【共享】膝關節壓痛點

今天我們講膝關節的壓痛點，前幾天我們在講膝關節物理檢查的時候，提到膝關節的視診、觸診、叩診和聽診。其中第二個內容觸診，就是要用手跟膝關節直接接觸，除了感知局部的溫度外，最重要的內容就是進行按壓找到壓痛點。尋找壓痛點對膝關節疼痛的診斷和治療非常重要，在找到壓痛點的時候尤其要注意向哪個方向按壓可加重疼痛，比如說髕骨周圍的壓痛，是向下有壓痛還是向髕骨邊緣有壓痛一定要搞清楚。

我們先看膝關節前方的壓痛，一般主訴膝關節前部疼痛的患者，在膝關節伸展結構的某個部位，常常會有壓痛。我們看膝關節的伸展結構，由股四頭肌、髕骨、髕腱和脛骨粗隆等組成，共同承擔著膝關節的伸展功能。我們看圖上的壓痛點，標註星星的地方，首先是股四頭肌的肌腱上；髕骨邊緣；髕腱上面，還有脛骨前內側，這是內側髕骨支持帶的附著部位。我們看髕腱，在伸展位的壓痛多考慮髕下脂肪體的病變，這個部位的壓痛在膝關節屈曲的時候會一般會消失；因為膝關節伸展的時候，按壓髕腱，會把髕下脂肪墊壓倒股骨上，如果脂肪墊有病變，就會疼痛；而膝關節屈曲時，髕骨下移，髕下脂肪墊隨著下移，這時按壓髕腱只會將髕下脂肪墊向關節間隙的方向推，髕下脂肪墊受不到擠壓，所以壓痛會消失。再看髕骨周圍的壓痛點，從解剖上來看，髕骨兩側為髕骨支持帶，上方為股四頭肌的腱膜，下方為髕腱。髕骨向內移動如果髕骨外側出現疼痛考慮外側支持帶病變，有攣縮或纖維化等；髕骨向外側移動時，如果髕骨內側出現疼痛則考慮內側支持帶的攣縮、纖維化。髕骨從上向下移動時在髕骨上極的壓痛可能是股四頭肌腱膜的纖維化所致。髕骨從下向上移動時髕骨下極的壓痛可能仍是髕下脂肪體纖維化粘連部位的疼痛。髕下脂肪體的痛覺神經非常多，絕大多數膝關節前部的疼痛都與髕下脂肪墊的病變有關。

下面接著看膝關節內側的壓痛，看星星的分布，股骨內側髁是一個壓痛點，以及向上延伸的壓痛點是股內側肌肉肌間隔的位置，這些部位的壓痛多還是從下邊股骨內側髁的壓痛延伸過來的。看圖，再往下看這是內測關節間隙的壓痛點，內側關節間隙的壓痛多是內側半月板損傷刺激關節囊產生的疼痛，壓痛仍在關節囊在脛骨的附著部位。再沿著關節間隙往後看，這個壓痛點位於脛骨內側的後方，這是半膜肌的附著部位，這個部位的壓痛多由內側半月板後方的損傷引起。這裡，脛骨前內側的壓痛點前邊講過是髕骨支持帶的附著部位。最後是鵝足部位的壓痛點，這個部位之所以叫鵝足，就是因為有幾塊肌肉，縫匠肌、半膜肌、股薄肌在這裡像鵝的爪子一樣在這裡附著著。膝外翻時鵝足部位以及向上的這些肌肉都會有壓痛。

再看膝關節外側的疼痛，看星星的分布，都是常見的壓痛點位置。確定膝關節外側疼痛不太容易。關節腔的壓痛是不是有關節內的損傷引起？股外側肌肉附著部位，髂脛束或外側副韌帶有沒有壓痛？必須要非常仔細的檢查並確認。上邊這裡是髂脛束的位置，往下是關節間隙壓痛點，再往下是髂脛束的附著點和脛骨前肌的附著點。關節間隙有壓痛時，一定要確認一下下邊髂脛束和脛骨前肌的附著點有無壓痛。髂脛束非常堅韌粗大，不容易發生病變，髂脛束的壓痛多是由於上方闊筋膜張肌的病變所致，應該檢查闊筋膜張肌是否有壓痛。外側關節間隙的中央有壓痛時很容易與關節腔的壓痛混淆。因此，要檢查外側副韌帶有無壓痛，檢查外側副韌帶時，讓患者盤腿坐位，這時外側副韌帶貴局部隆起呈條索狀，很容易摸到。外側副韌帶有壓痛的患者，有膝外翻傾向，外側副韌帶無壓痛而後外側關節間隙有壓痛的患者，多懷疑存在關節內病變。

最後講一下膝關節後方的壓痛點，也就是腘窩的壓痛點。看圖上的星星，最重要的一個部位就是這裡，腓腸肌外側頭的肌腱部，這個部位在力學上非常重要，在臨床上極為常見，尤其是上下樓梯疼痛的患者，這個地方必有壓痛。還有股二頭肌的壓痛點，有三個部分，長頭起自坐骨結節，在末端肌腱移行旳部位是一個重要的壓痛點，芭蕾舞演員這個地方最容易損傷。股二頭肌的短頭起自股骨粗線，就是這裡，也是一個壓痛點，多是疲勞痛。股二頭肌的止點在腓骨頭，這個地方的壓痛臨床上也很常見。腓腸肌內側頭的壓痛較少，多見於長時間的膝關節屈曲攣縮。

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