【綜述】肺結節：回顧與更新

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臨床因各種原因做胸部影像學檢查非常普遍。近年隨著 CT 進展以及廣泛應用，偶然發現肺結節很常見，甚至以前根本不能發現的結節現在也經常可見。在各種大型肺癌檢查試驗中，結節的發生率已經從 8% 升至 51%。

Aronow 博士在 Hospital Practise 雜誌上發文，回顧了肺結節定義、毛玻璃樣改變定義、臨床和影像學與惡性腫瘤有關的風險因素、對結節風險分層以及依據現有證據討論肺結節的處理方法。

孤立性肺結節（SPN），也稱作錢幣樣損害，描述單一圓形邊界清楚的陰影，最大直徑小於 3cm、由肺組織包繞、不伴肺不張、肺鈣化、肺門淋巴結腫大或胸膜滲出。

胸部圖像與診斷

Fleishner 協會術語命名委員會描述肺結節是小的、類球形的、局限性的不正常組織，CT 上看起來是圓的或不規則陰影，≤3 厘米。單純的條索狀或片狀、不成球狀的病灶不認為是結節，也不可能是惡性的。即使如此描述，不同的放射學家對什麼是結節、怎麼測量結節大小、如何評估結節生長等仍無法統一。許多研究已經證實不同讀片人對肺結節認識會變化很大。

薄層 CT 上發現多個結節很常見，多個結節（﹥10）更可能是炎症或轉移癌，較少可能是原發肺癌，治療也完全不同。雖然是多個結節，但以一個單一結節為主時，仍按 SPN 處理。

如果一個結節沒有特異性的良性特徵時稱作意義不明結節。結節＜8mm 時稱作亞厘米級的結節；＜4mm 稱作微結節，亞厘米級結節惡性發生率非常低，隨訪與治療是不同的；如果直徑﹥3cm 的結節稱作肺佔位，首先考慮為惡性，除非已證實是其它原因所致。

由於高解析度 CT 的使用以及低劑量 CT 的臨床試驗使我們發現一種新的密度不是很高的結節，稱作毛玻璃樣結節（GGNs）或亞實性結節。GGN 定義為局部結節樣區域，肺的模糊度增加，但透過此區域仍能看見氣道、葉間裂和血管，這和典型的實性結節不一樣。

這些結節可以含有實性成分，稱作部分實性 GGNs，而無實性成分者稱作純 GGNs。GGNs 通常多個，特徵不同於實性結節，傾向於惡性，典型組織學譜是腺癌伴低生長率，經常證實倍增時間﹥2 年。所以 GGNs 的處理方法不同於實性結節，需要單獨討論。

危險分層

肺結節的原因很多，大多數結節是良性的如錯構瘤、感染，但也可能是肺癌或轉移癌。大型檢查試驗中檢測到結節惡性的發生率 0.2%-18%，根據研究人群和結節大小而有所變化。一旦檢測到肺結節，下一步運用臨床風險因素和 CT 特徵評估癌症可能性。

SPN 惡性的主要臨床風險因子如下：

年齡：小於 35 歲人群肺癌罕見，35-40 歲間不太常見，隨著年齡增長，癌症可能性逐步增加。

吸煙史：吸煙是單一最常見肺癌風險因子，與非吸煙者相比增加肺癌相對風險 10 倍；既往癌症史：以往存在癌症史的病人若在肺內發現結節更可能是惡性的；間質性肺疾病特別是硬化病和結節病，都增加肺癌發生；慢性阻塞性肺病（COPD）是吸煙有關肺疾病，認為是肺癌風險因子，吸煙校正後明顯下降；一級親屬的肺癌家族史也增加肺癌風險。

影像學上如下肺結節的特徵可以區分良性與惡性：

結節大小：結節越大惡性可能性越大，這一點已得到證實；結節位置：SPNs 在上葉更可能是惡性。

結節邊緣：Furuya 等描述了 6 種不同肺結節邊緣特徵：圓且光滑的；分葉狀的；濃密毛刺狀的；凹凸不平的；觸鬚狀的和多角狀，不伴有周邊光暈。光滑邊緣的結節通常是良性的，但不能完全除外惡性。觸鬚狀或多角狀邊緣通常是炎症損害。分葉狀或濃密毛刺狀邊緣高度可能為惡性，可能性分別為 58% 和 88%-94%。

結節鈣化：沒有哪種鈣化模式對診斷惡性結節是特異的，但中間密度增高（牛眼征）、瀰漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強烈提示結節為良性。惡性結節通常是小點狀或是偏心的鈣化。胸片對檢測鈣化不敏感，推薦薄層 CT。

結節衰減：如果結節是 -120 至 -40 亨氏單位，這意味著脂肪，是可靠的良性損害信號，最可能是錯構瘤，相對少見是類脂性肺炎、脂肪肉瘤或腎細胞癌。肺結節如果沒有明顯強化（≤15 亨氏單位）強烈預示良性病變可能。GGN 是強度不高、肺衰減值增加的結節，較實性結節更可能是惡性結節，典型代表腺癌組織學且生長率較低，倍增時間通常大於 2 年。

結節空洞：空洞見於良性（膿腫、感染性肉芽腫、血管炎、早期郎罕組織細胞增生症和肺梗塞）和惡性病灶。最重要的因素是壁的厚度，如果壁光滑且厚度小於 5mm 考慮良性可能性大，如果是不規則厚壁（﹥15mm）通常是惡性的。

生長率（倍增時間）：結節生長率是鑒定結節性質的重要線索，指的是結節體積倍增所需的時間。結節倍增大約相當於結節直徑增加 26%。惡性結節倍增時間是可變的，但通常在 20-400 天。所以隨訪 2 年結節大小無變化強烈暗示良好可能。然而緩慢生長腺癌，通常以 GGN 表現的結節倍增時間可以大於 700 天。

進一步檢查前鑒定良惡性可能性

醫生應當按上面所描述的臨床和 CT 特徵預先對結節的良惡性進行評估。此外各種回歸模型也可用於評估可能性。過去 10 年裡已經發展大量定量模型以幫助醫生對病人進行高、中、低危分類。如 Swensen 和 Gould 模型。

評估手術是否合適

根據臨床和影像學風險因素對結節進行評估後，進一步評估前應考慮病人是否合適或病人是否希望治癒。如病人不希望進一步治療，特別是老年病人，雖然患惡性腫瘤風險更高，但多有影響壽命的合併症。這類病人反覆 CT 監測或是任何診斷程序都無意義。若病人想治療但狀態又不適合手術則需接受活檢，並採取放療或射頻消融。

治療策略

解剖學圖像

胸片：如果胸片偶然發現一個結節，並且有瀰漫中心、成層或爆米花樣的鈣化或脂肪密度，可以考慮良性無需進一步檢查。如果以前有胸片可對比且病灶已穩定超過 2 年，也不需進一步檢查。但如果沒有上述徵象也沒有以往胸片對比，則需要 CT 檢查進一步評估。

CT：薄層（1mm）CT 首推評估結節。結節特徵包括大小、邊緣、鈣化、空洞、衰減值、淋巴結和血管。和胸片一樣，以前的圖像應當重新檢閱，如果沒有以往檢查，則需依賴結節大小，惡性可能性通過臨床和影像學因素進行評估。

容積 CT：螺旋 CT 能在一次呼吸就完成大容積掃描，並能對肺病灶進行三維容積評估。研究顯示容積評估可以精確評估倍增時間，有助於區別良惡性結節，敏感性和特異性分別為 91% 和 90%。然而 CT 對小於 8mm 結節重建時易出現錯誤，容積倍增時間可能不準確。容積 CT 的另一個應用就是評估治療反應。仍需更多的研究證實新技術在臨床中的應用。

低劑量 CT（LDCT）: 放射暴露增加癌症風險是常規使用 CT 檢查的主要限制。LDCT 放射劑量小且能保證圖像，放射劑量與常規 CT 劑量分別為 1-4 和 7-14mSv。

最近美國多家組織機構發布指南強調高危病人的肺癌檢查，推薦 LDCT，高危病人包括 55-74 歲且 30 盒 / 年吸煙史或過去 15 年內戒煙者。雖然指南指出檢查的持續時間並不確定，但建議至少 3 次檢查，指南不支持中低危人群進行檢查。

功能性圖像

PET 掃描能夠評估結節的代謝活性。惡性結節顯示明顯的攝入增加，是比較可靠的區分良惡性結節的方法，敏感度和特異度分別為 87% 和 83%，精確度 91%。PET 的特異性遠超過 CT，觀察者所致的變化較少。

代謝活性可以通過 2 種方法進行評估。第一種是定量評估，SUV 平均﹥2.5 時是目前廣泛接受的閾值，敏感性與特異性都很好地鑒別良惡性病灶。第二種方法是定性分析，比較結節與胸部正常組織結構攝入的區別。美國胸科醫生協會建議二種方法共同使用進行評估。

PET 掃描也有明顯的限制性。對結節﹤8-10mm 的敏感性較差，不推薦用於評價 SPN﹤1cm 的結節。生長緩慢、代謝活性較低的惡性腫瘤如類癌和 GGNs 常表現為假陰性。而且亞實性結節，PET 掃描很矛盾地顯示炎性結節比惡性結節的 SUV 值更高。所以 PET 掃描評估 GGN 並不可靠。

假陽性結果出現在感染（真菌、結核）和炎症性情況（類風濕結節、肉芽腫）。PET 掃描的陰性預測價值更高，尤其檢查前評估較低可能性為惡性的結節，這樣病人避免有創檢查。

不論是 CT 還是 PET 掃描結果顯示中危病人應監測 2 年以上以證實疾病穩定與否，或是行細針活檢排除惡性可能。另一方面如果病人評估高危可能為惡性，即使 PET 陰性也不是完全可靠的，因此不常規推薦 PET 檢查，因為不會因此而改變進一步的治療措施。有意思的是假陰性 PET 掃描的結節通常是預後良好的指征，即使治療延後 238 天。

雙次時間點 PET 掃描中在延長的時間段里觀察代謝活性，改善敏感性和特異性，然而數據仍不充分，目前尚不做為推薦。另一種模式是動態圖像，使用對比劑對結節進行增強，雖然高敏感但對於鑒別血管豐富的惡性結節並不特異，無對比增強強烈提示良性病灶。

診斷檢查

檢查前評估為中等可能惡性結節時（10%-60%），通常需要非手術或手術活檢獲取組織學檢查。

非手術活檢

優選方法是 CT 指導下經胸細針穿刺活檢、支氣管鏡或氣管超聲或虛擬支氣管鏡或電磁導航指引下細針活檢。CT 引導下經胸細針活檢敏感性依賴結節的大小，細針的大小，穿刺的次數和現場是否有病理學家跟隨。

歷史上支氣管鏡經氣管肺活檢對肺結節診斷意義有限，尤其是周邊結節。傳統熒光鏡引導經氣管活檢的敏感性是 5%-76%。結節中有支氣管充氣征或是有氣管伸向病灶能改善診斷。

放射狀 EBUS/ 經氣道細針活檢利於外周結節定位。Meta 分析顯示放射狀 EBUS 對外周結節敏感性和特異性分別為 73% 和 100%，但病灶≤25mm 敏感性下降至 71%。

電磁導航聯合 CT 圖像和氣管鏡靶向目標，一項小型研究顯示對周邊結節診斷率可達 74%，如果不考慮結節大小和位置，總的診斷率可達 80%。另一項隨機研究顯示 EBUS+EMN 診斷率可達 88%，超過 EBUS 或 EMN 單獨使用。

虛擬支氣管鏡是通過形成虛擬圖像進行引導。最近一項日本研究發現 VBN 下 EBUS 的診斷率可達 80%，但另一項研究未證實此結果。亞組分析顯示右肺上葉病灶、後前點陣圖像可見的病灶和肺外周 1/3 病灶診斷率更高。

CT 引導經胸細針活檢（TTNA）出現氣胸幾率更大，但檢出惡性改變尤其肺周邊惡性改變敏感性非常高，甚至超過 EMN 和放射性 EBUS。檢查選擇依賴結節位置、與氣道關係、氣胸風險以及專家經驗。有氣道徵結節或氣道清楚通向結節時，氣管鏡引導穿刺優於經胸細針穿刺，適用高危出現氣胸病人，其它病人 CT-TTNA 優先考慮。

手術活檢

手術切除既是診斷金標準也是根治惡性結節的治療手段，目前可使用的方法有電視胸腔鏡（VATS）、開胸手術和縱隔鏡，VATS 較開胸手術損害小，致死性損害 5%，診斷時優先選用方式。小的、位置深的、亞實性結節是一種技術挑戰。

最近使用定位技術如超聲、熒光鏡和定位導絲可以提高診斷率。診斷通常由冰凍切片診斷，如果證實結節是惡性的，則行肺葉切除術並清掃縱融淋巴結送檢。VATS 肺葉切除進行的越來越多，如果不順利可以轉為傳統開胸手術。如果病人心肺功能較差，則可行亞肺葉切除。

臨床流程

結節小於 8mm

亞厘米的結節合適的檢查方法仍在探討中。雖然此類結節惡性可能性較低，但這類結節活檢不易且 PET 掃描特徵也不明顯。雖然放射暴露風險及費用較高，多種因素綜合考慮後，Fleishner 協會推薦按肺癌風險高低對病人進行檢查。

結節 8-30mm

大於 8mm 實性單發（或單發為主）結節，第一步是評估癌症可能性，然後評估手術風險，病人對治療的偏好也應考慮。下一步的治療選擇包括 CT 隨訪、診斷性檢查和手術切除。

如果病人手術風險很高，應考慮非手術活檢。如果是良性結節，按相應治療即可。有關 CT 隨訪沒有統一的實踐標準。如果是惡性的行小手術切除或姑息治療都是可行的在 CT 隨訪的任何時間點只要顯示結節增長跡象，就要行活檢或是手術切除，除非禁忌症存在。

毛玻璃樣結節（亞實性結節）

亞實性結節包括純的 GGN 和部分 GGN（實性部分﹤50%）都高度可能為癌前或惡性病灶，生長緩慢。PET 掃描和容積評估可以產生假陰性結果，而手術活檢比較困難。多個結節的病人，隨訪需依據最大的結節進行。

總之，偶然發現的 SPNs 和 GGNs 正在逐漸增加，因肺結節而採取的治療和隨訪常規在院外進行，但醫生應該知道這些指南推薦以確保正確的隨訪。

USPSTF 推薦 55-80 歲，吸煙 30 盒年、現在仍在吸煙或是戒煙 15 年內的人每年 LDCT 肺癌檢查。一旦戒煙達 15 年或遇上其它健康問題生命預期極有限或是病人沒能力或意願進行肺癌根治手術者可不必繼續檢查。不支持中低危病人檢查。招募進入檢查的病人停止吸煙。決定開始檢查前要充分討論益處、限制和已知及未知的損害。

一旦檢測到肺結節，既往的胸部影像學檢查都要重新進行檢閱以確定結節是新發還是舊的，或結節是否變化。結節應依據臨床和影像特徵分作低、中或高危惡性可能，分類後按照專家委員會推薦進行結節進一步評估治療。需權衡進一步檢查的風險與獲益、病人的偏好以及病人是否適合手術等。

文字來源：丁香園

引自：Hospital Practice

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