24小時動態血壓監測與動脈硬化

在2011年英國高血壓指南中，一項變化非常引人注目，即診室血壓在140/90mmHg以上懷疑高血壓的患者都必須進行動態血壓監測（Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM），才能對診室篩查發現的高血壓予以確診。2013年ESC高血壓指南再次強調了24小時動態血壓和家庭自測血壓的重要性。除了診室血壓在180/110mmHg以上的重度或3級高血壓患者，都應等待ABPM的結果才能啟動降壓藥物治療。另外，ABPM不僅可以用來確診高血壓，還可用於高血壓的分級。白天清醒狀態的血壓在135/85mmHg以上時，為1級高血壓；在150/95mmHg以上時，為2級高血壓。動態血壓監測的優勢是「動態」兩字，既有助於發現那些「隱匿性高血壓」，包括單純夜間高血壓，還可以避免 「白大衣現象」。 同時也可以了解血壓的變化趨勢，包括晨峰血壓和24小時中血壓的變異，這些只能在動態血壓監測中才能得到的信息具有重要的臨床意義，可以更深入的研究血壓的谷峰比（T/P比）、平滑指數（SI）、夜晝指數（DI）、壓力負荷（BPL）和動態動脈硬化指數（AASI）等內容，這些不僅有助於高血壓的識別與診斷，還可更準確評估動脈硬化的進展程度、評價抗高血壓藥物的優劣、預測靶器官損傷情況及心腦血管併發症的發生危險。 以動態動脈硬化指數AASI 為例，2006年Li等⑴提出利用ABPM數據，通過計算得出一項反映動脈硬化的指標，稱之為動態動脈硬化指數(Ambulatory Arterial Stiffness Index, AASI)。即通過ABPM獲得不同時間的舒張壓和收縮壓數值，經分析可得出舒張壓和收縮壓的回歸關係，把AASI定義為1減去舒張壓對收縮壓的回歸斜率。AASI並不是監測某一段血管硬化程度，而是整體判斷血管彈性功能。在Dublin研究中Dolan等⑵研究中通過對11 291例患者平均5年觀察證實AASI比脈壓更有效預測心血管死亡，AASI>0. 55的患者較AASI<0. 55患者心血管死亡、致死性卒中、心臟事件危險分別增加71％、149％、44％。且獨立於平均動脈壓、年齡等因素，也不局限於血壓控制差的患者。而後Hansen等⑶⑷分別在Denmark研究及法國高血壓患者研究中發現AASI每增加一個標準差，發生非致死性卒中和致死性卒中的相對危險增加62％，Kikuya⑸等在Ohasama研究中證實AASI有效預測亞洲人群心血管死亡及致死性卒中。多項橫斷面研究均證實AASI與高血壓靶器官損害標誌相關，其中Ratto等⑹對168例初發的高血壓患者的AASI與其尿蛋白正相關，與其肌酐清除率負相關，AASI>0. 51的患者尿微量白蛋白髮生率及肌酐清除率下降均高於AASI<0. 51患者，而有微量蛋白尿及肌酐清除率下降的患者的AAS顯著高於兩項指標正常患者, Leoncini等⑺進一步研究發現，在初發的高血壓患者中有微量白蛋白尿或者左心室肥大、頸動脈斑塊形成的患者的AASI顯著高於無上述靶器官損害標誌的患者。去除混淆因素，AASI每增加1個標準差，上述靶器官損害標誌出現的風險大約增加2倍。因此根據上述研究資料顯示，AASI既可作為心血管事件預測方法，也與高血壓靶器官損害標誌相關，資料從ABPM即可獲得，有重要的臨床意義。 在動脈結構和功能的無創測量中動脈增強指數(AI)和脈搏波速度(PWV)是常用的評價動脈彈性的指標，其中PWV測定是目前經典的檢測大動脈彈性的方法。研究表明AASI與頸一股動脈PWV顯著相關，雖然不同的研究中報告的相關係數有所差別。在中國上海志願者中相關係數為0.51，在義大利高血壓患者中相關係數為0.28⑻，在348例中國人群研究樣本中，AASI與中心動脈AI(r=0.48)、外周撓動脈AI(r=0.50)及中心脈搏壓(r=0.50)密切關聯(P<0.0001)⑴。調整影響動脈反射波的身高和心率前後，AASI比24h脈壓與中心及外周A1相關程度更為密切(P<0.0001)。該結果提示，AASI可能是反映動脈硬化程度較早期的指標。雖然AASI可能不像PWV那樣單純反映大動脈硬化程度，具有和脈壓相似的局限性，比如受外周阻力和壓力反射波的影響，但AASI有可能更能反映小動脈的功能，能提供與脈壓不同的心血管危險評估價值。尤其在低危人群中，AASI是腦卒中的敏感預測指標。 ABPM另一個重要貢獻在於能夠記錄到血壓晨峰現象（MBPS）和24小時血壓變異。2010年中國高血壓防治指南（修訂版）的標準是，起床後2h內的收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內1h內的平均值）≥35mmHg為晨峰血壓增高。血壓晨峰現象與與心、腦血管疾病高發有密切關係，並且獨立於24h平均血壓水平。在507例高血壓患者7年隨訪的研究中，經多因素分析，發現年齡、24h收縮壓平均水平和MBPS程度分別與心血管危險呈現顯著、獨立的正相關關係。ZakoPoufosNA等⑼進行的一項研究顯示，高血壓患者24小時血壓變異性顯著高於非高血壓患者，血壓變異性與頸動脈內膜中層厚度(IMT)呈獨立性相關，同時他們發現晨間血壓變異性也與頸動脈內膜中層厚度有顯著相關性，在控制24小時平均收縮壓和24血壓變異性(24hSBP的標準差)等因素後，晨間血壓變異性仍與頸動脈內膜中層厚度(IMT)呈獨立相關。表明血壓晨峰對頸動脈粥樣硬化的進程有明顯的影響。目前關於MBPS與PWV及AI的相關性研究較少，國內的小樣本研究示血壓晨峰與PWV及AI呈顯著正相關，其中血壓晨峰為PWV的獨立影響因素。 隨著24小時動態血壓監測的重要性被確定，其在高血壓的診斷和治療過程中發揮的作用也越來越顯著。24小時內數十次動態血壓測量結果，不僅可以更準確地評估一個高血壓患者的血壓水平，還可以明確血壓的晝夜變化特徵以及血壓的變異性，更全面地評估心血管風險，包括動脈硬化情況。儘管24小時動態血壓監測本身仍存在準確性較差以及無統一診斷標準等諸多問題，但它仍是一項有發展前景的診斷技術，隨著監測技術日益進步和臨床研究的不斷深入，其必將對高血壓診斷治療、預後和研究產生更為重要的意義和深遠的影響。 參考文獻 1、Li Y，Wang JG，Dolan E，et al.Ambulatory arterial stiffness index derived from 24- hour ambulatory blood pressure monitoring.HyPertension，2006；47:359一364. 2、Dolan E,ThijsL,LiY, et a.l Ambulatory arterial stiffness index as a predictor of cardiovascularmortality in the Dublin Outcome Study[ J]. Hypertension,2006, 47: 365-370. 3、Hansen TW,LiY, Staessen JA, et a.l Independent prognostic value of the ambulatory arterialstiffness index and aortic pulsewave velocity in a generalpopulation[J]. JHum Hypertens, 2008, 22: 214-216. 4、Hansen TW, Staessen JA,Torp-Pedersen C, et a.l Ambulatory arterial stiffness index predicts stroke in a general population[J]. JHypertens, 2006, 24: 2247-2253. 5、KikuyaM, Staessen JA,OhkuboT, eta.l Ambulatory arterial stiffness index and 24-h ambulatory pulse pressure as predictors ofmortality in Ohasama, Japan [J]. Stroke, 2007, 38: 1161-1166. 6、RattoE,LeonciniG,ViazziF, eta.l Ambulatory arterial stiffness index and renal abnormalities in primary hypertension[ J]. J Hypertens, 2006, 24: 2033-2038. 7、LeonciniG,RattoE,ViazziF, eta.l Increased arterial stiffness index is associatedwith targetorgan damage in primaryhypertension[J].Hypertension, 2006,48: 397-403. 8、Sehillaei G，Parati G，Pirro M，et al.Ambulatory Arterial Stiffness Index is Not a Specific Marker of Reduced Arterial Compliance.HyPertension，2007;49:986一991. 9、Zakopoulos NA，Tsivgoulis G，Barlas G，et al.Time rate of blood pressure Variation is associated with increased common carotid artery intima一media thickness.HyPertension.2005;45:505一512.
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