王琦從濕熱體質論治痤瘡

06-16

痤瘡，是一種毛囊與皮脂腺的慢性炎症性皮膚病，於青春期開始發病，屬中醫「肺風粉刺」。痤瘡多發生在皮脂溢出部位，如面部和胸背等，其多表現為黑白粉刺、丘疹、膿皰、結節、瘢痕。王琦教授在其倡導中醫體質學的基礎上，基於「體病相關」、「體質可調」的體質相關理論，並通過臨床觀察總結出痤瘡患者的體質類型以濕熱體質居多，從濕熱體質論治痤瘡，具有其優勢性，現探析從濕熱體質調治痤瘡的理論如下。

濕熱體質是易患痤瘡的主要因素

中醫認為「有諸內，必形諸外」，人體某一局部的病理變化，往往與內在體質相關。個體體質的差異性可導致個體對某些致病因素有著易感性，或對某些疾病有著易罹性、傾向性[1]。這種傾向性在多種內外致病因子作用下時，就會向易患的疾病發展。濕熱體質形成後，在各種致病因素的誘發之下，容易形成不同疾病中的濕熱表現。濕熱體質主要皮膚特徵：平素麵垢油光，易生痤瘡粉刺[1]。

1. 痤瘡臨床表現符合濕熱體質特徵痤瘡患者一般表現為面部或者胸背部丘疹色紅，表現為粉刺、丘疹、膿皰、結節、瘢痕等，或伴額面潮紅焮熱，或有癢痛，此外，患者往往以往額面油滑光亮，或伴口乾口苦，大便燥結或黏滯不暢，小便短赤，心煩易怒，舌質紅，苔黃膩，脈滑數等特徵。痤瘡患者的這些特徵與濕熱體質有很大關聯性，符合濕熱體質者的特徵。據王琦教授在2008《中醫體質學》中詳細描述，濕熱體質是以濕熱內蘊為主要特徵的體質狀態，主要表現為形體偏胖或蒼瘦，平素麵垢油光，易生痤瘡粉刺，舌質偏紅苔黃膩，容易口苦口乾，身重體倦，男子易陰囊潮濕，女子易帶下量多，性格多急躁易怒，對潮濕環境或氣溫偏高較難適應等。痤瘡的伴見表現符合濕熱體質的特徵。

2. 痤瘡的發病原因與濕熱體質密切相關「體病相關」提示體質和致病因素有關，同時患者的體質對病證的性質起著決定性的作用。濕熱體質者濕熱內蘊是之發生痤瘡的根本因素。普遍認為痤瘡之發生多因素體陽熱偏盛，或過食辛辣肥甘厚味之品[2]而發，而濕最易與熱糾纏在一起，所以濕熱成為痤瘡發病的基礎，同時飲食習慣能助長濕熱。楊柳等[3]經過調查顯示：痤瘡患者飲食偏好辛辣、油炸、肥膩、飲酒居多，為釀生濕熱提供了條件。此外，日本相關研究發現：隨著生活水平的提高，日本人體形普遍肥胖，呈多濕體質，特別是攝入過多的熱量火熱內生，熱盛則喜飲冷，久之必致濕熱阻滯三焦而產生各種病變，即使是老年人，濕熱體質也較陽虛體質者更為多見[4]。由此可見，各地區、各民族的飲食習慣已使人群中的濕熱體質呈現空前的趨同性。濕熱體質者因先天稟賦或後天因素，濕熱內蘊，又值青春期陽氣亢盛，加之多食肥甘辛辣食物、長期飲酒、起居失調等原因，助陽生濕化熱，循經上行，發於面部而為痤瘡；或者久居濕地，內濕外濕相結，濕郁化熱，濕熱郁於皮膚而為痤瘡，所以痤瘡的發病與濕熱體質密切相關。

3. 痤瘡的病機要點以濕熱體質為本，毒瘀痰結為標對於痤瘡的發病機制，各家各異，目前對於痤瘡的診治主要是通過辨證分型。各醫家對辨證分型方法較多，沒有統一標準。為統一臨床辨證分型使用，國家中醫藥管理局於1994年發布的《中醫病證診斷療效標準》[5]中將痤瘡分為：肺經風熱型、濕熱蘊結型及痰濕凝結型3型。又孫凱亮等[6]對1988年至2008年的醫學期刊文獻進行統計：痤瘡的肺經風熱型、脾胃濕熱型、痰瘀凝結型排前3位，基本涵蓋了痤瘡的大部分證型，基本符合《中醫病證診斷療效標準》中對痤瘡的分型方法。孫艷紅等[7]在統計近幾年文獻的過程中，發現痤瘡以肺經風（郁）熱、肺胃濕熱、肝鬱氣滯、血瘀、痰凝、沖任不調等型為多，病變涉及到肺、脾、肝等臟，治療多從熱、濕、痰、瘀、虛、郁入手。各家對痤瘡的分型與臟腑病位病性的認識體現了辨證論治的思想，但仍難以控制痤瘡在治療時具有的複發性。痤瘡的這種複發性根本原因在於痤瘡患者本身的體質特點，從體質角度來考慮治療痤瘡，可達到治病求本的目的。證的變化趨向一般是由體質決定，故臨證應綜合考慮患者的體質、所患疾病的病變特點和病邪的性質[8]。經過長期的臨床實踐總結出痤瘡與濕熱體質密切相關，濕熱體質者濕熱內蘊是之發生痤瘡的根本因素。痤瘡的發病機制與體質有密切的關係，痤瘡的各種癥候分型與濕熱體質具有從化性，濕熱體質是各證候的演化的基礎。

痤瘡常見證型與濕熱體質之間的從化關係，體現了痤瘡的濕熱體質為本毒瘀痰結為標的病機特點：

①肺經風熱證與濕熱體質：《外科啟玄》曰：「婦女面生窠瘺作癢，名曰粉花瘡。乃肺受風熱或絞面感風，致生粉刺，概受濕熱也」。提示濕熱體質與肺經風熱型痤瘡的從化關係，即肺經風熱型痤瘡是因其濕熱內蘊的內在本質所決定的，風熱之邪引動內在濕熱而使濕熱循經而上發為粉刺痤瘡，所謂「外之症則必根於其內也」（《外科正宗·自序》）。

②脾胃濕熱型痤瘡與濕熱體質：如前所述飲食因素、濕熱體質與痤瘡之間存在密切關係。而嗜食肥甘厚味之飲食因素又是發生脾胃濕熱型痤瘡的重要原因，所以脾胃濕熱證實際上是致病因子作用於濕熱體質以後形成的臨床類型；

③痰瘀凝結型痤瘡與濕熱體質：痰瘀凝結型一般為痤瘡長久發展後的常見類型，濕熱體質之人，濕熱內蘊，濕邪日久凝而化痰，濕熱或痰熱郁久阻滯氣血運行不暢，瘀血內停，再與痰邪相結，痰瘀阻於局部，皮損以結節、囊腫、瘢痕為主。可見，痤瘡是在濕熱體質的基礎上，演化出現毒瘀痰結等標證。各種證型的痤瘡其伴見癥狀符合濕熱體質的特徵，即濕熱體質是丘疹粉刺型、膿皰型、結節型、囊腫型或聚合性等痤瘡的共性體質基礎。濕熱蘊結，「郁乃痤」。濕熱鬱結不解，則易生毒；濕熱阻遏氣機，易致血瘀、生痰，於是膿皰、結節、囊腫相繼叢生為患。概言之，痤瘡的病機要點是濕熱體質為本，毒瘀痰結為標。

清熱利濕是根治痤瘡的調體之法

1. 制方思路根據痤瘡以濕熱體質為本，毒瘀痰結為標的病機要點，治以清熱利濕調體為主，結合解毒祛瘀、化痰散結立法。王琦教授自擬消痤湯，適用於丘疹粉刺型、膿皰型、結節型、囊腫型或聚合性痤瘡，伴見額面油滑光亮，口乾口苦，大便燥結或黏滯不暢，小便短赤，心煩易怒，舌質紅，苔黃膩，脈滑數等。該方由干蘆根20g，冬瓜仁20g，生薏苡仁30g，桃仁10g，枇杷葉（布包）15g，桑白皮20g，牡丹皮10g，連翹15g，黃芩10g，白花蛇舌草15-30g，天花粉20g，馬齒莧20-30g組成，水煎服。具有清熱利濕、解毒祛瘀、化痰散結之功。

消痤湯乃移植葦莖湯加味而成。葦莖湯原治肺癰成癰期。王琦教授認為葦莖湯證的肺熱痰瘀的病機特點與痤瘡的病機要點基本相符，故以此為基本方調體、清熱利濕、化痰祛瘀。加枇杷葉、桑白皮合葦莖（現用干蘆根代）清熱，牡丹皮合桃仁用以涼血祛瘀，連翹、黃芩、白花蛇舌草、馬齒莧清熱解毒，天花粉清熱散結。且方中薏苡仁既健脾祛濕，清肺熱祛毒腫，《本草綱目》謂薏苡仁「健脾益胃，補肺清熱、祛風勝濕，養顏駐容、輕身延年」，王琦教授通過大劑量的薏苡仁達到調體的目的來健脾祛濕，從根源上去除產生濕熱之源，從而達到調體去濕熱的目的。其中馬齒莧，也為葯食雙用之品，清熱利濕，涼血解毒，現代藥理研究表明馬齒莧具有抗炎、提高免疫體的作用[9]，輔助以調體。此方標本兼顧，既注重健脾理肺治本，又清熱利濕治標。且肺脾同治，母子兼顧，斷絕濕熱產生之源。諸葯配伍，共奏調體、清熱利濕、解毒祛瘀、化痰散結之功。

2. 加減應用膿皰型痤瘡較重者，合五味消毒飲加減；屬於結節型者，加草河車、皂角刺、炮山甲；囊腫型者，加浙貝母、土貝母等；萎縮性痤瘡者，加三七粉沖服。

病案分析

患者某，女，22歲，學生，因痤瘡反覆10年余於2009年8月26日求治。患者自述10餘年前始出現面部痤瘡，色紅化膿，時有疼痛，疊治未見明顯效果。

刻診：面部痤瘡，色紅化膿，疼痛，無瘙癢，經期癥狀加重，月經尚可，口乾喜飲，口不苦，二便尚可，寐佳，舌質紅苔濁厚微黃，脈滑數。中醫診斷：粉刺，辨為濕熱體質。以清熱利濕調體為法，治以自擬消痤湯加味。處方：桑白皮15g，黃芩10g，枇杷葉15g，蘆根20g，桃仁10g，冬瓜子20g，生薏苡仁30g，天花粉30g，白花蛇舌草30g，連翹15g，馬齒莧20g，牡丹皮10g，砂仁（後下）3g。

服上方21劑後，效果顯著，面部痤瘡基本得以控制，面部膿、腫基本消退，疼痛消失，復以上法鞏固療效。

隨訪：自服藥結束1年半時間後進行電話隨訪，患者在服用王琦教授2次方葯後，此期間未有複發痤瘡現象。

按：王琦教授主用自擬消痤湯加減治療本病例。患者正值年輕熱盛之時，面部痤瘡，色紅化膿，舌質紅苔濁厚微黃，脈滑數，正是符合濕熱體質患痤瘡之特徵，濕熱體質為本，毒瘀痰結為標，故選用自擬的消痤方來治療。在治療時不忘顧本，在重用薏苡仁的同時，另配伍砂仁3g來健脾護胃。脾胃乃後天之本，主運化水濕，氣血生化之源，《幼科發揮·原病論》中提出：「調理脾胃者，醫中之王道義也」，又脾胃乃濕熱產生之根源，顧重調脾胃以助清濕熱。最終達到標本同治之目的。

討論

1. 從「體病相關」來認識疾病對疾病的認識上，認為「體病相關」。不同個體的體質特徵分別具有各自不同的遺傳背景，與許多特定疾病的產生有密切關係。體質狀態反映正氣強弱，決定發病與否，由於受先天因素或後天因素的影響，個體體質的差異性對某些致病因素有著易感性，或對某些疾病有著易罹性、傾向性。王琦教授根據多年的臨床實踐經驗，總結出痤瘡患者為濕熱體質較多，痤瘡應認清其濕熱體質的本質，認為痤瘡患者多為正值青年氣血旺盛，加之陽熱偏盛，濕易與熱相結，郁於體表而發；或是飲食、生活起居不調助長濕熱內生，循經上行，發於面部導致本病。除此之外，臨床中常有的沖任不調型痤瘡與濕熱體質兼夾陰虛體質密切相關。王琦教授注重患者的體質，從濕熱體質等角度來認識痤瘡發病，從而認清了疾病的根源，以確立治則、治法。這種體病相關理論，對於臨床疾病的預防有重要指導意義，在疾病發生之前注意誘發因素的控制可達到預防疾病的目的，對預防醫學具有重要指導意義。

2. 從「體質可調」來調治疾病對疾病的治療上，認為「體質可調」。體質雖然具有穩定性，但體質的穩定性是相對的，又具有動態可變性。認為濕熱體質患痤瘡以熱、濕、瘀、痰、毒為主，在治療濕熱體質患痤瘡時，從濕熱體質出發，抓住濕熱體質者脾不化濕，濕熱內蘊等體質特徵。根據痤瘡患者濕熱體質為本，毒瘀痰結為標，治療時還要注重解毒祛瘀、化痰散結。既從毒瘀痰結的標，又從濕熱體質之本著眼治療，且在治療中重調體與治病同施。具體治療時，首先從調整濕熱體質的角度來治療痤瘡，再根據患者具體伴隨癥狀臨證用藥。「體質可調」、「調體論治」也是個體化診療的思想內容的體現，從調理體質角度來治療疾病，符合中醫治病求本的原理。

「體質可分」、「體病相關」、「體質可調」是對中醫體質理論在臨床上的總結與升華，具有其實踐意義。清代葉桂《臨證指南醫案》提出：「治法總宜辨體質陰陽，斯可以知寒熱虛實之治。若其人色蒼而瘦，肌肉堅結者，其體屬陽，此外感濕邪，必易於化熱；若內生濕熱，多因膏粱酒醴，必患濕熱、濕火之症。若其人色白而肥，肌肉柔軟者，其體屬陰，若外感濕邪不易化熱；若內生之濕，多因茶湯生冷太過，必患寒濕之症」。指不同人的體質特徵與其它誘因可導致相關疾病的發生。筆者僅從濕熱體質易患痤瘡一方面來論述其病機原理與治則，根據這種「體病相關」以及「體質可調」的理論，在偏頗體質時進行調整與干涉，達到預防疾病的目的和當疾病發生時指導選方用藥。