蔡小蓀教授治療子宮內膜異位症經驗介紹

06-16

蔡小蓀教授是上海市第一人民醫院中醫婦科主任醫師，首屆全國繼承老中醫專家學術經驗指導老師，享受國務院頒發特殊津貼專家。從事婦科臨床、教學60餘年，學驗俱豐，擅治疑難雜病。筆者有幸隨師侍診，僅將其治療子宮內膜異位症經驗介紹如下。

1 基本病機

子宮內膜異位症的周期性出血即「體內出血」，屬中醫學離經之血，此血及脫落之內膜不能排出體外或及時吸收化解，即成瘀血，故瘀血是本病發生髮展的病理基礎。造成血瘀的原因及血瘀形成的病理變化比較複雜。蔡教授認為致病有三大原因：一是經期產後房事不節，敗精濁血混為一體；二是人流、剖腹產術後，損傷沖任及胞宮，瘀血留滯胞絡、胞宮；三是邪毒侵襲稽留不去，致寒熱濕瘀阻。血瘀能與多種病理機制發生相互影響、相互轉化，臨證必須隨症應變。

2 治療法則

蔡教授認為，子宮內膜異位症辨證以肝鬱氣滯、瘀血阻絡者為多數，正如《血證論》中指出：「瘀之為病，總是氣與血交結而成，須破血行氣以推除之。」治療以活血祛瘀，疏肝散結，可以使瘀血得化，癜瘕縮小；氣血流暢，痛經減輕；沖任調和，攝精成孕；能改善子宮微循環，促進血腫、包塊吸收，促進異位內膜病灶周圍的血液循環，抑制異位內膜的增生、分泌和出血，吸收和消散異位內膜及結節粘連，修復因組織纖維化而引起的瘢痕，從而改善和消除臨床癥狀和體征。治則遵循經行期間須控制癥狀，經凈以後以消除病灶之原則。

子宮內膜異位症往往與盆腔及內生殖器各種炎症摻雜互見，炎症可加重子宮內膜異位症及其臨床表現，而子宮內膜異位症能使周圍組織發生局部膿腫、粘連，以致炎症加重。因此，治療不應局限於痛經、崩漏、瘢瘕等範疇，對兼有濕熱或熱結患者，加用大劑清熱解毒、利濕導滯之品。人體的內分泌功能活動具有較強的季節傾向，氣候劇變常可出現癥狀反覆。痛經者對寒冷敏感，冬季癥狀發作頻而劇；血崩者對熱的反應明顯，每至夏季則癥狀加重，這正是中醫學所謂「寒則凝滯」、「熱則流散」之故。因此在治療上不能墨守成規，必須「同中辨異」、「動中應變」，才能提高療效。

3 臨證經驗

依據歷代醫家治療血瘕、瘢結的經驗，蔡教授主張「求因為主，止血為輔」，「治病必求於本」。以通因通用，化瘀散結為大法，並注意到整體辨證，結合病因治療，以調整臟腑、氣血、陰陽的生理功能。研製子宮內膜異位症基本方，介紹如下。

內異I方：炒當歸、川牛膝、赤芍、制香附、五靈脂各lOg，川芎、制沒藥各6g，丹參、延胡索、蒲黃(包)各12g，血竭3g。當歸、川芎辛香走散，養血調經止痛；赤芍清瘀活血止痛；丹參祛瘀生新；川牛膝引血下行；制香附理氣調經止痛；延胡索、制沒藥活血散瘀，理氣止痛；蒲黃、五靈脂通利血脈，行瘀止痛；血竭散瘀生新，活血止痛。

內異Ⅱ方：炒當歸、生地黃、制香附、大黃炭、丹參、自芍各lOg，蒲黃(包)30g，花蕊石20g，震靈丹12g，三七2g。本方當歸、丹參祛瘀生新；香附理氣調經，以助化瘀；蒲黃、花蕊石化瘀止血；大黃炭涼血瀉火，祛瘀止血；三七化瘀定痛止血；生地黃、白芍涼血養血；震靈丹化瘀定痛，鎮攝止血。

內異Ⅲ方：茯苓、莪術各12g，桂枝3g，赤芍、牡丹皮、桃仁各lOg，皂角刺30g，石見穿20g，穿山甲(炮)9g，水蛭6g。本方為桂枝茯苓丸加味。桂枝茯苓丸治瘀阻，下瘢塊；皂角刺潰腫散結；石見穿活血消腫；穿山甲散血通絡，消腫排膿；莪術行氣破血，消積散結；水蛭鑿惡血，破瘀散結。

然基本方不能通治所有子宮內膜異位症，還須按患者的秉賦差異、受邪性質、病機轉歸、癥狀特點進行辨證施治。對體虛邪實者，如氣虛陰虧者，可以攻補兼施，扶正散結，加用滋陰和補氣之劑，以宗前人「養正積自除」之法；寒凝血瘀者，臨床特徵常表現為劇烈腹痛，用經痛方加重溫經散寒之劑，痛勢多能緩解。

4 病案舉例

徐某，女，31歲，醫生，2003年8月14日初診。主訴：經量過多1年。結婚6年，2002年行雙側卵巢巧克力囊腫剝離術。月經：7～15／21～25天，末次月經8月13日。曾服丹那唑。此次經痛較劇，量多如注，舌質嫩紅，脈細略數。證屬宿瘀未清，治擬化瘀調經。處方：炒當歸、生地黃、制香附、赤芍、白芍各10g，延胡索12g，丹參、川芎各6g，生蒲黃(包)20g，敗醬草30g，桂枝2．5g，血竭3g。5劑，每天1劑，水煎，早晚分服。2003年8月18日二診：腹痛較劇，月經量多，近日略減，舌質嫩紅、中根膩微黃，脈細略數。處方：炒党參、黃芪、炒懷牛膝、花蕊石各12g，炒當歸、赤芍、自芍、制香附、大黃炭各lOg，蒲黃(包)20g，三七2g。3劑，每天1劑，水煎，早晚分服。葯後經凈，再擬化瘀散結。循環調治3周期，月事准期，經量正常，腹痛減輕。

按：臨床治崩，多遵循明·方約之提出的塞流、澄源、復舊之大法。若遇暴崩久漏之際，則宜急取治標止血治則。蔡教授認為，本症之崩漏，乃因瘀血停滯，阻於經脈，新血不得循環所致。故治療當謹守病機，通因通用，以化瘀澄源為主，非單純固澀止血所能奏效，否則適得其反，愈止愈多，腹痛更甚。瘀血不去，新血不生，血不歸經，則出血不止。非攻不為效。選方用藥不用炭劑止血，慣用自擬內異Ⅱ方。以四物湯為基礎，選用當歸、川芎、生地黃、赤芍、牛膝、丹參、蒲黃、花蕊石、制香附、延胡索、血竭。方中生蒲黃常需據症情超量用之，多則30—60g。蒲黃本入血分，以清香之氣，兼行氣血，故能導瘀結而治氣血凝滯之痛，且善化瘀止血，對本症經量多兼痛經者配合花蕊石、血竭尤為適宜。《景岳全書》云：「當歸氣辛而動，味辛溫，故欲其靜者，當避之」、「川芎味辛溫，活血行氣」，臨床上對於經量多者，此二葯一般多棄之不用。蔡教授則反其道而行之，當歸常量，川芎減量，取其祛瘀生新之功，也是正治反治法則的靈活運用。經凈之後，遂取復舊之法，重在益氣止血之品調理，鞏固其本。