早讀 | 骨科患者靜脈血栓的篩查與預防策略

骨科最高死亡率的併發症是什麼？

VTE！

一

什麼是VTE ？

靜脈血栓栓塞症(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在靜脈血管內不正常凝結引起的血流動力學障礙。VTE可以發生在任何部位，在骨科患者中常見於下肢深部靜脈及肺動脈，可引起深靜脈血栓栓塞(deepvenous thrombosis, DVT)及肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)。

（Tapson,N Engl J Med2008）

在骨科、尤其是創傷骨科、尤其尤其是老年創傷骨科，則是發病率極高的人群。

每年，美國大約有900,000並發DVT或PE，其中100,000死於該疾病，死亡率接近1/9。死亡人數甚至超過了美國乳腺癌+車禍+艾滋病死亡的人數總和。

血栓形成並不可怕，最可怕的是血栓脫落到肺里。

此時會出現癥狀：

1、突然氣短；

2、當吸一口氣或咳嗽時，胸痛或不適會惡化；

3、感到頭暈或昏厥；

4、脈搏加快；

5、咳血。

據估計，VTE患者中，約2/3表現為DVT，1/3可發展為PE。通常DVT發病初期是無臨床癥狀的，有些也會有腫脹、疼痛的癥狀。

下肢腫脹、瘀斑

但一旦發展為PE，死亡率極高。其中70%的VTE患者在死後才會被確診，被稱為「沉寂的殺手」。

那麼什麼樣的患者需要預防VTE呢？讓我們先了解一下與VTE形成相關的因素。

德國科學家Virchow提出了「血栓形成三要素」-維柯氏三角，即靜脈循環瘀滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態。

對於骨科患者來說，患者情況複雜，覆蓋了維柯氏三角的各個方面：

1、患者創傷組織損傷及炎性反應造成凝血系統應激性改變；

2、肢體制動致血流瘀滯；

3、創傷致下肢血管損傷；

因此，骨科是VTE發生的重災區，患者入院後快速準確篩查VTE，並給予針對性的預防和干預極為重要！

二

篩查

我國制定並提出了骨科手術VTE預防指南。中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組在制定的創傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識中指出：「D-Dimer」結合「RAPT評分」能快速完成「DVT的排除診斷」。

RAPT評分即血栓風險評估。

D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。陰性預測值比較高！適合於排除血栓。

1、目前臨床結合驗前概率（pretest probability, PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg>

2、PTP評估為高風險，D-二聚體檢測cutoff值為陽性（>0.5mg/L FEU），提示有發展為DVT、PE、DIC等的可能，需做進一步的檢查；

3、D-二聚體檢測結合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。

超聲檢查陽性預測值比較高！只適合確診，但不能排除。

CT靜脈造影適用於d-dimer高而超聲未發現的進一步檢查。

那麼，如果患者在急診或限期手術的情況下，術前確診了DVT，手術就不能進行了嗎？共識提出了以下干預流程。

對於術前確診DVT骨科創傷患者，根據患者是否需要「急診或限期手術」決定下一步治療方案：對於需要急診手術患者建議放入下腔靜脈濾器後手術。不管患者選擇何種治療方案，無抗凝禁忌症的患者均需採取抗凝治療。

三

預防

骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發期是術後24小時內，所以預防應儘早進行。目前臨床推薦採用Caprini風險評估模型，並根據評估分數來指導個體化VTE預防。血栓預防主要包括基本預防、物理預防和藥物預防三種方式。詳細內容如下，具體應用方法可參考中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南。

1、基本預防：

手術操作精細；

規範使用止血帶；

術後抬高患肢；

對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動；

改變生活方式：戒煙酒等；

術中術後適度補液，避免脫水。

2、物理預防：

足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪；

推薦與藥物預防聯合應用；

只有在藥物預防禁忌時單獨應用；

應用前應排除禁忌。

3、藥物預防：三級預防 術前、術中、術後

傳統的抗凝藥物主要包括普通肝素、維生素K拮抗劑、低分子肝素、間接Xa因子抑製劑等，但存在療效不明確、注射給葯不方便、副作用大等諸多臨床局限性。同時需要密切關注出血傾向。

目前臨床多採用直接Xa因子抑製劑，療效明確、安全可靠。

今天的主角Xa因子抑製劑——XARELTO 利伐沙班

為什麼是他？

唯一較低分子肝素顯著降低PE及死亡。

1、選擇性！專門針對X因子，而不影響其他凝血機制；

2、較低分子肝素不增加出血風險；

3、無肝素類誘導的血小板減少症風險；

4、無需注射，依從性好。

相關用法和用量

參考文獻：略。

本文作者：孟鈺童 龍安華

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