當急性胸痛表現不典型，如何早期識別？

胸痛的病因繁多，又常常表現不典型。遇到這種情況，我們應該如何早期識別呢？。

在2017長城會的「胸痛中心長城論壇」，首都醫科大學附屬北京友誼醫院唐梅教授從胸痛診治現狀、胸痛病因、急性胸痛診斷規範流程、致命性心源性胸痛四個方面進行了精彩地講解。

胸痛診治有以下幾個特點：

1.高患病：胸痛患者占急診就診總量的4.7%-5.4%。

2.高風險：缺血性心臟病是胸痛患者的最主要死因；漏診的主動脈夾層stanford A型患者一周內死亡率達80%～90%；美國肺栓塞的平均死亡率7.7%。

3.高漏診：33%的患者不發生胸痛；1/3左右的急性胸痛患者的心電圖正常；44%的患者在到達急診時（極早期）心肌標誌物正常。

4.治療不足和治療過度並存：5%的急性冠脈綜合征（ACS）患者因癥狀不典型從急診離院，其中16%的患者因不適當離院死亡；僅1/3的急性ST段抬高型心肌梗死患者接受了再灌注治療；而接近60%的低位患者接受了介入檢查和治療。

胸痛的病因

急性胸痛的病因複雜，首先要區分致命性和非致命性、心源性和非心源性胸痛。

表1 胸痛的常見病因

急性胸痛的診斷規範流程

圖1 胸痛臨床評估與診斷流程

確定是否為致命性胸痛是急診科和心內科醫生臨床思維的關鍵。首先應進行生命體征的評估：生命體征不穩定的患者需立即進行搶救；生命體征相對穩定的患者，應在首次接診10 min內完成心電圖，及時進行心肌標誌物、血常規、血生化、電解質、D-二聚體監測，尤其對心肌標誌物和心電圖實施動態監測，必要時結合影像學檢查篩查肺栓塞和主動脈夾層等疾病。

（一）ACS特殊心電圖變化

1. Wellens綜合征

?T波特徵性改變主要出現在胸前導聯，以V2～3導聯為主；

?心絞痛緩解後出現T波對稱性深倒置或雙向，以後逐漸轉為直立的動態演變過程；

?T波特徵性改變可重複出現；

?無異常Q波或R波振幅下降或消失；

?無ST段移位或輕度抬高（小於0.1mV）。

2. De winter綜合征

De winter綜合征在急性前壁心梗患者中約佔2%；多見於中青年男性，常有高膽固醇血症，血鉀正常；心電圖改變無動態變化，不發展為ST段抬高，急診PCI術後ECG現象消失；CAG顯示左前降支近端次完全或完全閉塞，是一種需要緊急處理的致命性心肌梗死。

心電圖特點如下：

?V1～V6導聯J點壓低0.1～0.3mV，ST段呈上斜型下移，T波對稱高尖；

?部分患者胸前導聯R波上升不良；

?多數患者aVR導聯ST段輕度上抬；

?QRS波通常不寬或輕度增寬。

3. T波假性正常化

T波假性正常化是指原T波倒置的導聯在心絞痛發作時心電圖異常的ST-T段變為正常，發作緩解期心電圖T波倒置；調查顯示採用24小時心電圖監測不穩定心絞痛患者，T波假正常化佔9%；機制尚不明確，多認為與冠狀動脈痙攣有關。

研究表明有相當部分患者於數小時或數天後發生急性心肌梗死，梗死部位常和假性正常化部位一致。建議對合併冠心病易患因素的胸痛病人持續動態ECG。

心電圖特點：原T波倒置的導聯在心絞痛發作時心電圖異常的ST-T段變為正常，發作緩解期心電圖T波倒置。

（二）主動脈夾層

約半數的患者有高血壓，尤其是急進型及惡性高血壓；累及主動脈根部，可聞及主動脈瓣雜音；壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側收縮壓不對稱。

圖2 急性主動脈綜合征（主動脈夾層）的診療流程圖

提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率：

?規範急性胸痛的救治流程；

?牢記動態觀察心電圖改變和心肌壞死標誌物；

?熟悉缺血心電圖的特殊改變；

?密切結合患者臨床病史、癥狀、體征、ECG、生化標誌物及時做好危險分層。

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