【頭條】缺血性卒中、TIA二級預防指南

美國心臟學會聯合卒中學會(AHA/ASA)近期更新了缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)二級預防指南，指出了導致缺血性卒中或TIA患者複發的危險因素，並針對這些危險因素提出相應的預防措施。

美國每年有69萬缺血性卒中患者和24萬TIA患者，此類患者每年再次發生缺血性卒中的可能性為3％~4％。隨著研究深入，一些新治療方案不斷產生，因此，AHA/ASA每2~3年對該預防指南進行一次更新，此次更新的指南開始考慮將無癥狀腦梗死（silent cerebral infarction）作為二級預防的出發點。

該指南指出影響缺血性卒中複發的因素包括：高血壓、糖尿病（DM）、高血脂、吸煙、飲酒、肥胖、缺乏體育活動、代謝綜合征等。針對這些危險因素，該指南提出相應的預防建議。建議的推薦強度分為Ⅰ~Ⅲ類，Ⅰ類對應獲益>>>風險、Ⅱa類對應獲益>>風險、Ⅱb類對應獲益≥風險、Ⅲ類對應無獲益或可能有害。將證據質量分為A、B、C級，A~C級的證據質量逐漸下降。建議的具體內容如下：

高血壓

1. 對於既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發病幾天後收縮壓≥140 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg(Ⅰ類；B級)，應該開始給予降壓治療。對於收縮壓<140 mm=""><90 mm="">

2. 在既往患有卒中或TIA的患者中，若曾因高血壓接受降壓治療，為預防卒中及TIA複發或其他血管疾病，則在發病幾天後應再次給予降壓治療（Ⅰ類；A級證據）。（更新建議）

3. 降壓的目標值及降壓幅度尚未明確，應依據患者的具體情況判定。但是，將收縮壓降至＜140 mm Hg、舒張壓降至＜90 mm Hg是合理的（Ⅱa類；B級）。對於空洞性卒中（lacunar stroke）患者，將收縮壓降至＜130 mm Hg是合理的（Ⅱb類；B級證據）。（更新建議）

4. 改善與降壓有關的生活方式，這也是屬於降壓治療的一部分（Ⅱa類；C級證據）。生活方式調整包括控制食鹽攝入量、減輕體重、多吃蔬菜和水果、攝入低脂奶製品、多做有氧運動以及限制飲酒。

5. 由於直接對降壓治療方案進行比較的研究有限，因此尚無法確定哪種藥物治療方案最佳。現有數據顯示利尿葯或者利尿葯與血管緊張素轉換酶抑製劑聯用的效果較好（Ⅰ類；A級證據）。

6. 降壓藥物和目標值的選擇應該個體化。根據藥物特性、作用機制、合併疾病（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和DM）進行選擇（Ⅱa類；B級證據）。

血脂異常

1. 對於病因可能與動脈粥樣硬化有關的卒中或TIA患者，若低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥100 mg/dL，無論是否伴有成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），建議使用他汀類藥物強化降脂治療，以降低中風和心血管疾病的風險（Ⅰ類；B級證據）。（更新建議）

2. 對於病因可能與動脈粥樣硬化有關的卒中或TIA患者，若低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<100>

3. 對於缺血性卒中、TIA或其他ASCVD患者，也應根據2013年AHA聯合美國心臟病學會（ACC）發布的膽固醇指南進行管理，相關措施包括生活方式改變、飲食調整、藥物治療，缺血性卒中患者、TIA患者和成人動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者應該進行管理（Ⅰ類；A級證據）。（更新建議）

糖代謝異常和糖尿病

1. 在缺血性卒中或TIA發病後，應通過測量空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）對所有患者進行DM篩查。由於急性疾病會暫時影響血糖值，因此檢測血糖的方法應及時根據臨床情況判斷。一般而言，在發病後即刻檢測HbA1c是篩查糖尿病更為準確的方法（Ⅱa類；C級證據）。（新建議）

2. 對患有糖尿病或糖尿病前期的缺血性卒中患者或TIA患者，推薦用現有的ADA指南進行血糖控制和心血管危險因素管理（Ⅰ類；B類證據）。（更新建議）

肥胖

1. 對所有卒中或TIA患者，應進行體質指數（BMI）測量，以篩查肥胖（Ⅰ類；C級證據）。（新建議）

2. 儘管有研究表明減肥有助於改善心血管風險因素，但是減肥對近期有缺血性卒中或TIA患者的影響還未明確（Ⅱb類；C級證據）。（更新建議）

代謝綜合征

1. 現在，對卒中患者進行代謝綜合征篩查的益處還不明確（Ⅱb類；C級證據）

2. 對經篩查被確診為代謝綜合征的患者，在處理上應注重其生活方式改善如節食、鍛煉和減輕體重，以降低血管疾病發生的風險（Ⅰ類；C級證據）。

3. 對代謝綜合征患者進行卒中預防治療，應針對與卒中發生風險有關的具體癥狀，特別是血脂異常和高血壓（Ⅰ類；A級證據）。

體育鍛煉缺乏

1. 缺血性卒中或TIA患者，如能參加體育鍛煉，可以考慮至少每周3~4次、中等或高強度體育運動，以減少卒中複發的危險因素。中等強度體育鍛煉是指鍛煉達到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走，蹬健身腳踏車），高強度體育運動包括慢跑等（Ⅱa類；C級證據）。（更新建議）

2. 能夠並且樂意增加體育鍛煉的患者，可以參照具體指定的項目進行鍛煉（Ⅱa類；C級證據）。（新建議）

3. 對於缺血性卒中後殘疾的患者，應考慮由醫療保健專家（例如理療師或心臟康復專家）指導鍛煉，至少在開始實施鍛煉計劃時給予指導（Ⅱb；C級證據）。

營養

1. 對缺血性卒中或TIA患者進行營養評估，評估有無營養過剩或營養不良是合理的（Ⅱa類；C級證據）。（新建議）

2. 有缺血性卒中或TIA病史的患者，若有營養不良的癥狀，應該根據其具體情況給予營養指導（Ⅰ類；B級證據）。（新建議）

3. 不建議按照常規補充一種維生素或者多種維生素（Ⅲ類；A級證據）。（新建議）

4. 有缺血性卒中或TIA病史的患者鈉攝入量不應多於2.4 g/d。鈉攝入量小於1.5 g/d是合理的，並且有助於更大程度的降低血壓（Ⅱa類；C級證據）。（新建議）

5. 有卒中或TIA病史的患者可以採取地中海式飲食（Mediterranean-type diet），而不能採取低脂飲食。地中海式飲食強調多攝入水果、蔬菜、穀類，還包括攝入低脂奶製品、家禽、魚類、豆類、橄欖油和堅果，少吃糖類和紅肉（Ⅱa類；C級證據）。（新建議）

阻塞性睡眠呼吸暫停

1. 由於在缺血性卒中和TIA患者中，睡眠呼吸暫停發病率高，因此應考慮對其進行睡眠監測，並且有證據表明對睡眠呼吸暫停進行治療，可以改善缺血性卒中或TIA患者轉歸（Ⅱb類；B級證據）。（新證據）

2. 可以考慮對伴有睡眠呼吸暫停的缺血性卒中或TIA患者進行連續氣道正壓通氣（CPAP）治療，因為有證據表明，該治療可改善此類患者的轉歸（Ⅱb類；B級證據）。（新建議）

吸煙

1. 醫療保健提供者應強烈建議所有以往吸煙的卒中或TIA患者戒煙（Ⅰ類；C級證據）。

2. 缺血性卒中或TIA患者要遠離吸煙環境（Ⅱa類；B級證據）。

3. 對患者進行戒煙指導，減少接觸尼古丁產品，口服戒煙葯有助於戒煙（Ⅰ類；A級證據）。

飲酒

1. 酗酒並患有缺血性卒中、TIA或出血性卒中的患者，應該戒酒或減少飲酒量（Ⅰ類；C級證據）。

2. 輕度適當飲酒是合理的（男性最多一天2杯，非孕婦一天最多1杯），但不建議非飲酒者開始飲酒（Ⅱb類；B級證據）。

顱外頸動脈疾病

1. 對於近6個月內發生缺血性卒中或TIA，經無創影像學檢查顯示伴有同側嚴重勁動脈狹窄（70％~90％）的患者，如果預計圍術期發病和死亡的風險小於6％，推薦進行頸動脈內膜切除術（CEA）（Ⅰ類；A級證據）。

2. 對於近6個月內發生缺血性卒中或TIA，經無創影像學檢查[計算機體層攝影（CT）或磁共振成像（MRI）]或基於導管（catheter-based）的影像學檢查顯示伴有同側中度勁動脈狹窄（50％~60％）的患者，如果預計圍術期發病和死亡的風險小於6％，應依據患者的具體情況，例如年齡、性別以及並存病，決定是否行CEA（Ⅰ類；B級證據）。（更新建議）

3. 對於頸動脈狹窄程度小於50％的患者，不推薦行CEA和頸動脈血管成形術和支架置入術（CAS）（Ⅲ類；A級證據）。

4. 對於需進行血運重建的輕度、非致殘性卒中或TIA患者，如果沒有行早期血運重建的禁忌證，應在兩周內進行手術而非延遲手術（Ⅱa類；B級證據）。（更新建議）

5. 對於接受血管內治療後併發症生風險為中低危的患者，經無創影像學檢查顯示頸內動脈直徑縮短>70%，或者無創或基於導管的影像學檢查顯示其縮短>50%，如果預計圍術期發病和死亡的風險小於6％，則應將CAS作為CEA的替代方案（Ⅱa類；B級證據）。（更新建議）

6. 在選擇CAS與CEA時，慮及患者年齡是合理的。對於年齡≥70歲的老年人，與實施CAS相比，實施CEA更有助於改善患者轉歸，尤其在動脈解剖學狀況不佳，不適於行血管內干預的情況下。對於較年輕患者而言，實施CAS所致併發症（例如卒中、心肌梗死或死亡）發生風險以及同側卒中遠期發生風險與實施CEA相當。（Ⅱa類；B級證據）。（新建議）

7. 對於有癥狀的嚴重頸動脈狹窄（大於70％）患者，若解剖學或醫療條件會增加手術風險，或者存在其他特殊情況，例如放射性血管狹窄（radiation-induced stenosis）或CEA後再狹窄，則可以考慮行CAS（Ⅱa類；B級證據）。（更新建議）

8. 在上述情況下，若有癥狀患者發生圍術期卒中和死亡的風險小於6％，可以進行CAS和CEA，這與近期比較CEA與內科治療的觀察性研究得出的結果相似（Ⅰ類；B級證據）。（更新建議）

9. 不建議採用頸動脈多普勒超聲對顱外頸動脈狹窄進行長期影像學隨訪（Ⅲ類；B級證據）。（新建議）

10. 對近期（6個月內）發生由於同側大腦中動脈或頸動脈狹窄或閉塞導致TIA或缺血性卒中的患者，不建議行顱內外血管旁路移植術（Ⅲ類；A級證據）。

11. 在給予最佳藥物治療後，患者因同側頸動脈遠端（無法行手術）狹窄或閉塞，或者頸動脈閉塞導致卒中缺血性癥狀複發或加重，是否需對其實施顱內外血管旁路移植術有待進一步研究（Ⅱb類，C級證據）。（新建議）

12. 最佳藥物治療方案包括抗血小板治療、他汀治療和危險因素控制，建議將其用於所有頸動脈狹窄、TIA或卒中患者（Ⅰ類；A級證據）。

顱外椎基底動脈病變

1. 對於近期患有顱外椎動脈狹窄的患者，常規預防治療方案應注重抗血小板治療、降低脂、降血壓和優化生活方式等方面（Ⅰ類；C級證據）。

2. 對於儘管接受了最佳藥物治療，，但仍出現癥狀的顱外椎動脈狹窄患者，可以考慮行血管內支架置入術（Ⅱb類；C級證據）。

3. 對於接受了最佳藥物治療但仍有癥狀的患者，可以考慮進行包括椎動脈內膜切除手術和椎動脈轉位術（vertebral artery transposition）等在內的開放手術（Ⅱb類；C級證據）。

顱內動脈硬化

1. 對於因顱內大動脈狹窄50％~99％導致卒中或TIA的患者，建議使用阿司匹林325 mg/d，而非華法林（Ⅰ類；B級證據）。（更新建議）

2. 對於因嚴重顱內大動脈狹窄70％~99％導致近期發生卒中或TIA（30 d內）的患者，建議在使用阿司匹林的基礎上，加用90 d氯吡格雷75 mg/d（Ⅱb；B級證據）。（新建議）

3. 對於因顱內大動脈狹窄50％~99％導致卒中或TIA的患者，尚無充足證據表明，在單獨使用氯吡格雷、單獨使用西洛他唑、聯用阿司匹林和雙嘧達莫方案中，哪種效果更佳（Ⅱb；C級證據）。（新建議）

4. 對於因顱內大動脈狹窄50％~99％導致卒中或TIA的患者，建議長期維持收縮壓小於140 mm Hg，並強化應用他汀類藥物治療（Ⅰ類；B級證據）。（更新建議）

5. 對於因顱內大動脈狹窄（50％~69）導致卒中或TIA的患者，由於採用藥物治療的卒中發生率低，並且採用血管內治療具有一定風險，因此不建議血管成形術或放置支架（Ⅲ類；B級證據）。（新建議）

6. 對於因嚴重顱內大動脈狹窄（70％~99％）導致卒中或TIA的患者，並不推薦首先使用Wingspan支架治療，即使是在卒中或TIA發生時正在服用抗血栓形成藥物治療者（Ⅲ類；B級證據）。（新建議）

7. 對於因嚴重顱內大動脈狹窄（70％~99％）導致卒中或TIA的患者，單獨使用氯吡格雷或支架治療（除Wingspan支架治療外）的獲益尚不清楚（Ⅱb類；C級證據）。（更新建議）

8. 對於嚴重顱內大動脈狹窄（70％~99％）、TIA或卒中複發的患者，進行以下治療：阿斯匹林和氯吡格雷治療、控制收縮壓<140 mm="">

9. 嚴重顱內大動脈狹窄（70％~99％）的患者，在接受阿司匹林及氯吡格雷治療後，其癥狀仍加重，則對其單純行血管成形術或者放置Wingspan支架或其他支架的獲益尚不清楚，仍需進一步研究（Ⅱb類；C級證據）。（新建議）

10. 對由於顱內大動脈狹窄50％~99％導致卒中或TIA的患者，不建議行顱內外血管旁路移值手術（Ⅲ；B級證據）。

心房顫動

1. 對於曾因無明顯誘因導致急性缺血性卒中或TIA的患者，在發病後6個月內，延長心律監測時間（約30 d）以預防心房顫動（AF）是合理的（Ⅱa類；C級證據）。（新建議）

2. 維生素K拮抗劑（VKA）（Ⅰ類；A級證據），阿哌沙班（apixaban，Ⅰ類；B級證據）和達比加群（Ⅰ類；B級證據）都可以用來預防陣發性或持久性非瓣膜性AF卒中複發。對於已開始接受VKA治療的患者，選擇抗血栓形成藥物應基於危險因素、費用、耐受性、患者偏好、藥物可能的作用機制以及臨床特徵，包括腎功能和國際標準化比值（INR）。（更新建議）

3. 為預防非瓣膜性AF病患者卒中複發，可使用利伐沙班（Ⅱa類；B級證據）（新建議）

4. 對於伴有陣發性（間歇性）、持續性、持久性AF的缺血性卒中或TIA患者，在開始進行VKA治療後，推薦將INR控制在2.5（範圍，2.0~3.0）（Ⅰ類，A級證據）。

5. 不建議對所有缺血性卒中或TIA患者聯合應用口服抗凝治療（華法林或者某種新抗凝葯）和抗血小板治療。但是對有明顯臨床癥狀的冠狀動脈疾病（CVA）患者，尤其急性冠脈綜合征或支架置入者，可考慮應用上述治療（Ⅱb類，C級證據）。（新建議）

6. 對於不能口服抗凝血葯的缺血性卒中或TIA以及AF患者，建議單獨使用阿司匹林治療。（Ⅰ類；A級證據）。與單獨使用阿司匹林相比，可考慮聯合應用氯吡格雷與阿司匹林（Ⅱb；B級證據）。（更新建議）

7. 對於合併AF的大部分卒中或TIA患者，在神經癥狀出現後14 d內，可以進行口服抗凝劑治療（Ⅱa類；B級證據）。（新建議）

8. 對於可能演變為出血的患者（例如大面積梗死、初始影像學檢查示有出血性改變、難以控制的高血壓或有出血傾向），在發病14 d 後，開始延遲口服抗凝劑是合理的（Ⅱa類；B級證據）。（新建議）

9. 對於有卒中或TIA病史的AF患者，若需暫停使用口服抗凝劑，依據對血栓形成及出血風險的評估，使用低分子量肝素（LMWH）進行過渡治療（或者使用等量抗凝劑，若不能耐受，可使用肝素）是合理的（Ⅱa類；C級證據）。

10. 採用WATCHMAN裝置對合併AF的缺血性卒中或TIA患者行左心耳封堵術的獲益尚未明確（Ⅱb類；B級證據）。（新建議）

急性心肌梗死和左心室血栓

1. 對於缺血性卒中或TIA患者，如果超聲心動圖或其他心臟影像學檢查證實存在急性MI並發左心室附壁血栓，則建議給予VKA治療至少3個月（INR目標值2.5；範圍2.0~3.0）（Ⅰ類；C級證據）。其他用於保護心臟的抗血小板治療可依據其他相關指南。（更新建議）

2. 對於缺血性卒中或TIA患者，如果超聲心動圖或其他心臟影像學檢查證實有ST段抬高型心肌梗死，無左心室附壁血栓，但有心尖處收縮不良或障礙，則可考慮給予VKA治療至少3個月（INR目標值2.5；範圍2.0~3.0）（Ⅱb類；C級證據）。（新建議）

3. 在缺血性卒中或TIA患者中，若出現急性MI並發左心室腹壁血栓或前壁或心尖部室壁運動異常，左心室射血分數＜40％，並且因非出血性不良事件，不能接受VKA治療，則可考慮應用3個月LMWH、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班替代VKA治療，以預防卒中或TIA複發（Ⅱb類；C級證據）。（新建議）

心肌病

1. 在有竇性心律的卒中或TIA患者中，若超聲心動圖或其他心臟影像學檢查示左心房或左心室有血栓，則建議採用VKA對其進行3個月以上的抗凝治療（Ⅰ類；C級證據）。（新建議）

2. 若無重大禁忌證，對於放置有機械性左心室輔助裝置的缺血性卒中或TIA患者，採用VKA治療（INR目標值2.5；範圍2.0~3.0）是合理的（Ⅱa類；C級證據）。（新建議）

3. 在有竇性心律的缺血性卒中或TIA患者中，若伴有擴張型心肌病（左心室射血分數≤35%）或限制型心肌病，但無左心房或左心室血栓，則對此類患者應用抗血小板治療與抗凝劑治療哪種效果更佳尚不確定（Ⅱb類；B級證據）。（更新建議）

4. 在有竇性心律的缺血性卒中或TIA患者中，若伴有擴張型心肌病（左心室射血分數≤35%）、限制型心肌病或放置有機械性左心室輔助裝置，但因非出血性不良事件不能耐受VKA治療，與應用VKA相比，對此類患者應用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班對預防卒中複發的效果尚不明確（Ⅱb類；C級證據）。（新建議）

二尖瓣及主動脈瓣相關疾病

1. 合併風濕性二尖瓣疾病和AF的缺血性卒中或TIA患者，建議長期應用VKA治療INR目標值為2.5（範圍2.0~3.0）（Ⅰ類；A級證據）。（更新建議）

2. 對於伴有風濕性二尖瓣狹窄的缺血卒中或TIA患者，若無AF或引起患者癥狀的其他可能原因（如頸動脈狹窄），可考慮長期應用VKA治療（INR目標值2.5，範圍2.0~3.0）替代抗血小板治療（Ⅱb類；C級證據）。（新建議）

3. 在發生缺血性卒中或TIA後，若對伴有風濕性二尖瓣疾病患者已經開具VKA治療處方，則不建議常規加用抗血小板治療（Ⅲ類；C級證據）。

4. 對於在接受充分VKA治療時發生缺血性卒中或TIA的風濕性二尖瓣疾病患者，可考慮添加阿司匹林治療（Ⅱb類；C級證據）。（新建議）

5. 對於伴有先天性主動脈瓣疾病但無風濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，若無AF或需要接受抗凝治療的其他特徵，建議行抗血小板治療（Ⅰ類；C級證據）。（更新建議）

6. 在缺血性卒中或TIA患者中，若伴有二尖瓣環形鈣化，但無AF或需接受抗凝治療的其他指征，則建議對此類患者應用抗血小板治療，與對不伴有二尖瓣環形鈣化患者的抗血小板治療方案一致（Ⅰ類；C級證據）。（更新建議）

7. 在合併二尖瓣脫垂的缺血性卒中或TIA患者中，若無AF或需接受抗凝治療的其他指征，則對此類患者的抗凝治療與對未合併二尖瓣脫垂患者的治療相同（Ⅰ類；C級證據）。（更新建議）

人工心瓣

1. 對於放置機械性主動脈瓣的患者，若在放置之前有缺血性卒中或TIA病史，則建議給予VKA治療（INR目標值2.5，範圍2.0~3.0）(Ⅰ類；B級證據)。（更新建議)

2. 對於放置機械性二尖瓣的患者，若在放置之前有缺血性卒中或TIA病史，則建議給予VKA治療（INR目標值3，範圍2.5~3.5）(Ⅰ類；C級證據)。（新建議)

3. 對於放置機械性二尖瓣或主動瓣膜的患者，若在放置之前有缺血性卒中或TIA病史，並且發生出血的風險低，則建議在給予VKA治療的基礎上加用阿司匹林75~100 mg/d(Ⅰ類；B級證據)。（新建議)

4. 對於放置機械性心臟瓣膜的患者，若給予充分抗血栓治療後，仍發生缺血性卒中或全身性栓塞（systemic embolism），則依據出血發生風險，通過增加阿司匹林劑量至325 mg/d、增加INR目標值等進行強化治療是合理的（Ⅱa類；C級證據）。（更新建議）

5. 對於放置生物主動脈瓣或二尖瓣的患者，若在放置前有缺血性卒中或TIA病史，但在放置後3~6個月期間無其他抗凝治療的指征，則建議優先考慮應用阿司匹林75~100 mg/d，而非長期應用抗凝治療（Ⅰ類；C級證據）。（新建議）

6. 對於放置生物主動脈瓣或二尖瓣的患者，若進行充分的抗血小板治療，仍發生TIA、缺血性卒中或全身性栓塞，則可考慮加用VKA治療（INR 2.5，範圍2.0~3.0）（Ⅱb類；C級證據）。（更新建議）

抗血小板治療

1. 對於非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板葯而非口服抗凝劑來降低卒中及其他心血管事件的複發風險（Ⅰ類；A級證據）。

2. 在缺血性卒中或TIA發生後，單用阿司匹林（50~325 mg/d）(Ⅰ類；A級證據)，或者聯合應用阿司匹林25 mg和緩釋雙嘧達莫200 mg，每日兩次（Ⅰ類；B級證據），可以作為預防卒中複發的初始治療。（更新建議）

3. 對於卒中預防，應用氯吡格雷（75 mg）單一療法替代阿司匹林或阿司匹林及雙嘧達莫聯合治療是合理的（Ⅱa類；B級證據）。該建議也適用於對阿司匹林過敏的患者。

4. 抗血小板藥物的選擇應個體化，需考慮到患者的危險因素、花費、耐受性、藥物療效以及患者的臨床特徵（Ⅰ類；C級證據）。

5. 在輕微缺血性卒中或TIA發作後24 h內，即可考慮開始應用阿司匹林及氯吡格雷聯合治療，並持續應用90 d（Ⅱb類；B級證據）。（新建議）

6. 由於在輕微卒中或TIA發生後數年開始應用阿司匹林及氯吡格雷聯合治療，應用2~3年會使單獨應用這兩種藥物所致出血風險增加，不建議將該聯合治療作為TIA或缺血性卒中常規的二級預防措施（Ⅲ類；A級證據）。

7. 對於在使用阿司匹林期間發生缺血性卒中或TIA的患者，尚無證據表明，增加阿司匹林劑量可使其獲益。儘管常考慮到更換另一種抗血小板藥物，但有關在此類患者中進行單一或聯合應用此類藥物治療的研究依舊缺乏（Ⅱb；C級證據）。

8. 對於有缺血性卒中或TIA、AF、CAD病史的患者，為降低缺血性心血管及腦血管事件的發生風險，在應用VKA治療的基礎上加用抗血小板治療的獲益尚不明確（Ⅱb；C級證據）。在發生不穩定性心絞痛或放置冠狀動脈支架的特殊情況下可考慮應用雙重抗血小板治療和（或）VKA治療。（新建議）

口服抗凝劑

對於非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，為降低TIA複發風險以及其他心血管事件發生風險，建議應用抗血小板藥物而非口服抗凝劑（Ⅰ類；A級證據）。

主動脈弓粥樣硬化

1. 對於伴有主動脈弓粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，建議給予抗血小板治療（Ⅰ類；A級證據）。（新證據）

2. 對於伴有主動脈弓粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，建議進行他汀類藥物治療（Ⅰ類；B級證據）。（新建議）

3. 對於主動脈弓粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，應用抗血小板治療與採用華法林進行肝素抗凝治療哪種效果更佳有待於進一步探討（Ⅱb類；C級證據）。（新建議）

4. 不建議採用主動脈弓內膜切除術對卒中進行二級預防（Ⅲ類；C級證據）。（新建議）

動脈夾層

1. 對於伴有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，通過應用抗血小板或抗凝治療進行至少3~6個月的抗血栓形成治療是合理的（Ⅱa類，B級證據）。

2. 對於伴有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，尚不清楚抗凝治療與抗血小板治療哪種療效更佳（Ⅱb類，B級證據）。

3. 對於伴有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，若已給予藥物治療，但仍發生腦血管缺血事件，則可考慮進行血管內治療（Ⅱb類，C級證據）。

4. 對於伴有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，若因藥物治療失敗或者不適用於行血管內治療，則可考慮手術治療（Ⅱb類，C級證據）。

卵圓孔未閉

1. 對於卵圓孔未閉（PFO）患者，為對卒中進行二級預防，尚無充分證據表明應用抗凝劑是否優於應用阿司匹林（Ⅱb類，B級證據）。

2. 對於未接受抗凝治療、伴有PF的缺血性卒中或TIA患者，建議應用血小板治療（Ⅰ類；B級證據）（更新建議）。

3. 對於合併PFO的缺血性卒中或TIA患者，若其栓子來源為靜脈源性，可依據卒中特徵選擇抗凝治療（Ⅱa類；C級證據）。（新建議）

4. 對於病因不明、伴有PFO但無深靜脈血栓形成徵兆的缺血性卒中或TIA患者，現未有證據表明進行PFO閉合術可使其獲益（Ⅲ類；A級證據）。（更新建議）

5. 在PFO與深靜脈血形成的情況下，依據深靜脈血栓複發的風險，可考慮經導管行PFO夾閉術（Ⅱb類；C級證據）。（新建議）

高同型半胱氨酸血症

1. 對於近期發生缺血性卒中或TIA的患者常規行高同型半胱氨酸血症篩查沒有必要（Ⅲ類；C級證據）。（新建議）

2. 在近期發生缺血性卒中或TIA並伴有輕中度高同型半胱氨酸血症的患者中，補充葉酸、維生素B6、維生素B12可以平穩地降低高半胱氨酸水平，但並未被證實可預防卒中（Ⅲ類；B級證據）。（更新建議）

高凝狀態

1. 對缺血性卒中或TIA患者行血凝狀態檢測的獲益尚不清楚（Ⅱb；C級證據）。（新建議）

2. 對於缺血性卒中或TIA初發患者，若其血凝檢測結果異常，則可考慮根據異常程度和臨床狀況進行抗凝治療（Ⅱb類；C級證據）。（更新建議）

3. 若缺血性卒中或TIA初發患者的血凝檢測結果異常，且未接受抗凝治療，則建議對其行抗血小板治療（Ⅰ類，A級證據）。（更新建議）

4. 對於自發性腦靜脈竇血栓形成（CVSYT）、病因不明的複發性卒中以及具有遺傳性高血栓形成傾向的患者，長期應用抗凝治療可能是合理的（Ⅱb類；C級證據）

抗磷脂抗體

1. 對於無抗磷脂綜合征（APS）主要癥狀的患者，若其缺血事件可由動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄或AF等其他原因解釋，則無需常規行抗磷酯抗體水平檢測（Ⅲ類；C級證據）。（新建議）

2. 對於存在抗磷脂抗體但不符合APS診斷標準的缺血性卒中或TIA患者，建議給予抗血小板治療（Ⅰ類；B級證據）。（更新建議）

3. 對於伴有APS的缺血性卒中或TIA患者，可依據血栓及出血事件的預測風險，考慮應用抗凝治療（Ⅱb；C級證據）。（更新建議）

4. 對於未接受抗凝治療且伴有APS的缺血性卒中或TIA患者，可給予抗凝治療（Ⅰ類；A級證據）。（新建議）

鐮狀細胞病

1. 對於伴有鐮狀細胞病（SCD）且曾發生缺血性卒中或TIA的患者，建議長期輸血以使血紅蛋白S水平降至總血紅蛋白水平的30%以下（Ⅰ類；B級證據）。（更新建議）

2. 對於伴有SCD且曾發生缺血性卒中或TIA的患者，若無法進行輸血，則可考慮採用羥基脲進行治療（Ⅱb，B級證據）。（更新建議）

3. 對於伴有SCD的缺血性卒中或TIA患者，對危險因素進行控制，並給予抗血小板藥物治療是合理的（Ⅱa，B級證據）。

腦靜脈竇血栓形成

1. 對於急性CVST患者，甚至於某些顱內出血患者，應用抗凝治療是合理的（Ⅱa；B級證據）。（更新建議）

2. 對於無血栓形成傾向的CVST患者，應用3個月以上的抗凝治療，隨後給予抗血小板治療是合理的（Ⅱa類；C級證據）。對於有血栓形成傾向患者的建議在本指南中都有討論。

妊娠

1. 在非妊娠期間出現需進行抗凝治療的高危情況，應考慮以下建議：

a. 在整個妊娠期間，應用LMWH 2次/d，依據製造商建議的注射後4 h應達到的抗凝血因子Xa活性調整給藥劑量，或者：

b. 在整個妊娠期調整普通肝素（UFH）劑量，依據活化部分凝血酶時間中值（一天2次）或者使抗凝血因子Xa肝素水平達到0.35~0.70 U/mL，每12小時皮下注射一次，或者：

c. 應用UFH或LMWH至妊娠第13周，隨後可應用VKA治療替代，至分娩結束，隨後恢復應用UFH或LMWH（Ⅱa類；C級證據）。（更新建議）

2. 對於因非妊娠期間高危狀況需接受抗凝治療的患者，在妊娠期間接受調整劑量的LMWH，則在引產或剖宮產前≥24 h停止使用LMWH是合理的（Ⅱa；C級證據）。（新建議）

3. 在非妊娠期由於一些低危情況而接受抗血小板治療的患者，在妊娠早期依據具體臨床狀況，可考慮給予UFH、LMWH或不進行治療（Ⅱb類；C級證據）。（新建議）

4. 在非妊娠期由於一些低危情況而接受抗血小板治療的患者，在妊娠中、晚期，應用小劑量阿司匹林（50~150 mg/d）是合理的（Ⅱa類，B級證據）。（更新建議）

哺乳期

1. 對於在非妊娠期由於一些高危情況而需接受抗凝治療的患者，應用華法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa類，C級證據）。（新建議）

2. 依據治療建議，對於在非妊娠期由於一些低危情況而需接受抗血小板治療的患者，可考慮應用小劑量阿司匹林（Ⅱb類，C級證據）。（新建議）

顱內出血後的抗凝建議

1. 對於因抗血栓治療而導致的ICH，在重新開始進行抗血栓治療時，應考慮隨後動靜脈血栓的發生風險，ICH的複發風險以及患者的全身情況，應因人而異。對於腦梗死發生風險較低（如未發生過缺血性卒中的AF患者）以及ICH複發風險高（例如發生過耳側ICH的老年患者或懷疑有澱粉樣蛋白血管障礙的患者）的患者，或者神經系統功能較差的患者，可考慮使用抗血小板藥物預防缺血性卒中的發生（Ⅱb類；B級證據）。

2. 對於發生急性顱內出血、蛛網膜下腔出血或硬膜下血腫後需要恢復或開始接受抗血栓治療的患者，應用這些治療的最佳時間尚不明確。但對於大多數患者，於≥1周後開始可能合適（Ⅱb類；B級證據）。

3. 對於出血性腦梗死患者，依據具體臨床表現，及進行抗凝治療的潛在指征，可考慮連續應用抗凝治療（Ⅱb類；C級證據）。

該指南針對導致卒中及TIA複發的相關危險因素，對相關二級預防措施進行了詳細介紹，有助於臨床醫師對缺血性卒中及TIA處理，以改善缺血性卒中及TIA患者的轉歸。

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