「蛋疼」的九大病因及診治要點

突發睾丸疼痛，伴或不伴睾丸腫脹，通常被稱為「急性陰囊疼痛」，在兒童和青少年中都比較常見。接診醫生可能是泌尿外科醫師、兒科醫師，也可能是全科醫師、急診醫師和普外科醫師。急性陰囊疼痛的病因中，睾丸扭轉是臨床急症，需要準確、快速的診斷，防止睾丸功能喪失。近期 BMJ 刊登了兒童和青少年急性陰囊疼痛管理綜述，威爾士大學醫院 Jefferies 醫生總結了急性陰囊疼痛的病因、病情評估和治療方法。急性陰囊疼痛的常見病因是什麼？不同研究中，不同病因的發病率有所差異。睾丸扭轉、睾丸附睾炎和睾丸附件扭轉是最常見的病因，共占發病原因的 85%。1. 睾丸扭轉小於 25 歲的年輕男性，睾丸扭轉的發病率約佔1/4000，左側多發。2012-2013 年，英國共有 2753 例患者因睾丸扭轉入院，這些患者的平均年齡為 16 歲。睾丸扭轉通常發生在新生兒和青春期後期，但是各個年齡段的病例都有報道。睾丸扭轉是由於精索順著其縱軸旋轉導致睾丸血供受阻，通常是自發性的。睾丸扭轉可分為兩型：鞘膜內型和鞘膜外型。鞘膜內型是由於睾丸後側面和睾丸鞘膜的固定部分缺如導致，睾丸在睾丸鞘膜內遊離，可自由旋轉。這種解剖異常又稱為「鐘擺畸形」，男性發病率約為 12%；這其中 40% 的患者是雙側性的。這一類型的解剖異常，睾丸扭轉通常發生在青春期。與之不同，鞘膜外型通常發生在胎兒期和新生兒時期。睾丸扭轉發生在宮內或者在圍出生期，此時睾丸尚未被睾丸引帶固定在陰囊。因此，精索和鞘膜在腹股溝管內或腹股溝管下方同時發生扭轉。2. 附睾睾丸炎、附睾炎和睾丸炎附睾睾丸炎是指附睾和睾丸的炎症，病因通常是尿液返流繼發感染、尿路病原體或者性傳播疾病導致的感染。炎症只局限於附睾稱為附睾炎，局限於睾丸則稱為睾丸炎。兒童附睾睾丸炎的病因目前沒有定論，只有 25% 的患者能找到病因的確切證據。青春期後男性若有無保護性生活史，病因多是性傳播疾病。任何年齡段的男性，尿路感染都有可能造成急性附睾睾丸炎。因此，了解尿路感染的危險因素是非常重要的，如（解剖性或功能性的）尿道異常或者近期侵入性的尿路操作（如導尿或膀胱鏡檢）。3. 睾丸附件扭轉 ( 馬氏囊腫，cyst of Morgagni）馬氏囊是睾丸上極的胚胎性小殘餘，又稱為睾丸附件。睾丸附件扭轉可以是自發性的。睾丸附件扭轉後，囊腫缺血可導致疼痛。睾丸附件扭轉通常發生在青春期前男性。急性陰囊疼痛不那麼常見的病因有哪些？1. 急性特發性陰囊水腫急性特發性陰囊水腫是陰囊皮膚的自限性水腫，睾丸和附睾正常。較常見於 10 歲以下的兒童，通常是單側發病。超聲發現陰囊皮膚變厚，睾丸正常，可確診。急性特發性陰囊水腫病因未明，不排除是過敏反應引起的。2. 睾丸癌睾丸癌通常表現為睾丸生長緩慢的無痛性腫塊或睾丸變硬。醫生應該注意，雖然睾丸疼痛不是睾丸癌的典型表現，但報道稱有多達 20% 的睾丸癌患者有睾丸疼痛，可能是因為腫瘤內出血導致的。而且，有接近 10% 的患者炎症性睾丸癌的表現類似於附睾睾丸炎，導致誤診。3. 精索靜脈曲張精索靜脈曲張是由於睾丸靜脈瓣膜不全導致靜脈迴流，使陰囊內靜脈異常擴張、延長和迂曲。15%-20% 的青少年會出現精索靜脈曲張，10 歲以下兒童少見。最常見於左側（78%-93%）。精索靜脈曲張會導致疼痛、水腫和生育能力低下。4. 睾丸鞘膜積液精索部的鞘狀突沒有閉合，導致腹腔內液體流入，形成睾丸鞘膜積液。5. 睾丸損傷大多數睾丸外傷沒有特殊病史，典型病史是睾丸受到暴力打擊、騎跨傷或是穿透性損傷，後者出現外傷性入口和出口。任何相關損傷都應該進行完整的臨床檢查。損傷可能造成陰囊內積血——睾丸破裂，覆蓋睾丸的纖維組織（白膜）可能會被撕裂，或者出現血腫。6. 牽涉痛腹股溝陰囊疝可放射到陰囊，且臨床表現類似陰囊疾病。一般來說，嵌頓疝會出現水腫，並且觸痛明顯。同時會出現腹痛，如果疝內容物包含已經梗阻的小腸，患者還會出現嘔吐。闌尾炎和結腸腎曲部炎症的表現也類似於陰囊疾病。詳細的病史、體檢和影像學（如果有必要）可以鑒別這些疾病導致的陰囊水腫和睾丸扭轉。急性陰囊疼痛的臨床特徵是什麼？下面我們通過兩個表格了解急性陰囊疼痛的臨床特徵。表 -1 總結了睾丸扭轉、睾丸附件扭轉和附睾睾丸炎的臨床特點。表 -2 總結了病史中的重要特點。表 1. 急性陰囊疼痛三種病因的臨床表現臨床特點睾丸扭轉睾丸附件扭轉附睾睾丸炎年齡新生兒和青春期後男性青春期前青春期後（性活躍）病程急較急較急疼痛最明顯部位瀰漫性上極附睾提睾反射不能引出可引出可引出其他發現睾丸腫脹「藍斑征」陽性附睾發熱變硬，提高睾丸後疼痛緩解（Prehn征），發熱表 2. 病史中的重要特徵*年齡*癥狀持續時間*疼痛部位睾丸附睾睾丸上極*尿痛和尿頻*性生活史*發熱*既往史，如尿路異常、感染*近期導尿史或尿路操作史1. 年齡年齡對於急性陰囊疼痛的鑒別診斷來說是一個重要因素（見表 -3）。在新生兒期，睾丸扭轉是最常見的病因；而對青春期前男性，睾丸附件扭轉是最常見的病因。根據一個系列研究，在青春期後睾丸扭轉是仍是最常見病因，約佔 90%。年齡有助於鑒別診斷，但是不能排除這些疾病。表 3. 急性陰囊疼痛年齡分組特點頻率 （%）年齡組睾丸扭轉睾丸附件扭轉附睾睾丸炎其他0~12344741513~21869052. 疼痛睾丸扭轉通常伴隨患側睾丸突然而劇烈的疼痛，可伴有噁心、嘔吐。而附睾睾丸炎和睾丸附件扭轉也會產生疼痛，但疼痛是一個緩慢進展的過程，通常有幾天。一項回顧性研究表明，除了病程以外，睾丸扭轉、睾丸附件扭轉和附睾炎在其他方面沒有明顯的差異。與附睾炎和睾丸附件扭轉相比，睾丸扭轉的患者會更早到醫院就診。反覆的睾丸劇烈疼痛和自行緩解，提示睾丸間斷性扭轉和緩解。對於兒童、比較害羞或有尷尬心理的青少年，來自父母的線索非常重要。只造成輕微紅鐘的外傷，特別是外傷的癥狀和疼痛的嚴重程度不相符的時候，也要考慮睾丸扭轉。睾丸扭轉可以發生在胎兒期或新生兒期。胎兒期睾丸扭轉表現為出生時陰囊硬性、無痛性腫塊。而新生兒期的睾丸扭轉則表現為睾丸急性疼痛和腫脹。出生時檢查陰囊正常，而出生後出現這些癥狀提示發生了新生兒睾丸扭轉。男性的精索靜脈曲張通常是無癥狀的，但也可能出現陰囊墜脹感。腹內壓增加後（如咳嗽等）大小會改變的無痛性腫塊，提示睾丸鞘膜積液。嵌頓疝往往表現為腹股溝區或陰囊部位的劇烈疼痛。如果疝內容物包含小腸，還可能出現嘔吐、腹痛和腫脹。闌尾炎的疼痛常固定於右下腹。3. 尿路癥狀尿頻、尿痛和尿有異味，提示尿路感染繼發附睾睾丸炎。尿道炎症或陰莖溢液，則提示性傳播疾病導致的附睾睾丸炎。4. 發熱在系列病例報道中，16% 的發熱和附睾睾丸炎相關。腮腺炎病毒導致的睾丸炎中，發熱始於單側或雙側腮腺腫脹以前，7-10 天以後才出現單側睾丸腫脹。20%-30% 腮腺炎病毒感染患者會出現睾丸炎。5. 性生活史對於性活躍的男性，應當詳細問診患者的性生活史。 性生活史是一個敏感的話題，患者不願意在同事或親屬面前揭露自己的性生活，因此通常需要單獨詢問患者。6. 既往史既往的泌尿外科疾病史是非常重要的，如尿路異常可提示患者更有可能出現尿路感染和附睾睾丸炎。尿路操作，如導尿和膀胱鏡檢是尿路感染和附睾睾丸炎的危險因素。如何評估病情？醫生應觀察患者表情，評估患者不適程度、危險或感染跡象。隨後應進行一般腹部檢查，包括檢查脊肋角疼痛——腎臟 / 腎絞痛也可能導致陰囊牽涉痛。觸診檢查是否存在膀胱膨脹、腹股溝疝，以及其他不為腫脹、皮膚改變（如蜂窩織炎）。體檢時應注意雙側陰囊是否對稱，睾丸的大小、位置、腫脹程度和其他皮膚改變（表 -4）。睾丸扭轉患者，患側睾丸會提高（與對側相比）、腫脹且觸痛明顯。扭轉的睾丸有時會呈橫位。表 4. 急性陰囊疼痛患者的評估* 檢查睾丸的位置、大小和對稱性* 檢查陰囊皮膚是否發紅* 檢查是否存在「藍斑征」* 檢查提睾反射* 確定疼痛最明顯的部位睾丸附睾睾丸上極* 檢查腹股溝和腹部，確定是否存在疝氣和闌尾炎睾丸扭轉時提睾反射受損，但是睾丸附件扭轉和附睾睾丸炎患者提睾反射正常。這個簡單的檢查敏感性 100%，特異性 66%。新生兒和有神經生理疾病的患者提睾反射可能無法引出。輕刺激（劃或捏）大腿內側可引出提睾反射（L1 和 L2 脊神經），同時應觀察陰囊內容物改變。由於有共同的神經支配，正常情況下會出現提睾肌收縮，導致同側睾丸上提。對於附睾睾丸炎的患者，托舉睾丸可以緩解疼痛，但是不能緩解睾丸扭轉患者疼痛（Prehn 征）。但是這個試驗對兒童來說並不可靠。如果疼痛局限於睾丸上極，提示睾丸附件扭轉；若同時有睾丸上極陰囊皮膚呈藍色改變（藍斑征），則是睾丸附件扭轉的特徵性改變。斯堪的納維亞的一項研究表明，僅有 10% 的兒童出現這種癥狀。在急性附睾睾丸炎患者中，觸診可發現疼痛明顯、腫脹、變硬和皮溫升高。圖 -1 圖解陰囊解剖和睾丸扭轉的過程。

圖 1. 正常陰囊解剖結構；鞘膜內型（僅精索在鞘膜內扭轉），「鐘擺樣」畸形，睾丸因無固定呈橫位；鞘膜外型，精索和鞘膜一起發生扭轉。該做什麼檢查？1. 泌尿外科或普通外科急會診除非能排除其他疾病，否則所有的急性陰囊疼痛都要考慮扭轉。如果快速的臨床評估後懷疑扭轉，立即轉診到泌尿外科急診手術 / 外科手術進行陰囊探查。進一步的評估前，應當禁食、止痛。2. 尿檢尿檢有助於泌尿系感染。尿檢中出現亞硝酸鹽和白細胞，患者訴有尿痛，則支持泌尿系感染繼發附睾睾丸炎。同時，要收集中段尿標本用於鏡檢、培養和葯敏試驗。需要注意的而是，尿檢結果正常不能排除附睾睾丸炎；同理，尿檢結果異常不能排除睾丸扭轉。3. 超聲對於臨床評估不能診斷的患者，急診超聲有助於診斷。彩超診斷睾丸扭轉的敏感性為 63.6%-100%，特異性為 97%-100%。超聲可以減少陰囊探查的次數，但是超聲的結果決定於操作者的經驗和技術，而且在青春期的男孩身上很難操作。另外，在扭轉早期和間斷性扭轉，超聲會出現假陰性結果導致誤診。實際上，在一項多中心的研究中，208 例睾丸扭轉的男童，24% 患者的睾丸血流正常。高解析度超聲可以直接顯示扭轉的精索，效果會好一些。總的來說，有經驗的醫生做的急診超聲結果有助於急性陰囊疼痛的診斷。但是需要強調，如果懷疑睾丸扭轉，不能因為超聲推遲陰囊探查。4. 特殊檢查如果懷疑性傳播疾病導致的附睾睾丸炎，除了收集中段尿進行鏡檢、培養和葯敏試驗外，還需尿道塗片的革蘭染色檢查是否有尿道炎（白細胞），特別是革蘭陰性細胞內雙球菌（淋球菌）。鏡檢排除尿道炎可使用首次晨尿。更加特異的檢查包括尿道拭子培養和淋球菌和沙眼衣原體的 PCR 擴增。如何治療？1. 睾丸扭轉睾丸扭轉是臨床診斷。如果懷疑睾丸扭轉， 應緊急探查陰囊。可以在中線部位切開，同時探查兩側睾丸；也可切開兩個小切口分別探查。發現扭轉即予複位，並用溫鹽水紗布濕敷觀察 10 分鐘。如果睾丸還有活力，用三點固定法將睾丸固定。對側睾丸發生扭轉的風險高達 40%，也應同時固定。如果睾丸複位後不能再灌注，探查時須切除。如果沒有發生睾丸扭轉，不建議行睾丸固定。縫合可能破壞血 - 睾屏障，產生抗精子抗體，導致不育。術前談話時，應當告知父母一些相關的重要事項。需要同時固定雙側睾丸。縫合時縫線可能穿透陰囊皮膚，引起疼痛和刺激。一些少見的情況是，複位和固定後睾丸可能會縮小 / 萎縮，並可能不育。如果再灌註失敗，睾丸確定沒有活力就應當切除睾丸。睾丸挽救的成功與否和癥狀的持續時間明顯相關。如果睾丸複位的時間在疼痛後 0-4 小時，挽救成功的概率高達 95%；但是如果是在 8-10 小時，成功率降至 45%-60%；之後的成功率更是顯著降低。手術探查後也可能發生感染和血腫。2. 附睾睾丸炎成人的附睾睾丸炎通常由性傳播疾病引起，因此抗微生物治療要覆蓋病原體，特別是沙眼衣原體和淋球菌。首先給予經驗性治療，同時進行細菌培養 / 核酸擴增試驗，並根據實驗室結果調整用藥。可以轉診到泌尿生殖科作全面評估。如果懷疑泌尿系感染並導致附睾睾丸炎，應針對常見病原體（革蘭陰性菌如大腸桿菌、格蘭陽性菌如腸球菌）給葯。用藥需要根據尿培養、尿道拭子培養和核酸擴增試驗結果調整。其他建議包括適當休息、陰囊托舉和止痛（如一般消炎藥）。成人性傳播疾病導致的附睾睾丸炎應避免性活動，性伴侶應當接受檢查和治療。表 5. 總結了附睾睾丸炎的經驗性用藥，英國皇家全科醫師協會和英國性健康和艾滋病協會的推薦文件。表 5. 附睾睾丸炎的經驗性治療* 可能性傳播疾病導致附睾睾丸炎不考慮淋球菌：多西環素 100 mg bid × 10~14 d或 氧氟沙星 200 mg bid × 14 d考慮淋球菌：頭孢曲松：500 mg 單劑肌注1次，+多西環素 100 mg bid × 14 d* 尿路感染導致的附睾睾丸炎（須根據中段尿培養結果調整）氧氟沙星 200 mg bid × 14 d或環丙沙星 500 mg bid ×10 d註：使用氧氟沙星需注意，要先進行葯敏試驗（細菌培養，不是核酸擴增實驗）；環丙沙星對沙眼衣原體無效。青春期前男童附睾睾丸炎的病因多是原發性的。大多數尿檢結果是陰性的，沒有指征使用抗生素（但是通常從抗生素開始治療）。患者癥狀具有自限性，推薦支持治療。附睾睾丸炎晚期，陰囊皮膚髮紅、觸痛、按之有波動感，提示膿腫形成，超聲可確診。膿腫需要切開引流，睾丸可因壞死切除。腮腺炎性睾丸炎患者睾丸腫脹前有發熱和腮腺炎病史。腮腺炎性睾丸炎以保守治療為主，但是有可能繼發細菌感染，需要抗生素治療。在英國，腮腺炎是需要注意的疾病。防止疾病的傳播非常重要，特別是對此沒有免疫力的青少年和年輕人。3. 睾丸附件扭轉如果確診睾丸附件扭轉，可以保守治療，並使用止痛藥。如果不能確診，須手術探查。術中確診睾丸附件扭轉，可以結紮、切除。無需切除對側附件。
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