下肢深靜脈血栓的藥物預防

下肢深靜脈血栓 (DVT) 是血管外科的常見病，多發生在下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞症（VTE）。DVT 常導致 PE 和血栓後綜合征（PTS），嚴重者顯著影響生活質量甚至導致患者死亡。

下肢深靜脈血栓形成常與手術的關係最密切，據 Cotton 報道，在術中發生者占 1/2 以上，術後 48 小時以內發生者又占 1/3。

臨床上，DVT 和 PE 主要見於產後、盆腔術後、骨科術後、神經外科手術後、外傷、晚期癌腫、昏迷和長期卧床患者。

手術麻醉尤其是全身麻醉可使髂外靜脈及其遠段的血流量減少, 再加上手術中和手術後卧床不動, 使下肢血液迴流速度明顯減慢。手術對人體組織的損傷可以增加血小板的粘附性和凝固活力, 易於形成血小板血栓。

由於本病一般無自覺癥狀, 因而大多數病人僅憑臨床癥狀無法診斷。所以術前術中的預防就顯得尤為重要。DVT 基本預防原則是早期運動和使用抗凝藥物。

一、 DVT 的預防總原則

1. 對有出血傾向的靜脈血栓高危病人, 應予機械性預防, 如穿彈力襪 (壓力 15-30 mmHg)。

2. 不需用阿司匹林預防靜脈血栓。

3. 低分子量肝素 (LMWH)、戊聚糖(fondaparinux) 和阿加曲班等抗凝葯均經腎排泄, 在應用時應考慮病人的腎功能狀況, 必要時應以普通肝素 (UFH) 替代。

4. 神經阻滯麻醉時, 預防性抗凝治療需謹慎。

二、 在不同條件下推薦的預防劑量

要按病人所處危險程度 (低、中和高) 分別實施。

低危手術即小手術, 病人年齡 <40 歲, 無危險因素, 無需預防;

中危是指中等手術, 患者年齡 40-60 歲, 有危險因素, 或接受大手術的患者年齡 <40 歲, 無危險因素;

較高危手術及高危手術,（1) 40 歲以上病人行下肢手術, (2) 有深部靜脈血栓或肺栓塞史, (3) 廣泛的惡性腫瘤, (4) 栓塞性中風等。

普通預防量,UFH 5000 U/kg, 每日 2 次或 LMWH 3400 U/d; 較高危病人預防劑量為 UFH 5000 U, 每日 3 次或 LMWH>3400 U/d 合併使用壓力梯度長襪 (GCS) 或間歇充氣裝置(IPC)。

1. 對骨科手術患者的預防建議

骨科手術 DVT 發生率最高, 尤以膝關節手術為著, 因此, 按 ACCP 指南建議, 要給予病人 LMWH 高危劑量預防, 術前或術後要口服華法林, 並使國際標準化比值 (INR) 達到 2.5, 維持超過 10 天。

因骨科手術易出血, 建議術後 0-6 小時以高危預防量使用華法林, 使 INR 達到 2.0 即可, 持續時間可延長至 14-30 天。

2. 對婦科手術的建議

考慮根據手術大小及有無危險因素, 採用針對普通或高危患者的預防措施, 對腹腔鏡手術則無需預防。

3. 對用華法林病人的術前建議

(1) 術前 4 天停用華法林, 將 INR 調至正常, 預防性應用 UFH 5000 IU 或 LMWH, 並鼓勵患者做腓腸肌運動。

(2) 對有中度血栓危險者, 術前 4 天停用華法林, 將 INR 調低, 術前 2 天改用預防劑量肝素。

(3) 對血栓高危病人, 術前 4 天將華法林減量, 術前 2 天可改用 UFH 或 LMWH。

(4) 估計術中出血較多, 且血栓危險較低者, 應將 INR 降至 1.3-1.5 之間, 不停葯 (術前 4-5 天減量)。

4. 抗凝藥物

靜脈衝擊抗凝治療時, 肝素用量為 60-70 U/kg, 用法:12-15 U/kg/h, 靜脈滴注, 使部分凝血酶原激活時間 (APTT) 達 50-70 s, 撤葯時要逐漸停用, 避免反跳性血栓及缺血事件發生。抗凝治療過程中要注意下列併發症:

(1) LMWH 經腎排泄半衰期為 17-21 小時, 因此, 腎功不全時, 要慎用 LMWH。

(2) 抗凝治療的最嚴重併發症是顱內出血, 因此要密切監測患者相關癥狀和體征。總之, 臨床上應將 INR 控制在 2.0-3.0 之間, 不應超過 3.0, 高危病人 INR 應維持在 2.4。

此外，預防 DVT 的另一個重要原則是避免盲目應用止血藥。如止血敏止血芳酸或者 6－氨基己酸之類的藥物，前者是改善毛細血管的脆性，後者一類是抑止亢進的纖溶。

手術中的血管如果沒有結紮，斷端出血量大，這種出血才是可怕的，但是這種出血應用藥物止不住的，唯有確實結紮才是有效果的。

而利用立止血之類促進凝血的葯，如果能使小血管止血的話，就有可能其他血管形成血栓。深靜脈血栓形成的可能性就更大了。關於手術中止血藥的應用似乎需要下次另起篇幅討論了。

本文來自丁香園臨床用藥微信，未經許可，不得轉載。

編輯： 黃小喵