試論脾臟病機五行傳變的規律與模式

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試論脾臟病機五行傳變的規律與模式

　　1 脾臟病機五行傳變的規律

　　總的來說，脾臟病機五行傳變遵循五行母子、乘侮及勝復規律。然脾土與其餘四臟均有聯繫，脾臟病變可傳及其中的一臟，也可同時傳及其中的幾臟，而其餘四髒的病變也可傳及脾臟。筆者通過對《內經》、《難經》二經的整理，歸納出以下6種規律，以資探討：（1）一臟有病，可依相生次序母子傳變。如脾土有病傳肺金，肺金有病傳腎水，腎水有病傳肝木，肝木有病傳心火，心火有病傳脾土。從相剋順序看這種傳變，恰好是間隔一臟後而成依次母病及子，故《難經·五十三難》稱為「間藏者，傳其子」〔1〕。（2）一臟有病，可依相剋次序相乘傳變。《素問·玉機真臟論》有云：「五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝」〔2〕。如脾土有病傳腎水，腎水有病傳心火，心火有病傳肺金，肺金有病傳肝木，肝木有病傳脾土。對此《難經·五十三難》稱為「七傳」〔1〕。（3）太過不及，可乘侮並見傳變。《素問·五運行大論》云：「氣有餘，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之」〔2〕。聯繫人體，則脾土有餘，則乘腎水而侮肝木；脾土不及，則肝木乘而腎水反侮。（4）一臟有病，可及四臟傳變。《素問·玉機真藏論》云：「五臟受氣於其所生，傳之於其所勝，氣舍於其所生，死於其所不勝」〔2〕。如脾土有病，可子病及母而傳心火，可乘所勝之腎水，可母病及子而傳肺金，可反侮所不勝之肝木。（5）四臟有病，可及一臟傳變。一臟有病可傳及四臟，四臟有病亦可影響一臟而有不同的傳變。如心火可母病及子而傳脾土，肺金可子病及母而傳脾土，肝木可乘脾土，腎水可反侮脾土。（6）五行勝復規律。「勝復」載於《素問·至真要大論》，其中云：「有勝則復」〔2〕，說明只要有勝氣，必然有復氣以報復其勝。勝復規律與歲運有關，凡歲運太過不及均可影響人體發病。如脾·歲土太過，土勝而腎水受害，則肝木來複；脾·歲土不及，木勝而脾土受害，則肺金來複。一旦超出勝復調節，人體即可發病。在此應當指出某些突發疾病由於在其發生髮展過程中的特殊性，並不完全按照五行母子乘侮的規律進行傳變。

　　2 脾臟病機五行傳變的模式。

　　遵循上述規律，脾臟疾病傳及他臟或他臟病變傳及脾臟可出現以下幾種模式。

　　2.1 脾臟有病傳及四髒的病傳模式

　　2.1.1 母子關係的傳變模式以脾土為中心而發生的母子關係的病機傳變，其病機變化既有兩對相生關係失常而分別影響肺臟和心臟的母病及子、子病犯母，也有心—脾—肺三臟母子相及的傳變模式：（1）母病及子，脾土有病傳肺金。這種傳變首載於《素問·玉機真臟論》「脾受氣於肺」〔2〕，即指脾土病變傳及肺金的母病及子，其病機變化有三：①母虛累子。母臟脾土虧虛導致其子臟肺金的不足，發生母虛累子的傳變，可致母子兩臟俱虛，又稱為「土不生金」。繼納呆、體瘦、便溏等脾胃虛弱癥狀之後又出現「咳嗽氣短，氣上，皮毛不能禦寒，精神少而渴；情慘之而不樂」等肺病癥狀。②母虛子實。母臟脾土虛弱，失於運化，而痰濕內生，影響肺金，可致母子虛實夾雜。沈金鰲指出，脾失運化，則「內釀成痰，上襲於肺，遂為咳嗽」〔3〕。對此，後世發展為「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」，即是對這一病機傳變的精闢概括。③母實傳子。母臟脾胃邪實導致其子肺金受病，發生母實及子的傳變，可致母子兩臟皆實。可見「脾咳之狀，咳則右脅下痛陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇」〔2〕等證。（2）子病犯母，脾土有病傳心火。首載於《素問·玉機真藏論》「氣舍於心」〔2〕，即指脾土病變傳及心火的子病犯母，其病機變化亦有三：①子虛及母。子臟脾（胃）虧虛導致母髒心火不足，發生子虛及母的傳變，可致子母兩臟俱虛。這是因為「胃氣不到於心，心則無成，亦不奉生」，可出現心痹、大小便不利、腹胸大、女子不月等症。而子令母虛除見「飲食倦怠、不能運思、手足無力，耳目昏眠」的脾病癥狀外，還可見「怔忡、怵惕、煩躁」的心病癥狀。②子盜母氣。又可見兩種情況，其一子臟脾胃虛弱而陰火暗生，煎熬營血，致使心母之氣虧損的傳變，此時母子兩臟俱虛，如李東垣在《脾胃論》中指出「脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其升發之氣，營血大虧，營氣伏於地中，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少。且心包與心主血，血減則心無所養，致使心亂而煩，病名曰悗。悗者，心惑而煩悶不安也」〔4〕。其二思慮過度，脾經受邪，致心血虛而有熱病，此時出現子實母虛的虛實夾雜，如《雜病源流犀燭》中指出「有思慮過度，因脾主思，致脾經受邪」，上耗心血而致「經年累月不寐」〔3〕。③子實傳母。子臟脾胃邪實導致母臟受邪，發生子實傳母的傳變，可致子母兩臟皆實。若「積冷在內，客於脾而乘心絡」則會出現「厥心痛，痛如錐針刺其心」，《靈樞·厥病》稱其為「脾心痛」，因脾土心火均受邪，還可見「痛復不能飲食」。（3）母子相及並見傳變。脾臟病變後，不僅可單獨傳及肺金或傳及心火，還可同時傳及肺金和心火。如《針灸甲乙經》中指出「心者血也，屬陰；肺者，氣也，屬陽。脾病則上母不寧，母不寧則陰不足也。陰不足則發熱。又脾病則下子不寧，子不寧則為陽不足也，陽不足則發寒」〔5〕。

　　2.1.2 乘侮關係的傳變模式以脾土為中心而發生乘侮關係的病機傳變，是指脾臟有病時其病機變化既有兩對相剋關係失常而分別影響腎臟和肝臟的相乘、相侮；也有腎—肝—脾三臟乘侮並傳的傳變模式：（1）脾土太過的傳變模式：①脾病及腎，土旺乘水。如因風寒入侵，在脾未能治癒而傳腎水，可出現少腹疼痛、煩熱、小便白濁等癥狀，《內經》稱其為「疝瘕」。而過食甘味導致「脾邪有餘……土往克（乘）水」〔2〕，可出現面色發黑，腎氣失衡以及骨痛發落的腎病癥狀。此外秦伯未先生認為土旺乘水多見「胃實耗傷腎陰」，如《傷寒論》第252條云：「傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也」〔6〕，《醫宗金鑒》注曰「是腎水為胃陽所竭」〔7〕，即後世所稱的「土燥水竭」證。②脾病及肝，土旺侮木。秦伯未指出「反克現象在肝和脾胃亦為多見，因有木之與土，此勝彼負之說」。如在《素問·氣厥論》中就已記載道：「脾移寒於肝，癰腫筋攣」、「脾移熱於肝，則為驚衄」〔2〕。戴永生認為「臨床上濕熱蘊脾，熏蒸肝膽而膽汁外溢而成黃疸病亦屬土侮木證」，此外還可出現「脘腹脹滿，厭食，噯腐，舌苔厚膩，脈滑」的脾病證候及「頭脹脅痛，煩躁，脈弦」〔8〕等肝病證候。③脾土太過，乘侮並見傳變。脾土太過，不僅可發生相乘傳變而單獨傳及腎水，或發生反侮傳變而單獨傳及肝木，還可發生乘侮並見的傳變，即《素問·五運行大論》「氣有餘則制己所勝而侮所不勝」〔2〕。《素問·至真要大論》中記載「濕淫所勝」的脾土太過，除見水飲停積或飢不欲食等證外，乘腎水則見耳聾，大、小便難，腰痛如折，髀、膝關節不利，水腫，骨痛等證；反侮肝木則見頭痛，目脹如脫，眩暈等證。（2）脾土不及的傳變模式：①脾病及腎，土虛水侮。這種傳變又稱為「土不制水」。脾土不及，腎水偏勝而反侮脾土。《石室秘錄·論五行》中指出「脾氣根由不能伏腎水之盛，而水益欺脾土」〔9〕。名醫秦伯未認為這種乘侮傳變是「土不克水」所致，常見於脾虛而水濕泛濫的水腫〔10〕。②脾病及肝，土虛木乘。此種傳變，尤為多見，在《脾胃論》中指出脾土不及，肝木偏勝橫逆來乘脾土，可見「身體沉重，走疰疼痛」，又因肝藏血主筋，開竅於目，還可見「妄見、妄聞、起妄心、夜夢亡人，四肢滿閉轉筋」〔4〕等肝木過盛之候。而小兒久吐久瀉致脾虛，肝木來乘，「內風侮土」則出現「手足微搐」、「陽衰神怠，氣息短促」等證，即所謂「慢驚風」〔11〕。③脾土不及，乘侮並見的傳變。脾土不及，不僅可單獨引起腎水反侮或肝木相乘，還可引起乘侮並見的傳變，《素問·五運行大論》云：「其不及則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之」〔2〕。若「歲土不及，風（肝木）乃大行」，可出現「飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨搖復，肌肉瞤酸」等土虛木乘之候；又見「臟氣舉事，……咸病寒中」〔2〕等土虛水侮之候。

　　2.2 脾臟病機五行勝復的傳變模式五行之中勝氣與復氣間的相互作用，若保持在調節範圍內則表現為正常的「德化政令」，可促進萬物的生化。一旦超出了調節範圍，則表現為災變而傷害萬物。現將脾臟病機五行勝復的病傳模式分析如下。

　　2.2.1 脾·歲土太過的勝復傳變由於歲土太過，雨濕流行，生氣獨治而成太陰之勝。在物候可見「泉涌河衍，涸澤生魚」等。脾本臟則亢而為病，出現腹滿、溏瀉、腸鳴等症。脾土太過乘腎水，病變多見手足清冷厥逆，心情抑鬱不樂，肢體沉重，心煩悶亂等。《素問·至真要大論》云：「有勝則復」，土氣勝乘水，水之子木氣來複母仇。正如《素問·五常政大論》所說必遭「大風迅至，邪傷脾」的肝木來複。在自然界狂風大作，「偃木飛沙，倮蟲不榮」，在人體則「少腹堅滿，里急暴痛……厥心痛，汗發嘔吐，飲食不入，入而復出，筋骨掉眩清厥，甚則入脾，食痹而吐」〔2〕。可見其病因在濕、寒、風三氣；病位在脾、腎、肝三臟；病機變化有本臟太過、相乘傳變和子復母仇三種。

　　2.2.2 脾·歲土不及的勝復傳變由於歲土不及，風乃大行，化氣不令而成厥陰之勝。在物候可見「草木茂榮，飄揚而甚，秀而不實」。脾土不足，肝木來乘，出現「飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨颻復，肌肉瞤酸，善怒」等土虛木乘之症。《素問·至真要大論》云：「有勝則復」，土氣不及遭木乘，則土之子金氣來複母仇。正如《素問·五常政大論》所說必有「清氣乃用，生政乃辱」的肺金來複。在自然界「名木蒼雕……蟲食甘黃」，在人體則「胸脅暴痛，下引少腹，善太息……食少失味」〔2〕。可見其病因在濕、風、燥三氣；病位在脾、肝、肺三臟；病機變化有本臟不及、土虛木乘和子復母仇三種。

　　2.3 四臟有病傳及脾臟的病傳模式

　　2.3.1 心病及脾，母病及子其病機變化常見3種：（1）母實令子實，如因思慮過度致「心火焦熾，傳授脾經」上攻於口而成「繭唇」〔12〕。（2）母實令子虛，李東垣提出「火與元氣不兩立」的論點，指出「火勝則乘其土位」，稱為「熱中」，可見「當臍有動氣，按之牢若痛」以及「食入則睏倦」〔13〕等脾虛癥狀。（3）火不生土，亦即心氣、心血虧虛，不能滋養脾土而母子皆虛，可見失眠或怠惰嗜卧、四肢不舉，以及女子月經不調，甚則崩漏等心脾兩虛之症。

　　2.3.2 肺病及脾，子病及母其病機變化常見兩種：（1）子實令母實，《證治要訣》中指出飲酒後當即入睡，酒毒熏肺，可致膚黃，這是因為「子移病而克於母」，肺又主皮毛，為酒毒熏蒸則「外發於脾而為黃」〔14〕。（2）子虛令母虛，《素問·示從容論》云：「夫傷肺者，脾氣不守」〔2〕，張景岳解釋道：「肺病則及脾，盜母氣也。肺金受傷，竊其母氣，故脾不能守」〔15〕。

　　2.3.3 腎病及脾，反侮傳變其病機變化是腎水太過反侮脾土，《素問·氣厥論》記載：「腎移寒於脾，癰腫，少氣。腎移熱於脾，傳為虛，腸辟」。若「下利膿血，陰虛反克，則水土俱敗」〔2〕，病情危急。

　　2.3.4 肝病及脾，相乘傳變病機變化是肝木太過而乘脾土，《素問·至真要大論》云：「風氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉」〔2〕。而《氣交變大論》中記載歲木太過，肝木來乘脾土，病變多見「飧泄食減，體重煩冤，腸鳴支滿」〔2〕，《五常政大論》又載厥陰司天，風淫所勝，肝木來乘脾土，出現「胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下，舌本強，食則嘔，冷泄腹脹，溏瀉瘕水閉」〔2〕等症。所謂模式，或模型，是為了特定目的而對認識對象所作的一種簡化表現或描述，可分為物質模型和思維模型。而脾臟病機五行傳變的模式（型）屬於思維模型的範疇。模型最突出的特點是簡化，因而脾臟病機五行傳變的模式（型）便於分析脾胃疾病的病因病機、發生髮展及變化過程，從而為臨床診治脾胃病變帶來便利。