糖尿病患者的骨質疏鬆症及干預

　　近年來，隨著我國城市化、老齡化和生活方式及飲食改變，糖尿病患病率增長迅速，骨質疏鬆症患病情況也不容樂觀。那麼，糖尿病患者是否容易發生骨折？發生骨折後應如何管理？針對這些問題，北京協和醫院夏維波教授進行了專業解答，讓我們共同回顧這一精彩課程。

糖尿病和骨質疏鬆的流行與管理現狀

　　近年來，中國社會發生了巨變，與經濟發展和老齡化密切相關的疾病悄然而至，代謝性疾病成為高發疾病，其中包括糖尿病和骨質疏鬆症。流行病學資料提示，我國糖尿病患病率正逐漸增加，估計目前有超過1億糖尿病患者，近5億糖尿病前期人群。根據2006年調查估算我國50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質疏鬆症，近2.1億人為低骨量狀態。骨折是骨質疏鬆症的重要結局，其中髖部骨折危害極為嚴重（圖1）。夏教授團隊開展的流行病學調查發現，北京地區2002~2006年髖部骨折發生率較1990~1992年顯著增加，且70歲以上者的髖部骨折增加更明顯。

圖1. 髖部骨折的危害

　　然而，目前我們對糖尿病和骨質疏鬆症的重視程度均不夠。調查發現，2007~2008年我國糖尿病患病率為9.7%，其中60.7%未得到診斷；2010年的糖尿病患病率為11.6%，僅25.8%接受了糖尿病治療，而接受治療患者中，僅39.7%血糖得到控制。一項多中心回顧性研究發現，我國骨折人群的骨質疏鬆診斷和治療率均較低。

　　由於糖尿病與骨質疏鬆均是老年人的易患疾病，且隨年齡增長，患病率逐漸增加，因此需提高廣大醫生及群眾對兩者的認識。早在1948年，Albright和Reifenstein就發現糖尿病可伴有骨量丟失和骨質疏鬆。糖尿病患者若並發骨質疏鬆，無疑是雪上加霜。而且，糖尿病患者可能合併多種骨關節疾病。因此，骨質疏鬆症，特別是骨質疏鬆性骨折，是糖尿病患者面臨的一個重要健康問題。

　　來自委內瑞拉、義大利、西班牙及美國的研究提示，兒童和青春期的1型糖尿病（T1DM）患者，無論病程長短，骨量均明顯低於同齡正常人。另有5項研究發現，成人T1DM患者骨量也低。人體骨量存在變化規律，二十歲左右時達到骨峰值，之後為平衡期，在女性絕經後及男性50歲後，骨量都會出現丟失。所以，T1DM可能早期影響峰值骨量，之後可能主要影響骨量的丟失和平衡。

　　幾項規模較大的研究表明，無論腰椎、股骨頸還是全髖，與正常人相比，2型糖尿病（T2DM）患者骨密度似乎均增加。Majjma等研究發現，T2DM患者骨密度增加可能與HbA_1c呈負相關。2002年De Liefde等的研究顯示，雖然T2DM患者骨密度增加，但骨折危險性增加1.69倍。鹿特丹研究發現，T2DM患者股骨頸和腰椎的骨密度較正常人和糖耐量正常者均明顯增加。女性健康倡議（WHI）研究顯示，無論基線還是隨訪期，糖尿病患者的腰椎和股骨頸的骨密度比非糖尿病患者均明顯增加。

糖尿病患者容易骨折嗎

　　多項研究發現，T1DM患者中，無論肱骨近端還是髖部，都出現了骨折風險增加。Nicodemus等的研究甚至發現絕經後的T1DM患者骨折風險增加了12倍。這提示，T1DM早期骨量低下以及血糖控制不好，都會增加骨折風險。而在T2DM患者中，也有研究提示其骨折風險增加，鹿特丹研究、WHI研究都得出相似結論。

　　夏教授團隊開展的PK-VF前瞻性隨訪研究旨在觀察北京地區絕經後女性骨折情況。該研究於2008年調查了北京地區2070例絕經後女性，在2013年進行了隨訪。將隨訪到的826例受試者根據是否有T2DM或既往骨折史分為了4個亞組（既沒有糖尿病又沒有既往骨折史；沒有糖尿病但有既往骨折史；沒有既往骨折但有T2DM的；既有糖尿病又有既往骨折史）並進行比較。基線時，無論股骨頸還是腰椎，糖尿病組的骨密度均明顯高於非糖尿病組。無論校正何種因素，T2DM組的骨折風險是非糖尿病組的2倍左右。Kaplan-meier曲線也直觀地體現出其他三組的無新發骨折率顯著低於正常組（圖2）。這提示，T2DM是骨折的一個重要危險因素。進一步研究發現，中國絕經後的非肥胖T2DM患者，骨質疏鬆性骨折可能跟骨轉換受抑制相關。外周定量CT檢查發現，雖然與非糖尿病患者相比，糖尿病患者骨密度不低，但其骨骼微結構明顯受到破壞。

圖2. Kaplan-meier曲線所示骨折風險

　　糖尿病發生骨質疏鬆症和骨折的機理尚未完全闡明，可能涉及多方面（圖3）。首先，長期高血糖導致的糖基化終末產物會直接結合在膠原上，引起膠原異常。其次，胰島素缺乏導致成骨細胞障礙和骨轉換下降，骨形成減少。另外，無論T1DM還是T2DM，都存在炎癥狀態，可能促進破骨細胞活動。糖尿病還可能存在大量利尿，導致鈣質流失等。

圖3. 糖尿病發生骨質疏鬆和骨折的機制

糖尿病骨質疏鬆的處理

　　很多T2DM治療藥物可能對骨代謝產生影響。其中，胰島素因有促合成作用，可能對骨骼有正性作用。二甲雙胍儘管是老葯，但有研究發現其可促進間充質幹細胞向成熟成骨細胞分化，可能促進骨形成。而噻唑烷二酮類可能抑製成骨細胞，抑制骨形成，可能對骨代謝不利。Monami M等的薈萃分析探討了DPP-4抑製劑與骨折風險的關係。結果發現，DPP-4抑製劑不僅不增加骨折風險，反而使骨折風險降低（圖4）。

圖4. DPP-4抑製劑與骨折

　　糖尿病患者需進行良好的血糖控並全面達標，預防和治療糖尿病併發症，防止跌倒。在骨質疏鬆症防治方面，改變不健康的生活方式和藥物治療是降低骨折危險的兩大策略。改變生活方式即需戒煙、少飲酒、少喝咖啡和碳酸飲料、適當體力活動和營養等。藥物治療的目標是使糖尿病患者骨量正常，不發生骨質疏鬆，最重要的是不出現骨折。鈣劑和維生素D是骨健康的基本補充劑。針對骨質疏鬆症的發生機理，其防治藥物主要包括抑制骨吸收的藥物、促進骨形成的藥物和其他藥物。抑制骨吸收的藥物包括雙磷酸鹽、SERMS、降鈣素、雌激素；促進骨形成的藥物主要是PTH；其他藥物還有鈣劑、維生素D、鍶鹽、中藥等。

糖尿病和骨質疏鬆症均為老年人易患疾病，二者伴發非常常見。因此，大家在重視糖尿病的同時，要重視骨質疏鬆症；同樣，對於骨質疏鬆症患者，也要注意其血糖控制。無論T1DM，還是T2DM，骨折風險均明顯增加。在臨床工作中，我們要重視糖尿病，特別是糖尿病合併骨質疏鬆症的防治。

（來源：《國際糖尿病》編輯部）

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