尿培養-觀點與爭鳴（二）

06-16

尿培養-觀點與爭鳴㈠

尿培養-觀點與爭鳴㈡

作者：魯炳懷

審校：曾吉楊青

四、成年女性急性單純性膀胱炎，如何對培養結果進行判斷？

女性有急性尿路感染癥狀，尿培養如為大腸埃希菌或其它革蘭陰性桿菌，尿培養菌落計數10²CFU/ml即有臨床價值^[1]，也有臨床微生物實驗室將該閥值設為10³或10⁴CFU/ml。但是對於革蘭陽性菌的閥值研究相對少見。
HootonTM^[2,3]等人曾經對202例18-49歲患有急性膀胱炎（有癥狀）的未孕未絕經的女性患者（無腎盂腎炎等上尿路感染）進行研究，分別採集中段尿與膀胱內尿液（直接插管採集尿樣）進行培養。

結果發現：

膀胱尿檢出病原菌時，中段尿可有混合菌落生長（即，清潔中段尿培養，混合菌叢生長，其中可能有病原菌），或者中段尿對應的病原菌菌落極少（低至10CFU/ml）；

有75％的急性膀胱炎患者可在膀胱尿中檢出病原菌，其中95％為常見尿路感染菌且呈純培養。但是，99％（201/202）患者的中段尿樣本均可以檢出細菌，86％檢出≧2種菌。

202名研究對象有60％的膀胱尿生長大腸埃希菌，其中有40％中段尿對應的大腸埃希菌＜10⁵CFU/ml。

膀胱尿中檢出大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌與腐生葡萄球菌（Staphylococcus saprophyticus）時，中段尿培養也多會檢出。

特別是對於大腸埃希菌，即使中段尿菌落計數低至10 CFU/ml，膀胱尿也經常檢出該菌。

約有1/4的急性膀胱炎患者膀胱尿未檢出任何病原菌，但是此類患者約1/4可在中段尿中檢出常見的尿路感染病原菌。中段尿培養出大量腸球菌或無乳鏈球菌時，膀胱尿卻常無生長。

膀胱尿檢出：7例乳桿菌（lactobacilli）（均 ≤ 10⁴CFU/ml），僅有4例為膿尿且同時檢出陰性桿菌；3例陰道加德納菌（10⁵CFU/ml），2例為膿尿且同時檢出陰性桿菌；1例培養出模仿葡萄球菌（S. simulans, 10⁵CFU/ml）檢出，患者有膿尿，且呈純培養。

金黃色葡萄球菌自5例中段尿檢出，其中1例在膀胱尿與中段尿均有檢出（均≥10⁵CFU/ml），其餘4例僅有中段尿生長。

表 202例急性單純性膀胱炎膀胱尿與中段尿培養結果對比^[5,6]

注意：1、表中僅列出尿道病原，並不是所有培養出的細菌；2 表內數字是患者數，非細菌數。

研究提示在針對成年女性急性膀胱炎時，下面問題應引起臨床關注與思考^{^[6]}：

常規尿培養觀點值得思考：中段尿培養出大腸埃希菌，或大腸埃希菌與其他菌混合生長，如果菌量較少，臨床微生物人員經常不認為是病原菌而不報告；反之，如果中段尿檢出大量的腸球菌與GBS，多報告為膀胱炎的病原菌；這樣的流程是否合適？
急性膀胱炎，膀胱尿無菌檢出，中段尿也無病原菌檢出，部分可能是沙眼衣原體、結核桿菌和淋球菌等少見病原菌；
急性膀胱炎，膀胱尿無菌檢出，中段尿有大量菌檢出，可能是尿道炎。抗生素治療是否可使此類患者受益，目前尚無明確答案。
乳桿菌（lactobacilli）、凝固酶陰性葡萄球菌、陰道加德納菌等的確可能引起膀胱炎等尿路感染，但是如中段尿培養出此類細菌，是污染菌的可能性非常大，臨床中應注意加強尿培養送檢樣本篩查。。
理論上插管導尿留取膀胱尿可能誤將尿道菌引入膀胱，致研究中膀胱尿的價值存在疑問。但是有研究表明恥骨上膀胱穿刺與直接插管導尿法膀胱尿的培養菌落計數無顯著差異^[3]。

五、膀胱尿液是無菌的嗎？

部分健康人的膀胱尿可檢出菌（非污染），如棒狀桿菌、放線菌、鏈球菌等^[4-6]。

六、女性尿標本採集時是否必須清潔外陰？

尿培養標本採集以晨起第一次清潔中段尿最佳。女性患者建議分開陰唇，用肥皂水清外陰，採集清潔中段尿。如果清潔中段尿採集比較困難，直接採集中段尿亦可接受。研究顯示是否消毒外陰對培養結果無顯著影響^[4,7,8]。

七、女性患者，本身無功能性或解剖性尿路異常，下尿路感染（Lower urinary tract syndrome，LUTS），培養無菌生長（或菌落計數過少），抗生素治療有效，但不久複發，可能的原因是什麼？

臨床有很多患者，特別是女性，表現出LUTS癥狀，但是培養結果菌落計數＜10⁵CFU/ml，甚至無菌落生長，本身無功能性或解剖性尿路異常。臨床多認為是膀胱過動症（overactive bladder，OAB）或間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome，IC/BPS）。有研究認為^[9]，這可能與膀胱上皮細胞內菌落（intracellular bacterial communities，IBC）的形成有關。
以大腸埃希菌為例，目前大量研究表明並非所有大腸埃希菌均易致尿路感染，僅有尿道致病性大腸埃希菌（uropathogenic Escherichia coli，UPEC) 才是尿路感染的主要病原菌，約佔尿路感染70～90％。UPEC可侵入膀胱上皮細胞，並形成IBC，在表層的膀胱上皮細胞內形成類似生物膜菌落狀態（biofilm-like communities），藉以逃避宿主防禦機制，常規抗生素治療效果不佳。作為病原菌的儲備庫，細胞脫落，釋放細菌，感染易複發。此時，常規的尿液培養可呈陰性或培養出菌落很少^[9]。
除了大腸埃希菌，其他尿路感染病原菌，如糞腸球菌、肺炎克雷伯菌，也可能形成IBC。
此種感染時尿培養菌落計數較低，可能是因為^[9]：

尿液中的菌落計數與膀胱壁上的菌落數未必一致；

患者尿中無菌或少量菌，可能在膀胱壁等組織內有大量細菌；

某一個脫落的泌尿道上皮細胞（包括膀胱上皮），可能包含了大量的細菌，但是，按照傳統的尿培養方法，僅被計數為一個菌落。將尿液勻質化，釋放出細胞內所有細菌後再接種，才可能反映真正的菌落數。

圖1 膀胱上皮細胞內細菌侵入，形成膀胱上皮細胞內菌落（IBC）^[9]

八、尿沉渣革蘭染色鏡檢（也有研究採用亞甲藍染色）適用於哪些情況？

尿沉渣革蘭染色鏡檢與尿常規一樣，可作為尿培養樣本質量評估方法，快速經濟，但人力成本高，且需要有一定微生物專業水平的操作人員。2種篩查方法可單獨或聯合使用。
嚴重尿路感染（severe UTI）可累及腎臟（腎盂腎炎）並致血流感染。除血培養外，可進行尿沉渣革蘭染色，快速判斷送檢尿質量（如含有大量上皮細胞或多種雜菌，則可能受陰道菌群或尿道周菌群污染，需重新留樣）；鏡檢可初步判斷可能病原菌種類，指導抗生素應用；
對於該方法的靈敏度與特異度報道不一。一般而言，油鏡下檢出1個細菌（清潔中段尿，未離心）相當於受檢尿菌落數≥10⁵CFU/ml（離心尿可進行大致換算），參見表2。

表 2 尿鏡檢時每視野發現1個細菌相當的菌落數換算關係^[10]

參考文獻

[1] Stamm WE,Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliforminfection in acutely dysuric women. N Engl J Med. 1982;307(8):463-8.

[2] Michael S.Donnenberg. Uncomplicated Cystitis — Not So Simple. N Engl J Med. 2013. 369;20:1959.

[3] Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE.Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013;369(20):1883-91.

[4] Manual of Clinical Microbiology. 9th-11th.

[5] Kogan MI, Naboka YL, Ibishev KS, Gudima IA, NaberKG. Human urine is not sterile - shift of paradigm. Urol Int. 2015;94(4):445-52.

[6] Hilt EE,McKinley K, Pearce MM, Rosenfeld AB, Zilliox MJ, Mueller ER, Brubaker L, Gai X,Wolfe AJ, Schreckenberger PC. Urine is not sterile: use of enhanced urineculture techniques to detect resident bacterial flora in the adult femalebladder. J Clin Microbiol. 2014;52(3):871-6.

[7] Lifshitz E, Kramer L. Outpatienturine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med.2000;160(16):2537-40.

[8] Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infectionsin older women: a clinical review. JAMA. 2014;311(8):844-54.

[9] Scott VC,Haake DA, Churchill BM, Justice SS, Kim JH. Intracellular Bacterial Communities: A Potential Etiology for Chronic Lower Urinary Tract Symptoms.Urology. 2015;86(3):425-31.

[10] Principles and practice of infectious diseases. 7nd.

魯炳懷

民航總醫院檢驗科

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