當代外科營養治療的概況和研究進展

當代外科營養治療的概況和研究進展2006-10-8 10:52:00來源：中華首席醫學網頻道： 外科營養治療是外科學近30多年來最重要的進展之一。當前，營養支持已成為危重病人重要的綜合治療措施之一，它不僅是康復期的輔助治療，更是現代臨床治療學中不可缺少的重要組成部分［1］。例如：手術前後應用營養支持能減少手術併發症和病死率；抗腫瘤治療的同時給予積極的營養支持能提高病人對放療或化療的耐受力和治療效果；對重症胰腺炎等危重病人進行有力的營養支持後可使其度過漫長的危險期，並提高治癒率［2］。外科營養對現代醫學做出了巨大的貢獻，它那漫長而曲折的歷史令人難忘，現將營養支持的歷史概況回顧分析如下。 1 研究概況 1.1 國外研究概況 外科營養是近30年來迅速發展起來的，雖然時間很短暫，但實際上營養支持的歷史卻源遠流長。早在古埃及（公元前1500年），人們就已有每月3天進行營養性灌腸保持健康的習慣；1598年Capivacceus將空管插入患者的食管，為不能攝食的患者提供營養［3］；1790年Hunter經鼻胃途徑餵養吞咽肌麻痹的患者獲得成功［4］；1880年Bliss［5］統計文獻後發現已有400多例患者曾經通過直腸行營養支持的報道，所用營養液多數為雞蛋湯、牛肉湯、牛奶及白蘭地酒等；1882年Brown-Sequard［6］用胰腺分解牛排後經直腸灌注營養；1886年Machenize對經直腸營養的灌注器具和方法進行了改進，取得了良好的效果，1913年Myers指出食物只有在被分解成基本構成單位後才能被吸收，發現結腸能夠吸收一定量的遊離氨基酸、葡萄糖和無機鹽等［7］；1939年著名外科學家Jonathan Rhoads［8］觀察了狗的孤立腸襻對氨基酸的吸收情況，認為在靜脈應用碳水化合物的同時經腸灌注氨基酸以滿足機體蛋白質的需要是可行的。同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解物輸入靜脈獲得成功；隨後1940年Shohl等首次用結晶氨基酸輸入靜脈；1945年Zimmerman描述了應用中心靜脈輸注營養物質的方法［9］；1952年Aubaniac首次報道了10年中應用鎖 骨下靜脈插管的輸液方法，這標誌著人們在腸外營養（PN）輸入途徑方面邁出了決定性的一步［10］。隨後Greenstein［11］於1957年研製成功適合於宇航員服用的要素飲食，其成分為不需消化即可吸收的單體物質。要素膳的發明促進了腸內營養的迅速發展。 1959年Francis Moore提出了外科患者代謝治療的最佳熱量與氮的比例為150kCal∶1g；1961年Arvid Wretlind研製成功滲透壓較低的脂肪乳劑，並可從周圍靜脈輸入；1967年Vars和Rhoads首次提出「靜脈高營養」［12］的概念，雖然後來人們發現這是一個不恰當的概念，但在PN史上它是具有劃時代的意義的。Dudrick於1968年提出了全胃腸外營養（TPN）方法，開創了腸外營養的輝煌時期［13］。1970～1974年美國外科醫師Scribner和法國外科醫師Solassol相繼提出「人工胃腸」的概念［14］。在隨後的20年里，學者對禁食狀態患者所需營養素及其供給量進行了廣泛的研究，認識到過多的營養素輸入和營養素不夠對患者是同樣有害的，故1975年從所謂的「靜脈高營養」的概念轉變為「胃腸外營養」概念。腸外營養支持療法開展的初期，雖然腸內營養也有所進展，但臨床醫師們普遍熱衷於腸外營養支持，認為不經過消化道機體同樣也能吸收營養，但經過了30多年的臨床實踐，特別是在20世紀80年代中期以後，專家和學者們逐漸發現腸外營養所存在的嚴重缺點，除了它本身的併發症和腸黏膜屏障功能減弱的影響外，還認識到消化道是人體一個重要而且是最大的免疫器官，也是機體的應激反應的中心器官［15］，所以必須給予腸黏膜上皮細胞充分的、直接的營養，才能保證這個龐大的免疫系統的完整性和穩定性。所以營養支持的熱點再次轉向腸內營養，並提出「如果腸道有部分功能，首選腸內營養」的營養支持的基本原則。1990年以後，營養支持廣泛應用於所有臨床學科的重症患者，取得了良好的療效。因此臨床營養被認為是20世紀後醫學史上的最重要的發展之一［16］。 1.2 國內研究概況 我國外科營養支持起步較晚，儘管條件有限，在國外文獻報道後，就引起了我國外科界的極大關注。1961年上海醫科大學附屬中山醫院外科在吳肇光教授的領導下首次應用腸外營養成功［17］；1971年北京協和醫院應用PN成功救治了1例子宮穿孔、腸瘺並發腹膜炎的危重患者［18］；1979年上海中山醫院報道了PN的應用經驗；1983年以後南京軍區總醫院、天津燒傷醫院及武漢同濟醫科大學附屬同濟醫院陸續開展了PN［19，20］；吳肇光教授等通過動物實驗研究發現靜脈輸注過量的葡萄糖液可導致肝損害；1986年以後，我國學者開始對生長激素，中、長鏈脂肪酸，谷氨醯胺雙肽和膳食纖維等有特殊作用的因子進行了研究；1990年，我國已能製造標準的所需PN的全部製劑；1997年，國內興起經外周中心靜脈插管(PICC)施行PN，亦取得較好的療效，當前臨床營養趨勢從腸外營養正逐漸向腸內營養過渡。 2 研究進展 營養支持目的是提供能量和氮源，以保證機體的代謝需要，保持無脂肉質（lean body mass，LBM），促進患者的康復。但是隨著研究的深入，人們發現營養支持並不是單純的提供營養，更重要的是使細胞獲得所需的營養底物並進行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能結構，從而保持或改善組織、器官的功能及結構，包括免疫功能，達到利於患者康復的目的［21］。當細胞這一基本功能單位的營養底物不足時，其產生的能量亦不足，細胞凋亡加速、增多，直接參与了器官功能障礙的產生。在這種情況下出現了「代謝支持」、「代謝調理」的概念。Cema首次闡明了代謝支持概念［22］，代謝支持是指在嚴重分解代謝狀態下，一方面提供患者適量的營養底物，防止因營養物的不足而影響機體各器官的代謝和功能；另一方面也要避免因過量的營養供給而加重機體各器官結構和功能的損害。外科危重患者營養治療的主要目的是滿足機體代謝過程中能量和蛋白質增加的需要，盡量減少營養物質的丟失，維持機體重要臟器的結構和功能。代謝調理［23］是在營養治療的同時應用某些藥物或生物製劑來抑制應激時機體分解激素或細胞因子的產生，調節體內物質代謝過程，減少組織蛋白質分解，使機體物質代謝向有利於康復的方向發展。因此可以說上述概念的提出為臨床營養提出了一個新的研究方向。但是，體內代謝的調節是十分複雜的，目前的認識水平尚不能完全闡明，只有正確地認識機體的代謝反應，才能確切地調理代謝過程。 3 問題與展望 隨著代謝支持、代謝調理研究的進一步深入，營養支持向分子水平發展，相繼出現了分子營養學，利用特殊的營養素和調控因子來控制基因表達而調整機體代謝。這些特殊的營養素不僅在新陳代謝過程中作為底物、輔酶或輔助因子，而且還在調節各種編碼蛋白質，如酶、載體、受體和生物體的結構成分的基因方面發揮作用。通過一些特殊營養物質，利用其藥理學作用而達到治療和調節機體的代謝和免疫功能的目的，即營養藥理學或免疫營養學［24，25］。現已發現的谷氨醯胺、生長激素、胰島素樣生長因子-1、精氨酸等各具有其特殊的作用。另外，對於營養製劑中的某些成分的確切作用也是有待研究的內容，如PN製劑中的甲硫氨酸、多不飽和脂肪酮(PU-FA)、結構脂肪乳劑、ω-3脂肪酸等；EN製劑中的短鏈脂肪酸(SCFAs)、纖維素、MCT，關於生長因子用於腫瘤患者的指征，特別受到關注，應予以慎重評價，未來營養藥理學在營養支持中的臨床應用和基礎研究將會得到更大的發展。
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