糖尿病人的血壓應該控制到多少？

高血壓與糖尿病均為重要的心血管危險因素，二者並存時動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險進一步增高。積極的降壓治療可以顯著降低糖尿病患者心血管事件風險，較低的血壓目標值可能對卒中高風險患者有益。

多數糖尿病患者的血壓應降到130/80 mmHg以下。近年來，歐洲和美國先後更新的高血壓或糖尿病指南，均放寬了糖尿病患者的血壓控制目標，由原來的<130/80 mmHg放寬到<140/80~90 mmHg不等。其理由是迄今並無可靠證據證實，將糖尿病患者血壓降到130/80 mmHg以下可以使患者更多獲益。但是，上個月剛剛頒布的2017年美國高血壓指南重新將糖尿病患者的血壓控制目標下調為＜130/80 mmHg。由此可見，對於糖尿病患者的血壓管理，在國際上仍存在一定爭議。由於不同國家和地區的疾病流行病學特徵及遺傳學背景存在很大差異，因而指南性文件的制定也必須結合本國的特點，不應簡單地照搬任何其他國家的指南。例如，在歐美國家居民中，高血壓引起心肌梗死和腦卒中的比例大約是1:1，但我國是1:5，因此降低腦卒中風險是我國高血壓防治的主要任務，我國高血壓防治的重點也應該與歐美國家有所不同。近年來日本以及我國台灣地區更新的高血壓指南，均繼續推薦將糖尿病患者的血壓控制在<130/80 mmHg，黑人國際高血壓協會（ISHIB）指南也沿襲了這一較低的血壓目標值，正是考慮到相應區域或人群的卒中風險較高、而適度嚴格的血壓控制策略有助於最大程度的降低卒中風險。近年公布的研究結果主要包括ACCORD降壓試驗以及SPRINT研究。雖然ACCORD研究顯示將患者血壓降至119/64並未降低糖尿病患者主要複合終點事件風險，但該組患者卒中風險降低41%。SPRINT研究則顯示將心血管高危人群血壓降至121.5mmHg可以大幅降低主要複合終點事件風險以及全因死亡率和心血管死亡率。雖然SPRINT研究除外了糖尿病患者，但仍然能夠為心血管高危人群的降壓治療提供重要信息。據此，預期新版中國高血壓防治指南中繼續將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標。

對這些患者應採取適度寬鬆的降壓治療策略，將<140/90 mmHg作為其目標值更妥，高齡、多種靶器官損害或虛弱患者可進一步放寬至<150/90 mmHg。此類患者不應通過藥物手段將舒張壓降至60~70 mmHg以下，因為現有研究顯示，收縮壓低於130 mmHg可能不會使患者更多獲益；舒張壓低於70 mmHg可能會增加死亡率。由於老年糖尿病伴高血壓的患者，常並存心腦腎等器質性病變，過於激進的降壓治療可能會對患者產生不利影響，因而2016年ADA新指南為其明確了降壓藥物治療的血壓低限。2010版中國高血壓防治指南將<150 mmHg作為老年患者的血壓控制目標，並指出對於單純收縮期高血壓患者，當舒張壓<60 mmHg時應該慎重而緩慢地降低收縮壓。在臨床工作中應結合患者具體情況，不能簡單地一刀切。如果患者年齡不是很大，一般健康狀況良好，沒有明顯的靶器官損害，可以考慮將血壓降得更低一些。如果患者高齡、虛弱、血壓波動大、已經存在嚴重的心腦腎併發症，可能難以耐受較低的血壓水平，這些患者的血壓控制目標就應該適當寬鬆一些，以免舒張壓過低對冠狀動脈血液灌注產生不利影響。

3何時開始藥物治療？

對於血壓超過120/80 mmHg的患者應予以改善生活方式的建議。若患者一般健康狀況良好，未合併嚴重靶器官損害，當血壓＞130/80 mmHg時應在改善生活方式基礎上啟動降壓藥物治療。

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