卒中篩查與防治技術規範

卒中是一組急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性卒中兩大類。缺血性卒中即腦梗死；出血性卒中包括腦出血和蛛網膜下腔出血。卒中具有發病率高、致殘率高、病死率高和複發率高等特點。2008年公布的我國居民第3次死因抽樣調查結果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因。卒中嚴重危害著人民群眾的生命健康和生活質量，給患者及其家庭和社會帶來沉重的負擔，已經成為我國重大的公共衛生問題。卒中危險因素非常複雜，除年齡和遺傳因素等不可干預者外。在可干預危險因素中，吸煙、飲酒過量、缺乏體力活動等不健康生活方式以及高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、高同型半胱氨酸血症等疾病都與卒中的關係尤為密切。世界各國卒中防控的經驗表明，針對卒中危險因素，採取有效的一、二、三級預防措施，可以避免大多數卒中的發生，控制已患病者的病情，降低卒中的發病率、致殘率和病死率。短暫性腦缺血發作(TIA)是缺血性卒中發生的前兆，也是卒中篩查與防治的重點之一。卒中篩查與防治要「關口前移，重心下沉」，建立並完善相關工作體系，普及適宜技術，做到早發現與及時干預。一、概述（一）卒中預防的基本策略（圖1）

一級預防：指發病前預防。指導國民培養良好健康的生活方式，預防危險因素的產生；特別是針對卒中高危人群，通過早期改善不健康生活方式，及早控制危險因素。二級預防：針對發生過1次或多次卒中的患者，探尋病因和控制可干預危險因素，預防或降低卒中再發危險。三級預防：針對卒中患者加強治療和康復護理，防止病情加重，預防或減輕殘疾程度，促進功能恢復。（二）組織與管理在各級衛生行政部門領導下，省、地市、縣區醫療機構、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院要廣泛開展卒中的防治，進行高危人群的篩查、早期規範干預和管理。醫療機構應探索卒中高危人群篩查與防治工作一體化連續性服務模式和綜合性防治措施，形成跨學科防治協作機制，為相關專業多學科協作和人才隊伍建設提供持續的、必要的條件和政策支持。有條件的醫療機構可設立卒中篩查防治門診和卒中病區（單元）。各級醫療機構應積極聯合，逐步建立區域內卒中篩查與防治協作服務網，實行雙向轉診協作機制，做到早預防、早發現、早診斷、早治療。二、健康指導（一）生活方式干預1．戒煙：(1)吸煙者應戒煙，不吸煙者也應避免被動吸煙；(2)動員全社會人員參與，在社區人群中採用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括：戒煙諮詢、心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等；(3)繼續加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危害性的認識。2．控制體重：(1)勸說超重者和肥胖者通過採取合理飲食、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發病危險；(2)體重指數正常值為18.5~23.9kg/m2，24.0-27.9kg/m2為超重，≥28.0kg/m2為肥胖。3．合理飲食：提倡多吃蔬菜、水果，適量進食穀類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗達到平衡；限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪（＜10%總熱量）和膽固醇(＜300mg/d)的攝人量；限制食鹽攝人量(＜6g/d)；不喝或盡量少喝含糖飲料。4．體力活動：採用適宜個體的體力活動。(1)中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮運動強度，制訂個體化運動方案；(2)成年人每周≥3次適度的體育活動，每次時間≥30min（如快走、慢跑或其他有氧代謝運動等）。5．限制飲酒：不飲酒；飲酒者應適度，一般男性每日攝人酒精不超過25g，女性減半，不酗酒。（二）定期體檢40歲以上人群應定期體檢，一般每年檢查1次為宜。了解心腦血管有無異常；監測血壓、血糖和血脂水平，高危個體應進行顱內外血管評估，發現異常應積極干預。對於有卒中家族史的人群，應及時接受遺傳諮詢，評估卒中風險。（三）重視卒中早期癥狀卒中早期癥狀：(1)突發一側面部或肢體麻木無力，口角歪斜流涎；(2)突發視力模糊或失明；(3)突發語言表達或理解困難；(4)突發嚴重的不明原因頭痛、嘔吐；(5)突發不明原因的頭暈、走路不穩或突然跌倒、遺忘或記憶障礙，尤其是伴有1-4項中任一癥狀時。出現卒中早期癥狀，不論時間長短應及時就醫，以縮短入院前的延誤時間。三、卒中高危人群篩查（一）卒中風險篩查評估針對40歲以上人群，依據以下8項危險因素進行卒中風險篩查評估（每一項1分）。(1)高血壓病史(≥140/90mmHg，lmmHg=0.133kPa)或正在服用降壓藥；(2)心房顫動和（或）心瓣膜病等心臟病；(3)吸煙；(4)血脂異常；(5)糖尿病；(6)很少進行體育活動；(7)明顯超重或肥胖（體重指數≥26kg/m2）；(8)有卒中家族史。卒中風險篩查評估≥3分的高危人群，或既往有缺血性卒中患者和（或）TIA病史者，依據個體危險程度不同，選擇性進行相關實驗室和影像學檢查，並對其進行生活方式和適宜性技術干預。（二）卒中高危人群篩查與干預流程（圖2）

（三）篩查方法與步驟1．醫師接診、病史採集、體格檢查：主要詢問有無卒中或TIA的癥狀，既往有無高血壓、血脂異常、糖尿病及心腦血管病史、吸煙飲酒史、飲食生活習慣、家族性心腦血管病史等，測身高、體重、腹圍、雙上肢血壓、聽頸部血管雜音及神經系統體格檢查等。2．實驗室檢查：根據病史、體征及既往有異常指標需進一步檢查者，應有針對性地進行實驗室檢查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。3．腦、頸部血管超聲：腦、頸部血管超聲包括頸部動脈超聲和經顱多普勒超聲。腦、頸部血管超聲檢查通常無禁忌證，能夠判斷腦、頸部血管狹窄病變的程度和範圍，為臨床干預提供重要信息。執業人員應經過血管超聲篩查知識和技術的專門培訓。4．其他篩查手段：包括心電圖、超聲心動圖等。如腦、頸部血管超聲發現有血管病變，可選擇性行CTA、MRA、DSA等檢查。四、內科干預針對卒中患者及高危人群，採取群體預防和個體干預的措施，及時對卒中危險因素進行干預。（一）血壓管理定期監測血壓，既往有高血壓病史者應該接受腦血管評估，根據是否有腦血管狹窄或動脈瘤等腦血管病變合理控制血壓。一般將血壓控制在140/90mmHg以下。對高於目標血壓的患者，應早期使用降壓藥物，使血壓達標。（二）血糖管理有卒中病史和（或）TIA或卒中高危人群，應進行糖尿病篩查，建議定期檢測空腹血糖，必要時做糖耐量試驗或測定糖化血紅蛋白。糖尿病患者應改變生活方式，控制飲食，加強體育鍛煉。2~3個月後血糖控制仍不滿意者，可選用口服降糖葯或使用胰島素治療。糖尿病患者的血糖控制目標為糖化血紅蛋白＜7%，但必須遵循個體化原則。對於年輕、病程短及無併發症的患者，在避免低血糖的前提下，儘可能使糖化血紅蛋白接近正常水平；對於老年人、有嚴重或頻發低血糖史以及有嚴重併發症的患者，控制目標可適當放寬。（三）血脂調控定期檢查血脂，異常者依據其危險分層決定血脂控制的目標值。首先改變生活方式，無效者採用藥物治療。藥物選擇應根據患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。伴有血脂異常的缺血性卒中和（或）TIA患者，應進行生活方式干預及藥物治療。根據危險分層使用他汀類藥物，對伴有多種危險因素、有顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據者，低密度脂蛋白膽固醇正常值＜2.07mmol/L；其他患者低密度脂蛋白膽固醇＜2.59mmol/L。他汀類藥物治療前及治療中，應注意肌痛等臨床癥狀，監測丙氨酸氨基轉移酶和磷酸肌酸激酶變化。對於腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，謹慎使用他汀類藥物。（四）急性期溶栓治療溶栓治療應嚴格遵循溶栓時間窗及適應證治療；在治療時間窗內，首先考慮靜脈溶栓，如不適合，經嚴格評估後可進行動脈溶栓；溶栓治療須在具備溶栓條件的醫院進行，醫院對溶栓進行組織化管理，建立綠色通道，加強多學科合作，縮短溶栓治療的時間延誤；溶栓須由具有醫師資質且接受過專業培訓的醫務人員嚴格按照指南規範實施。1．靜脈溶栓適應證：急性缺血性卒中患者發病4.5h內，推薦靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療。發病6h內的缺血性卒中患者，如不能使用重組組織型纖溶酶原激活劑可考慮靜脈給予尿激酶。2．動脈溶栓：應符合以下條件：(1)臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷、血管造影顯示閉塞特點符合動脈粥樣硬化性動脈病變；(2)前循環卒中治療時間窗在6h以內；後循環缺血治療時間窗為12h內；(3)靶血管為大血管閉塞（基底動脈、椎動脈、頸內動脈或大腦中動脈Ml及M2段等）。（五）抗血小板治療1．推薦卒中高風險患者（根據Framingham量表10年心腦血管事件風險≥6%~10%）使用阿司匹林進行一級預防。2．非心源性缺血性卒中和（或）TIA患者的二級預防中要加強科學的危險分層及分層管理（Essen或ABCD2評分）。除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物。抗血小板藥物的選擇以單葯治療為主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作為首選藥物。對於有急性冠狀動脈疾病或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用阿司匹林和氯吡格雷。3．高血壓患者長期應用阿司匹林應注意腦出血的風險，應在血壓控制穩定後(＜150/90mmHg)應用。（六）抗凝治療1．對於心房顫動不合併缺血性卒中和（或）TIA的患者，根據危險分層、出血風險評估和患者意願，結合當地醫院是否具備抗凝監測條件，決定是否進行抗凝治療。如有抗凝適應證，應常規進行抗凝治療。使用華法林需要監測凝血酶原時間國際標準化比值，新一代抗凝藥物沙班類有不用監測凝血酶原時間國際標準化比值的優點。2．對於既往有陣發性或持續性心房顫動的缺血性卒中和（或）TIA病史的患者，推薦使用華法林進行抗凝治療，以預防再發的血栓栓塞事件；對於非心源性缺血性卒中和（或）TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等。3．對於腦靜脈系統血栓患者，如無禁忌證應儘早進行抗凝治療。（七）中醫藥治療中醫藥治療強調以辨證論治為原則，根據卒中病程各階段的證候動態變化遣方用藥。（八）其他1．降纖治療：對不適合溶栓並經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血症者可選用降纖治療。2．擴容治療：對一般缺血性卒中患者不推薦擴容。對低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死患者可考慮擴容治療，但應注意心功能狀況。
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