【JBJS】成人肱骨近端骨折的治療(下)

手術治療

一項系統評價分析了6例RCT，270例患者手術或非手術治療肱骨近端骨折的治療效果，發現肩關節功能評分和生活質量評分統計結果合併後並沒有相對肯定的結論。但是，手術組患者二次手術翻修的比例很高，約1/9。

（1）微創內固定

微創內固定是目前治療可復性肱骨近端移位骨折最為合適的方法。

Resch肱骨金屬塊由一個固定於肱骨幹的金屬塊和空心螺釘組成。兩枚克氏針通過金屬塊成45度角固定肱骨頭，每一枚克氏針可以通過在金屬塊上的鎖定螺釘進行固定。肱骨金屬塊固定肱骨骨折端是一個動力固定，可以中和骨折斷端的應力。

內固定器械的彈性可降低骨質疏鬆性骨折二次骨折移位的發生率。在AO/OTA分型B1、B2型骨折中，使用肱骨金屬塊固定後Constant評分可恢復到91%，而在AO/OTA分型C1、C2型骨折中，Constant評分可恢復到87%。

Gorschewsky等人對97例肱骨二部分，三部分及四部分骨折的患者行一根或兩根螺旋鈦纜固定，術後1年肩關節Constant評分到76分，其中三部分骨折（73分）和四部分骨折（53分）患者的評分較低，而二部分骨折患者較高（95分）。

微創鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的預實驗效果令人滿意。近些年，微創骨折內固定技術由早先的經皮關節鏡下輔助固定肱骨大結節和小結節骨折進展為無關節鏡輔助。對肱骨大結節骨折固定，鉚釘縫線固定在生物力學上的優勢較螺釘更明顯。關節鏡下雙股線鉚釘技術固定粉碎和移位的肱骨大結節骨折可以獲得較好的臨床效果（平均ASES評分88.1分）。

微創內固定併發症

肱骨金屬塊和單純克氏針相比，其肱骨近端骨折塊移位的風險較低（9.8%）。在一項50例患者的四部分骨折研究發現，其肱骨頭壞死的發生率僅8.0%。螺旋鈦纜的相關併發症包括骨折移位，部分或全部肱骨頭壞死，反射交感型營養不良，骨折開裂再次翻修等，在一項調查中發現其總體併發症發生率在12%左右。

微創內固定方法在臨床中應用有較高的繼發移位、骨折不癒合發生率，骨折固定不夠牢靠則影響早期功能鍛煉。與此類似，其他非鎖定的髓內釘器械也存在著較高的骨折繼發移位概率。有研究發現，微創鎖定鋼板固定後和鋼板相關的併發症發病率高達17%，其總的肱骨頭壞死概率大5.5%，但骨折不癒合發生率很低。

（2）鎖定髓內釘內固定

鎖定髓內釘治療肱骨近端骨折的適應症是肱骨幹骺端粉碎性的三部分或四部分骨折或者骨折延伸至肱骨幹，但骨折塊無移位或者存在極小的移位。Zhu等人比較了髓內鎖定釘和鎖定鋼板治療兩部分肱骨近端骨折，隨訪3年時，ASES評分，Constant評分，疼痛，肩關節運動度在組間比較無顯著差異。但鎖定鋼板組手術時間和術中失血量相比較高。

一項多中心配對研究對152例兩部分，三部分，四部分移位骨折行逆行髓內釘和活動穩定性肱骨近端骨折鎖定髓內釘或鎖定鋼板的患者進行比較，發現術後一年，兩組患者的Constant評分在類似年齡組和性別中基本相似。下組圖示一名62歲女性髓內鎖定釘治療肱骨近端骨折病例。上圖：肱骨近端兩部分骨質疏鬆性骨折，累及外科頸；下圖：髓內釘固定治療術後4月，角度穩定的鎖定釘從近端及遠端置入。

髓內鎖定釘併發症

一項前瞻性隨機研究對51例患者進行研究後發現，對移位性兩部分肱骨近端骨折，髓內鎖定釘的併發症發生率（1/25）顯著低於鎖定鋼板的併發症發病率（8/26）。

另外一項包含152例患者的前瞻性多中心對照研究卻發現，角度穩定鎖定髓內釘（76例）和鎖定鋼板（76例）治療肱骨近端骨折的併發症發生率相當（22% vs 28%）。醫源性肩袖損傷在髓內釘治療組有2例需要後期肩關節鏡治療。角度穩定鎖定髓內釘治療骨質疏鬆性骨折因其有較好的生物力學穩定性而具有潛在的優勢。

（3）切開複位鎖定鋼板內固定術

切開複位鎖定鋼板內固定治療適應症包括肱骨近端的2,3,4部分骨摺合並有大結節或者肱骨頭骨折塊移位。開放內固定較微創入路可以提供更好的骨折複位和更多樣的固定選擇。

胸大肌三角肌入路是目前最為常用的手術入路。廣泛三角肌中間入路需劈開三角肌，該入路可以改善肱骨頭後側的暴露，但存在損傷腋神經終末支的可能。一項回顧性研究發現兩種手術入路治療肱骨近端骨折的臨床，影像學，電生理預後無顯著差異。

四葉草型，支撐型及半管型鋼板目前已經被預先塑形的鎖定鋼板所替代。一項前瞻性研究發現單軸鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的Constant評分為70.6分。一項系統回顧分析（514例）發現術後平均Constant評分為73.6分。其中兩部分骨折的Constant評分（77.4分）要顯著高於四部分骨折（67.7分）。

近期，Hardeman等人的研究對肱骨近端骨折功能預後和手術失敗的相關預測因素進行了分析（表1），他們發現，年輕患者肱骨近端骨折，解剖複位的肱骨頭骨折預後較好；骨折移位的程度大，C型（AO/OTA）骨折，內翻骨折，肱骨頭血供受骨折破壞等導致較差的功能預後。Gardner等人的研究特彆強調了肱骨內側柱完整的重要性，並推薦在較上方置入斜行鎖定肱骨矩螺釘。

表1：影響切開複位，鋼板內固定術後骨折預後的因素：

Gardner等人對肱骨內側柱不完整的患者使用腓骨自體骨移植進行內側柱的複位，並使用鎖定板固定，隨訪49周時的臨床和影像學預後滿意，其平均Constant評分為87分。複位丟失（內翻塌陷）只出現於一例患者中。所有骨折均癒合。多軸鎖定鋼板較單軸鎖定板並沒有明顯的優勢。下組圖示一名52歲男性患者鎖定板治療肱骨近端骨折病例。上圖，外翻嵌插性三部分骨折，大結節骨折移位；下圖，鎖定板固定術後10月骨折癒合。

鎖定鋼板的併發症

一項研究對鎖定板治療術後12月內的併發症進行了分析，發現併發症發生率為34%（52/155）。52例併發症中有25例和手術技術相關。有21例患者出現術中肱骨頭螺釘穿出，有1/9的患者最終接受了翻修術治療。Zhu等人報道關節內螺釘穿出（5/26）是導致術後3月內翻修手術最為常見的原因。

一項系統分析（514例）發現，總體併發症發生率為48.8%，其中翻修率為13.8%。另外內翻發生率為16.3%，肱骨頭壞死為10.8%，關節內螺釘穿出為7.5%，肩峰下撞擊為4.8%，感染為3.5%，骨折不癒合為3.4%，其他各種併發症為2.5%。在一項比較研究中發現，磷酸鈣骨水泥填充可以顯著降低肱骨幹骺端粉碎性骨折移位和關節內螺釘穿出的幾率。但是目前臨床對於骨水泥的應用後對骨折預後影響和長期併發症等並沒有研究報道。

（4）骨質疏鬆性骨折內固定治療

骨質疏鬆性骨折較容易導致內固定失敗。使用更加堅強的內固定治療骨質疏鬆性骨折可以加速上述問題的發生。過於堅強的固定會導致骨折斷端間的應力過大，影響骨折斷端間的力學傳導；相反，低剛度和低彈性模量固定可以減小骨折斷端間的最大應力，允許骨折斷端接觸。目前有較多的彈性固定（如肱骨金屬塊改進型，管型金屬固定鋼板聯合鋼絲環扎，單獨環扎固定，張力帶固定等）治療骨質疏鬆性骨折。

Hertel等人強調了解剖複位的重要性，並認為良好的干骺端支撐是獲得骨折斷端載荷分享的一個關鍵因素。文獻報道鎖定板內固定聯合自體髂骨骨移植治療肱骨近端四部分骨折可以活動良好的臨床和影像學功能預後。目前為止，並沒有臨床上應用骨生長類刺激因子治療肱骨近端骨折的研究報道。屍體學研究報道認為PMMA骨水泥輔助螺釘固定可顯著增強內固定螺釘把持力。

（5）半肩置換

半肩置換可以解決肱骨近端複雜骨折無法進行內固定的問題。其治療適應徵包括：肱骨頭骨折塊的直徑過小，內側骨膜撕裂嚴重，貝殼樣肱骨頭骨折塊，不可重建的肱骨頭劈裂或者肱骨頭壓縮骨折。

在急性骨折中，往往優先選擇半肩置換而不是全肩關節置換，因此時對肩胛骨關節盂部位的軟骨狀況尚沒有準確的評估。還有一個原因是，避免首次半肩置換過程對肩胛骨關節盂的破壞，為二次翻修手術提供良好的假體固定點。

可調節的假體可以通過改變肱骨高度，偏移及後傾方向等恢復肱骨頭-大結節-肱骨幹的解剖學關係。置入肩關節假體時可以將胸大肌的止點上緣作為恢復肱骨高度和後傾的一個標誌點，其切線水平距離肱骨頭的距離為140px。若肱骨幹的骨密度較低，則需要使用鋼骨水泥增強肱骨幹的強度。非骨水泥型肱骨幹可以作為年輕患者的治療首選。

肩關節置換後患者主觀的身體感受通常要超過臨床客觀測量方法所得出的值。在一項對167例肩關節置換患者多中心回顧性研究中發現，隨訪至少一年時，約80%左右的患者肩關節無明顯癥狀，或僅有輕微癥狀，與此相反的是，在肩關節外展功能評分中，僅有35%的患者外展可以超過水平位置。

肱骨大結節骨折癒合後可以顯著改善患者滿意度和肩關節Constant評分。Bastian等人報道49例患者半肩關節置換術後5年隨訪時平均Constant評分為70分，肩關節客觀評分90分。在一項針對57例患者長期隨訪平均10.3年的臨床研究中發現，僅有少於半數患者對功能滿意。

一項隨機對照研究發現對年齡大於55歲患者的肱骨近端移位性四部分骨折，半肩關節置換的治療效果如疼痛改善，生活質量等要好於保守治療患者，但其關節運動度的並沒有顯著差異。但近期Boons等人的研究結果發現半肩置換和保守治療的效果基本類似。

一項比較鎖定鋼板和半肩置換術的系統回顧發現：經平均3年的隨訪研究發現肱骨大結節骨折未癒合患者的Constant評分（53分）顯著低於癒合（61分）的患者；肱骨大結節骨折不癒合患者平均年齡較大；使用鋼板內固定治療的患者肩關節功能constant評分（68.6分）要好於半肩置換者（60.6分），但內固定鋼板具有較高的併發症發生率。下組圖示一名78歲女性患者半肩關節置換術。上圖：CT檢查提示肱骨近端四部分骨質疏鬆性骨折，後內側移位，肱骨大結節骨質量足夠癒合，肩袖完整；下圖：術後8月隨訪，肱骨大結節解剖複位，骨折癒合，假體正中放置，肱骨大結節使用環扎解剖固定。

半肩置換的併發症

半肩置換術的併發症可以分為三類：術中併發症，包括假體位置不良，醫源性骨折，腋神經損傷；早期術後併發症，包括大結節撕脫（23%），盂肱關節僵硬（5%），不穩（15%），感染（6%）；晚期併發症，包括肱骨大結節吸收（7%）或不癒合（17%），肩袖功能障礙（23%），肩胛骨關節盂腐蝕或關節病（35%），關節鬆動（3%），假體周圍骨折（2%），異位骨化（30%）。

Frankle等建議四部分肱骨近端骨折在半肩置換過程中需加用金屬環扎固定大、小結節。在一項生物力學測試中發現金屬環扎可以減弱關節間骨折塊的運動和牽張。和單純縫合固定相比，使用金屬纜線將肱骨大結節骨折塊固定並植骨可以獲得更好的影像學和臨床功能預後。

（6）反式肩關節置換

反式肩關節置換術的適應症是既往存在肩關節肩袖功能障礙或者一線治療失敗的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大結節骨折塊較小，粉碎較嚴重，同時患者有嚴重的骨質疏鬆，那麼肱骨大結節不癒合的概率增高，此時不適用半肩關節置換術，反式肩關節置換術對這類患者是一個更好的選擇。

Klein等人評估了Delta III型反式肩關節置換術治療的20例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折，術後平均隨訪33月，其平均Constant分數為67.9分。反式肩關節置換可以作為半肩關節置換術後肩袖功能障礙的一個補救措施。下組圖示一名84歲女性肱骨近端四部分骨質疏鬆性骨折反式肩關節置換術病例。上圖，術前影像學檢查，包括X片，CT，MRI等提示肱骨近端粉碎性骨折，貝殼樣肱骨大結節骨折塊，崗上肌肌腱萎縮；下圖，骨水泥型反式肩關節置換術後隨訪。

反式肩關節置換的併發症

Boileau等人對肱骨骨折後遺症的影像學進行分析後發現主要是四個併發症：肱骨頭塌陷或肱骨頭壞死（I型），難復性脫位或骨折脫位（II型），外科頸不癒合（III型），嚴重肱骨大結節骨折畸形癒合（IV型）。作者推薦對I、II型骨折，使用非限制性全肩關節置換術；III型骨折，使用低切跡限制性骨折假體聯合骨移植；IV型骨折，反式肩關節置換術。

肩胛骨切跡（scapularnotching）是反式肩關節置換術容易出現併發症的部位，包括假體磨損，滑囊炎，關節盂假體鬆動，骨質丟失等。一項對77例患者的調查發現，肩胛切跡在術後14月內的發生率為44%。其他研究則得出了類似的結論。

肩峰相關的功能不全是反式肩關節置換的另一個併發症。一項457例研究發現，肩峰脊應力性骨折可以導致肩關節預後功能差，上述併發症導致的肩關節功能不全可表現為肢體長度不正常。一項對41例患者的研究發現其肩關節長度平均增大67.5px，由此造成的臂叢牽拉導致短暫神經功能障礙發生率為22%。

總結

肱骨近端骨折主要累及老年人群。大部分肱骨近端骨折均來源於低能量的損傷。對大部分老年患者，肱骨近端骨折通常穩定，可以通過保守治療獲得治癒。骨折分類的多樣性和複雜性使得骨折分型的可靠性降低。肱骨頭骨折塊較小及內側骨膜鉸鏈破裂可預測創傷後肱骨頭缺血；而切開，骨折解剖複位可預防肱骨頭壞死的發生。

骨折治療選擇包括：保守治療，微創內固定，切開複位鋼板內固定，髓內釘固定，肩關節置換。最終治療方案的選擇取決於患者的相關情況（內科併發症，功能需求），骨折類型（骨質疏鬆性骨折，或者病理性骨折），手術醫生經驗等。

手術治療移位性、不穩定性骨折可以提供充分的複位和骨折的穩定性。骨折局部骨密度降低，殘餘的肱骨頭內翻移位，內側肱骨矩支撐重建不完整，肱骨頭缺血，不充分的骨折複位等均可導致內固定失敗和肩關節功能預後較差。未來對骨折內固定技術的改進可以擴大骨折手術治療的適應症範圍。

半肩置換的功能預後和肱骨大結節骨折癒合、肩袖功能保留顯著相關。反式肩關節置換術可以為肩袖損傷的老年患者或者一線治療失敗的患者提供滿意的肩關節功能。

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