病例分享：三例值得回味的胸痛患者

06-16

最近筆者遇到三例非常有意思的胸痛患者，通過這三個患者的對比，讓我對胸痛的診療有了一個較為全面的認識。臨床病例變幻莫測，如果不是擁有過硬的理論知識和靈敏的經驗嗅覺，就容易摔跟斗。這三個胸痛病例不算疑難病例，甚至可以說是經典病例，只不過並非素顏出鏡。

（一）

72歲男性，早晨散步時突發暈厥，意識喪失，倒地，約10秒後意識恢復，行人急呼120車送來我院，途中患者開始出現胸痛，查EKG有明顯的SIQⅢTⅢ改變，心肌酶、心肌肌鈣蛋白無異常，D二聚體顯著升高，追問患者得知患者既往有下肢深靜脈血栓形成病史，遂行心超檢查右心室輕度擴大、肺動脈高壓（輕度），未見到明顯血栓，高度懷疑肺血栓栓塞症，立即行CTPA檢查，證實為肺栓塞（如下圖所示）。

以暈厥為首發癥狀的肺栓塞並不少見，該例患者先是出現暈厥，後面出現胸痛，結合患者年齡、高危因素等考慮，決不能排除急性冠脈綜合征可能，所以立即做了心電圖和心肌酶學檢測，並未有明顯異常。當時第一份心電圖（如上圖1）就已經有疑似肺栓塞提示了，但我們並沒有發現，可能當時候大家的注意力都放在有無ST抬高或壓低等提示急性冠脈綜合征的情況上，後面D二聚體結果出來後，加上得知患者有下肢深靜脈血栓形成病史，考慮肺栓塞可能性很大，再回過頭來看第一份心電圖，愕然！再拉一份心電圖（圖2），的確有SIQⅢTⅢ改變，馬上推下去做了CT肺動脈造影，見到典型充盈缺損征，明確診斷為肺血栓栓塞症。交代病情簽好字後，予以溶栓治療，這rt-PA下去後老爺子臀部打針針眼地方迅速出現大片瘀斑（很可惜沒有留下照片），好幾天後才慢慢吸收。

（二）

44歲男性患者夜間急診入院，10天前因「陣發性室上性心動過速」行射頻消融治療，手術順利，出院。今日中午飯後突然出現劇烈胸痛，以劍突下絞痛為主，疼痛持續數分鐘後逐漸緩解，以變換體位、深呼吸時疼痛加劇，我院急診查心電圖、心肌酶、心肌損傷標誌物、心臟彩超、胸片均未見明顯異常，血常規提示血象偏高。在接診這個患者時，我把急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺血栓栓塞、張力性氣胸等能立即致命的胸痛疾病都想了個遍，均不大支持。後來其老婆告訴我說患者弟弟幾年前有類似情況發生，搶救無效死亡，聽到這話後我也是異常警惕，當時就做了胸腹部CT平掃+增強，確切排除肺栓塞、主動脈夾層可能。由於患者有變換體位、深呼吸時胸痛加劇這個特徵，當晚我考慮會不會是心包炎可能，但聽診並無心包摩擦音，所以也拿不住，但已經排除了基本能馬上致命的情況，所以我給了他解熱鎮痛葯對症處理。第二天早上一大早，我去查房，他說好很多了。後來主任查房，告訴我說他聽到了非常非常經典的心包摩擦音，我訝異，一聽，真的是聽到了最具有診斷價值的呈抓刮樣粗糙的高頻音（也像兩張砂紙在互相摩擦發出來的聲音），真相大白，就是一個急性心包炎患者，排除了結核、腫瘤、感染等因素，考慮可能與射頻消融術有關，。複查心臟彩超提示極少量心包積液，第3天再聽患者心包摩擦音基本消失了，胸痛也明顯緩解了，考慮是心包積液滲出增多了，複查心臟彩超果然提示心包積液較前略有增多。經過解熱鎮痛等對症處理，數天後患者胸痛基本消失，再複查心臟彩超提示已無心包積液。如果沒有心包摩擦音，我們似乎不能斷然診斷為急性心包炎，這也是患者在急診和入院當晚我們沒能做出正確診斷的原因。但由於當時我把常見的能馬上致命的胸痛病因排除了，所以也並未因為診斷不清而慌亂，而是等到了水落石出。

（三）這個病例讓我羞愧。

78歲老年女性，因「胸痛2小時」入院，在急診拉心電圖沒有看到明顯ST-T改變，CK，CK-MB，肌鈣蛋白均無明顯異常，血常規提示WBC/N偏高，無發熱。患者既往有「高血壓、冠心病、糖尿病」病史，急診考慮不排除急性冠脈綜合征。血壓140/90mmHg，心率103次/分，老太太描述為劍突上下持續疼痛為主，無放射痛。我重新拉了心電圖，沒明顯異常，再重新抽血查心肌酶學等。慣性思維首選排除急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、急性心包填塞等能馬上致命的胸痛疾病，很多時候不需要做過多的輔助檢查，只要我們想到這個疾病，然後對應病史、查體就能簡單排除。比如我能馬上排除氣胸、心包填塞，目前看起來急性冠脈綜合征也不是很像，主動脈夾層和肺栓塞則是不能輕易排除的。老太太一直在訴說很痛，胸口痛。我突然才留意到了這個老太太體型較為肥胖，我漏了一項非常重要的查體，那就是腹部的視觸叩聽。由於當時有點忙，查體只做了心肺。幸虧我能馬上想起來要腹部查體，否則等到明天主任查房的話，病人可能已經嚴重延誤病情，那我就只有悔恨、懊惱、羞愧了。腹部查體陽性發現，腹有壓痛，右上腹更明顯，墨菲征陽性。再問，老太太10年前有過急性膽囊炎發作病史，保守治療好轉後出院。立即約了腹部B超過來，但看不清楚。當晚就急做了腹部CT，結果提示急性胰腺炎，膽源性胰腺炎可能性大。抽血查胰腺炎兩項明顯升高。診斷急性胰腺炎明確，轉消化內科。這個病例再次讓我意識到，全面可靠的查體有多必要！我們見多了普外科醫生查體只查腹部，不聽心肺，而也不少內科醫師查體只查心肺而忽視腹部，這都是要不得的，我相信經過這次「好險」病例之後，我的「查體觀」會得到刷新。當然，我之所以會忽視這麼重要的腹部查體，也是我本身經驗欠缺所致，不能免責。這位老太太雖然表現為胸痛（其實是劍突上下位置），但其實根源是急性胰腺炎。

同一個星期，急診送上來一個「休克」的老年患者，來時已經意識喪失，急診考慮急性冠脈綜合征、心源性休克，因為患者既往有冠心病病史，但其實依據是不足的，休克是存在，但是心源性、分布性、低血容量還是其他還很難講，當我查體時發現患者腹部有壓痛，而且也是右上腹明顯，雖然患者已經意識不清，但用力壓腹部時她顯然還會有痛苦表情，立即做床旁B超，提示膽囊結石、急性膽囊炎，急請普外科在B超引導下膽囊穿刺，引流出較多惡臭味的黑色液體。診斷明確。通過這兩個病例我發現，忽視查體（尤其是腹部）的不止我一個人，即使當時再忙，該做的還是要做，也花不了多少時間，一個簡單的腹部查體也就10秒鐘時間，關鍵是我們是否行動。

以上三個胸痛病例，讓我對胸痛的診療有了較為全面的認知。任何一個臨床醫生都會遇到胸痛病人，而我們並不熟悉所有導致胸痛的疾病，但先驅們教導我們要建立一種急診思維，也就是說在短時間內排除能馬上致命的胸痛疾病，如上述反覆提及的急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、急性心包填塞等，要排除這些疾病不一定要做齊所有檢查，實際上可能我們也沒有那麼多時間完善所有檢查，關鍵是我要想到，然後針對病史、體格檢查做出大致判斷。由於自己的「多一個心眼」而做出正確診斷是很滿足很開心的，同樣，如果因為自己的一時疏忽而導致不可挽回的失敗，我想也是很難受的。

來源：醫脈通