【NCCN指南解讀】乳腺癌2016V2 更新解讀！

編譯&評論：DDL

來源：腫瘤資訊

《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》不僅是美國腫瘤領域臨床決策的標準，也已成為全球腫瘤臨床實踐中應用最為廣泛的指南，在中國也得到了廣大腫瘤醫生的認可與青睞。目前腫瘤資訊針對NCCN指南更新進行編譯和解讀，希望給廣大讀者帶來最新的指南更新。

2016年第一版NCCN乳癌指南在V2.2015基礎上主要進行了以下部分的更新：

導管原位癌（DCIS）部分：

1.腳註h更改為：DCIS或鉬靶片檢測到的DCIS伴微鈣化的患者，在沒有浸潤性癌的證據或腋淋巴轉移的情況下，不應該進行完全性腋淋巴清掃。

2. DCIS患者行降低同側腫瘤降低風險手術（腫塊切除手術）後的內分泌治療，在以下情況下，以「內分泌治療」替代「他莫昔芬」：

考慮5年的內分泌治療：行保乳手術（腫塊切除手術）和放療的患者，尤其是ER 的DCIS患者。ER陰性的DCIS能否從內分泌治療獲益尚不明確。

增加內分泌治療的新註解：

3. 降低乳癌風險措施中：不推薦將CYP2D6基因分型檢測用於考慮行他莫昔芬的女性。

小編評論：在導管原位癌部分，主要擴大了內分泌治療的可選藥物範圍，而不僅僅是他莫昔芬，芳香化酶抑製劑（AI）類藥物也可以用於DCIS患者腫塊切除術後預防乳癌發生。

浸潤性乳癌放療部分：

1.≥4個腋淋巴結轉移的患者，增加推薦「內乳淋巴結和任何高危腋淋巴床部位放療（1類證據）」，刪除「強烈推薦內乳淋巴結放療（2B證據）」。

2. 刪除註解q：「臨床或病理陽性的內乳淋巴結需要行放療；此外內乳淋巴結可由放療科醫生決定。」

3. 1-3個淋巴結陽性的患者，刪除放療內乳淋巴結的2B級證據表述，「強烈推薦鎖骨下、鎖骨上區域，內乳淋巴結」，放療區域加上「任何腋淋巴結床的高危部位」。

4. 腫瘤直徑＞5cm的腋淋巴結陰性或者或手術切緣陽性患者，「考慮放療後行胸壁±鎖骨下區域±鎖骨上區域放療」，增加「內乳區域和任何高風險腋淋巴結床部位放療」。

小編評論：乳癌內乳淋巴結和腋淋巴結床高危部位的放療一直是有爭議的話題，本次指南更新上刪除了2B證據級別，而是明確了內乳淋巴結的放療指征（1類證據）：＞5cm腫瘤或切緣陽性腫瘤：考慮行鎖骨上下區域、腋淋巴結床、內乳放療，1-3個淋巴結：強烈推薦上述區域放療，4個淋巴結以上，需要行放療內乳淋巴結！

新輔助化療治療原則（BINV-L）：

1.很多化療藥物都可用於術前化療。總體來說，適用於術後輔助治療的藥物都可以考慮用於術前化療。如果使用內分泌治療，應將芳香化酶抑製劑藥物用於絕經期患者。

2. HER-2陽性的腫瘤應該接受至少9周的曲妥珠單抗術前治療。

3. 帕托珠單抗聯合用藥應該用於TNM分期中T2以上或者N1以上的HER-2陽性患者。

術後隨訪部分（BINV-16）：

1.新加條目：「周期性的隨訪家族史的改變，必要時可轉診遺傳諮詢」。

2. 新加條目：「不推薦對重建的乳房進行周期性影像學檢查」。

3. 對於「鉬靶片隨訪周期為12個月」增加註解：「患者需要在放療完成6-12個月之後開始進行規律鉬靶片隨訪；若查體或隨訪影像學有可疑發現，隨訪周期可適當縮短」。

4. 新增條目：「在沒有複發的臨床癥狀體征的情況下，不推薦進行轉移病灶相關的實驗室或影像學檢查」。

5. 新增健康飲食和限酒攝入的條目：「證據表明，運動生活方式、健康飲食、限制酒精攝入、維持健康體重範圍（20-25 BMI）可以達到最好的乳癌治療效果」。

6. 修改註解tt：「不推薦乳癌患者使用雌激素、孕激素或選擇性雌激素受體調節劑（SERM類藥物）治療骨質疏鬆。使用雙磷酸鹽或地諾單抗（Denosumab）提高骨密度是可以接受的，但最佳治療時間尚未明確，使用時間3年以上的獲益尚不知。使用地諾單抗或雙磷酸鹽的女性在治療之前需要進行口腔部檢查和預防性治療，並且治療時需要同時補充鈣劑和維生素D」。

小編評論：乳癌術後隨訪、改善生活方式促進乳癌預後，一直是我國乳癌治療領域不足的部分：一些地區複查項目太過冗繁、而很多並沒有相應的臨床循證學支持依據，這次的指南明確指出，若患者沒有出現複發相關的癥狀體征，則不需要進行相關的影像學檢查。此外，NCCN指南也明確將生活方式和飲食習慣的改善納入到推薦中來，指導患者達到治療結局的最優化。

複發性乳癌的治療（BINV-22）——HER2陽性患者部分：

HER2陽性患者複發後的治療有以下更新：將T-DM1納入一線治療；將原來推薦的「曲妥珠單抗±化療」更改為「曲妥珠單抗 化療」；簡化二線治療的推薦「HER2靶向治療」。

乳癌保乳手術及放療的禁忌症（BINV-G&BINV-H）部分：

1.絕對禁忌症：增加條目「瀰漫性病理邊緣陽性」，刪除「病理邊緣陽性」。

2. 相對禁忌症：增加條目「病理邊緣陽性」，刪除「瀰漫性病理邊緣陽性」。

3. 修改保留乳頭手術禁忌症的描述：「病灶累及乳頭的情況，比如Paget』s病，或其他乳頭溢液相關的惡性疾病，或影響學考慮病灶累及乳頭、乳頭乳暈複合體的情況，是保留乳頭術式的禁忌症。」

輔助內分泌治療部分（BINV-J）：

1.將「他莫昔芬治療5年（1類證據）±卵巢抑製劑或卵巢切除（2類證據）」更中的「2類證據」更改為「1類證據」。

2. 診斷時為絕經前患者的輔助內分泌治療推薦條目中，加入「芳香化酶抑製劑5年＋卵巢抑制或切除（1類證據）」，並且在這條推薦下，加入新的註解：「根據SOFT和TEXT研究的結果，有高危複發風險的絕經前女性患者需考慮芳香化酶抑製劑或他莫昔芬治療5年聯合卵巢抑制治療，高複發風險女性是指年輕、高腫瘤級別，淋巴結陽性等。這個研究的最終生存數據仍需要進一步隨訪」。

術前化療方案推薦（BINV-K）部分：

1.增加註解5：「本頁關於HER2陰性疾病的化療方案推薦均為輔助化療方案中的1類方案（除非特別說明）」。

2. 刪除FAC/CAF方案（氟尿嘧啶/多柔比星/環磷醯胺）和FEC/CEF方案（環磷醯胺/表柔比星/氟尿嘧啶）用於術前和術後輔助化療方案。

3. FAC序貫紫杉醇周療的方案中，將6個療程改為4個。

複發性疾病或IV期疾病的內分泌治療部分（BINV-N）：

1.更改第一個條目的闡述：「激素受體陽性的絕經前患者應該接受卵巢抑制治療，並繼而進行內分泌治療」，增加「Palbociclib 氟維司群（一類證據）」這個方案，並增加如下腳註：「該方案應用於對於HR HER2-的一線內分泌治療失敗的患者，且這些患者為絕經後女性或絕經前且接受LHRH激動劑進行卵巢抑制」。

2. 新增了註解4：「S0226試驗研究結果表明，HR 的初治轉移性乳癌患者，在阿那曲唑的基礎上加用氟維司群能夠延長疾病進展時間，亞組分析顯示，未經輔助他莫昔芬治療的患者或確診後10年的患者從中獲益最大，另外兩個類似的研究（FACT和SOFEA）的結果表明，在阿那曲唑的基礎上加用氟維司群並沒有明確的疾病進展期獲益」。

複發患者的隨訪（BINV-P）：

轉移性患者的隨訪期限更新：將內分泌治療的隨訪間期有2-3個月/次更改為1-3個月/次。