鮑慧慧、程曉曙:2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心動過速管理指南解讀

鮑慧慧，程曉曙

南昌大學第二附屬醫院

作者簡介

程曉曙，主任醫師、二級教授、博士生導師，南昌大學第二附屬醫院院長。兼任中國研究型醫院學會副會長、中華醫學會心電生理和起搏分會常委、中國醫師協會心血管病內科醫師分會常委等。先後承擔國家十二五、十一五科技支撐計劃重大項目、國家自然科學基金、人事部人才基金等項目30餘項，發表論文200多篇，SCI收錄30餘篇。

2015年10月美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)和美國心律協會(HRS)聯合發布了《2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心動過速管理指南》，代替2003年版指南。指南陳述了室上性心動過速(SVT)完整的定義、流行病學及關於機制不明的SVT患者初始評估，並制定急、慢性發作的處理流程圖。新指南覆蓋了所有類型的SVT，包括規律的窄QRS心動過速和不規律SVT(如不規則房撲和多源性房速)，但不包括心房顫動(AF，簡稱房顫)，為臨床SVT的評估和管理提供了綜合性的參考。但需要指出的是，大多數SVT基本處理原則在過去十年內基本保持不變。本文將新版指南做一解讀。

室上性心動過速(SVT)泛指心率＞100次/min的SVT，包括希氏束以上(包括希氏束)起源的心律失常。主要指房室結折返性心動過速(AVNRT)、房室折返性心動過速(AVRT)、局灶性房性心動過速(AT)。其他較為少見的心律失常，如竇房結折返性心動過速、異位性交界性心動過速(JET)，也歸屬於SVT之列。此外，折返性房性心動過速(包括典型的AF)及多局灶性房性心動過速通常也被算作SVT的分支之內。雖然嚴格說來SVT也包括房顫，因2014年ACC/AHA/HRS已經聯合發布了房顫管理指南，故不把明確的房顫節律歸在SVT之中。

SVT急、慢性發作的處理流程圖化

在新版指南中，急性和發作中的SVT患者的管理，以流程圖和建議的形式呈現出，包括不同類型的SVT及機制不明的患者。雖在臨床實踐中，許多SVT患者的機制，只有在完成心臟電生理檢查(EP)後才能準確獲知。而在完成EP患者幾乎已同時接受了射頻消融術治療，心動過速已不再發作。但無論是急診室的緊急處理、診室的發作控制，還是從具體的角度提出建議，這些流程圖為臨床急救或一般處理提供明確的指導。詳見圖1、圖2。

圖1　室上性心動過速的急救治療流程圖

圖2　一般室上性心動過速治療流程圖

不同類型SVT的處理推薦

3.1　房室結折返性心動過速(AVNRT)

Ⅰ類推薦：急救治療推薦刺激迷走神經或使用腺苷；當刺激迷走神經和使用腺苷無效或不可行時，患者血流動力學又不穩定，推薦使用同步電復律。血流動力學穩定的患者，如果藥物治療無效或禁忌時，也推薦使用同步電復律。

口服β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓推薦用於不願行導管消融的AVNRT患者的持續治療，AVNRT患者推薦行慢徑路導管消融[1]。

Ⅱ類推薦：靜脈使用β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米對血流動力學穩定的AVNRT患者的急救處理是合理的(推薦等級Ⅱa)[2]。

口服β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米對血流動力學穩定的AVNRT患者的急救處理是合理的；當其他治療無效或禁忌時，可考慮靜脈使用胺碘酮(推薦等級Ⅱb)[3]。

對沒有結構性心臟病和缺血性心臟病的AVNRT患者，β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓無效或禁忌，又不願行導管消融，使用氟卡尼和普羅帕酮；對癥狀輕微的AVNRT患者，不進行藥物和消融，只進行隨訪是合理的(推薦等級Ⅱa)[4]。

口服索他洛爾、多非利特、地高辛或胺碘酮，對不願行導管消融的患者的持續治療是合理的；對發作頻率少、耐受性良好的AVNRT患者的持續治療實行自行服用β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓是合理的(推薦等級Ⅱb)。

3.2　顯性或隱匿性房室旁路(AVRT)的治療

房室旁路的傳導可以是順向、逆向或兩者兼而有之；並且可以與幾種不同的室上性心律失常有關。順向性房室折返性心動過速(AVRT)是最常見的旁路引起的心動過速。一些順向傳導旁路可能使患者有發生心臟性猝死的風險。

Ⅰ類推薦：順向性AVRT的急性治療推薦刺激迷走神經；使用腺苷是有益的。

如果無效或不可行，血流動力學不穩定，應行同步電復律，對藥物治療無效或禁忌的血流動力學穩定的患者推薦行同步電復律，預激並房顫且血流動力學不穩定，應行同步電復律。

對血流動力學穩定的預激並房顫患者，伊布利特或靜脈用普魯卡因胺是有益的。

AVRT和(或)房顫並預激的患者推薦旁路導管消融術；靜息心電圖無預激的AVRT患者的持續治療提示口服β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米。

Ⅱ類推薦：竇性心律時靜息心電圖沒有預激的順向性AVRT患者的急性治療靜脈使用地爾硫卓、維拉帕米或β受體阻滯劑是有效的(推薦等級Ⅱa)。

靜息心電圖有預激的順向性AVRT患者其他治療無效時，可考慮靜脈使用β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米(推薦等級Ⅱb)。

對無結構性心臟病和缺血性心臟病的AVRT和(或)預激並房顫，且不能或不願行導管消融的患者，口服氟卡尼或普羅帕酮是合理的(推薦等級Ⅱa)。

不能或不願行導管消融的AVRT和(或)預激並房顫的患者口服多非利特或索他洛爾可能是合理的；不能或不願行導管消融的AVRT和(或)預激並房顫的患者，β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、氟卡尼或普羅帕酮無效或禁忌時，可考慮口服胺碘酮(推薦等級Ⅱb)。

靜息心電圖上有預激的順向性AVRT患者，且不能或不願行導管消融，口服β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米可能是合理的；靜息心電圖上沒有預激的順向性AVRT患者，且不能或不願行導管消融，口服地高辛可能是合理的(推薦等級Ⅱb)。

Ⅲ類推薦：(1)預激並房顫的患者靜脈使用地高辛、胺碘酮，靜脈或口服β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米可能有害。(2)靜息心電圖上有預激的AVRT或房顫患者，口服地高辛可能是有害的[5]。

3.3　無癥狀預激綜合征

Ⅰ類推薦：對於無癥狀預激，運動試驗時出現顯性旁路傳導突然脫落，或心電圖和動態監護時出現預激間歇性脫落，認為是致命性心律失常低危患者。其他患者可考慮通過電生理學檢查來進行危險分層。

Ⅱ類推薦：電生理檢查評估心律失常發生風險是合理的，如電生理檢查提示心律失常發生風險高(包括房顫伴旁路快速前傳)，推薦導管消融旁路(推薦等級Ⅱa)。但對於特殊職業(如飛行員)人群，無癥狀性預激仍推薦行導管消融治療。

3.4　心房撲動

心房撲動(簡稱房撲)是一種大折返的房性心律失常，以規則的心房率和固定形態的P波為特徵，當房撲的折返環包括三尖瓣峽部，則稱為三尖瓣峽部依賴的房撲。房撲發生的臨床情況與房顫類似，可被AT或AF誘發。在CTI消融後，在隨訪中可能會發生房顫，應按照常見房顫危險分層的方法對房撲患者進行分層，並根據分層給予口服抗凝治療以預防卒中。非峽部依賴的房撲不通過CTI傳導，消融的成功率更低。房顫消融術後的非峽部依賴的房撲患者心率的控制是很難的，當普通的心率控制藥物無法控制心室率時，通常需要嘗試藥物復律或電復律。

Ⅰ類推薦：(1)口服多非利特或靜脈用伊布利特對房撲患者的藥物復律是有效的；靜脈或口服β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米對血流動力學穩定的房撲患者的心率控制是有效的。

對正在進行節律控制策略的耐受良好的穩定房撲患者提示選擇性同步電復律；藥物治療無效的血流動力學不穩定的房撲患者，推薦同步電復律。

對帶有起搏導線的永久起搏器植入者或可植入復律除顫器或心臟外科手術後臨時心房起搏的患者，快速心房起搏對房撲轉復是有效的；房撲患者推薦抗血栓治療，使用和房顫相同的危險分層方案。

對藥物心率控制耐受或有癥狀的房撲患者行CTI導管消融是有效的；β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米對血流動力學上可耐受的房撲患者心室率的控制是有效的。

對至少一種抗心律失常藥物治療失敗的反覆發生有癥狀的非CTI依賴房撲患者，導管消融是有效的；房撲患者推薦持續抗血栓治療，使用和房顫相同的危險分層方案。

Ⅱ類推薦：對房撲患者和收縮性心衰控制心室率(無預激)，當β受體阻滯劑禁忌或無效時，靜脈使用胺碘酮是有效的(推薦等級Ⅱa)。

對有癥狀的複發房撲患者維持竇律，下列藥物有效：胺碘酮、多非利特、索他洛爾；由氟卡尼、普羅帕酮或胺碘酮治療房顫引起的CTI依賴性房撲的患者，導管消融術是合理的(推薦等級Ⅱa)。

對進行導管消融的房顫患者，有資料證實房顫診斷確立或誘發的CTI依賴的房撲，行導管消融術是合理的(推薦等級Ⅱa)。

在抗心律失常藥物治療試驗之前，謹慎衡量治療選擇的潛在風險和利益，導管消融術作為複發有癥狀的非CTI依賴性房撲患者治療是合理的(推薦等級Ⅱa)。

對無結構性心臟病或缺血性心臟病的有癥狀的複發房撲患者維持竇律，氟卡尼或普羅帕酮是可以考慮的；複發無癥狀的房撲患者行導管消融術是合理的(推薦等級Ⅱb)。

3.5　非竇房結性局灶性房性心動過速和MAT

局灶性房性心動過速的特點是一個起源於離散的起點的快速節律，該節律通常是規則的，以離心的方式傳遍心房組織。可持續性或非持續性，心房率在100~250次/min。

Ⅰ類推薦：靜脈注射β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米在血流動力學穩定的局灶AT患者的急救治療中是有效的；如果血流動力學不穩定，推薦使用同步電復律[1]。有癥狀的局灶性AT患者推薦導管消融術，作為除藥物治療之外的另一種治療。

Ⅱ類推薦：對疑診局灶性AT的患者，使用腺苷可恢復竇律或判斷心動過速的機制(推薦等級Ⅱa)。

口服β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米對有癥狀的局灶性AT患者的持續治療是合理的[6-7]；氟卡尼或普羅帕酮用於無結構性心臟病或缺血性心臟病的局灶性AT患者的持續治療是有效的(推薦等級Ⅱa)。

口服索他洛爾或胺碘酮對局灶性AT患者的持續治療可能是合理的(推薦等級Ⅱb)。

靜脈注射胺碘酮對血流動力學穩定的局灶性AT患者恢復竇律或減慢心室率可能是合理的；使用伊布利特對血流動力學穩定的局灶性AT患者恢復竇律是合理的(推薦等級Ⅱb)[8]。

3.6　多源性房性心動過速(MAT)

MAT在體表心電圖上表現為至少有3種不同形態P波的快速不規則的節律。MAT通常與一些基礎病因有關，包括肺部疾病、肺動脈高壓、冠心病和心臟瓣膜病，還有低鎂血症和茶鹼治療[7]。

Ⅰ類推薦：靜脈注射美托洛爾或維拉帕米對MAT患者的急救治療有效。

Ⅱ類推薦：口服維拉帕米、地爾硫卓或美托洛爾對複發的，有癥狀的MAT患者的持續治療是合理的(推薦等級Ⅱa)[9]。

綜上，指南參考了近年來高質量大規模臨床研究，是2003版指南的升級，指南對SVT診斷治療認識的總結與提煉，值得我們借鑒與學習。基於我國國情及人群的差異性，我們需要尋找適合中國SVT患者的醫療模式，而不是盲目照搬國外指南。

（參考文獻略）

推薦閱讀：