論人的整體觀，臟腑的陰陽及經絡氣化（2)

論臟腑的陰陽表裡(大約在1998年秋,胞兄粹耀給我說,老師講臟腑的陰陽就是和外界溝通多少來區分的.老師的一句話,使我彷彿有所領悟,今提筆用文字論述,尤其是寫「臟」的內容，總是踟躇不前，難能自圓其說，昨夜躺在被卧窩，還在痴想，深感褚小懷大，綆短汲深。)陰陽是傳統哲學和醫學的基本概念和重要內容。陰陽的概念可追溯到伏羲氏時代所創造的「--」（陰爻）和「—」（陽爻）的符號。西周晚期，古人用陰陽的理念來解釋節氣，地震等自然現象。在《易經》中講：「一陰陽為之道」，而《黃帝內經》中對陰陽的闡述，是其成為傳統醫學和養生學的精髓。在《說文》中，「陰,誾也。山之北,水之南也。從阜,從侌」。「 陽,高明也」。《穀梁傳·僖公二十八年》中：「山南為陽,水北為陽」。在這裡我們重點講人體的臟腑陰陽。1，人體的界面。人體是個筒狀，有兩個大的界面。一是我們從頭到腳的皮膚。一是從口腔到肛門，這條通路的界面。這個界面的組織，我們不叫皮膚，稱之為上皮組織。這兩個界面，都是人體的表，我們可稱之為「陽」。而兩個界面中間，是人體的里，我們可籠統的稱之為「陰」。在《素問陰陽應象》說：「陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也」。我們不要認為皮膚裡面就是內。從口腔到肛門，這條通路的界面是外，是表，是陽。所以，胃，小腸，大腸稱之為腑，屬陽。2，怎麼理解膽，膀胱和三焦呢？在十二指腸降部，腸腔左後壁有一縱行的粘膜皺襞，其下端為十二指腸大乳頭，這是膽總管的膽汁流入十二指腸的開口。《靈樞本樞》中講：「膽者，中精之府」。這個中精之府是個囊，我們也叫膽囊，它是屬腑，通過小腸和外界溝通，屬陽。胰腺和的胰管和膽總管共同開口於十二指腸大乳頭，它是臟是腑呢？是陰是陽呢？胰還是要歸屬為臟，我同意把它化歸為中醫脾的一部分。膽是囊狀，中空，所以屬於陽腑。而胰是更多為實體性，位置在體內更深，屬陰腑（當然，一家之言，也未必正確）。在《素問靈蘭秘典論》說：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」膀胱也是個囊狀，它和外界是通過尿道直接溝通的。在《素問靈蘭秘典論》說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」決，是疏通之意，瀆是溝渠。也就是說，三焦有疏通水道，運行水液的作用，是水液升降的通路。全身的水液代謝，是由肺，脾胃和腸，腎，膀胱等許多臟腑的協同作用來完成的，但必須以三焦為通路，才能正常的升降出入。《難經》在《二十五難》和《三十八難》中又提出「有名無形」之說，引起後世諸多爭論。近代關於三焦，有人說是網膜，有人說是腹膜，有人說是腹腔膜。我們師承的理論認為，三焦包括胸腹腔所有的膜和膜上的血管，淋巴，神經。三焦主膜，統管腹腔，而且聯繫周身的元氣。這是在內證的基礎得到的體認。這樣我們就容易理解三焦主持諸氣，總司全身氣機和氣化，以及把三焦協同肺脾腎輸布調節水液的功能稱作「三焦氣化」。人體的膜是無處不在的，皮膚是膜，皮下組織是膜。腹腔內的膜，和膜上的血管，淋巴，神經，如胃腸的膜上的血管，淋巴，神經就是處在一個陽位。臟腑的膜相對也處於陽位。《素問陰陽離合論》說：「陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬，萬之大不可勝數，然其要一也」。所以，三焦，要化歸為陽，為腑。3，《素問至真要大論》說：「願聞陰陽之三也，何謂？」「氣有多少異用也。」我們先講三陽。陽氣最盛為陽明，次為太陽，再次為少陽。我們還是從人體界面來理解。（一）胃是消化道最膨大的部分。胃有兩個口，入口為食管與胃相接處，稱為賁門；出口為幽門。從口腔經食管，是個通暢的道路，過了賁門，空間豁然開朗，就象我們經過一段走廊，到了大廳，陽光明亮。所以，胃，稱之為陽明。胃為「水谷之海」，飲食入胃，需胃的受納與腐熟，當然要有足夠的空間和陽氣。（二）在胃內形成的食糜經幽門進入小腸。我們注意這個幽字，幽，隱也。（說文《釋義》）是深遠，僻靜或昏暗的意思。從胃經幽門，空間陡然變小了，小腸是消化管中最長又最彎曲的一段，成人大約為5~7米長。《素問靈蘭秘典》說：「小腸者，受盛之官，化物出焉。」在小腸中，胰液，膽汁和小腸液都參與了消化。小腸沒有胃處在一個又陽又明的位置，「化物出焉」，但它是供應全身能量的重要的場所，稱之為太陽。（三）小腸通過一個「闌門」（回盲瓣部）到達大腸。大腸上口為闌門，下口為魄門，俗稱為肛門。小腸過了闌門到大腸，空間又陡然大了。大腸分為盲腸，結腸，直腸三部分，成人大約1.5米。大腸通過肛門直接和體外溝通，空間敞亮，不象小腸曲徑通幽，便也稱之為「陽明」（四）膀胱我們在上面講了它是個是囊狀器官，成人的膀胱容量約為300~500ml。空虛的膀胱近似錐體形，頂端尖細，朝向前上方；底部呈三角形，朝向後下方。膀胱底的內面有左右輸尿管的開口和尿道內口。左右輸尿管的直徑約0.5～0.7cm，成人長約25~30 cm。也就是說是有兩個細管通向腎盂。但它的出口，也就是尿道距離體外很近。你看這個膀胱沒有胃和大腸和外界那麼通暢，打個不恰當的比喻，兩條輸尿管通向腎盂，差不多是死胡同。膀胱沒有胃和大腸又陽又明，但仍在陽位，藉助腎，行使其「州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」故稱之為太陽。膀胱或許比人們理解的更為重要，不只是個儲存尿液的小口袋。古人對人體的認識是用內求的方法，在內景的基礎上來闡釋的，是在形而上的層面，用「氣化」的內在真實的感受，對經絡，臟腑以至於整個人體和宇宙的關係來講解的。（五）膽和三焦屬少陽。少者，小也，未大也。在〈〈素問陰陽類論〉〉中將少陽比作「一陽」，初生之陽也。我們還是從解剖位置看膽和三焦和人體界面的關係。膽總管開口於十二指腸大乳頭，排泄膽汁參與消化。膽汁的來源是肝臟分泌，經肝左右管出肝後匯合為肝總管，與膽囊管匯合，共同形成膽總管。也就是說，膽囊儲存膽汁的上源是個「暗室」——肝。膽沒有和人體的內界面相通，而是開口於十二指腸大乳頭，陽氣少且小，所以，劃屬為少陽。三焦，我們在前面論述了它的概念。認為，三焦包括胸腹腔所有的膜和膜上的血管，淋巴，神經。三焦主膜，統管腹腔，而且聯繫周身的元氣。現今的醫學生對活體的解剖是較少的（據不準確了解）生活中。胸腹腔的膜重重相嵌，相互重疊。如網膜，腸系膜，相對在表淺部，但又和沒有和人體的內界面直接溝通，屬陽位，陽氣少，便叫做少陽。唐宗海《醫經精義》說三焦是人身之油膜，是有一定道理的。而王清任《醫林改錯》根本否認三焦，認為本無其事物。王清任的探索精神值得欽佩，活血化瘀法也是很好的方法。但他追求的多是形而下的內容，拋棄內景和氣化，也就矯枉過正，越改越錯。上我們講的是六腑聯繫解剖位置在三陽的劃分。下面看關於髒的內容。(4)三陰者，少陰，太陰，厥陰。（一）少陰，包括心和腎。如果從少者，小也，未大也，來解釋腎屬少陰，腎通過腎盂有兩條輸尿管通過膀胱和外界溝通。而心臟是相對封閉的器官。心臟在臟中，還是偏陽的。陽為動，陰為靜。心臟不斷的泵血供應全身，從左心室射出的新鮮動脈血通過主動脈，經各級動脈運送營養全身，又經各級靜脈彙集上下腔靜脈流回右心房，完成大循環（體循環）。右心房的血經右房室口到達右心室，再經肺動脈入肺，血液與肺泡內的空氣進行氣體交換，排除二氧化碳，吸入氧氣，經肺靜脈出肺，進入左心房，完成一個小循環（肺循環）。西方發現人體血液循環規律的英國醫學家哈維說：「太陽是世界的心臟，心臟是人體的太陽。」心臟不知疲倦，24小時努力工作。全身血液24小時循環的里程約為26.4萬公里，比長江黃河的長度之和還要長20多倍。是身體永動的「強力泵」，是五髒的陰中之陽。陰主靜，陽主動。平常講「心動」。我們的所見所聞，可以「心動」，也就是在心主導下的精神活動。而我們的「魂」和「魄」是不能輕易動的。見了美色（包括人和物）動心，或許還在正常的生理範圍。而魂魄呢？「驚魂動魄」，一定是超出正常的生理範圍。當然「驚心」也是不正常的，偏陽的部位的承受能力是較強的。象臟腑的病，六腑的病，食管，胃，小腸，大腸，膀胱，膽，在西醫講，都可以做部分的切除，而愈後往往較好。而心，腎，肺，肝脾是不能輕易動的。用機械的觀點看，六腑的病是表淺的，而五髒的病就在內在里了。（二）心臟和全身通過大循環有著廣泛的聯繫，可以做三陰的少陰。而肺臟是通過和心臟的小循環來聯繫全身的。與心臟來比，是更處在一個陰的位置，就劃屬為「太陰」。這時，我們又可以提出，通過口腔，氣管，支氣管，肺也和外界相通啊！古人在劃分陰陽時，還有內景和氣化的內容在其中，我在這裡只是用機械，維象的觀點來做一些闡述，一定有牽強欠妥和不完美之處。胰腺在中醫學裡屬於脾的範疇，我們在前面講了把胰腺歸屬為「臟」的理解。胰腺在胃的後面，在第1第2腰椎的高處橫貼於腹後壁，位置是較深的。形態細長，可分為胰頭，胰體，胰尾三部分。胰頭被十二指腸包繞；胰體橫於脊柱之前；胰尾向左與脾接觸。胰腺不是最陰，你看，它還有個開口於十二指腸大乳頭，在此分泌胰液到小腸，參與消化。許多學者講，胰腺更符合古人描述的脾的功能。在古人的劃分中，脾屬於太陰，胰是屬於太陰了。而在腹腔左上部的脾到可以歸到肝的序列。我不敢絕對苟同把脾劃歸為肝，但覺得也有一定的道理。脾的隔面凸隆朝向外上與膈相貼，臟面凹陷向內，近其中央處有脾門，是脾動脈，靜脈，淋巴管和神經等出入處。脾臟在脾門和其外界溝通，確實夠陰的。（三）我們接下來看厥陰。在傷寒六經中，是把厥陰放在最後的。在《素問至真要大論》云：「帝曰：厥陰何也？歧伯曰：兩陰交盡也。」兩陰指的是太陰和少陰。而交盡，在後面《素問至真要大論》又云：「兩陰交盡故曰幽。」在前面我們用《說文》的釋義幽為混暗，幽深，隱蔽。肝的肝總管與膽囊管匯合，共同形成膽總管。通過膽囊在十二指腸大乳頭的開口和小腸相同。在肝膽有結石時，現在西醫的肝膽外科用內窺鏡，就是通過十二指腸大乳頭的開口，進入肝膽內把結石取出。我的一個親戚這樣曾在肝總管取過結石，但後來還是打開腹腔，才把結石取徹底。你看，不管從口腔還是肛門下管來達到肝總管，是夠幽深的。這樣寫肝臟的幽深總覺的還不夠味道，我們來看心包吧，心包的幽深更好理解。心包包裹心和出入心的大血管的根部，可分為纖維心包和漿膜心包。也就是貼著心臟的是漿膜心包。漿膜心包又分為壁層和臟層。臟層覆於心肌外面，又稱心外膜。臟層和壁層之間的腔隙稱為心包腔，腔內有少量的腔液，起潤滑作用，減少心臟在搏動時的摩擦。纖維心包在漿膜心包壁層，是堅韌的纖維結締組織囊，向上與出入心的大血管外膜相移行，向下與個的中心腱緊密相連。心是君主之官，厥陰心包，代心受邪。看北京的故宮，皇帝在紫禁生活辦公，外有皇城，皇城外是護城河，再有外城，有護城河。這些城和池主靜，在變亂時才會顯彰它的存在。象國家領導人的出訪，貼身的保鏢也是主陰主靜，靜以制動。寫到這裡，不由感慨，對我們最厚愛的父母，血脈相連的同胞，神意貫通的摯友，即使你遠行萬里，何嘗又不時靜靜的守侯在你的身邊，危難之中，風雨之中，最先是他們伸出援手，為你遮風避雨。 明空於北京炎黃國醫館 2007-12-9中午
推薦閱讀：