皮科寶典丨皮膚病的譜系性—皮膚病的整體觀（值得收藏）

▲紅斑狼瘡病譜：左側涵蓋了定義為僅皮膚受累的疾病，但可見慢性皮膚型紅斑狼瘡擴展至系統性疾病區，這也見於深在性狼瘡（狼瘡性脂膜炎）和亞急性皮膚型紅斑狼瘡，故僅急性皮膚型紅斑狼瘡為系統性紅斑狼瘡的特徵性皮損。底部示主要引起皮膚損害的細胞免疫（CMI）和免疫複合物疾病佔優勢的系統損害

譜系性指一系列疾病的病因、發生機制等有關聯，臨床表現有重疊也有變異，典型疾病如紅斑狼瘡疾病的譜系性廣泛存在，文首所見紅斑狼瘡即為皮膚科經典的譜系性疾病。在此針對皮膚病的譜系性略作分析和總結。

多維度理解皮膚病的譜系性

皮膚病的譜系性體現在多個方面，包括但不限於：

分述如下臨床表現差異

體現在病譜疾病的皮損形態，如原發性皮膚澱粉樣變；也可表現為皮膚受累面積，如Stevens-Johnson綜合征與中毒性表皮壞死松解症、甲粗糙脆裂；或者表現在嚴重程度，病譜一端皮膚受累為主，另一端為系統受累為主，如蕁麻疹性血管炎、網狀組織細胞增生症；甚至病譜一端為良性，另一端為惡性，如克隆性皮炎、嗜酸性粒細胞增多綜合征。

原發性皮膚澱粉樣變：傳統上分為斑疹（斑狀澱粉樣變）、丘疹（苔蘚性澱粉樣變）及結節（結節性澱粉樣變）型，但斑疹及丘疹兩型實際上代表了臨床譜的終點。有的患者可以同時存在上述兩型的表現，稱之為「雙相性澱粉樣變」。

精神性皮膚病：軀體變形性精神障礙患者存在著對自身軀體形象的基本感知障礙，通常社交孤僻，對自己存有偏見，過於擔心自己的面部、毛髮、乳房或生殖器部位。軀體變形性精神障礙的病譜從強迫性（對缺陷的偏見）到妄想性（患者對他們的外表存在堅定的信念）。另外，人工痤瘡屬於神經官能性表皮剝脫病譜，並且常常與強迫症相關，臨床上應注意治療患者相關的心理疾病，否則人工痤瘡會由於輕度痤瘡的複發而複發。

克隆性皮炎：用以描述T細胞性淋巴增生性疾病，該皮炎構成了從慢性皮炎到皮膚T細胞性淋巴瘤的中間或過渡階段。我們可以想像一個蕈樣肉芽腫的金字塔，大量的慢性皮炎是金字塔的底部，相對來說少得多的蕈樣肉芽腫是金字塔的頂部，而克隆性皮炎構成了金字塔的中部（圖1）。一個小樣本的回顧性研究表明克隆性皮炎5年內有約20%的幾率會發展為T細胞性淋巴瘤。小斑塊型副銀屑病、大斑塊型副銀屑病及部分原發性特發性紅皮病和慢性皮炎等可視為克隆性皮炎。

類似地，急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹（PLEVA）和慢性苔蘚樣糠疹（PLC）是另一疾病譜的最終分支，分別代表了一個疾病譜中不同的表現，這類疾病屬丘疹性的克隆性T細胞紊亂，與蕈樣肉芽腫幾乎沒有關係。

▲圖1. 蕈樣肉芽腫的金字塔和克隆性皮炎在蕈樣肉芽腫進展過程中扮演的角色

Stevens-Johnson綜合征（SJS）與中毒性表皮壞死松解症（TEN）：是基於表皮分離面積的疾病譜（圖2），是罕見且危及生命的葯疹。早先甚至認為輕型EM、重型EM、SJS和TEN是單一的疾病譜，但目前證據支持EM在臨床、預後和病因等多個層面均與SJS和TEN有不同。

▲圖2.基於表皮分離面積的疾病譜

其他

遺傳學背景差異

遺傳性皮膚病表現為一組病譜性疾病，除不同程度的皮膚表現外，多器官可受累，疾病嚴重甚至導致死亡。這些疾病通常少見且表現複雜多變，對皮膚科醫生來說一直是臨床上的一個挑戰。傳統分類較複雜，且常以人名來命名，這使其更加難以認識及診斷。同時，目前很多這類疾病在臨床表現、組織病理學和（或）超微結構及其分子學基礎方面還未明確，更多譜系性疾病的尚未發現及進一步闡述。

銀屑病：從臨床角度看，可以認為銀屑病是一個有不同皮膚表現的譜系疾病。基因晶元技術的應用獲取了大量的銀屑病皮膚表達基因譜。現已發現超過1300種基因與正常皮膚相比表達不同。這些分析在全基因組水平上證實了T細胞和樹突狀細胞參與了銀屑病的發病。

單純型大皰性表皮鬆解症（EBS）：患有常染色體顯性遺傳病的病人常常是致病突變的雜合子，雖然它的純合子很罕見，但病情卻比雜合子要嚴重得多，如KRT14基因突變系譜，雜合子導致Weber-Cockayne型EBS，而純合子導致更嚴重的Koebner型EBS。當然也有例外，主要由非完全外顯、變異表達、新發突變引起。

PHACES綜合征：包含多種異常：後窩畸形；血管瘤；動脈、心臟、眼異常；胸骨裂/臍上縫，這一譜系的畸形被認為是由妊娠第8-10周的發育缺陷所致。

幼年性透明蛋白纖維瘤病（JHF）和嬰兒系統性透明變性（ISH）：均為罕見的常染色體隱性遺傳皮膚病，其典型表現為真皮玻璃樣物沉積。它們是等位基因相關的疾病（也就是由於相同基因的突變引起），但是它們的嚴重程度和內臟器官的累及不同（圖3），故JHF和ISH被認為是屬於同一譜系、不同基因表型的疾病。

▲圖3.JHF和ISH的臨床特徵比較作用機制差異

天皰瘡：臨床譜複雜，如落葉型天皰瘡的棘層松解發生在表皮淺層，而尋常型天皰瘡發生在表皮深層，每種亞型有其自身的抗橋粒芯蛋白抗體類型，可部分解釋水皰的發生位置差異。

▲圖4. 天皰瘡的靶抗原

硬皮病：硬皮病譜中，抗著絲點自身抗體與系統性硬皮病局限皮膚型（CREST綜合征）關係最密切，而抗DNA拓撲異構酶Ⅰ自身抗體（抗Scl-70抗體）更常見於病情更加嚴重的伴瀰漫性皮膚硬化的系統性硬皮病瀰漫皮膚型患者，不過在系統性硬皮病中兩種自身抗體和兩種不同的臨床亞型也會重疊出現。

麻風：麻風的臨床表現呈病譜性，一端為瘤型麻風，另一端為結核樣型麻風，兩端之間有三種界線類麻風（圖5）：界線偏瘤型（BL，位於免疫抑制一側），中間界線類（BB，位於中間），和界線偏結核樣型（BT，位於免疫功能完整的一端）。根據特異性細胞免疫水平的不同（反映在麻風菌素試驗中），麻風可不斷發展，也可自行消退。體液免疫較難評價，在細胞免疫最低時反而增強（如病譜一端的瘤型麻風）。

▲圖5. 麻風的臨床免疫譜其他方面

臨床、病理及免疫表型差異

原發性皮膚CD30+淋巴增生性疾病：這組疾病代表了第二類常見的CTCL，占所有CTCL的25%。包括原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤（C-ALCL）、淋巴瘤樣丘疹病（LyP）及中間界限類型。

C-ALCL和LyP在臨床、病理及免疫表型上有一定的重疊性，形成一譜系，僅根據組織學改變很難區分兩者，但兩者臨床表現和發展過程不同，有利於診斷和治療。中間界限類型指的是某些患者儘管經過仔細的臨床病理分析，也難以明確區分C-ALCL和LyP。縱向的臨床分析一般能給出C-ALCL或LyP的診斷。原先命名為退行性非典型性組織細胞瘤的病例及臨床迸展緩慢的原發性皮膚霍奇金病也屬於這一類疾病。

參考書籍

[1]Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Richard Allen Johnson. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatolog, Seventh Edition.

[2] Jean L Bolognia, Joseph L Jorizzo, Julie V Schaffer. Dermatology, Third Edition.

文章來源：皮膚周末