王耀光:腎病綜合征

那是2001 年的夏天的一天，我正在醫院宿舍休息，有一位60 歲的老人敲響了我宿舍的們，他是我同學介紹的，她女兒想來醫院住院，約定明天來，第二天我當時一看，下了一跳：她女兒是擔架抬來的，全身水腫2 個月，咳嗽吐痰1個月，心慌氣短，心率快，24 小時尿量非常少，僅500 毫升，眼瞼，四肢，全身高度浮腫，呼吸困難，不能平卧，腹部脹大如鼓，通過我的胸、腹部叩診，胸部聽診：腹部移動性濁音的實驗，兩肺濕啰音，兩肺底叩實，證明她的胸部和腹部都有水。B 超也證實了。X 光提示其還有肺感染。尿里渾濁，泡沫特多，化驗24 小時尿蛋白定量5 克，血里白蛋白特低，才20 克，血脂異常增高。也左下肢腫脹和右下肢不對稱，左重，腫脹疼痛，影響活動，心率96 次，X 光肺底炎症。這個患者最後死於尿毒症，確診為狼瘡性腎炎，腎病綜合症。　　病根就是因為腎的問題，腎病綜合征造成的。血漿蛋白低引起了下肢血栓，高脂血症可促進動脈粥樣硬化的進展。　　那麼，腎病綜合征通常都會有哪些癥狀呢？最常見的癥狀是尿量和尿的質色的改變，同時或稍後出現水腫。尿量減少，尿混濁，尿里有較多的泡沫不容易消散。水腫一般先是出現在眼瞼，通常說的眉如蠶或新起之狀，----顏面水腫，臉腫，----四肢水腫----胸水，腹水。老百姓有「男怕穿靴，女怕戴帽」的說法。實際男女一樣。有個別腎綜患者早期水腫不明顯，或者是下午或勞累後浮腫。有的患者感冒，受寒或發熱後出現眼瞼或下肢的水腫。　　腎病綜合征診治的「三早原則」（三駕馬車）:早發現,早診斷, 早治療。　　1.腎病綜合征是什麼呢？其實他不是一個單獨的疾病，而是一組臨床症候群，具體病因必要時還要做個腎穿刺活檢才能確診。腎病綜合征表現為大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水腫、高脂血症（「三高一低」）。對於此患者，我們要首先平復患者現在焦慮的心情，告訴此病是可以治癒的，我臨床中接觸到好多類似於你的患者，都是在我這裡中西醫綜合治療的，療效很好，所以告訴患者不用太著急。　　2.那麼如何確診腎病綜合征呢？如果您近來尿量較往常明顯減少，早期僅限於眼周圍和足部，尿混濁，有泡沫，或者夜間尿量比白天明顯增多，全身或局部有水腫，嚴重時乏力，厭食，噁心，頭昏，頭痛，這時，建議您到專科醫院腎科就診，或在去大醫院之前化驗尿常規，24小時尿蛋白定量，如果為陽性，趕緊急會診，腎病的可能性會很大。具體的診斷標準還包括，24小時尿蛋白定量超過3.5克，血脂升高，血清白蛋白下降，高度腫。臨床簡化診斷，只要有大量蛋白尿，低白蛋白血症即可成立診斷。必要時可做腎穿刺以確定病理類型。　　3.那麼，得了腎病綜合征應該如何治療呢？　　對此治療，我們首先要病因治療,並強調飲食和休息，尤其對於嚴重水腫和低蛋白血症患者，飲食上一般給予優質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白為主）。水腫時應低鹽（＜3g/d）飲食。為減輕高脂血症，應少油、低膽固醇飲食。　　其次是對症治療，包括：1、利尿消腫，利尿劑的使用；2降壓治療，減少尿蛋白，主要為ACEI或ARB類降壓藥物的使用；3、糖皮質激素，可以說激素衝擊是治療腎病綜合征的重要療法，激素使用原則有：起始劑量要足，緩解後逐漸遞減藥物，用藥總療程一般在6-12個月。除此之外，對於激素抵抗或者不敏感者，可以聯合免疫抑製劑如環磷醯胺。　　第三要防治併發症，因低蛋白血症及其他因素影響，腎病綜合征患者為常處於高凝狀態，故使用抗凝藥物是有效防止血栓形成的重要手段。同時降脂，預防感染、調節代謝紊亂等都是有效防治併發症的有效手段。　　4.那麼中醫如何治療呢？中醫古籍中沒有「腎病綜合征」這個病名，但根據臨床癥狀可以把此病歸於「水腫」、「尿濁」。今天我們主要從「水腫」這方面來講述， 水腫是腎臟疾病最常見的癥狀，也是腎病綜合征最具特點的一個臨床癥狀。水腫也叫浮腫、臉「龎」。水腫的程度可輕可重，輕者無可見的浮腫，僅有體重增加或在清晨眼瞼稍許腫脹。重者可全身明顯水腫，甚至有胸、腹腔積液，致體重增加數十公斤。最常見的應該是指凹性水腫，用手指按下去你會看到出現凹陷。也就是老百姓說的一按一個坑。「男怕穿靴、女怕戴帽」。就是說男性腳腫不好，女性臉腫、頭面腫不好。　　中醫水腫的分類：陽水、陰水、瘀血水腫。水腫的病因：肺脾腎的統御水濕的作用失司，導致水液泛濫而致；血不利則為水，日久瘀血阻絡也可導致水腫的出現。　　中醫治法：（1）.宣肺利水法（腎病初發方）：1.麻黃連翹赤小豆湯：炙麻黃6克，連翹10克，赤小豆30克。2.防己黃芪湯：生黃芪30克，漢防己15克，炒白朮20克。　　（2）.健脾益腎法：活血利水法（自擬活血湯）：桃仁10克，紅花10，土鱉蟲10克，地龍15克，澤蘭10克，丹參20克，焦山楂15克，通草6克。　　病例舉例：鄒姓船長，82歲，2011年自稱吹空調凍著了，出現雙下肢高度浮腫，尿常規蛋白3+，24小時尿蛋白定量6.7克，曾復用激素治療療效不明顯。我們應用雷公藤多苷片，五苓膠囊，和補脾益腎，活血利水湯劑，自2011年9月至今，現蛋白尿已明顯降低，低於500毫克，水腫完全消退。　　孫姓患者，女，52歲，我院某護士長介紹來的患者。2008年她全身高度浮腫，大量蛋白尿，在北一院腎穿刺為毛細血管內增生性腎炎，考慮繼發。2012年5月在本人處診治，通過激素，雷公藤多苷，補脾益腎，活血利水湯劑，2014年24小時尿蛋白低於0.15克至今未複發。　　（3）.補脾益腎，活血利水法：防己黃芪湯合自擬活血湯　　腎病綜合征患者以脾腎虧虛為主，水濕內蘊為標，或兼夾淤血、痰濁，總歸本虛標實，治療大法以健脾補腎為主，利水消腫為輔。健脾補腎來扶正治本，利水消腫來祛邪治標，然而臨床中患者證型往往比較複雜，故治法上應靈活應用，但是扶正固本是治療本病的基礎。今天講的水腫病，只是腎病綜合征里的一部分，具體治療，還需結合患者進行個體化治療。常見於脾腎陽虛證，表現為身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹滿，納少便溏，尿少，怯寒神疲，面色不華，腹脹、胸滿或難以平卧，舌淡體胖，苔白，有齒痕，脈沉細遲無力。治法上以溫補脾腎，化氣行水為主，選取真武湯或金匱腎氣丸加減。　　此外還存在瘀血水腫證，表現為四肢或全身水腫，皮色暗或有瘀斑，或肌膚紫癜、紫斑，肌膚甲錯、或見關節疼痛，病程較久，身體局部疼痛，痛處固定或有刺痛，大便色黑、尿血，舌暗或有瘀斑瘀點，脈沉細澀。以活血利水，通絡散結法治療，方葯選取自己擬定的活血方，方中有澤蘭、桃仁、紅花、防己等。　　（4）.攻逐水飲法：濕熱瀰漫三焦證（胸腹水腫）表現為遍體浮腫，皮膚綳急光亮，胸憋喘息氣急，不得平卧，腹脹，腹部膨隆，四肢或見浮腫，小便短赤，大便秘結，舌質紅，苔薄黃，脈弦數或濡數。方用葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸治以分利濕熱，通利二便，佐活血利水。此型水腫為重型水腫，對於這種頑固性水腫的治療不能僅僅依靠常規療法，必須重葯，否則病重而葯輕，耽誤治療。除了健脾利濕的生黃芪、山藥、炒白朮、茯苓、防己外，還需加商陸、大腹皮、冬瓜皮等利水葯，必要時加用攻逐水飲的峻葯如甘遂、大戟。　　治療的重症水腫經典驗方：　　十棗湯：甘遂2克、大戟2克、芫花2克、大棗10枚（本方作用峻猛，需在醫生指導下才可使用！）　　己椒藶黃丸：漢防己20克、川椒目10克、葶藶子30克、大黃10克　　中醫經典《傷寒論》中的有個名方叫十棗湯，就是運用這些峻葯、猛葯，來達到攻逐水飲、治療水腫的效果。大家看到十栆湯中，逐水葯的量不大，但是栆的用量很大，事實上我在臨床中一般用10-15枚，為的是逐水不傷正，我在治病過程中就特彆強調顧護患者的正氣。而且在應用這類方劑的過程中，一定要有醫生的指導，根據病情的變化隨時調整用量。對於複診的患者應親自診療，不主張　　患者隨意抄方服用，要及時調整處方，為患者負責。　　（5）腎病綜合症中醫調理的臨床體會和注意事項：　　低蛋白血症的治療：1周3次食用鯽魚、鯉魚。阿膠10克烊化。　　撤減激素的注意。激素撤減要慢，維持要長，首始劑量要足。撤減時要配合補腎陽的中藥。　　免疫抑製劑的配合使用：可以分層次使用白芍總苷、來呋米特，雷公藤多苷等。　　腎病綜合症出現感染、血栓、心衰等併發症的中醫治療。可以用活血化瘀中藥，如大黃蟄蟲丸，桃仁，紅花，丹參，澤蘭，地龍，土鱉蟲，水蛭等。　　5.食療方面：低鹽，控制飲水入量都是必要的，日常生活中多吃點冬瓜、河魚、赤小豆等食物，比如可以做冬瓜鯽魚或鯉魚湯，對水腫的治療也是有益的。食療方舉例如下：　　烏鯉魚湯：烏鯉魚1條（500克），去麟腮內臟，納入桑皮、陳皮、白朮、赤小豆各15克，蔥白5根，煮成濃湯，吃魚喝湯，可利水消腫。　　中醫的博大精深在於辨證論治，辨證求本。臨床中病人是活的，臨床證型也是活的，可以說是許多證型的排列組合，如何正確遣方用藥，需要臨床大夫紮實的中醫基礎和豐富的臨床經驗。臨床中只要辨證準確，中醫治療水腫病，不亞於西藥的利尿劑，甚至比利尿劑更有效。我結合多年腎病臨床體會為方便腎病患者記憶，編寫了醫學腎病綜合征防治《歌訣》：　　腎病綜合征防治《歌訣》　　腎綜可治又可防，早期診斷莫彷徨！　　眼瞼浮腫尿有沫，趕緊驗尿莫錯過！　　「三高一低」可診斷，水腫蛋白血脂變，　　西醫激素免疫葯，中醫陰陽分兩邊。　　宣肺補腎又健脾，嚴重水腫可攻瘀，　　再加食療冬瓜魚，防寒勤測多休息。
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