如何陪伴「困在繭裡」親友？

「檢討！檢討！妳怎麼跟我老爸一樣！什麼都要我檢討、檢討……」有憂鬱症狀、曾服用藥物一段時間的建民暴跳如雷、青筋暴露，瞪眼怒目江華，還不斷大吼大叫。

一向好脾氣的江華嚇壞了，她沒想到「檢討」這兩個字會觸怒先生，爾後，她總是提醒自己，跟先生說話時要避開這兩個字。

看似再平常不過的話語，聽在憂鬱或躁鬱者耳裡，很可能尖銳如芒刺，刺激到最敏感的神經，甚而誘發症狀，讓病情加劇。

「煩躁是精神健康出現狀況的警訊，」台灣林口長庚精神科主任劉嘉逸指出，很可能有憂鬱情緒、憂鬱症、焦慮症、躁症、腦病變等等。

學習好好陪伴精神被「困在繭裡」的病友，顯然刻不容緩。

哪些話不該說？

憂鬱患者方昱和指出，例如有些陪伴者會說：「我比較喜歡以前的你。」這反而會讓憂鬱症患者唾棄自己，同時想著：「我也比較喜歡以前的自己。」

台灣憂鬱症防治協會祕書長、林口長庚精神科醫師張家銘認為，適當的陪伴最重要，不要急著亂給意見，他發現有許多家屬不知道該如何好好陪伴。

亞東醫院精神科醫師鄭懿之觀察，有些家屬在理智上知道親友生病了，要多多體諒，但是在情緒上仍不能接受某些行為（像是慵懶無力、不想動）也是疾病本質的一部份，所以經常脫口而出：「你怎麼這麼懶惰」、「你不要這麼不認真、不去找工作」等等，容易產生衝突。

如果將疾病進程分為急性期與緩解期，急性期的疾病症狀比較明顯，像是極度退縮、嚴重憂鬱、幻想、幻聽等種種異於常人的行為，這時，陪伴者要讓他知道他生病了，「不要跟他爭辯，先聽他自言自語，也不要強化他的疾病症狀，」鄭懿之建議，這階段要多傾聽安慰，可以說些「我知道你現在很不舒服，不過，現在都有藥可以醫了，我們來想想辦法該怎麼做」之類，在和顏悅色的溝通過程中，慢慢放入醫療資訊。

這樣做的目的是讓病人建立病識感，因為在急性期，透過藥物控制病情很重要。

有些家屬無奈表示，患者不聽勸，不看醫生，也不好好吃藥，亂停藥。患者服藥順從性低，原因之一是缺乏病識感。

很多家屬忽略了，其實，建立病識感也是復健的一部分，亞東醫院職能治療師陳乃綾提醒，病識感分兩種，一個是不了解自己生病了，另一個是，知道自己生病了，但能不能接受這場病、能不能調適得好，這是另外一個層次的病識感。病識感愈強，服藥動機才會增強。

陳乃綾建議陪伴者可從生活面逐漸增強患者的病識感，可以說：「如果你不吃藥，情緒就會比較不穩定，就會跟某某又吵起來。」如果患者擔心的是吃藥後變胖，可以反映給醫生或治療師，協助訂定運動或飲食計劃，減除患者對藥物副作用的心理負擔。

台北國軍醫院精神科醫師黃國權強調，很多患者不知道自己對家人造成什麼困擾，陪伴者要適度提醒，讓他知道他生病了，要接受治療，「不要過度保護他，不敢讓他知道自己生了什麼病，以為這就是愛的表現，這未必對。」

適度關心，不過度保護

當疾病進入緩解期，病情比較平穩了（但這階段病人可能仍與症狀共存），這時，家屬可以採取「較為忽略」的態度，讓他去做自己有興趣的事情（不具生產力也沒關係），引導他去關心其他的事情。

好比躁鬱症者，通常一半的時間處在鬱期，不想吃東西、成天躺床、不想說話、不想活動，陪伴者不要「恨鐵不成鋼」，認為自己花費心力陪伴卻成效有限，「可以一點點勉強加一點點鼓勵，跟他討論對什麼有興趣，放手讓他去做，就是不要苛責，」鄭懿之說，進入緩解期後，除了藥物，還必須加上活動復健，設法增加跟外界接觸的機會。

用非藥物的支持性療法例如運動，的確能改善情緒障礙。約翰霍普金斯大學神經科學家甘蒂斯伯特（Candace Pert）多年前發現大腦中有鴉片受體，運動時產生的腦內啡可鈍化疼痛還能產生愉悅感；柏克萊大學也曾研究發現，沒有運動習慣的人患憂鬱症的比例是有運動習慣者的1.5倍。

如果實在不知道該說、不該說什麼以免刺激精神症狀時，乾脆什麼也別說，陪他出去散步，在住家附近走走，光是讓身體動動、曬曬太陽，就有莫大的好處了。

當然，陪伴者也不要太勉強自己，陪伴是一條漫長的路，也需要適度紓發壓力與情緒，林口長庚精神科醫師張家銘建議，煩躁時要提醒自己先放鬆、做個深呼吸，然後離開現場、避免過度壓抑，試著轉換心境、鼓勵自己正面思考，同理心看待彼此的立場，別讓自己的情緒也陷入藍色幽谷。

就像好脾氣的江華，除了避免說出「檢討」二字，她也學會先說自己的缺點而不直接指責先生，例如：「我們大人也要改變一下自己，像我也經常碎碎唸……」用間接的方式希望先生改變跟孩子的相處，「我不再直接講他的缺點，他比較能接受了，」江華分享作為陪伴者的寶貴經驗。

哪些話不該說

「你好手好腳、身體健全、不應該憂鬱的。」

「憂鬱症都是你想像的。」

「你很自私。」

「去想想那些難民吧。」

「吃藥、看醫生沒用啦？你只需要換個想法。」

「我以前比你更糟，為什麼我就沒有得憂鬱症。」

「你看醫生看了那麼久都不得原因，表示根本沒事。」

（文章摘錄自康健雜誌5月號，請參閱http://ad.cw.com.tw/ec/overseas/）

心理治療 執筆者：許秀美 Helen Hsu, LMFT

http://www.chinesecounseling.org/chinese/articles.html

http://www.worldjournal.com/blog/108366?pagenum=1

一份由多倫多大學助教，精神科醫生Dr. Ari Zaretsky，在美國國家精神健康協會主辦的會議中所發表的文獻指出：「不同形式的心理治療，就像藥物的作用般，可以改變精神疾病病患大腦的運作過程。」

Dr. Zaretsky舉出其同儕的實驗例證強調：儘管尚無法得知，究竟抗憂鬱藥物如何降低憂鬱症患者的甲狀腺賀爾蒙程度，但是該賀爾蒙程度的減少，確實改善了憂鬱症患者的病情；而對憂鬱症患者實施認知行為心理治療 (簡稱CBT) ，卻也發現明顯降低了個案甲狀腺賀爾蒙的程度。另外對強迫性官能症(OCD)患者的研究中得知，致使患者無法一如常人般的正確解讀或感知其四周環境的變化，而作出適當反應的，主要是由於腦部過多的葡萄糖新陳代謝活動。Dr. Zaretsky也說明：在對強迫性官能症患者施行CBT後，透過腦部電波掃描，也証實抑制、減少了該項新陳代謝的活動。毋庸置疑的，所有以上Dr. Zaretsky的論述，都証明了〝一般人認為唯有藥物治療，才是對病患就生物學觀點一種有效能的介入方法，而心理治療，則非若是〞之偏頗。

那麼，何謂心理治療?一如前述，心理治療有別於藥物治療。它是以口語和非口語的〝談話〞，建基在治療師與被治療者間一份良好、信賴的工作關係，就有關人的情緒、行為、人際關係、人格特質…等問題，加以討論，探本究源，除了緩解各項問題所帶來的症狀，譬如焦躁不安、鬱鬱不樂、失眠、胃口改變、行為異常…等，最終能達到更清楚的認知自己、環境與現實，而接受自己的極限，發揮所長、激發潛能。當然，心理治療也適用於較嚴重的精神疾病病患，譬如前文所提之憂鬱症、強迫性官能症，以及精神分裂症等，搭以藥物治療，雙管齊下，可以有極佳的預後結果。

心理治療的方法或技巧，粗略估計，儘管只有少部分被主流治療師高頻率的採用，卻幾近兩百五十種。很多技巧，在一位合格、懷有專業節操，並真正關心個案、樂意給予、可信賴的治療師運作下，藉著雙方建立起來的融洽工作關係，都可以讓心理治療的功用，發揮得淋漓盡致。

而更值得一提的還在，雖說心理治療是〝談話治療〞，但它不是閒聊，不是給建議、勸誡，不是指導，也不是規過、糾正…它是被治療者開放自己，提供資料，分享予治療師；而治療師在積極傾聽後，往往會提出一些問題，就像一面鏡子的反射般，幫助被治療者，澄清、反思、釐清矛盾點，而發現在其既有的問題上，可以有新的思索角度、方向，最後因自我覺察，知道自己要什麼，而能夠對自己的情緒、行為、生活、未來，有新的主張與決定。這便是心理治療最終的目標：覺察與領悟(awareness/insight)後，自我負責，並做自己真正的主人。

筆者擬於下文進一步探討，究竟心理治療是如何發揮其一定的效能。

大部分的心理治療師都強調，〝覺察與領悟〞是心理治療的目標，因為透過覺悟，我們知道自己要什麼?知道自己該做什麼?因此改變才會發生，付諸行動。但是這裡所提的領悟，卻不只是〝知性上〞的悟解，譬如我知道只要我不酗酒，太太就不會常常和我發生口角、爭吵；只是這樣還不夠，還要能覺察到，自己正以買醉去掩飾或變相處理，那份由於被裁員、無法承擔家計所產生的罪惡感，也就是說要在〝情感上〞有所認知，因為那份罪惡感如果沒有被察覺、被承認、被妥善處理，縱然知道戒酒是必要的行動，自己卻仍舊會以各種理由、藉口而明知故犯，以致鬧到婚姻觸礁，最終必須尋求專業協助。

至於在心理治療過程中，之所以能夠逐漸探索、澄清、瞭解，最後領悟，乃是建立在一個安全的工作環境以及一份與治療師的信賴關係上。試想，面對一個素昧平生的陌生人，儘管我們可能慕名而來，事先已經知道治療師的背景資料、專業素養，一旦要開始侃侃說出內心深處的想法、感覺，還是不容易。因此營造一個令被治療者可以感受到安全、隱私、尊重的治療環境是非常重要的。筆者曾有一個由兒子轉介來的婆媳問題個案，直到過了三次面談，才含淚娓娓道出她對媳婦那份沒來由的懼怕，每次分享後，還要加上：「你不要讓我兒子知道…你別告訴我兒子…」估且不談無法在治療過程中激發她的同意：召開一個家庭會談，筆者只能一再保證她的絕對隱私，並做到提供一個她能感受到的隱密、安全的環境，讓她起碼可以盡情傾訴而緩解她的憂鬱症狀。

再者，會談開始後，治療師的親切、關心、專注的積極傾聽技巧、善解人意，以及對被治療者懷有信心的肯定態度(必須是真實而誠懇的)，在在都是成就一份信賴且有歸屬感的工作關係之要件。而這麼一份工作關係，在治療成效上，是關鍵的。筆者從自己的治療經驗中，便經常深刻體現到，譬如當個案逐漸領悟，原來自己對兒時被不公平的對待而存有一份對母親的憤恨時，有時候會不自覺的將其移情到治療師身上，而對治療師產生莫名的不滿或憤怒，那是因為唯其這份治療關係的親近與歸屬感，一旦個案在最情緒化、最脆弱時，便會藉著對治療師的信賴而將內心的一切，傾巢而出，產生投射。這個時候，治療師的了解、客觀，以及專業技巧，將會接納或甚至鼓勵個案，去再度經驗那些埋藏以久的憾恨感覺，而同時間卻不必像兒時般的擔心挨罵受罰。換言之，借著與治療師的這份安全可靠的新關係，個案得以對過去的經驗重新整理，並付予新的角度，而能夠將自己從陳年往事中釋放出來。至於對被治療者的肯定態度，筆者曾有一個鮮少外出的精神疾病病患，在著手進行他一直想開始的讀書計劃時，有一天說：「你總是說我有能力讀書，我就試試看…」對個案保持一份真實合理的信心，並隨時讓他知道，也是治療奏效的重要原因之一。

心理治療的成效與否，既然與〝治療師與被治療者間的信賴關係〞息息相關，那麼慎選一位合適的治療師，就變得非常重要了。

如何選擇一位適當的治療師，有一些前置作業必須辦妥，譬如先弄清楚自己的問題是什麼－與太太的口角?失眠問題?工作壓力?親子關係?…除了因為一次專注一個問題，可以期望能有較具體的治療結果；也可以在考慮選擇一位治療師時，能夠設定範圍，從自己個別的問題上，找到專家。再來是保險給付問題，先找出隸屬於自己保險中的治療師，如若不然，因介紹、慕名而找到保險外的治療師時，也要先回頭洽詢保險公司有關自付額的部分。心理治療，所費不貲，特別是如果遇到緊急狀況，有時候可能必須一週面談二至三次，而所謂〝養兵千日，用在一時〞，何以不享受自己平日持續償付的保險?另外，心理治療過程是一份動力關係(dynamic)，付費，強化了這份關係的動力性，加上尚有〝非２４小時前通知取消的面談，照常收費〞的規定，促使治療雙方更為珍惜且充分利用每一次面談的五十分鐘。筆者就有部分個案，來自於任職的一個非營利機構，因為享有加州保險，不需自費，就常常因愛來不來，使得治療的成效無法彰顯。

一旦了解了自己的需求、保險條件，我們便可以縮小範圍，選擇幾位治療師候選人，開始與他們洽詢並提出問題，譬如「你的婚姻個案比例高嗎?」、「你通常以哪種治療方法處理親子問題?」、「整個心理治療過程，通常需要幾次面談呢?」、「你收保險嗎?」…等。收集完答案，我們心中自然有數，誰才是適當人選。記住，貨比三家不吃虧，也適用於此。

最後，還要考量的因素是，當我們與治療師第一次接觸、洽談後，可以反問自己：「我是否感覺到治療師尊重、肯定我，並且能夠瞭解我?…」當然，縱使在心理治療展開後，我們仍舊可以不斷檢視：「面談時，我是否很容易打開話匣子?每次會談後，我是否覺得舒服、有進展，並且會期待下一次會期?我是否覺得容易被了解，並且沒有被批判?我是否覺得治療師有自信，並且具有專業素養?治療師是否總是守時，並且不在非必要時談論自己，以避免工作以外的任何雙重關係?…」通常大約在經過三次會談後，這些感覺的是與否，便可昭然。如果不巧，這些感覺總是呈現否定，我們可以有權、有責去思考改換一個治療師，因為縱使是一位優秀的治療師，也不一定適合每一個被治療者。但是有時候，我們可能礙於情面或以為是自己的問題，儘管感覺不對勁，卻仍舊持續這份治療關係，如果是這種情況下，我們也可以在改換前，先與既有的治療師提出討論，再做決定。走筆至此，筆者也要據實以告，千萬不必擔心改換治療師會對現有的治療師，傷了感情。進入治療，本就是開始一份勇敢、艱鉅的旅程，不該無功而返，更何況任何一位資深治療師，都必然經驗過來自各種不同原因而中途退出的個案，不是司空見慣、習以為常，而是瞭解那是治療過程中，自然或不可免的現象。

心理治療，顧名思義，乃是針對精神、心理方面的疾病之治療。一如身體上的各種疾病治療，心理治療可以真正幫助一個人從緩解症狀，察覺病源所在，重建自尊、自信，及至引導出一份更自知、篤定、滿足的生活。因此接受心理治療，並不表示是懦弱，反倒是一份能力，一份知道如何去善用資源－專業協助，以豐富自己生活的能力。

筆者在前文分別探討過心理治療的功用、何以奏效，以及如何慎選一位心理治療師，本文擬進一步探討心理治療之成效與被治療者間的攸關性。

事實上，當我們發現自己需要並且付諸行動去尋求一份專業協助時，便是心理治療可以奏效的第一個要件。因為我們不但認知自己有〝問題〞，更有一份〝動機〞想要去解決該問題。動機意味著，為了改善生活，我們有意願去改變，去接受挑戰。因為心理治療的過程，不只是純粹的談話治療，而是在對自己深度探討後，進而鞭策、蛻變，正如蛇蟲類的蛻化脫掉一層皮般，其過程時有陣痛，是需要足夠的動機去堅持到底的，即所謂〝No pain，no gain；不捨不得〞。

接著在進入治療後，還要盡力作到以下幾點：

一．面對治療師時，要完全坦白、開放地表達自己，切忌隱瞞、保留，或提供不實的資料，因為再好的心理治療師，也無法在資訊不足時，使上力幫忙。

二．每次協談後，回想會談中所說、所想、所論及的內容或所學習到的技巧，試著融會貫通或應用在每天的日常生活中。想想看，每週面談一次只是一小時，而距離下次會談，我們卻有無數的小時可以去回觀，學以致用，千萬別讓〝一曝十寒〞，令一次次的協談，只是聊備一格，形同虛設。

三．不是每個治療師都會交代〝作業〞回家做，譬如與配偶練習新的溝通技巧、對孩子採用新的教養方式、面對問題，嘗試新的思考角度…等，因此一旦治療師分派家庭作業，必然是對治療目標極所助益，切記遵照執行，受惠的還是自己。

四．留意自己在各次會談間的感覺與情緒，特別是那些較異於平常者，必要時記錄下來，提出來與治療師討論。因為在協談漸行漸深後，可能挖掘出埋藏已久的未竟往事，而帶來強烈的情緒反應，使得我們更痛苦。透過專業協助，我們能夠勇於面對並處理這些情緒，激發我們內心的力量，有所領悟，而油生解決之道。

五．要為自己在整個治療過程中的學習，負起全責，而避免說：「…是治療師告訴我這麼做的…」。充其量，我們只能把治療師視為教練、老師、諮詢者，請益受教後，躬身力行的，還是自己。反過來說，如果遇上一位不斷給建議、勸告、指示的治療師，我們更要善用自己的判斷力，而不需要照單全收，因為我們的日子，終究是自己要去過的。

並非老王賣瓜，筆者確實從目睹掙脫其心理問題桎梏的個案中，肯定心理治療存在的重要性。

精神疾病與家族之相關 執筆者：許秀美 Helen Hsu, LMFT

「打從兩、三歲開始，家母就患有精神疾病，只是當時不懂…我只記得爸爸整天愁眉苦臉，媽媽不做家事，也從來沒有主動抱過我，有時候還沒來由的哭泣，並且自說自話…現在，也就是在四年前，我唯一的兒子，也被診斷出罹患精神分裂症…」這是筆者一位五十來歲，靦腆、羞怯的憂鬱症女患者，娓娓道出的精神疾病家族史。

精神疾病就像身體上其他疾病一樣，其病因，有部分是來自遺傳的，也就是說在一個家庭裡，精神疾病極可能發生在不只一位的家庭成員中(即所謂running in family)。而精神疾病其實與身體上的各種病症，譬如糖尿病、肝病、心臟血管疾病，甚至癌症….等，都一樣是生病。只是一旦家庭成員罹患精神疾病，卻使整個家庭一如籠罩著烏雲，尤其是那份驚嚇、慌亂、無助、憂傷….的心情，更讓整個家庭，從此永無寧日。

俗云：「食五穀雜糧，沒有人不生病的。」但是一樣是生病，卻有不一般的心情負擔，筆者即擬就當家庭成員罹患精神疾病時，與整個家族之相關事項，略作探討。

筆者鄰家的一位小嬸，雖然是知識分子，有時過來串門子會說：「….我家大伯，沒有工作，正在服憂鬱症的藥，什麼憂鬱症，我看他根本就是發懶….。」這是很典型的在缺乏精神疾病知識，或對精神疾病根本不以為然之下，對精神疾病患者的解讀。因為心情─憂鬱症患者的心情─是看不見、摸不著的。憂鬱症帶給當事者的鬱鬱悲悲心境，如人飲水，冷暖自知，局外人只看見患者凡事不做，嗜睡、易怒、焦躁、難以相處….等，而不像大部分身體上的疾病，除了有明確的外顯症狀外，還可以透過檢驗室報告所提出的數據證明，有根有據的指出其具體病症。再者，縱然有些精神疾病確實也表露了外顯的行為症狀，譬如自我對話(self-talk)、對空揮手做勢(posturing)、失控的攻擊傾向(uncontrolled aggression)、重複性衝動行為(repetition compulsion)─不斷檢查門窗、火燭開關，整天不停洗手，或對特定物品的慣竊….等，到頭來也是被人認為是壞胚子；因不務正業而行竊；或視其乖張行為為鬼魂附身，而招來乩童驅鬼；最後甚至因無法對治而將其棄養。筆者猶記得在自己小學時期〈已經是半個世紀以前〉，從學校回家的半途中，有一間荒僻廢棄的小茅屋裡，住有一位看不出其年紀，頂著一頭打結的散髮、烏黑的指甲，且身披汙穢不整衣著的女人，除了喃喃自語，有時還半裸著出沒於巷弄間，人們對她不僅不理不睬，有時還會在她偶爾出來覓食時，驅趕、羞辱她。小時候，筆者還被嚇唬著：「她是魔鬼，會來抓小孩的。」現在想想，這便是在知識未開，混沌不明之下，人們對精神疾病患者的一種因應態度，以至造成延誤治療，見怪不怪。

當然也有些家庭，在面對精神疾病的家屬時，不盡然全以負面態度處之。但是由於仍舊對患者症狀的莫名所以與驚慌失措，雖然不至於不關心或棄置，但仍以業障、造孽、家族蒙羞等觀念，而對患者的病態行為，處處遷就、息事寧人 ; 或是將其關閉於內室，不知求醫診治，使得患者與家屬雙方，同時承受長期的煎熬與痛苦。因此提高對精神疾病的認識，以及正視其存在的事實，將可以幫助我們在面對罹患精神疾病的至愛親人時，有正確的因應態度，除了協助患者及時接受必要的治療外，並讓自己因了解而提高包容力，成為患者最大的幫助者。(待續)

尤小姐照例帶著她罹患精神分裂症近三十年的妹妹來看醫生、拿藥。尤小姐不改一貫的沉默、拘謹，但卻依然警覺而狐疑地觀察著四周的人、事、物…。

七十八歲高齡的吳先生，雖然獨居，但還能維持正常的起居作息。可是就在一個半月前，他開始因為強烈懷疑有人要對他下毒，而有半個多月不飲不食，最後被送進精神科急診。追究他這兩個月來生活中的任何變化，原來他有一個從年輕便患有精神分裂症且關係最親的小弟，搬過來與他同住。

這兩個案例都酷似精神疾病分類中所列的〝共有型精神病性疾患〞(Shared Psychotic Disorder)。共有型精神病性疾患，是指家庭成員中，有一方已經罹患精神疾病〈通常大部分都是有關妄想、幻覺、驚恐等疾患〉，而另一方由於與其關係密切，譬如感情較為親密或正好是生病一方的主要照顧者，在長期的互動中，逐漸發展出與生病一方相似的幻想、猜疑、恐懼…等症狀。這種病例，嚴格說來並不多見，但仍時有所聞，病情也分輕重不同，輕微者，如果被正確診斷出來後，透過與原來已經生病的一方隔離，大多可以不藥而癒。

一個家庭裡，成員中之所以產生共有型精神病性疾患，究竟的原因尚不明確，但調查發現，其共通性是由於該家族與外界較為疏離；此外罹患者與原生病者除了關係密切，還因為這份關係已經持續良久；最後在這份親密的關係中，更呈現出"支配與順從"之互動模式。也就是說，原來生病的一方處於較為專橫的地位，以至漸漸地將妄想系統施加於較被動、順從的一方。共有型精神病性疾患，如果透過隔離還出現症狀，則必須用藥，當然還要輔以家族心理治療。藉著專業人員的協助，激發整個家庭提高對外的聯繫，參與活動，建立支持網路而避免疏離；並鼓勵家庭成員培養較開放的雙向溝通，強化家庭間的動力。

提到共有型精神病性疾患雙方互動的模式：支配與順從，另外值得一提的是，還有從家庭成員中學習來的一種行為模式：相互依賴(Co-dependency)。相互依賴的雙方，也正是建立在支配與順從的關係上。這個行為模式的特性是：行為者發出的這個行為是單方面的，是帶有情緒的，是非建設性的，而且也是浮濫的。譬如有一位六、七十歲的老母親，長年照顧著已經患病二、三十年的成年女兒時，儘管女兒因其精神疾病所帶來的幻覺影響，顯得反應遲鈍或與現實稍稍脫節，但是並不意味即無法一如常人般的承擔自己個人衛生上，如盥洗、沐浴、如廁等基本需求，可是這位老母親卻越俎代庖的除了侍候女兒三餐，甚至還為她洗頭、洗澡…。老母親也許是心疼女兒得病之苦，也許是下意識裡一份自責"生給孩子這個病"的內疚，而覺得必須代勞一切。可是如果這份來自舐犢情深的心意，慢慢轉變為強制性的衝動─非做不可，非我做不可，那麼老母親的角色，會同時像施恩者又像殉難者般的，除了自覺"責無旁貸，義無反顧"，或由於感覺"自己被需要"，從而產生一份自我滿意，以至持續她的行為模式外；最後還是會覺得筋疲力盡，因為既無奈於這份照顧的永無盡期，也懊惱於無法從這份照顧關係中脫困。這樣一來，除了讓受照顧者更為依賴(因為更為殘障)，老母親也會被受照顧者這份慢慢形成專橫支配的依賴，不自覺的將自己置身於一個被動順從的情境，而無法自拔。因此這麼一份相互依賴的行為模式，必須在家庭中被認清並且改變。因為儘管這份行為模式，不至於造成精神疾病的必然後果，但是在一個已經面對著精神疾病親屬的家庭中，無異於雪上加霜，不僅對患者無濟於事，更徒增一家人彼此痛苦，實不可小覷。

我沒有病

鄰家遠親來訪，專程前來諮詢有關她年近五十的女兒。不管是被強制，或是自己覺得虛弱需要看醫生，這個女兒前後已經不下五次的進出精神病院，但是每次出了院，卻怎麼也不肯吃藥，因為她確信：我沒有病。她還確信自己是被神鬼附體、確信她聽到的聲音是要她去辦事、確信身體上的所有病痛都是來自這些小鬼的作祟、更確信沒有人能懂她…。過去十餘年，這個女兒更變得篤信宗教，除了先後信了耶穌基督與佛教外，更為一些宗教機構奉獻出自己的時間與精力，似乎是在為她〝確信被聖靈附體〞的信念，尋一佐證；或是不自覺的藉著進入廟宇殿堂，請求救贖。唯一可以確定的是，這位遠親噙著眼淚訴說著：「我看著她，半輩子被她的這些信念綑綁著、折磨著、受苦著。」

精神性疾病最典型的症狀是幻覺與妄想(Hallucination and Delusion) 。幻覺，是指在沒有外來刺激的情境下，經由感官－眼耳鼻舌身－所產生的一種想像的知覺經驗。精神性疾病患者常以此經驗，來取代事實的知覺經驗，讓人覺得無中生有，不可思議；但是對患者而言，卻是極為真實而不容置疑。筆者的個案中便不乏其人，有堅信嗅到化學物品，談話時絕不摘下口罩者；有認定螞蟻飛蟲在手腕上爬，大熱天也不願意脫掉厚厚的毛衣者；更有服從聲音的指示，覺得必須隨時在家聽令，因此除了來看醫生外，足不出戶者…。至於妄想，更是一些不僅毫無事實根據，還極不合理的觀念，譬如支配妄想(Delusion of Influence)，認為別人以某種不可思議的力量在支配自己的行為；關聯妄想(Delusion of Reference)，相信很多事跟自己有所關聯，比如報紙電視上報導的，都是在對自己傳話或影射自己…等。面對患者這些信誓旦旦的想法，你無法反對，也由不得你面質，因為他們已經完全與現實脫節，或根本沒有現實感，以致無法與其論理。

至於類似這位遠親女兒〝神靈附體〞的信念，還因文化背景的考量，在診斷時，需要有更周延的判斷。筆者便不只一次被問到：我們有乩童、靈媒，那麼如何界定一個人自覺〝神靈附體〞時，便是病態呢？

當然，做出精神性疾病的診斷，不只是以一、兩個眼前的症狀為根據，患者從小的心理發展或過去身體上的任何重大傷害，以及成長的環境等，在在都是考量的因素。至於先天具有特異功能，或經過特殊訓練後，能"藉由"或"讓"神靈附體，而在人世與靈界間溝通，以幫助信徒解決疑難痛苦的乩童、靈媒等，雖時有所聞，卻不在筆者熟知的領域裡。但是從宗教或怡情養性書藉的涉獵，以及向大德高僧的請益中，筆者可以分享的是，透過靜坐深度凝思、定心無念，及至阻斷妄想，加上因緣果報(佛教觀點，認為因累世修為，能修成正果) ，一個人是可以達到所謂的六神通，這也正與〝人類只發揮了五分之一潛能〞的理論，互為輝映，因為定靜而後能慮，一旦智慧生起，未開發的潛能便能被啟動了。最後，筆者擬藉〝直觀發展訓練課程(Intuitive Training)〞創始人，本身也是靈媒的Miss Anna Sayce，對一個自覺〝神靈附體〞的人，究竟是真正的心理能量(psychic) ，還是精神疾病的症狀(psychotic) 所做的區辨做為結語：前者是正向的－帶給當事者身心上的成長；是有助益的－用來幫助人解難離苦；也是可控制的－身具靈異能力的人，在人世與靈界間溝通，可以進出裕如。換句話說，乩童、靈媒在現實中也擁有一份正常的生活。至於後者，卻在失去現實感後，迷失、驚恐、無病識感，最後甚至無法照顧自己。兩者之迥異，昭然若揭。

只是個把月沒見，小敏憔悴多了，脖子上明顯的結了個疤，她說：「上個星期三，我拿梳子，在自己脖子上鋸了七十下，七十下哦，我想自殺…」這是小敏第一次尋短，病了三十餘年，幾度進出精神病院，卻是不吃藥的時間居多，因為她總是覺得：我沒有病。

除了幻覺與妄想，精神性疾病的另一個特徵還在沒有病識感，不承認自己有病而不願意吃藥。尤其是當精神疾病初發作時，患者大概都是已經拖了相當的時間，直到出現怪異的思惟與行為，產生困擾，才引起注意而尋求協助。於其時，患者十之八九都已經發展出幻聽幻視或妄想，因此交互影響下，更不自覺用藥的重要性，而吊詭的是，就在這一刻，即時的藥物治療，是非常關鍵的。

然而，也有部分研究報告提出，基於藥物使用泛濫的考量，認為在讓精神性疾病的患者服藥前，可以先有藥物以外的其他心理治療，或至少是在觀察後，才給予較微量的藥物使用。任職紐約卅精神醫學協會主任與哥倫比亞大學醫療中心會長的Dr. Jeffrey Lieberman卻主張：「在診斷確定是精神性疾病後，沒有立刻施以藥物治療，將是一項重大錯誤，因為它會延誤患者康復的最佳時機。」總之，見仁見智。但是從筆者與精神科醫師工作的經驗中，確實也看到藥物對患者的症狀，產生一定成效的緩解作用；另外，也目睹當患者擅自調整藥量或私下停止用藥後，導致舊疾復發的高或然率，以及愈趨嚴重的病情, 實在不可不加以正視，而小心防患。

精神疾病患者擅自停藥的原因不一而足，最主要的還是來自缺乏病識感，要不是一開始就不想吃藥，便是在病況稍為好轉時自己停藥，因為認定自己沒有病或根本輕忽自己的病情，所以一旦症狀好些，就覺得可以把藥丟了；再有一些有喝酒習慣的人，由於醫生告誡：吃藥時不可喝酒，他們卻寧可棄藥保酒；另外諸如藥物引起不舒服的副作用、患者與主治醫師的關係〝不投緣〞、患者本身健忘，或起居作息紊亂，無法按三餐服藥，加上財務問題(如果不符保險資格，精神科的藥物，一如天價) …等等，使得患者輕易停藥而不被發現，只有在舊病復發時，才追蹤出來。因此，患者身邊照顧者的支持與監督，非常重要。筆者有時也會藉著個案服藥與不服藥時，前後判若兩人的不同健康狀況，來鼓勵患者：「就像糖尿病、高血壓一樣，要吃一輩子的藥，何妨把精神科的藥，也當作是必要的滋補保健品呢？

活在幻覺與妄想的世界裡，患者除了失去現實感，大多數的妄想內容也都是被迫害、誇大，或宗教狂熱…等，譬如：擔心被強暴、被跟蹤；曾與某國元首有飯局；因為神鬼附身才得病；認定是被神撿選了去拯救人類…等等，儘管聽起來荒誕無稽，然而對患者而言，卻煞有其事，不容置喙。加上患者不止一次的描述(希望取得認同還是試圖驗證？)，所引起的來自傾聽者的不了解、不採信，及至不耐、不屑…等，試想，這一切種種，將是一個如何混亂害怕、被拒絕被輕視、莫名所以而無助的情境？更重要的，這一切並不是患者自取的，也不是因為使壞挨罰的，更非遭詛咒天譴的，也與其父母的教養方式沒有絕對的關係的…那麼何忍為他們貼上標籤、鄙夷排斥、孤立棄置，以致最後間或無可避免的，成為社會的另類負擔。身為專業人員，以及患者的親屬、朋友或照顧者，讓我們自期並共同努力，戒慎恐懼，以防微杜漸。

5150, 強制治療

案例一：約翰已經大學畢業五年了，這五年中曾經有過幾次短暫的就業經驗，但每份工作都無法持續太久，不是因為工作壓力太大，不喜歡上司，不喜歡工作夥伴，不然就是不明就理的被炒魷魚，約翰越受挫就越沒心找工作，到了後來這一兩年就索性待在家裡，大門不出、二門不邁，成了現代人所形容的典型宅男。他的作息時間和家人不一樣，日夜顛倒，很少會和家人照面，有時候甚至也不曉得他是不是在家。還好他有一位愛他、關心他的母親。常常母親會半夜起來，刻意敲他的門，噓寒問暖一番，許多時候，母親踢到鐵板，吃到閉門羹，兒子根本就不理會母親，在見不到兒子，聽不見兒子的聲音下，母親就更加掛心兒子的情況。就是在這樣的情形下，母親向外求助，到處求神問卜，試圖改變兒子的命運，但始終沒有起色。最後終於在朋友的勸說之下，尋求專業的幫忙，她苦苦哀求專業人員到家裡去治療她的兒子，她認為兒子一定是生病了，才會過著如此萎靡不振的生活。案例二：瑪莉是新移民，和先生一起做一份小生意，最近生意不好，瑪莉很是憂心，就在這個時候，她發現丈夫在她移民之前就已經在異邦認識了一位女朋友，這個消息宛如晴天霹靂，瑪莉整個人無法承受這樣的事實，先是開始睡不著覺，在床上翻來覆去，胡思亂想，後來就起來，在家裡走來走去，喃喃自語，身體還會不自主的顫抖，最後她甚至於有自殺的念頭。因為她本來是很勤奮的上下班，現在卻因為精神狀況不好，常常看不到她人，她的工作夥伴看到瑪莉有脫序的現象，就帶她去了醫院。而瑪莉卻抗拒不肯去醫院，還會打她的工作夥伴，也正因為如此，她的工作夥伴更認為她需要幫忙，硬生生地將她帶到醫院治療。上述兩個例子是想讓讀者看到，許多時候我們認為身旁的人不對勁，甚至於很確定他們是生病了，但並不是所有的患者都會得到妥善的照顧與幫忙。就好像案例一的約翰，他的母親憂心如焚地尋求幫忙，她知道兒子還活著，避不見她，過著萎靡不振的生活，要專業人員到家裡面去探視兒子的狀況，一般來說專業人員會非常的為難，無法照著母親的願望去做，除非約翰就像瑪麗一樣，生活脫序，甚至於危害到自己的生命，才會有醫療人員的介入，或是所謂的非自願性的住院療養。當然最好的情況是患者自己有病識感，知道自己不對勁，需要幫忙，進而尋求專業協助。上次提到兩個例子，都是生活脫序的人，旁邊的親朋好友非常著急，想要幫助脫序生病的人得到專業的照顧。一個是年輕的約翰，大學畢業後，工作不順利，待在家裡過著萎靡不振的生活，母親憂心如焚，希望專業人員可以到家裡救她的兒子。另一個是新移民的瑪莉，在工作壓力和得知先生對她感情不忠後，整個人崩潰，睡不著，焦慮的走來走去，身體不自主地顫抖，有自殺的想法，最後，由同事帶到醫院接受療養。兩個例子，都是身邊的人很清楚生活嚴重脫序的人生病了，需要幫忙與治療，但如果患者自己並不自覺，沒有病識感，不尋求協助，生活每況愈下，在心裡健康專業中有所謂的5150，非自願性的強制治療，也就是當患者情況非常的嚴重，如同案例中的瑪莉，既使她並不覺得自己需要治療，但她的情況已經危害生命，身旁的人可以帶她到醫院接受治療，醫療人員也會根據5150條文的規定，在病患不自願的情況下給予妥善的照顧。5150是福利與機構法典(Welfare and Institutions Code)的條文編號，這個規定可以讓心理健康專業人員在病患不願意接受治療下，強制患者入院療養，也就是說醫院擁有強制執行的法定權力，可以收留患者上達七十二小時的留院照顧。一般來說有三種情況是可以執行5150，非自願性的強制治療：第一，當有心理疾病的患者有很明顯的意圖對他人造成威脅。第二，心理疾病患者有傷害自己的念頭，讓自己的生命處於危險不安全的情況下。第三，心理疾病患者的生活嚴重失序，失能。也就是因為心理疾病的關係，生活無法自理，如日常飲食，衣著，生活技能失調，沒有辦法自己照顧自己。當發現身邊的親朋好友，因為心理疾病的關係，只要符合上述三項中的一項，就可以帶患者到醫院去接受治療。一般來說，如果患者有心理疾病的病史，曾經因為心理疾病而住院過，可以很快啟動這個機制。但，如果患者有親人或家人可以照顧，也就是有地方可以住，有人可以提供援助，法院可能判定此病患並非嚴重失去能力。這也是為什麼案例中所提的約翰的母親，她很難如願的要求醫療人員到家裡來進行強制的治療。除了約翰有地方可以住，有母親照顧外，他也沒有傷害他人和自己的意圖，所以約翰並不符合上述要求，很難強制他在非自願的情況下進行治療。這也就是說心焦如焚的母親，要好好的照顧自己的情緒，最好參加專為病患家屬設立的互助小組，藉由和組員的互動中得到認同與支持。千萬不要因為覺得丟臉，諱疾忌醫，讓自己和家人得不到援助。或是尋求專業的談話治療師，經由和瞭解情況的專業人員談，不僅心情得到慰藉，也可獲得專業的知識和應變方法。家裡有人生病，全家都要團結起來，彼此支持，才可以讓原本愁雲慘淡的情況有撥雲見日的一天。如果身處異鄉，就如同案例中的瑪莉，就得出外靠朋友，有好的社交網路，善用社會資源，才可以在需要的時候得到妥善的援助。
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