LC-II螺釘的經皮置入技術及其在骨盆髖臼骨折治療中的應用

06-16

微創大勢，勢在必行!

不穩定型骨盆與髖臼骨折的治療是創傷骨科醫師所面臨的一大挑戰。傳統的切開複位接骨板螺釘內固定手術在重建骨盆髖臼解剖及穩定性的同時也為病人帶來較高的風險[1]，如失血、感染、神經血管損傷、異位骨化等。好在醫學科學的發展、影像設備及成像技術的進步、創傷骨科醫師意識的轉變、微創診療技術的研發等使得骨盆髖臼骨折的微創手術逐漸成為優選方案[1-11]。

本文的目的在於向創傷骨科同道們推介一種並不廣為人知的骨盆髖臼骨折的微創治療手段，即LC-II螺釘的經皮置入技術。希望大家能夠推而廣之，在提高臨床技能水平的同時也造福了病人。

一、開篇提問

本人喜歡思考也總愛發問。今天我就以一個問題、一個病例作為開篇「引玉之磚」。

一例88歲女性病人因摔傷導致右半骨盆疼痛、右髖活動受限五天入院。其合併高血壓病及心律失常。化驗顯示輕度貧血及低白蛋白，肝腎功能正常。彩超顯示心臟功能正常，雙下肢無靜脈血栓形成。影像檢查見圖1。入院診斷：骨盆骨折(OTA-61B2.3)：1.右側髂骨新月形骨折;2.右側恥骨上下支骨折。問：如何治療?保守or手術?如手術，切開or閉合?每人都有自己的答案。但通過本期的講解，相信大家會得出一個優選答案。

圖1. 一例88歲女性骨盆骨折的影像資料。

二、 LC-II螺釘的由來

LC-II型螺釘來源於骨盆骨折的Young-Burgess分型[12](詳情請參閱文獻資料)。LC即是Lateral Compression(即側方擠壓)的縮寫，是導致骨盆骨折的諸多暴力中最為常見的一種【其餘暴力類型包括：1. 撕脫(avulsion)、直接打擊(direct blow)、前後擠壓(anteroposterior compression, APC)、垂直剪切(vertical shear, VS)和混合暴力(combined mechanism, CM)等等】。微創治療理念催生了LC-II型骨盆骨折的經皮螺釘內固定術式，所置入的螺釘即LC-II螺釘[13]。(圖2)

圖2. LC-II螺釘由來(圖片引自《Rockwood & Green』s Fractures in Adults》6th edition)。

三、LC-II螺釘的經皮置入手術所需透視像及其意義1. 骨盆Teepee像

就像「骶椎側塊軸位像(sacral pedicle axial view)」[14,15]之於S1骶髂螺釘那樣，骨盆Teepee像對於LC-II螺釘來說是顯示其安全通道的軸向開口的最優透視像，可用於限定螺釘的進釘點(圖3)。目前，述及骨盆Teepee像的書籍[13]及文獻資料[16]少之又少，其中缺失該圖像的解剖學研究。

最近，蔡鴻敏等對骨盆Teepee像進行了影像解剖學研究[17]。該研究結果顯示：①骨盆Teepee像所示「水滴樣」或「圓錐形帳篷(即teepee)樣」區域為完全的骨性結構，可作為LC-II螺釘或經髂前下棘(anterior inferior iliac spin, AIIS)置釘的骨盆外固定架Schanz釘的置釘區域，其起自AIIS後外側骨皮質，經尾端、前方、外側到頭端、後方、內側的指向，止於髂後上棘(posterior superior iliac spine, PSIS)及髂後下棘(posterior inferior iliac spine, PIIS)之間的骨皮質;②其由一頂、一底及兩緣圍成，其頂由髂骨的內板(形成其內緣)及外板(形成其外緣)的骨皮質相交形成，其底由坐骨大切跡(greater sciatic notch, GSN)骨皮質形成;③其內側、下部、後方總包含小部分骶髂關節(sacroiliac joint，SIJ)及其所對應的骶骨側骨質(圖4)。成像方法：首先透視出患側閉孔斜位，然後在其基礎上施加一個骨盆出口位投射角度，最後進行微調直至髖臼頂顯現規則的「水滴」或「圓錐形帳篷」。(圖3、4)。

圖3. 骨盆Teepee像。綠代表LC-II螺釘，紅代表其安全通道的界限(後同)。

圖4. 骨盆Teepee像的影像解剖學構成。藍色區域為LC-II螺釘的安全區域，紅色區域為「teepee」所包含的小部分SIJ骶骨側骨質。(圖片引自蔡鴻敏，成傳德，吳學建，等. 骨盆Teepee像的影像解剖研究[J]. 中國骨傷, 2015, 28(5): 408-411)。

2. 髂骨斜位像

除了用於顯示髖臼的前壁、後柱，其還可以良好地顯示髖臼頂、GSN、髂前上棘(anterior superior iliac spine, ASIS)、髂前下棘(anterior inferior iliac spine, AIIS)、PSIS及PIIS(後兩者因同側骶骨側塊及SIJ的遮擋而需要仔細辨識)，進而可顯示螺釘安全通道的全長，用於限定螺釘的頭尾界限及前後界限。成像方法：在骨盆正位像的基礎上將射線向外呈45°(即垂直於髂骨翼)投射。(圖5)

圖5. 髂骨斜位像。

3. 髂骨入口位像

也有學者將之稱為閉孔斜位入口位像[18]。此圖像可以良好地顯示SIJ及後部髂骨的內外板、髂嵴(iliac crest, IC)，用於限定螺釘的內外界及後界。需要注意的是，因為IC存在弧度，此圖像所顯示的螺釘安全通道的後界(即IC骨皮質)隨射線投照角度變化而變化，最終導致假陰性結果的出現，也就是儘管螺釘頭端位於髂骨後部內外板之間、IC之前，但螺釘卻已突破IC進入軟組織而導致軟組織激惹。成像方法：在上述骨盆Teepee像的基礎上施加一個骨盆入口位投射角度。(圖6)

圖6. 髂骨入口位像。

4. 骨盆側位像

此圖像也可以良好地顯示髖臼頂、GSN、ASIS、AIIS、PSIS及PIIS，進而可顯示螺釘安全通道的全長。因PSIS、PIIS不受骶骨及SIJ的遮蔽而可更好地顯示螺釘安全通道的後界。此圖像用於限定螺釘的頭尾界限及前後界限，防止內固定物過長或置入過深導致軟組織激惹。可根據具體情況而應用，並非必須。成像方法：射線自骨盆側方投照，將雙側髖關節及坐骨大切跡完全重疊。(圖7)

圖7. 骨盆側位像。

四、LC-II螺釘的經皮置入技術

最近蔡鴻敏等發表論文專門敘述了LC-II螺釘的經皮置入技術[19]。現簡述如下。

1. 基本需求

①C臂;②透射線的手術床;③無螺紋的空心釘導針(可用克氏針替代);④無菌亞甲藍注射液或標記筆。

2. 置釘前的準備

全麻。平卧。常規消毒鋪巾。觸診並應用亞甲藍標記ASIS、AIIS等體表解剖標誌而利於術區的定位。如骨折無移位或輕微移位而無需複位操作，則先分別透視出上述骨盆Teepee位、髂骨斜位及髂骨入口位像並標記與各圖像相對應的C臂主機於地面的位置、記錄各相應的C臂擺設角度以利於重複透視及保持圖像的一致性。

3. 置釘操作步驟

(1)確定進針點透視出患側骨盆Teepee像。兩枚克氏針十字交叉放置於術區(AIIS尖部稍偏外側)並調整，直至其交點正好位於Teepee像上「水滴」或「圓錐形帳篷」的中點(擬置入一枚螺釘時)或中點的稍尾端(擬置入兩枚螺釘時)。應用亞甲藍標記克氏針交點所對應的皮膚。於上述皮膚進針點做一長約1.0cm切口並鈍性分離至AIIS。(圖8)

圖8. 確定進針點。

(2)置入導針沿上述切口置入一枚無螺紋的空心釘導針至AIIS骨質。在骨盆Teepee像上確定針尖在「水滴」或「圓錐形帳篷」內的位置良好後將導針輕淺打入骨質，然後儘可能將導針調整成點狀後再繼續打入骨內(可保證導針沿安全通道的長軸行進而不會突破其周圍骨質)(徒手操作時往往極難實現)。注意導針應避開安全區域的內下方以免置入過長時突入SIJ[17]。(圖9)

圖9. 置入導針。

(3)導針入位如導針被成功地調整並維持成點狀，則透視患側的髂骨斜位像並在其監視下將導針打過骨折端至一定長度(避免超出髂骨後部即PSIS、PIIS骨皮質以免突入軟組織內)，此時導針必定位於髂窩薄弱骨質的尾端，GSN及髖臼頭端。如未能將導針調整成圓點，儘管在髂骨斜位上其位置良好，仍需要追加透視患側髂骨入口位像以確定其位於後部髂骨的內外板之間、IC之前進而避免其突入軟組織及SIJ內。(圖10)

圖10. 導針入位。

間接判斷導針位置的聽覺反饋法：輕柔地錘擊(而非鑽入)導針。如操作過程中所反饋的聲音的音調較為低沉則表示導針在松質骨內行進。反之，如音調突轉高亢則表示導針尖由內而外地撞擊骨皮質(包括髂骨內外板、IC、GSN的骨皮質，髖臼及SIJ軟骨下骨)此時需要透視核查。此法可有效地減少放射線暴露，亦可用於骶髂螺釘、恥骨上支螺釘的置入手術。

(4)置入螺釘在上述透視像監視下確定導針位置良好且長度合適後依次沿導針測深、鑽孔、攻絲、擰入螺釘，拔除導針，沖洗、縫合及包紮切口。通常，為增強固定效果而需要置入兩枚LC-II螺釘。建議在Teepee像上同時調整並置入兩枚導針以提高手術效率及減少放射線暴露。

4. 置釘的術後評估

一般情況下，骨盆入口位、髖臼的髂骨及閉孔斜位X線片可較好的評估LC-II螺釘的位置。因Teepee像及髂骨入口位像的獲取可能需要對X線投射角度進行多次調整而放射線暴露較多，故不建議術後拍攝。CT可良好地評價骨折複位及螺釘固定情況。當然，骨盆、髖臼骨折的複位情況還需要拍攝其他(正位、出口位等)X線片。

五、LC-II螺釘的經皮置入術的適應證及優勢

LC-II螺釘的置釘區域為前後貫穿髂骨的完全骨性結構(圖4)，而且通過上述置釘技術可將LC-II螺釘貫通置釘通道的全程，所以LC-II螺釘可以治療：①LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折;②髖臼的高位前柱骨折(即OTA-62A3.2);③髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部;④因LC-II型螺釘與經AIIS置釘的骨盆外固定架的Schanz螺釘的置釘區域相同，故此技術同樣適用於上述骨盆外固定架Schanz螺釘的經皮置入。

此技術的優勢在於微創而利於加快康復進程、降低併發症、減輕病人負擔等。另外，LC-II螺釘的位於骨內的行程與軀幹至髖關節的力量傳導路線相一致[20](類似於髓內釘位於長管狀骨內所實現的中心性固定)進而使得其具有良好的生物力學效應。

六、LC-II螺釘的經皮置入技術在骨盆髖臼骨折治療中的應用示例1. 用於治療LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折

病例1：即本文第一部分所述病例。術前影像資料見圖1。術後影像資料見圖11。病人術後第一天即坐起活動而有效地降低了卧床併發症。此處給出開篇問題的答案。

圖11. LC-II螺釘的經皮置入技術用於治療LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折。

2. 用於治療髖臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)

病例2：一例61歲男性病人，以高處墜落致右髖部疼痛活動受限五天入院。入院診斷：右側髖臼骨折(OTA-62A3.2)。入院後第三天手術。術後第一天坐起並逐漸拄雙拐患側下肢平足負重下床活動。術後第三天出院。術前及術後影像資料見圖12。

圖12. LC-II螺釘的經皮置入技術用於治療髖臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)。

3. 用於治療髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部

病例3：一例31歲男性病人，以高處墜落致右髖部疼痛活動受限兩天入院。入院診斷：右側髖臼骨折(OTA-62C1.2)。經髂腹股溝入路(ilioinguinal approach)顯露骨折。先複位雙柱骨折的高位前柱骨折部至主體骨並經皮置入兩枚LC-II螺釘固定，然後應用Matta鉗夾持複位後柱骨折部並經主體骨及複位後的高位前柱應用兩枚螺釘固定，最後應用接骨板螺釘固定髖臼前柱的低位骨折部。術前及術後影像資料見圖13。

圖13. LC-II螺釘用於固定髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部。

詳細手術操作視頻，請點擊鏈接：

https://www.allinmd.cn//html/video/2016/03/10/1457543977978.html

參考文獻

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附：LC-II螺釘的經皮置入技術——手術視頻

作者：蔡鴻敏河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）髖中心