剖宮產手術的專家共識解讀

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剖宮產手術的專家共識解讀

前言

剖宮產手術在解決難產、妊娠合併症和併發症、降低母兒死亡率和發病率起了重要作用。

60年代 5%左右

70-80年代 15%

90年代20%

上世紀末 40%

本世紀50%以上

為規範剖宮產手術，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術後管理，參考英國、美國等國家剖宮產指南並結合中國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。

一、剖宮產手術指征

剖宮產手術指征是指不能經過陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。

1、胎兒窘迫：指妊娠晚期因合併症或併發症所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能陰道分娩者。

2、頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分試產失敗者。

3、瘢痕子宮：二次及以上剖宮產術後再妊娠者；既往子宮肌瘤剔除手術穿透宮腔者。

4、胎位異常：胎兒橫位或初產足月單胎臀位（估計胎兒體重大於3500g者）、足先露。

5、前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。

6、雙胎（多胎）妊娠：第一個胎兒為非頭位；複雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產。

7、臍帶脫垂：胎兒有存活可能者，評估不能迅速經陰道分娩，行急診剖宮產術以儘快挽救胎兒。

8、胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心並儘快行急診剖宮產術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產術。

9、孕婦存在嚴重的心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性脂肪肝、血小板減少、重型ICP等情況不能承受陰道分娩者。

10、糖尿病孕婦 估計胎兒體重大於4250g者。

11、母親要求的剖宮產（cesarean delivery on maternal request, CDMR） 美國婦產科醫師協會（ACOG）將其定義為足月單胎、無醫學指征兒因孕婦要求進行的剖宮產。

母親要求的剖宮產

1） 僅是孕婦個人要求不是剖宮產的指征，如有其它特殊原因須討論，並記錄。

2）當孕婦在不知情的情況下要求剖宮產，應告知剖宮產與陰道分娩相比的整體利弊和風險，並記錄。

3）當孕婦因恐懼分娩而要求剖宮產，應提供諮詢，幫助減輕恐懼，產程中應用分娩鎮痛減輕分娩的疼痛和恐懼，縮短產程。

4）臨床醫師有權拒絕沒有明確指正的剖宮產要求，但產婦的要求應該得到尊重，並提供次選的建議。

剖宮產手術的時機

剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預後的重要因素。

1、擇期剖宮產術是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒宮內狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先於分娩發動的擇期手術。

妊娠39周前剖宮產新生兒呼吸道併發症的發生風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產不建議在妊娠39周前實施。

2、急診剖宮產術是指威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。爭取在最短的時間內結束分娩。需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的配合與溝通

剖宮產手術的術前準備

手術前、術中和術後母兒可能出現的併發症：

（1）手術對母體的影響：

血、休克、DIC；子宮切除；羊水栓塞；術後血栓栓塞性疾病；輸尿管、膀胱等周圍器官損傷；孕產婦死亡。

（2）手術對新生兒的影響：

新生兒呼吸窘迫綜合症；新生兒低血糖症、敗血症、新生兒住院超過5天的風險增加；新生兒產傷。

（3）剖宮產對再次妊娠和生育的影響：

①再次妊娠分娩時剖宮產可能性增加；②再次妊娠或分娩時子宮破裂風險；③再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入風險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險增加。

術前準備

1、術前化驗檢查

2、酌情備皮

3、留置尿管

4、必要時備血

如胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。

5、抗菌藥物使用

按照衛生部抗菌藥物使用規範。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防用藥，可減少手術後傷口感染的發生。

麻醉方式選擇及注意事項

應根據孕產婦與胎兒宮內狀態及醫療機構的條件與麻醉師的技能做決定。

剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（腰硬聯合麻醉或連續硬膜外麻醉）、全麻、局部浸潤麻醉等。

注意事項：

1、與孕婦及家屬麻醉前談話，介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的併發症。並簽署麻醉知情同意術。

2、麻醉前6-8小時禁食、水。

3、麻醉前測量產婦血壓、脈搏、留置尿管、監測胎心率等。

子宮下段剖宮產手術重要步驟

1、腹壁切口的選擇

（1）腹壁橫切口：術後產婦傷口的不適感的發生率更低，更美觀。

①喬爾科爾尼（Joel Cohen）位於雙側髂前上棘連線下大約3cm處，醫療直線切開皮膚。其位置偏高，不太美觀。

②普芬奈恩思提爾（pfannenstiel）位於恥骨上2橫指（3cm）的淺弧形切口，或下腹部皮膚皺褶水平略上，略呈弧形，彎向兩側髂前上棘。位置偏低較為美觀，切口張力小，術後反應輕，其切口癒合能力強。

（2）腹壁縱切口：位於臍恥骨之間正中，長約10-12cm。其優點盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術快捷；其不足為術後疼痛較重，恢復時間長，不美觀。

2、膀胱的處理

一般情況下當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜返折，下推膀胱，除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3、子宮切口的選擇

一般選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約10cm左右。下段形成良好時，建議鈍性分離打開子宮。這樣可以減少失血以及產後出血的發生率。

4、產鉗的使用 當胎頭娩出困難的時候，可考慮使用產鉗。

5、縮宮素應用

胎兒娩出後予縮宮素10-20U直接子宮肌壁注射或/和縮宮素10U加入500ml晶體液靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少出血。

6、胎盤娩出方式：

建議採取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的風險。不建議胎兒娩出後立即手取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5分鐘後仍無剝離徵象者。檢查胎盤、胎膜是否完整。

7、縫合子宮切口

①單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。

②建議採用雙層連續縫合子宮切口。

③注意子宮切口兩側角的縫合應於切口側角外0.5-1.0cm開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣及縫線鬆緊度。

8、縫合腹壁

（1）要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。

（2）酌情縫合臟層和壁層腹膜。

（3）連續或間斷縫合筋膜組織。

（4）酌情縫合皮下組織。

（5）間斷或連續皮內縫合皮膚。

9、新生兒處理

斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。

剖宮產術後管理

1、術後常規監測

（1）生命體征監測：

術後兩小時內每30分鐘觀察一次心率、呼吸頻率以及血壓。此後每小時觀察1次直到病情穩定。如果生命體征不平穩，需增加觀察次數。

使用硬膜外鎮痛泵輔助鎮痛的患者，每小時觀察一次呼吸頻率、鎮靜和疼痛評分，直到停止用藥後2小時。

（2）宮縮及出血情況：

術後第15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血多應增加觀察次數。

必要時監測血、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常水平。

2、深靜脈血栓預防剖宮產術後產婦深靜脈血栓形成風險增加

因此建議採取預防措施。鼓勵儘早下床活動，可根據產婦有無血栓形成高危因素個體化選穿戴彈力襪、預防性使用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3、進食進水時機

根據麻醉方式酌情選擇進食及進水時機。

4、尿管拔除時機

剖宮產術後次日酌情拔除尿管。

5、術後疼痛管理

術後給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術後疼痛。

6、術後使用縮宮素

7、常規複查血常規，酌情複查尿常規。

8、出院標準

（1）一般狀況良好，體溫正常；

（2）血、尿常規基本正常；

（3）切口癒合好；（4）子宮復舊良好，惡露正常。

減少剖宮產手術的措施

1、孕期宣教

了解陰道分娩與剖宮產優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強自然分娩的信心，可減少CDMR的可能。

2、分娩期人性化護理措施

導樂持續支持可降低剖宮產的可能。

3、無合併症孕婦妊娠超過41周，應予引產有利於降低圍產兒死亡率和剖宮產率。

4、分娩鎮痛

可減輕分娩陣痛，增強陰道分娩的信心。

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