桃大小），逐漸長大，不紅不熱，不痛不癢，推入滑動，無明顯壓痛，但日久又可相互粘連或與周圍組織粘連（早期與皮膚和周圍組織無粘連）而使結核呈串珠狀，不易推動，疼痛漸增，數月或一年後可形成寒性膿腫（淋巴結壞死或液化），如發生乾酪性壞死，則皮膚變紫，可觸及波動感，晚期破潰後形成瘺管，癒合後可形成瘢痕。淋巴結轉移性癌（很少為全身性淋巴結腫大）發病快，腫塊生長迅速，質地堅硬，或有橡皮樣感，表面可光滑或突起，與周圍組織粘連，不易推動，一般無壓痛。但淋巴性白血病，腫大的淋巴結能活動、不粘性、不硬、光滑、不痛，也不化膿破潰。而頸淋巴結轉移性癌，其腫塊表面不規則，呈結節狀，與周圍組織緊密粘連，或小如豆，堅硬如石，常為單個或雙個，舌質有紫氣，脈弦細或弦澀。惡性淋巴瘤的淋巴結腫大常為多個淋巴結呈無痛性、進行性腫大，多無潰瘍，中等硬度，一般與皮膚無粘連，在初、中期相互不融合，呈多葉狀，表面光滑，可活動，到了後期淋巴結可長到很大，也可融合成大塊似覆碗，侵犯皮膚，破潰後經久不愈。頸部惡性淋巴瘤可伴耳重聽，舌淡紅，苔薄，脈弦細等。

由於淋巴結在淋巴從組織迴流到血液的過程中接受抗原刺激產生免疫應答反應，所以淋巴結腫大非常多見，可發生於任何年齡段人群。但頸淋巴結炎好發於兒童或青年，頸淋巴結結核好發於兒童青壯年，女性居多，頸淋巴結轉移性癌好發於中老年，惡性淋巴瘤（頸部最常見，腫塊常位於頸前下方）多見於青年人，男性居多。腸系膜淋巴結炎多發於小兒，以不明原因的肚臍周圍陣發性腹痛及發燒為特徵，多為孩子在出現其他癥狀而就診檢查時才被發現。一個區域淋巴結腫大稱局限淋巴結腫大，多見於淋巴結炎、淋巴結結核及惡性腫瘤轉移，應按淋巴引流區域尋找原發病灶。兩個區域以上淋巴結腫大，要考慮為全身性淋巴結腫大，多見於淋巴結炎、傳染性單核細胞增多症、白血病、淋巴瘤等。何謂「區域」？淋巴液引流區域也。每一組群淋巴結收集相應引流區域的淋巴液，如耳後乳突區的淋巴結收集頭皮範圍內的淋巴液，頭皮感染者則致耳後淋巴結腫大；頜下淋巴結群收集口底、頰黏膜、牙齦等處的淋巴液，口腔內有病變，如扁桃體炎、牙周炎等，可在頜下摸到腫大的淋巴結；頸部淋巴結收集鼻、咽、喉、氣管、甲狀腺等處的淋巴液，頸淋巴結核、鼻咽癌，都可致頸部出現成串的球狀隆起；鎖骨上淋巴結群左側收集食管、胃等器官的淋巴液，右側收集氣管、胸膜、肺等處的淋巴液，腹腔內的癌細胞沿胸導管向上轉移，如肝癌、胃癌（食管癌）、結腸癌等，左鎖骨上淋巴結多會腫大，而胸腔內的癌細胞則沿右側淋巴管向上轉移，如肺癌、食道癌等，右鎖骨上淋巴結多會腫大；腋窩淋巴結群收集軀幹上部、乳腺、胸壁等處的淋巴液，上肢或乳房有疾患、肺癌等，則腋窩部淋巴結腫大；腹股溝淋巴結群收集下肢及會陰部的淋巴液，下肢、臀部有感染性疾病或子宮癌、睾丸癌、直腸癌等，則腹股溝淋巴結會腫大，左腹股溝淋巴結腫大伴左下肢丹毒。患淋巴性白血病時，全身各處淋巴結均表現腫大。了解這種關係，對治療原發病及淋巴結腫大有重大意義。

惡性淋巴瘤初診時常被誤診為淋巴結炎或淋巴結結核，晚期因脾腫大、發熱、貧血以及腋窩、腹股溝淋巴結腫大而出現鼻堵耳聾等五官癥狀，鼻咽腫塊及頸塊酷似鼻咽癌頸轉移，故又易與淋巴結轉移性癌混同。頸淋巴結結核與單純性慢性頸淋巴結炎的病程緩慢，摸及結核特徵雷同。這些必須在臨證或自診上加以確診。淋巴結腫大厲害，又長時間消炎治療不愈，則必須考慮中藥治療。內治可試用中成藥如小金丹等，外治可試用有關秘制膏藥如苗醫堂淋巴炎消貼等。對淋巴結結核可因情況分治，未破的或已破的，均可內治或外治。未破內治方：牡蠣（煅）300克，生黃耆120克，玄參90克，三棱、莪術、龍膽草、浙貝母各60克，朱血竭、生明乳香、生明沒藥各30克，共為細末，蜜丸桐子大，每日每服9克，用海帶絲15克煎湯送服；未破外治方：生半夏30克，生山甲9克，生甘遂3克，生馬錢子（剪碎）12克，皂角9克，朱血竭6克，前五味藥用香油煎枯去渣，然後加黃丹（炒過）熬膏，待火候到時將血竭研細摻膏中融化和勻，臨用時每葯一貼加麝香少許。已破內治方：生黃耆120克，天花粉90克，甘草、生杭芍各60克，生明乳香、生明沒藥、丹參各45克，共為細末和勻，每開水送服9克，日三次（若將散劑變作湯劑，須先將天花粉改用144克，一劑分作八次煎服）；已破外治方：爐甘石（煅）18克，乳香、沒藥、硼砂各9克，明雄黃6克，硇砂0.6克，冰片0.9克，共研細，收貯瓶內勿令透氣，日擦患處三四次。通用性較強的治方以消癧散之效最著：炙全蠍20隻，炙蜈蚣10條，穿山甲20片（壁土炒），火硝1克，僵蠶、守宮各15克，制白附子10克，共研細末，零號膠囊裝，每服2～3粒，一日3次；若去僵蠶、守宮及制白附子，另加核桃10枚（去殼）製成散劑，則可每晚服4.5克。皆可黃酒或陳酒送下，幼兒、體弱者酌減。連服兩周為一療程，不論淋巴結核已潰末潰均能見效。一療程後可改為間日服，直至痊癒。

中醫認為，癌是正氣不足、氣滯痰凝、血瘀日久而引起的，所以治癌要從軟堅散結、扶正固本始，這與淋巴結腫大之清熱解毒、抗炎消腫、益氣活血化瘀、化痰軟堅散結治則相通，是從根源上康復並重建免疫。故臨證上或治了淋巴結腫大也治了癌腫。現將有關脈象、痰候及用藥分列於後，以供參考。痰濕凝滯：頸項、耳下、或腋下、鼠蹊（腹股溝）有多個腫核，不痛不癢，皮色如常，堅硬如石，推之不移，面色少華，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈細弱，可予陽和湯加減治療；氣鬱痰結：頸項、腋下、鼠蹊有多個腫核，不痛不癢，皮色如常，按之結實，畏寒發熱，口苦咽干，頭暈耳鳴，納呆，心煩易怒，便干尿黃，舌紅苔微黃，脈弦數，可予柴胡疏肝散加減治療；痰火蘊結：頸項、腋下有多個腫核，皮色如常，按之結實，畏寒發熱，口苦咽干，心煩易怒，便干尿黃，舌紅苔黃，脈弦滑數，可予導痰湯加減治療；血瘀痰結：消瘦腹脹，頸部腋下有腫塊，腹痛納呆，時咳嗽胸悶，噁心嘔吐，午後潮熱，便干或黑便，舌暗或有瘀斑，脈沉弦或弦澀，可予鱉甲煎丸加減治療；肝腎陰虛：頭暈目眩，脅痛耳鳴，頸項痰核累累，堅硬如石，口乾咽燥，五心煩熱，腰膝酸軟，遺精或月經不調，舌紅苔少，脈細數，可予杞菊地黃湯加減治療；氣血兩虛：頭暈眼花，心悸失眠，神疲乏力，面色蒼白，頸項、腋下痰核累累，堅硬如石，推之不移，納減消瘦，唇色淡白，畏寒，舌淡苔薄白，脈細弱，可予八珍湯加減治療。關於惡性淋巴瘤的中、晚期治療，也可類用以下專方：全蠍、蜈蚣、生水蛭、明雄黃、枯礬、血竭各30克，生明乳香、生明沒藥、天花粉各60克，飛硃砂、爐甘石、白硇砂、蘇合香油、硼砂、白及各15克，輕粉2克，共研極細末，水泛丸如綠豆大，按病人耐受情況，每服2～10丸，每日三次。其副作用稍有噁心，但無肝腎、血象等異常變化。起效時間20～30天，口服3個月方可收到效果，連服6個月不會有毒性反應。此葯緩解期較長，對惡性淋巴瘤（括何杰金氏病、淋巴肉瘤）效果顯著。對淋巴結轉移性癌也可仿「和榮散堅丸」加減用藥，參考方劑（單位：克）為：當歸12，熟地15，丹參15，党參15，土茯苓20，南星5，半夏12，橘紅5，夏枯草30，生龍牡（先煎）各18，浙貝母9，蛇舌草30，半枝蓮30，丹皮9。另據原發病灶可再酌情擇葯入方，如鼻咽癌加辛夷（後下）10、石菖蒲15、僵蠶10、連翹15，喉癌加玄參15、山慈菇9、天麥冬各15、山豆根6，肺癌加北沙參15、百合15、金銀花30、肺形草15，食道癌加山慈菇9、白及10、急性子6、石見穿18，胃癌加白英15、八月札15、黃耆15、馬錢子1，肝癌加苦參15、生水蛭1、白朮15、八月札15，腸癌加白頭翁30、馬齒莧30、半邊蓮30、木瓜15，膀胱癌加王不留行15、豬苓20、木通9、澤瀉15，子宮癌加苦參15、馬鞭草15、墓頭回9、鳳尾草30，乳腺癌加魚腥草15、蒲公英15、八月札15、山慈菇9，睾丸癌加蜈蚣3克、全蠍6克、王不留行15、瞿麥15，白血病加紫草根15、青黛3、墓頭回9、黃芩9等。每日一劑，一劑兩煎，每煎多沸致湯一碗溫服。若按「和榮散堅丸」用藥，可見百度百科「《金鑒》卷六十四：和榮散堅丸」之「藥物組成」及「加減」制丸用藥，用原發病灶所擇之葯煎湯送服。

一般的淋巴結腫大應屬生理性反應，隨著炎症的消退則會自然消退。但若淋巴結持續腫大超過5天，就該就診了。更多情況下是病灶去了、炎症好了而淋巴結不一定隨著好。淋巴結炎久治不愈、反覆發作，多因淋巴結由於火毒內侵導致損傷，而淋巴結損傷之後更容易引起再次感染，從而牽連其它器官，最後拖垮免疫系統，甚或惡變為淋巴癌。因此作為免疫系統的淋巴結的病治起來難度頗大，有的慢性淋巴結炎要持續幾年十幾年（急性淋巴結炎，紅腫壓痛並伴有化膿性感染，以及慢性腋下、頸部、腹股溝淋巴結輕度腫大，病程在3個月內為輕度淋巴結炎；慢性腋下、頸部、腹股溝淋巴結腫大，壓痛、周界清、活動無粘連，有膿腫癥狀，反覆發作在1年以內為中度淋巴結炎；慢性淋巴結炎有反覆消脹史，2~3個淋巴結有硬度、壓痛、膿腫，淋巴結炎症波及周圍組織，反覆發作3年以內為重度淋巴結炎）。所以確診後要精心治療，謹防惡化。