腎病綜合徵驗案

患者趙XX，男。80歲。2015年6月8日入院。

患者於20年前感冒後開始出現全身浮腫、少尿。查24小時尿蛋白定量9.05g/天，血清白蛋白2.4g/dL,血膽固醇10.45mmol/L，診斷為「腎病綜合征」，住院治療給予強的松30mgbid口服治療40天。3個月後患者出現口渴、多飲、多尿，伴乏力、體重下降，於當地醫院查血糖空腹10.5mmol/L,診斷為「糖尿病」，給予口服藥物及胰島素治療。患者6個月後停用激素，複查尿蛋白及24小時尿蛋白定量均陰性。此後病人病情較為穩定，反覆輕度雙下肢水腫，於我科給予雷公藤多苷片雷公藤多苷片10mgTid治療，仍間斷出現雙下肢浮腫。於2015年5月再次出現雙下肢水腫，無肉眼血尿及尿量減少，當地醫院查尿蛋白++++，未予治療。現由門診收入院。高血壓病史20年，自服厄貝沙坦150gqd，血壓控制在120/70mmHg；2012年因前降支閉塞行支架置入術。

患者入院時面部及睾丸、雙下肢高度水腫，左下肢發涼，食慾好，精神較可，大便秘結，小便頻數，夜尿4次。體型肥胖，體重100kg。血清白蛋白定量21g/L，尿常規尿蛋白++++，24h尿蛋白9.06g/24h。入院後予以厄貝沙坦150mgqd降蛋白，效果不佳。面色晄白，脈沉細尺弱。苔薄白膩，有齒痕。舌質紫暗。史老師辨證為脾腎陽虛，氣陷血瘀。先擬溫補脾腎，益氣升陷。遂於6月8日予以升陷祛瘀湯加減。並口服雷公藤多苷片40mgtid。後於6月29日增加到50mg。

黑順片(15g)茯苓(15g)蒼朮(30g)白芍(15g)

生薑(15g)熟地(30g)生黃芪(30g)知母(20g)

莪術(15g)三棱(10g)山茱萸(15g)僵蠶(30g)

雞內金(15g)巴戟天(10g)淫羊藿(10g)枸杞子(15g)

紅景天(30g)

7付

經治療後，患者7月9日24h尿蛋白0.33g/24h，血清白蛋白定量升至25g/L。且肝腎功，血常規（紅白細胞血小板）均正常，且顏面下肢浮腫均完全消退。遂准予患者出院。後曾電話隨訪，已自行出國探視，多次24小時尿蛋白定量均在正常範圍。

按：患者高齡，病情複雜，且患者平日對健康關注不足，因此病情反覆加重。其原先基礎病是因為治療腎病綜合征大量使用糖皮質激素後引起的葯源性糖尿病。而糖尿病腎病一旦出現顯性蛋白尿時，將不可逆地發展至腎功能不全以及終末期腎衰竭。糖尿病腎病發病與高血糖、晚期糖基化終末產物、腎小球濾過屏障改變以及腎小球內血流動力學等因素密切相關，並且與免疫和炎症反應密切相關。但目前西醫除ACEI以及ARB外，尚無治療糖尿病腎病的有效方法。

雷公藤是衛矛科雷公藤屬植物，是一種具有清熱解毒、祛風通絡、舒筋活血、除濕去腫止痛的中藥。雷公藤多苷是雷公藤根芯部分用水和氯仿提取，經柱色譜分離得到的一種有效組分，系統性較大的脂溶性成分的混合物，它與其他雷公藤製劑比較毒副作用更小，具有免疫調節及抑制、抗炎、抗癌等作用，因而廣泛引用於臨床。雷公藤多甙治療蛋白尿的作用機制可能是它消除基底膜上免疫複合物，增強毛細血管壁陰電荷，保護和修復腎小球基底膜蛋白，維持其電荷屏障的完整性，改善腎小球濾過膜通透性和抑制系膜增生，另外，雷公藤多甙作用機制，包括誘導T細胞凋亡，抑制細胞因子KB，抑制T細胞的增殖，抑制白介素-2產生等。其中雷公藤內酯可影響c-fos/c-jun基因轉錄，抑制血管內皮細胞生長因子mRNA表達及血管內皮細胞生長因子合成，從而降低蛋白尿的產生。雷公藤多苷對足細胞的保護也是其抗炎和免疫抑制作用以外的降蛋白尿的重要機制之一。總之，雷公藤多苷通過免疫抑制、抗炎、保護足細胞等複雜的作用機制，能有效降低糖尿病腎病患者的蛋白尿，延緩腎功能進展。

本患者體重100kg，雷公藤多苷最大安全劑量是1.5mg/kg體重，因此患者每天服用150mg已經是其體重範圍內最大劑量。而從治療結果看，在同時使用中藥溫補脾腎益氣升陷和及時監測血常規和肝腎功能的前提下，取得了顯著降低尿蛋白的療效。可見其不僅療效滿意，而且經濟實惠，不良反應少，值得進一步探索和推廣。（柳翼）

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