心房顫動的抗栓治療原則
1 血栓栓塞危險評估
1.1 危險因素
房顫患者血栓栓塞的主要獨立危險因素有風濕性二尖瓣狹窄、既往有血栓栓塞病史[腦卒中、短暫性腦缺血(TIA)或非中樞性血栓栓塞]和年齡≥75歲，非主要危險因素包括心力衰竭、高血壓、糖尿病、女性、年齡65~74歲和血管疾病，後者指心肌梗死、複合型主動脈斑塊以及外周動脈疾病。
1.2 血栓栓塞危險分層
房顫患者的血栓栓塞風險是不斷變化的，應定期評估房顫患者的血栓栓塞風險。CHADS2評分法（表1）是根據患者是否有近期心衰（Cardiac failure，1分）、高血壓（Hypertension，1分）、年齡≥75歲（Age，1分）、糖尿病（Diabetes，1分）和血栓栓塞病史（Stroke，2分）確定房顫患者的危險分層，CHADS2評分≥2的患者血栓栓塞危險因素較高，應該接受華法林抗凝治療，1分的患者也可從華法林治療中獲益。CHADS2積分相對簡單，不足之處是對卒中低危患者的評估不夠細緻。CHA2DS2VASC積分（表2）是在CHADS2積分基礎上將年齡≥75歲由1分改為2分，增加了血管疾病、年齡65-74歲和性別（女性）三個危險因素，最高積分為9分。存在一個主要危險因素或兩個以上非主要危險因素，即CHA2DS2VASC積分≥2分者需服用口服抗凝藥物；存在一個臨床相關的非主要危險因素，即積分為1分者，口服抗凝藥物或阿司匹林均可，優先推薦口服抗凝藥物；無危險因素，即積分為0分者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療，不抗栓治療優先。與CHADS2積分比較，CHA2DS2VASC積分對卒中低危患者具有較好的血栓栓塞預測價值。
有應用華法林指證的非瓣膜病房顫患者，根據情況也可以應用新型口服抗凝藥物。陣發性房顫與持續性或持久性房顫具有同樣的危險性，房撲的抗凝治療原則與房顫相同，其抗凝治療的方法均取決於危險分層。
1.3 抗凝出血危險評估：HAS-BLED評分
在抗凝治療開始前應對房顫患者的抗凝出血風險進行評估。HAS-BLED評分[高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動、老年（如年齡＞65歲）、藥物（如聯用抗血小板葯或非甾體類抗炎葯）或嗜酒]有助於評價房顫患者的抗凝出血風險（表3），評分0~2分屬於出血低風險患者，評分≥3分時提示出血風險增高。
從房顫患者血栓栓塞危險分層和抗凝出血危險評估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發生血栓栓塞事件的風險也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療的適應證（CHADS2≥1或CHA2DS2VASC評分≥2）仍應進行抗凝治療，而不應將HAS-BLED評分≥3分視為抗凝治療的禁忌證。對此類患者應注意篩查並糾正增加出血風險的可逆因素，並在開始抗凝治療之後加強監測。
[高血壓定義為收縮壓>160mmHg；肝功能異常定義為慢性肝病（如肝纖維化）或膽紅素>2倍正常上限，谷丙轉氨酶>3倍正常上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200umol/L；出血指既往出血史和/或出血傾向；INR值易波動指INR不穩定或過高或在治療窗內的時間<60％；藥物指合併應用抗血小板藥物或非甾體類抗炎葯]
2 抗栓治療藥物
2.1 華法林
維生素K拮抗劑華法林在房顫患者卒中一級(初發)與二級（複發）預防中的作用已得到多項臨床研究的肯定，對現有臨床隨機對照研究進行薈萃分析表明，華法林治療可使房顫患者發生卒中的相對危險降低64％，每年發生卒中的絕對危險降低2.7％，可使全因死亡率降低26％。雖然華法林的抗凝療效肯定，但該葯也存在一些局限性，包括不同個體間的有效劑量變異大，其抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需要頻繁監測凝血功能(International Normalization Ratio，INR，國際標準化比率)並及時調整藥物劑量等。
華法林抗凝治療的效益和安全性取決於抗凝治療的強度和穩定性。臨床試驗證實抗凝強度為INR 2.0~3.0時，可以有效預防腦卒中事件，並不明顯增加腦出血的風險。如INR<2.0，出血併發症少，但預防血栓形成的作用顯著減弱；INR>4.0，出血併發症顯著增多。雖然上述INR的目標值主要來自歐美國家的臨床研究結果，但目前並無證據顯示中國患者需要採用較低的INR目標值。華法林抗凝治療的穩定性常用INR在治療目標範圍內的時間（time within therapeutic range, TTR）表示，INR在治療目標範圍內的時間越長，抗凝治療的穩定性也越好，患者發生卒中的風險越低。一般情況下，應盡量使TTR>60~70％。
2.2 新型抗凝藥物
新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵環節，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險，包括直接凝血酶抑製劑達比加群酯（dabigatran）及直接Xa因子抑製劑利伐沙班（rivaroxaban）與阿哌沙班（apixaban）。新型口服抗凝藥物治療過程中無需監測凝血功能，可增加患者治療的依從性。RE-LY研究提示，口服小劑量達比加群酯（110 mg bid）預防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與華法林相似，並可降低大出血的發生率；而大劑量達比加群酯（150 mg bid）與華法林相比可進一步降低腦卒中和系統性血栓栓塞事件，大出血的發生率與華法林相近。對於高齡（≥75歲）、中等腎功能受損（肌酐清除率 30~50 ml/min）及存在其他出血高危險因素者可應用小劑量達比加群酯。ROCKET-AF研究發現，利伐沙班（20 mg qd）在預防非瓣膜病房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣於華法林，且具有更好的安全性，與華法林相比降低了顱內出血和關鍵器官出血的發生率，並使出血相關死亡減少50％。在中度腎功能不全的非瓣膜病房顫患者中，低劑量利伐沙班（15 mg qd）可獲得與華法林相近的預防血栓栓塞事件的療效。AVERROES研究表明，對於不適於華法林治療的房顫患者應用阿哌沙班（5 mg bid）可較阿司匹林更為有效的預防卒中與全身血栓栓塞事件，且嚴重出血風險不增加。ARISTOLE研究發現，阿哌沙班與華法林相比可更有效的降低卒中和體循環血栓發生率，並降低出血事件的危險性和全因死亡率。新型口服抗凝劑的臨床應用為房顫患者血栓栓塞併發症的預防提供了安全有效的新選擇，迄今關於新型口服抗凝劑的臨床應用研究證據主要來源於非瓣膜病房顫患者。
2.3 抗血小板藥物
阿司匹林預防房顫患者腦卒中的有效性遠不如華法林，可使房顫患者發生卒中的相對危險降低19％。血栓風險較低（CHADS2或CHA2DS2VASC評分0~1）房顫患者應用阿司匹林治療的獲益並不明顯，缺乏充分證據。服用阿司匹林的建議劑量為75~100 mg/d，因增加劑量並不增加其療效，副作用增加。不建議阿司匹林與華法林聯合應用，因其抗凝作用並不優於單獨應用華法林，而出血的危險卻明顯增加。氯吡格雷（75 mg/d）預防房顫患者血栓栓塞事件的效益遠不如華法林，氯吡格雷與阿司匹林合用預防腦卒中的作用也不如華法林，與單用阿司匹林相比可減少腦卒中28％，但出血的風險也相應增加。
3 特殊房顫人群的抗凝治療
在一些特殊房顫患者群中，華法林的應用經驗相對較多，其他新型口服抗凝藥物的作用還有待評估。
3.1 老年房顫患者的抗凝治療
BAFTA研究顯示與阿司匹林75mg/d相比，華法林（INR 2.0~3.0）可降低老年房顫患者致死或致殘性腦卒中、顱內出血或癥狀明顯的動脈栓塞風險52％，阿司匹林和華法林所致嚴重顱外出血無顯著性差異。ESC 2010指南不建議將老年人的抗凝強度調整為INR<2.0，亦不建議阿司匹林替代華法林。
3.2 冠心病合併房顫患者的抗栓治療
為預防支架內晚期血栓形成，雙聯抗血小板治療日益受到重視。但是對於冠心病接受冠脈介入治療（PCI）的房顫患者，僅進行雙聯抗血小板治療可增加死亡率和主要心血管不良事件。三聯抗凝和抗血小板藥物（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）聯合應用30天內的嚴重出血發生率為2.6~4.6％，而延長至12個月時則增加至7.4~10.3％。因此，房顫患者PCI術後短期內華法林、阿司匹林（75~100mg）、氯吡格雷（75mg）聯合應用其安全性是可以接受的。對植入金屬裸支架患者三葯聯用至少1個月，植入西羅莫司支架者要聯合應用至少3個月，紫杉醇支架聯合應用至少6個月。此後，華法林聯合一種抗血小板藥物（若服用阿司匹林，需聯合應用抑酸藥物）治療1年，1年以後若無冠脈事件可長期單用華法林治療。穩定冠心病患者也可單用華法林。對於房顫伴冠心病需要接受PCI治療的患者，盡量避免應用藥物洗脫支架可減少三聯抗栓治療的療程。聯合抗栓治療過程中應增加INR監測頻度，同時適當降低INR的目標範圍（2.0~2.5）。
3.3 復律前後的抗凝治療
持續時間在48 h以內的房顫復律前不需要抗凝。當房顫持續時間不明或≥48 h，有兩種抗凝方案。一種是先開始華法林抗凝治療使INR達到2.0~3.0，3個星期後復律。另一種是行經食管心臟超聲檢查，如果沒有發現心房血栓，應用肝素後可進行復律。復律後肝素和華法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，繼續應用華法林。在房顫轉復後幾周內，心房的收縮功能恢復不完全，患者仍然有發生血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉復還是經藥物或直流電復律，均需再行抗凝治療至少4周。是否需要長期抗凝治療，決定於房顫患者的血栓危險分層。轉復房撲和房速有與轉復房顫有相近的血栓栓塞風險，應採取一樣的抗凝策略。
3.4 血栓栓塞病人的抗凝治療
既往有血栓栓塞史的房顫患者是腦卒中的高危人群，需用華法林抗凝治療。在卒中急性期進行抗凝治療會增加顱內出血或梗死後出血的風險，因此，不推薦對發病2周以內的缺血性卒中患者進行抗凝治療。發病2周以後若無顱內出血或梗死後出血應開始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。對於發生TIA的房顫患者，在排除腦梗塞或出血後應儘早開始華法林抗凝治療。RE-LY的亞組分析提示，不管患者是否有卒中或TIA病史，達比加群酯都可以同樣有效預防血栓栓塞事件、減少出血併發症。對所有腦卒中或TIA的患者在抗凝治療開始前，均應很好地控制血壓。
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