甲狀腺疾病實驗室檢查
甲狀腺疾病實驗室檢查
洪世華 柯瑞瓊
一. 甲狀腺激素測定和意義
甲狀腺激素包括甲狀腺素（T4）及三碘甲狀腺原氨酸（T3），前者全部由甲狀腺分泌，後者僅20%，直接來至甲狀腺，其餘80%由T4在外周組織轉化而來。通常在人體循環中約99.98%T4與特異血漿蛋白結合，包括甲狀腺素結合球蛋白（TBG）、甲狀腺結合前白蛋白（TBPA）及白蛋白（Alb）。遊離T4（FT4）僅佔0.02%；體循環中99.7%與TBG結合，僅0.3%為遊離狀態。
目前多採用化學發光免疫分析法(chem ilum inescent im-munoassay CL IA)。將遊離型激素與結合型激素進行物理分離（半透膜等滲透析、熒光、柱層析等）後行高敏感免疫測定被認為是本測定的金標準，但技術複雜，測定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前大多數臨床實驗室測定FT3和FT4所採用的方法並非直接測定遊離激素，其測定結果在某種程度上仍受甲狀腺激素結合球蛋白濃度的影響，所以稱之為「遊離激素估計值（free hormone estimate）」。
血清中TT3和TT4的測定受TBG的影響，雌激素（如妊娠、避孕藥）、遺傳性TBG增多症、病毒性肝炎可使TBG升高，雄激素、皮質醇、遺傳性TBG缺乏症和低蛋白血症時TBG下降。血中存在的抗T3、抗T4 抗體可以干擾化驗結果，使之出現假性增高或降低（根據試驗方法）。采血時病人剛服用含T3的甲狀腺激素，可使T3的水平升高。服用抑制T4轉化為T3的藥物如丙基硫氧嘧啶、普萘洛爾、地塞米松、胺碘酮可影響T3值，使T3減少。另外許多嚴重全身性疾病也可有TT3降低（甲狀腺功能正常的病態綜合征 euthyroid sick syndrome ESS）。
理論上血清FT3和FT4測定不受TBG濃度變化影響，較TT3和TT4測定有更好的特異性。但循環中FT3及FT4含量甚微，測定結果的穩定性不如TT3、TT4，此外，目前臨床應用的任何一種檢測方法都不能直接測定真正的遊離激素。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血症、內源性T4抗體及某些非甲狀腺疾病均可影響FT4的測定。某些藥物也可影響FT4的測定，如胺碘酮、肝素的可使血清FT4增高；苯妥英鈉、利福平等可加速T4在趕在肝臟代謝，使FT4降低。
臨床應用和分析：⑴ 甲亢時多數情況TT3和TT4平行增高，甲減時平行下降，但在甲亢初期和複發早期TT3較TT4上升明顯，故更敏感，甲減時TT4較TT3更敏感。⑵ 在T3型甲亢時TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，見於甲亢初期、複發早期和缺碘等情況。在T4型甲亢時TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多見於甲亢伴有嚴重疾病或碘甲亢。⑶ 低T3綜合征是由非甲狀腺疾病引起的TT3 和FT3降低，如腎衰竭、肝硬化、心肌梗死、嚴重的糖尿病、惡性腫瘤、結締組織病等。如疾病進一步加重，TT4和FT4也可降低。
二．血清TSH測定意義
TSH檢測方法目前已發展至第4代，第3代TSH檢測方法現已進入了臨床檢測實際應用階段，檢測技術不僅大大提高了檢測靈敏度，而且為了更好地評價測定結果。第1代TSH測定，主要採用放射免疫測定技術（Radioimmunoassay, RIA），該方法的最低測定值為1-2mIU/L，經過方法學改進後，最小測定值可達0.5mIU/L，但部分正常人的TSH水平（0.4-4.0mIU/L）仍低於0.5mIU/L，故不能區分甲亢和正常甲狀腺功能時的TSH差別，需結合TRH興奮試驗檢測結果作出診斷。TSH免疫放射分析法（Immunoradiometric assay, IRMA），被稱為第2代TSH測定方法。由於該方法使用過量的標記抗體，可充分反映待測標本中的抗原量，提高了測定靈敏度，可用於診斷正常甲狀腺功能、甲亢和甲減。隨著抗TSH單克隆抗體的成功製備，該方法的靈敏度可提高到0.1-0.2mIU/L，稱為敏感TSH （sensitive TSH, sTSH）測定。TSH免疫化學發光測定技術（Immunochemiluminometric assay, ICMA）作為第3代TSH測定方法，是將發光物質標記在抗原或抗體上或作為酶催化底物，通過抗原抗體反應或酶促反應誘導發光，進行測量發光強度的免疫分析方法。ICMA以標記方法的不同而分為兩種，即化學發游標記免疫分析法和酶標記、以化學發光底物作信號試劑的化學發光酶免疫分析法。前者是用化學發光劑直接標記TSH抗原或抗體的免疫分析方法。常用於標記的化學發光物質為吖啶酯類化合物（Acridinium Ester, AE）。化學發光酶免疫分析（Chemiluminescent Enzyme Immunoassay, CLEIA），以酶標記TSH抗原或抗體，進行免疫反應，免疫反應複合物上的酶再作用於發光底物，用發光信號測定儀進行發光測定。第3代靈敏度更高，達0.01-0.02mIU/L。第4代時間分辨免疫熒光測定技術（Time Resolved Immunofluorometric assay, TRIFMA）是八十年代初問世的一項新型的超微量免疫分析技術。熒光的時間分辨技術是利用熒光發射體的熒光壽命差別，將其熒光分開的熒光光譜技術。以鑭系元素為示蹤劑代替放射性同位素，用具有雙功能基團的鑭系元素來標記抗原或抗體，當解離下來的鑭系元素與特製的擴增液形成新的螯合物時，其熒光明顯增強而持久。用延遲測量的辦法可消除樣品自身的本底熒光，從而大大提高檢測靈敏度，可達0.001 mIU/L。第3、4代測定法稱為超敏感TSH（ultrasensitive TSH，uTSH）測定。目前國內普遍採用的是第2代和第3代方法，建議選擇3代以上的測定方法。
TSH的正常值為0.3-5.0 mIU/L，但如果嚴格篩選甲功正常志願者，TSH正常值參考範圍在0.4-2.5 mIU/L，故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5 mIU/L，但內分泌界尚未達成共識。TSH值0.1~0.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加。TSH測定的臨床意義：1.增高：1）原發性甲減；2）
TSH分泌不適當綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合症）；3）甲狀腺功能正常的病態綜合征（ESS）恢復期。2.減低：1）繼發性甲減；2）甲亢症；3）肢端肥大症；4）妊娠劇吐；5）藥物影響如糖皮質激素等。
三．甲狀腺自身抗體測定
甲狀腺自身抗體臨床運用較多的是TPOAb、TgAb和TSH受體抗體（TRAb）。各個實驗室的檢測方法差異較大，建議採用英國醫學研究委員會（MRC）提供的國際參考試劑標化，以實現各個實驗室抗體測定結果的可比較性。
TPOAb測定：TPOAb對甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，可引起甲減，主要用於診斷自身免疫性甲狀腺疾病。臨床運用：1）診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、Graves病等；2）TPOAb陽性是干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現甲減的危險因素；3）TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現甲狀腺功能異常的危險因素；4）TPOAb陽性是Down綜合征患者出現甲減的危險因素；5）TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異常或產後甲狀腺炎的危險因素；6）TPOAb陽性是流產和體外授精失敗的危險因素。
TgAb測定：一般認為TgAb對甲狀腺無損傷作用，臨床運用：1）自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：意義與TPOAb基本相同；2）分化型甲狀腺癌（DTC）：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查。因為血清中存在低水平的TgAb可以干擾Tg測定，視採用的Tg測定方法可引起Tg水平假性增高或降低。因此Tg測定時要同時測定TgAb。
TRAb測定：TRAb包括3個類別：1)TSH受體抗體(狹義TRAb)：TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但不能說明該抗體具有什麽功能，Graves病患者存在TRAb一般視為甲狀腺刺激抗體（thyroid stimulating antibodies TSAb）。2）TSAb：是TRAb的一個類型，Graves病的致病性抗體，GD病人血中TSAb陽性檢出率可達60%—90%以上，該抗體陽性說明甲亢病因是Graves病。但是因為TSAb測定條件複雜，未能在臨床廣泛使用，而TSH 受體抗體（TRAb）測定已經有商業試劑盒，可以在臨床開展。所以在存在甲亢的情況下，一般都把TRAb陽性視為TSAb陽性。3)甲狀腺刺激阻斷抗體（thyroid stimulating blocking antibodies TSBAb）：也是TRAb的一個類型，具有阻斷TSH與受體結合而導致甲減的功能，是部分自身免疫性甲狀腺炎發生甲減的致病性抗體。臨床運用：1）Graves病；2）被作為判斷Graves病預後和抗甲狀腺藥物停葯的指標；3）可以通過胎盤導致新生兒甲亢，所以對新生兒甲亢有預測作用。
四．Tg 測定 Tg由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血清Tg水平升高主要與下列因素有關：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎症和損傷；TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激。
Graves甲狀腺功能亢進(甲亢)病人由於TRAb的刺激，幾乎所有病人的Tg是升高的，少數人血清Tg不高或者低下，可能由於TGAb的影響，甲亢治療後Tg恢復正常。一些難治性甲亢，即使T4、T3正常，但血清Tg也保持在高水平。血清Tg和TRAb及甲亢複發之間的關係並不十分密切。甲亢手術後第1天Tg達峰值，數月後下降到正常;同位素治療後，Tg升高可達1~3個月。Plummer甲亢、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎病人的血清Tg都升高，外源性甲狀腺激素藥物引起甲亢病人的Tg低下。甲狀腺分化癌手術前血清Tg值對診斷沒有意義，因為非甲狀腺癌的甲狀腺疾病病人血Tg也可以升高，而甲狀腺癌病人的血Tg也可以正常。甲狀腺分化癌手術前血Tg水平和腫瘤大小成正相關。 手術後血Tg陽性提示腫瘤複發或轉移。基礎血Tg和TSH刺激後Tg的測定有利於發現有無甲狀腺組織。基礎Tg測不到，表示沒有甲狀腺組織;基礎Tg陽性，對TSH反應差，表明有分化不好的腫瘤;基礎Tg陽性，TSH反應好，表明有剩餘甲狀腺組織或者有甲狀腺分化性癌存在。當血清TSH濃度低下時，Tg值對判斷腫瘤複發可能不夠敏感，需要停止左旋T4(L-T4)治療數周，待血清TSH升高後再測定Tg。有正常甲狀腺患者的血Tg對TSH反應增加10倍以上，分化好的甲狀腺癌病人可以增加3倍以上。停止服用L-T4會引起病人不適，同時可能會使腫瘤複發和轉移。臨床運用：1）分化型甲狀腺癌（DTC）複發監測；2）非甲狀腺腫瘤疾病：評估甲狀腺炎的活動性及診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒症。
五．降鈣素測定
降鈣素（calcitonin，CT）是由甲狀腺C細胞分泌的。甲狀腺C細胞胞體較大，呈圓形、卵圓形或不規則形，單個嵌在甲狀腺濾泡壁上，貼近基膜，或成群散在濾泡間組織中，又稱濾泡旁細胞，是神經內分泌細胞，和甲狀腺濾泡細胞無關。甲狀腺髓樣癌（MTC）實際上並非甲狀腺癌，1959年由Hazand等首先提出作為一個獨立臨床病理類型，它只佔甲狀腺腫瘤一小部分（約佔3-12%）。根據是否具有遺傳性，MTC可分為散發性和遺傳性兩大類：.散發性MTC：臨床上最多見，約佔MTC的75- 80%，多為中老年，女性稍多；遺傳性MTC：臨床上較少見，約佔MTC的20- 25%，發病年齡較散發性MTC提前10-20年左右，男女發病率無差異，一個家族中可以同時或先後有多人患病。又細分為以下3種類型：多發性內分泌腺瘤2A(MEN2A)：占所有遺傳性MTC80%,此型會同時發生MTC、嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺增生；多發性內分泌腺瘤2B(MEN2B)：無甲狀旁腺疾病，以粘膜多發性神經瘤伴MTC和（或）腎上腺嗜鉻細胞瘤為特點，是遺傳性MTC中惡性程度最高的類型；家族非多發性內分泌腺瘤性MTC（FMTC)：此型被認為是MEN2A的一種變異類型，MTC是其唯一的特徵，是遺傳性MTC中惡性程度最低的類型。
降鈣素是MTC最重要的腫瘤標誌物，並與腫瘤大小呈陽性相關，建議採用雙位點免疫測定。臨床上主要運用於：協助診斷MTC及MTC術後隨訪監測。但MTC外疾病也可引起降鈣素升高，包括1）小細胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經內分泌腫瘤；2）良性C細胞增生，見於自身免疫性甲狀腺疾病（橋本甲狀腺炎或Graves病）及分化型甲狀腺癌；3）其他疾病：嚴重腎功能不全、高胃酸血症、高鈣血症、急性肺炎、局部或全身膿毒血症等。
六．過氯酸鉀排泌試驗
在正常人，高氯酸離子(ClO4-)易被甲狀腺濾泡細胞的胞膜所攝取，如在給示蹤量的放射性碘60～120分鐘後，再給以過氯酸鉀10毫克/千克(或250毫克/m2)口服，則它可迅速阻滯甲狀腺對放射性碘的攝取，因而在5～10分鐘內使甲狀腺吸取放射性碘的曲線變平。若患者存在碘的有機化系統的缺陷，則無機碘即在甲狀腺細胞內發生聚集。當高氯離子進入甲狀腺細胞後，即將細胞聚集的未被有機化的碘離子置換「驅逐」出來，因而發生碘的「排泌」現象。但是在正常人的甲狀腺細胞，於攝取了無機碘以後，因迅速發生有機化作用，轉變為碘酪氨酸，而無明顯無機碘的聚積。因而不會發生碘的「排泌」現象。臨床上主要用於了解甲狀腺內碘的有機化是否有障礙，對先天性甲狀腺過氧化物酶障礙有診斷意義，對慢性甲狀腺炎診斷有輔助意義。
七．尿碘測定
人體攝入的碘主要儲存在甲狀腺池及細胞外液池，大部分是通過腎臟排泄。碘的代謝始終保持動態平衡，所以測定尿碘可以評估機體碘攝入量，國際上規定採用學齡兒童的尿碘反應地區的碘營養狀況。
八．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）刺激試驗
促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone TRH)由下丘腦分泌的一種三肽，其生理功能是通過一系列途徑使垂體前葉細胞內儲存的TSH釋放，血中TSH及T3、T4含量增高。本試驗主要了解甲狀腺病變部位，病變發生在甲狀腺還是垂體或下丘腦。
試驗方法：TRH200ug-400ug（一般500ug可達到最大刺激作用）5min內靜脈注入。分別在注射前注射後15、30、60、120min采血測定TSH。正常情況下，血清TSH在注射後20-30min達到高峰，達到10-30mIU/L，平均增加12mIU/L。2-3小時返回至基線水平。結果：1）甲亢時TSH無分泌，呈現一條低平曲線；2）原發性甲減時，因為基值較高，呈現一條高平曲線；3）中樞性甲減：下丘腦性甲減，TSH分泌曲線呈現高峰延緩出現（出現在注射後的60-90min），並持續高分泌狀態至120min；垂體性甲減，TSH反應遲鈍，呈現一條低平曲線（增高小於2倍或者增加≤4.0mIU/L）；4）垂體TSH腫瘤時，TSH分泌不增加。
九．甲狀腺穿刺細胞學檢查
甲狀腺穿刺常用於經多種檢查後仍難以確診的某些甲狀腺疾病。通常包括穿刺活組織檢查和穿刺細胞學檢查。此方法是用細小的針頭刺入甲狀腺的病灶內，抽取出少量細胞，通過顯微鏡了解細胞的性質並作出診斷。此檢查對橋本氏甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，甲狀腺良，惡性腫瘤具有重大的鑒別診斷意義。但甲狀腺穿刺檢查有時會出現假陽性或假陰性等誤診，因為其診斷的準確性與取樣的部位關係密切，一般而言，有經驗的病理工作者作出的診斷正確率可達80％以上。但良性濾泡細胞或Hurthle細胞瘤與低度惡性濾泡細胞或Herthle細胞癌細胞學特徵相似，上述病變只能靠手術標本病理學檢查是否存在包膜或血管來加以區別。
十．甲狀腺超聲檢查
甲狀腺超聲檢查主要用於：⑴可作為甲狀腺大小及容積的測定。⑵鑒別甲狀腺結節為實質性還是囊性，且可確定腫塊的部位、大小及深度。如超聲顯示腫塊內含液體，囊壁薄而光滑，則惡性腫瘤的可能性很小，可在超聲引導下穿刺抽吸囊液治療。⑶可檢出孤立性結節或多發性結節，並測量結節的大小。⑷協助鑒別甲狀腺的良、惡性腫瘤，可以觀察有無鈣化，以及腫塊的血流情況，頸部淋巴結有無腫大轉移，以此為診斷良、惡性腫瘤提供參考，有密集鈣化和血流豐富者有惡變可能。對甲狀腺癌術後患者，可發現不能捫及的複發或轉移病灶。
十一。甲狀腺核素檢查
甲狀腺攝131I功能試驗：利用甲狀腺有濃集碘的功能，讓病人服用一定放射活性的放射性碘，在不同時間測定甲狀腺區域的放射活性，通過了解甲狀腺吸碘有能力來了解甲狀腺的功能。此方法受藥物、食物中碘有影響較大。由於甲狀腺激素測定的普遍開展及TSH檢測敏感度的提高，甲狀腺131I攝取率已不作為甲亢診斷的常規指標。T3抑制試驗也基本擯棄。但有時它仍然不失為甲狀腺功能檢查的一個有效的方法。特別是甲狀腺131I攝取率對甲狀腺毒症的原因仍有鑒別意義。甲狀腺功能本身亢進時，131I攝取率增高，攝取高峰前移（如Graves病，多結節性甲狀腺腫伴甲亢等）；破壞性甲狀腺毒症時（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產後甲狀腺炎等）131I攝取率降低。採取131I治療甲亢時，計算131I放射劑量需要做本試驗。試驗前停食含碘豐富的食物（海帶、紫菜等）2-4周，停用含碘藥物2-8周，停用影響甲狀腺功能的藥物（如抗甲狀腺葯、L-T4、甲狀腺片等）2-4周。
甲狀腺核素靜態顯像：臨床上運用放射性核素（99TcmO4、131I或123I）來判斷甲狀腺結節性質及特徵，根據結節攝取核素能力的不同可分為熱結節、溫結節和冷結節。熱結節：是結節部位顯影劑高度濃集，明顯高於正常甲狀腺組織。單發「熱結節」周圍甲狀腺組織功能被抑制，可表現為完全不顯像或不同程度的部分顯影。當周圍甲狀腺組織完全不顯影時，應與先天性單側甲狀腺(左葉未發育者居多)鑒別。可以注射99Tcm-甲氧基異丁基異腈（MIBI）後再行甲狀腺顯像，如對側甲狀腺顯像清晰，則可確診為自主功能性腺瘤。溫結節：結節部位顯影濃度與正常相應部位
十二。甲狀腺CT及MRI檢查
CT及MRI 對甲狀腺結節性質的判斷並不優於甲狀腺超聲檢查，目前CT及MRI對於甲狀腺腫瘤的主要診斷價值在於明確腫瘤的範圍、有無淋巴結轉移，在複發或晚期甲狀腺癌病人有鄰近臟器(如氣管、食管、頸部血管、神經等)侵犯或出現轉移時，則要明顯優於超聲檢查。還可了解胸腔內甲狀腺情況，區別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱膈腫瘤。眼眶CT和MRI檢查可清晰顯示Graves眼病患者球後組織，尤其是眼外肌腫脹的情況，對非對稱性突眼（單側突眼）有助於排除眶後腫瘤。
十三。PET(正電子發射計算機斷層掃描)及PET-CT
PET及PET-CT是一項較新的影像學檢查手段。PET使用一種類似葡萄糖的示蹤劑(18F-FDG)，可用於體外定位診斷腫瘤組織，尤其是對惡性腫瘤術後的全身監測。對甲狀腺癌的診斷(尤其是術前)目前較困難，但在判斷腫瘤組織與臨近器官的關係或淋巴結轉移時敏感性則要高於CT和MRI。
主要參考文獻
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