三產程婦女的護理

三產程婦女的護理

一、定義

總產程即分娩全過程，是指從伴有宮頸進行性擴張的規律宮縮開始，至胎兒及胎盤完整娩出為止。分3個產程。

第一產程又稱宮頸擴張期。從出現間歇5~6分鐘的規律宮縮開始至宮口開全。初產婦約需11~12小時，經產婦約需6~8小時。

第二產程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦約需1~2個小時，經產婦數分鐘，也有長達1小時者。

第三產程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。約需5~15分鐘，不超過30分鐘。

二、護理

（一）第一產程

1、一般護理：提供良好環境，補充液體和熱量，適當活動及休息，左側卧位，注意清潔衛生，及時排尿、排便。

2、產程觀察：

①胎兒監測：1~2小時測1次，每次聽1分鐘並注意心律、心率、心音強弱，做好記錄。如胎心異常，立即吸氧並通知醫生。

②子宮收縮連續觀察3次宮縮，認真記錄。發現異常通知醫生

③宮頸擴張和胎頭下降程度：初產婦潛伏期每2小時，活躍期每1小時檢查一次。也可根據宮縮情況適當增減次數。

④破膜及羊水觀察：一旦破膜馬上聽胎心並記錄胎心率、破膜時間、羊水量及顏色。破膜超過12小時尚未分娩者應用抗生素預防感染。

【護理問題】

焦慮：與知識、經驗缺乏或沒有參加產前宣教有關。

【護理目標】

待產婦能回答覆述正常分娩過程的知識，焦慮程度減輕，產婦表達心理上、生理上的舒適感增加。

【護理措施】

1、認真評估產前和產時對每一個待產婦進行焦慮及其程度的評估，以便為個案提供有效的護理。

2、建立良好的護患關係。

3、提供信息產前認真仔細地向產婦講明妊娠和分娩的經過。可能的變化及出現的問題。

4、減少對感官的刺激提供安靜無刺激的環境

5、發揮支持系統作用產前給予家人有關知識和信息，鼓勵家人參與配合。

6、護理人員自信心。

【護理問題】

與逐漸增強的宮縮有關。

【護理目標】

待產婦表達積极參与和耐受分娩的願望，產婦表述疼痛程度減輕、舒適感增加。

【護理措施】

1、表達疼痛：耐心聽取待產婦關於疼痛的訴說。

2、產前教育：告知分娩過程可能產生的疼痛及原因，疼痛出現的時間及持續時間，讓待產婦有充分的思想準備，增強自信心、自控感。

3、暗示、轉移方法：用音樂、圖片、談話等方法轉移注意力。

4、配合應用鎮痛葯、麻醉藥。

5、心理支持。

【護理問題】

舒適改變：與子宮收縮、膀胱充盈、胎膜破裂、環境嘈雜有關。

【護理目標】

產婦表示不適程度減輕。

【護理措施】

1、提供良好環境，護理人員應盡量保持鎮靜，態度和藹，保持安靜。

2、補充液體和熱量。

3、適當活動與注意休息。

4、清潔衛生。

5、排尿與排便。鼓勵產婦每2~4小時排尿一次，行溫肥皂水灌腸，刺激宮縮。

（二）第二產程

1、觀察產程進展每15分鐘聽一次胎心，觀察宮縮，如有異常通知醫生。

2、指導產婦屏氣。

3、接產準備初產婦宮口開全或經產婦宮口擴張到4cm時應將其送至產房做好接產準備。消毒會陰、準備物品、接產者準備。

4、接產按接產要領保護會陰，適時會陰切開，正確處理臍帶。

5、其他斷臍後包給產婦看清孩子性別，注意新生兒保暖。

【護理問題】

焦慮：與缺乏順利分娩的自信心及擔心胎兒健康有關。

【護理目標】

積极參与，控制分娩過程產婦焦慮程度減輕，心理上、生理上舒適感增加。

【護理措施】

1、心理護理助產士應陪伴在旁，給予產婦安慰和支持，緩解消除其緊張和恐懼。

2、減輕對感官的刺激提供安靜無刺激的環境，指導進行深而慢的呼吸及放鬆法。

【護理問題】

疼痛與宮縮及會陰側切術有關。

【護理目標】

產婦表述疼痛程度減輕，舒適感增加。

【護理措施】

1、產時指導指導產婦屏氣，助產士陪伴在旁，指導待產婦的呼吸和放鬆運動。

2、如有側切術，使用利多卡因局麻，減輕疼痛。

【護理問題】

有受傷的危險，與分娩中可能的會陰裂傷、嬰兒產傷有關。

【護理目標】

產婦及新生兒沒有產傷。

【護理措施】

1、分娩過程中注意接產要領，正確保護會陰，適時行會陰切開。

2、正確處理臍帶繞頸及臍帶處理。

3、正確行陰道助產，避免損傷胎兒。

第三產程

1、協助胎盤娩出並檢查，有異常情況報告醫生。切忌在胎盤剝離前揉搓或擠壓子宮，以免影響子宮收縮和胎盤剝離，造成產後出血，同時不要粗暴的向外牽引，以免造成胎盤或胎膜娩出不全。

2、預防產後出血

①胎兒娩出後，用催產素經臍靜脈快速注入，促使胎盤迅速剝離，如有產後出血史，應在胎兒前肩娩出時，靜脈注射催產素。若胎兒娩出後30分鐘胎盤未剝離，行按壓子宮，如無效再行手取胎盤術。

②胎盤娩出後兩小時內嚴密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈及會陰切口情況。陰道流血多，宮縮乏力可按摩子宮。膀胱充盈者應導尿。若發現血腫應及時處理。

③正確及時進行會陰切開縫合術及會陰裂傷修補術。

3、一般護理第三產程結束時，為產婦提供易消化、營養豐富的飲料及食物，以幫助恢復體力。觀察兩小時無異常，送回病房休息。

4、新生兒護理清理呼吸道、進行Apgar評分、保暖、打足印及拇指印與新生兒病歷上，繫上新生兒手圈。如新生兒無異常，半小時內早吸吮、早接觸、早開奶，用抗生素眼藥水滴眼。

【護理問題】

組織灌注量改變的危險：與產後出血有關。

【護理目標】

產婦不發生產後出血。

【護理措施】

1、胎兒娩出後即用縮宮素，促使胎盤迅速剝離，以減少出血，適時娩出胎盤。

2、胎盤娩出2小時內嚴密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈及會陰切口情況。陰道流血多，宮縮乏力可按摩子宮。膀胱充盈者應導尿。若發現血腫應及時處理。

3、正確及時進行會陰切開縫合術及會陰裂傷修補術。

【護理問題】

有親子依附關係改變的危險：與產後疲憊、會陰切口疼痛或新生兒性別不理想有關。

【護理目標】

產婦接受新生兒、並開始親子間的互動。

【護理措施】

1、產後注意休息，加強營養。

2、會陰切口疼痛難忍時，應用止疼藥物。

3、產後耐心勸導，使其接受新生兒。

[產程分期]總產程：從規律性宮縮開始至胎兒胎盤娩出，臨床上分為三個產程第一產程（宮口擴張期）從規律性宮縮開始到宮口開全，初產婦平均需要11-12小時，經產婦平均需要6-8小時。第二產程（胎兒娩出期）從宮口開全到胎兒娩出，初產婦約需1-2小時，經產婦通常數分鐘即可完成,也有長達1小時者。第三產程（胎盤娩出期）從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘

[第一產程婦女的護理]

一、臨床表現：(1)規律宮縮；(2)宮頸擴張；(3)胎頭下降；(4)破膜。

二、護理評估

1病史

2身心狀況

⑴一般情況⑵子宮收縮

⑶宮頸擴張和胎頭下降：

潛伏期：從出現規律宮縮開始至宮口擴張3cm.約需8小時，不超過16小時

活躍期：宮口擴張3~10cm.約需4小時，不超過8小時

加速期、最大加速期、減速期

胎頭下降的程度以胎兒顱骨的最低點與骨盆坐骨棘平面的關係為標誌。

胎膜情況：記錄破膜時間、羊水性狀、顏色及流出量。

胎心情況：心理狀態：

3輔助檢查

三、護理診斷

焦慮：與知識、經驗缺乏有關

疼痛：與逐漸增強的宮縮有關

舒適改變：與子宮收縮、膀胱充盈、胎膜破裂、環境嘈雜有關

四、預期目標

產婦表示不適程度減輕

產婦能描述分娩過程

產婦主動參與和控制分娩過程

五、護理措施

1入院護理

2心理護理

3觀察生命體征

4提供舒適:環境、飲食、休息、衛生、排尿及排便

5產程觀察：(1)子宮收縮；(2)胎心；(3)宮頸擴張及胎頭下降情況；(4)破膜；

（1）胎心檢測每1—2小時測一次，每次聽1分鐘並注意心率、心律、心音強弱。

（2）子宮收縮連續觀察3次，認真記錄

（3）宮頸擴張和胎頭下降程度1—2小時作一次。同時根據情況，適當增減。

（4）破膜及羊水的觀察（破膜後超過12小時未分娩應用抗生素預防感染）

（六）結果評價

1產婦表示不同程度的不適減輕，保持適當的攝取和排泄，沒有痛苦。

2產婦能描述正常分娩過程及各產程的配合措施。

3產婦能積极參与和控制分娩過程，適當休息、活動，配合檢查。

[第二產程婦女的護理]

一、臨床表現：

1子宮收縮增強2胎兒下降及娩出：撥露，著冠

二、護理評估

1病史2身心狀況3輔助檢查

三、護理診斷

焦慮：與缺乏順利分娩的自信心及擔心胎兒健康有關

疼痛：與宮縮及會陰側切術有關

有受傷的危險：與分娩中可能的會陰裂傷、嬰兒產傷有關

四、預期目標

1產婦及新生兒沒有產傷。

2產婦正確使用腹壓，積极參与、控制分娩過程。

五、護理措施

1.心理護理

2．嚴密監測產程進展

3.指導孕婦屏氣、用力；

4.接產準備：會陰消毒步驟：

肥皂水棉球擦洗→溫開水衝去肥皂水→０．5%碘伏液消毒。

順序：大小陰唇→陰阜→大腿內側上1/3→會陰及肛門周圍。

5、接生

接生要領：注意保護會陰，協助胎頭俯曲，使胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）通過產道。

保護會陰的時間:從胎頭撥露、陰唇後聯合張力較緊時開始直至胎肩娩出。

六、結果評價

1產婦沒有會陰裂傷

2新生兒沒有頭顱血腫、鎖骨骨折等產傷

3產婦正確使用腹壓，積极參与、控制分娩過程。

[第三產程婦女的護理]

一、臨床表現

1子宮收縮2胎盤娩出3陰道流血

二、護理評估

1病史

2身心狀況

胎盤剝離徵象有：

(1)子宮體變硬呈球形；

(2)因剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的臍帶自行延長；

(3)陰道少量出血；

(4)經恥骨聯合上方，輕壓子宮下段時，外露的臍帶不再回縮。

新生兒評分：心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色

三、護理診斷

1組織灌注量改變的危險：與產後出血有關

2有親子依附關係改變的危險：與產後疲憊、會陰切口疼痛或新生兒性別不理想有關

四、預期目標

1產婦不發生產後出血

2產婦接受新生兒、並開始親子間的互動

五、護理措施

1協助娩出胎盤，檢查胎盤是否完整，胎膜是否完整。

2預防產後出血

3一般護理

4新生兒處理：(1)清理呼吸道；(2)處理臍帶；(3)給新生兒評分；(4)給新生兒打上腳印，檢查一般情況及全身有無畸形等。

六、結果評價

1產婦的出血量＜500ml

2產婦能接受新生兒並開始與新生兒目光交流、皮膚接觸和早吸吮

第三節分娩期焦慮及疼痛婦女的護理

一、焦慮產婦的護理

（一）護理評估

1病史2身體狀況3確定焦慮的程度

（二）預期目標

1產婦的焦慮程度減輕2產婦表達心理上、生理上的舒適感增加

（三）護理措施

1認真評估2建立良好的護患關係3提供信息

4減少對感官的刺激5發揮支持系統作用6護理人員自信心

（四）結果評價

1產婦生命體征正常、言語行為正常。

2產婦在他人幫助下應用有效的方法控制焦慮

二、疼痛婦女的護理

（一）護理評估

1病史2身體狀況3輔助檢查

（二）預期目標

產婦表述疼痛程度減輕、舒適感增加

（三）護理措施

1表達疼痛2產前教育3產時指導4暗示、轉移方法

5配合應用鎮痛葯、麻醉藥6心理支持

（四）結果評價

1產婦及胎兒的生命體征在正常範圍

2產婦在支持系統幫助下有效實施疼痛減輕法