郝萬山講《傷寒論》第三章 辨少陽病脈證並治

第三章 辨少陽病脈證並治

概說——————-P1

第一節少陽病辨證綱要-P9 第二節少陽病證-P 12第三節少陽病兼變證 -P28

概說

第一，少陽病的病變部位-P1第二，少陽病的成因-P1第三，少陽的生理-P2

一、經脈：-P2

二、臟腑：-P3

三、少陽的陽氣：-P5

四、少陽病的特點和證候分類-P6

（一）少陽病的特點：

（二）少陽病的分類：

五、少陽病的治法和禁忌-P7

（一）治法：（二）禁忌

第一，少陽病的病變部位

從《傷寒論》的原文來看，少陽病的病變部位涉及到了足少陽膽經，涉及到了足少陽膽腑，涉及到手少陽三焦腑（少陽病原文，主要涉及到三焦腑的病變，而沒有明顯的三焦經脈受邪、經氣不利的這種臨床特徵）。

第二，少陽病的成因

從少陽病的成因來看，不外是兩大方面，一大方面是少陽本經受邪，因為經脈是循行於人體的體表的，它直接和外界接觸，所以它直接感受外來的風寒邪氣而發病，然後邪氣循經入腑，這就形成了少陽病。少陽病成因的第二個方面是邪由它經傳來。

哪經的邪氣容易傳少陽呢？首先是太陽，因為太陽是主表的，體表防禦外邪的第一道防線被邪氣突破以後形成了太陽病。如果太陽病失治或者誤治，邪氣就可以傳其它五經。所以少陽病的成因之一是邪由太陽傳來。

少陽病的成因之二，由於少陽和厥陰相表裡，當厥陰的陽氣恢復之後，可以出現厥陰之邪外出少陽，我們把它叫做厥陰的「臟邪還腑，陰病出陽」。（我們在講太陽病時談到太陽和少陰相表裡，所以太陽病的成因之一，可以是少陰陽氣恢復以後，少陰的「臟邪還腑，陰病出陽」，由少陰外出太陽。我們在講陽明病時說陽明和太陰相表裡，所以陽明病的成因之一也可以是太陰的「臟邪還腑，陰病出陽」。這些原文，我們都要在三陰病篇談到，即分別在太陰病篇、在少陰病篇、在厥陰病篇來談）。

肺(大腸)→胃(脾)→心(小腸)→(膀胱)腎→(心包)三焦→(膽)肝。

第三，少陽的生理

一、經脈：

1、從經脈的角度來講：我們主要講的是足少陽膽經，

足少陽膽經循於人體的頭身兩側，凡是一側，頭的一側，身的一側，胸脅部，這都是少陽所主。如果是偏頭痛，胸脅疼痛，這就屬於少陽所過的部位，那是少陽經脈受邪。

太陽經脈行於後頭部、頸項部、後背部，頭項、後背，所以頭項、後背部的肌肉痙攣的這種徵候，我們認為是太陽經脈受邪，頭項強痛，項背強几几，這都是太陽經的病。

陽明經脈行於頭面胸腹，所以當額頭疼痛、滿臉通紅、目痛鼻干、夜卧不寧，以致熱郁上焦的【梔子豉湯】證，熱在中焦胃熱瀰漫的【白虎湯】適應證，熱在下焦、陰虛水熱互結證，我們都把它看成是陽明經循行部位的一些徵候，那都是屬於陽明病。

2、從經別的角度來講：我們在了解少陽經受邪部位的時候，還應該注意少陽的經脈絡肝屬膽，這就溝通了肝和膽的關係，肝和膽，臟腑相連，經脈相互絡屬，在生理上它們有密切的關係，我們把它叫做「肝膽相表裡」，在病證上它們會相互影響。少陽之邪不解可以傳厥陰，厥陰陽氣恢復，可以臟邪還腑，陰病出陽。我們還應當注意的是足少陽的經別，經別我們以前都談到過，是十二經脈別出的一個分支，它的循行特點是入季脅，布胸腔，過心臟。有季脅、有胸腔、有心臟。所以少陽病才有心煩喜嘔、胸脅苦滿。入季脅，布胸腔，少陽經脈受邪，少陽經氣不利的時候可以有胸脅苦滿。少陽病有心煩喜嘔，有心煩正是由於足少陽經別過心臟的緣故。

在30多年以前，我在醫院做住院醫生，我們醫院是一個中醫的醫院，協和醫院是一個西醫的醫院，協和醫院的心內科和我們醫院的心內科相互協作，我們治療一些冠心病的病人用協和醫院的西藥的治療方案，當然我們也用我們中藥的治療方案，中西醫結合。協和醫院的心內科用他們醫院的西醫治療方案，我們用中醫中藥的治療方案，這樣來搞協作，來觀察病人。我們在觀察病人的過程中，發現有一些冠心病的病人用我們中西藥物的治療方案，這種常規的治

療方案，或者說叫群體化的治療方案，有一部分冠心病的病人心絞痛療效不好，然後我們再仔細研究這些病人為什麼療效不好，發現他們或者有慢性的肝病，或者有慢性的膽道疾患，比方說膽囊炎、膽道結石、膽囊息肉等等，而這些病人當他們肝膽疾病比較重的時候，心臟癥狀也明顯加重，當他們肝膽證候比較輕的時候，胸悶、心絞痛的癥狀發生的次數或者程度也明顯減輕，於是我們想到了對這類的病人是不是應當轉頭

去治療他的肝膽疾患，結果我們發現肝膽疾患經過治療有明顯好轉以後，這些冠心病心絞痛的病人心絞痛的發作幾乎非常非常少，或者說基本緩解了，而再去用心電圖作檢查的話，心電圖都有所改善。所以那個時候協和醫院的心內科主任說，看起來這些心臟病的病人或者說冠心病的病人，我們可以不可以把他叫做「膽心病」啊。你看從心臟病的角度來說，我們聽說過肺心病、先心病、風心病、冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病，沒有聽說過膽心病，是我

們協和醫院的專家，那個西醫科專家看到很多病人他是慢性肝膽疾患，結果出現了心臟的心絞痛的癥狀，而肝膽疾患治好了之後，心絞痛的癥狀也緩解了，他就提出了一個「膽心病」的概念。

實際上從中醫學的角度來說，早就有膽和心的概念，而且心和膽是通過什麼來聯繫的呢？通過經脈來聯繫的，所以這就給我們在臨床上治療某些心臟病提供了另外一條思路：從肝膽來論治。

這是我們從經脈的角度來講，我們要注意它的經別和脅和胸有聯繫，和心臟有聯繫。

二、 臟腑：

1、膽腑：

膽腑的生理功能概括就是：藏精汁，喜疏泄，主決斷，寄相火。

膽腑所藏的精汁是肝之餘氣所化，膽汁是在肝臟裡頭生成的，膽囊只不過起到了一個貯藏膽汁，然後排泄膽汁的這樣的一個作用，所以它是藏精汁、喜疏泄。

藏精汁和喜疏泄的功能相合，精汁排放有規律，則陽明之氣可降，太陰之氣可升。就是說少陽膽腑藏精汁和主疏泄的功能關係到陽明之氣的降濁和太陰之氣的升清，也關係到陽明的受納和太陰的運化。它和消化系統有密切的關係。陽明屬於里，太陰也屬於里，你看少陽膽腑的正常與里氣的升降，與陽明太陰的受納和運化有密切的關係。

藏精汁和喜疏泄就是說膽汁排放有規律，該排的就排，不該排的就貯存著。比方說我們吃過飯以後，膽囊收縮，膽汁排入十二指腸來促進消化，我們不吃飯的時候，膽汁就貯存起來，等到下次吃飯的時候再集中使用，這就叫精汁排放有規律，該排的排，該貯存的就貯存，這個是靠膽腑藏精汁，主疏泄的功能來實現的。所以我們經常提倡要吃早飯。好多中學生不吃早飯，有許多成年人也不吃早飯，我曾經追訪過大約20例膽道結石的病人，這20例之中，有十幾例是長期的不吃早飯。你想想，這一夜膽汁的貯存，早晨不吃飯，甚至連一口水也不喝就匆匆忙忙的上班，所以膽汁貯存在膽囊中，沒有機會排泄，要吃飯膽汁才能夠排泄啊，就瘀積在膽囊，瘀積的時候長了，膽鹽沉積，那就有可能形成膽結石。所以我認為，不吃早餐可能是誘發膽囊結石的一個原因。

膽是主決斷的，肝是主謀略的，而膽和肝喜疏泄的功能除了有促進消化系統的功能外，還有調暢情志的作用。

肝膽能夠正常的疏泄，膽氣不虛，這對人的情緒、心情和思維有著重要的影響。

（1）從精神的角度來說，肝膽能夠正常的疏泄，少陽膽氣不虛，它能夠正常的主決斷，他的精神就愉快而少抑鬱，所以，那些憂鬱證的病人，大多是在先天心膽陽虛、氣虛的基礎上，稍稍受到一點外來的刺激，他就不能夠疏泄，於是導致了精神抑鬱。

（2）從心情的角度來說，少陽疏泄功能正常，主決斷的功能就正常，那麼他的精神就輕鬆而少焦慮。有許多人天生的心膽陽虛，心膽氣虛，膽小，容易緊張，容易焦慮，一到考試的時候，手腳發涼，心慌心跳變快。在日常的生活中、工作中，沒有更多的魄力，唯唯諾諾，裹足不前，為什麼老是這個樣子？心膽陽虛、氣虛，疏泄無力，決斷無力。膽主疏泄的功能正常，他就思維果斷而少猶豫。就是有許多的人，他可以對一件事情想出許多處理的方法，但是他就是決定不了採取哪種方法最合適。

有一個學生上本科，她畢業的時候來找我，說老師我們班有兩個男同學喜歡我，您說我是和哪個同學好是好啊。我說我不了解你們班上的具體情況。她說老師您從頭到尾給我們班上課，那您應當對我們同學更了解一些。我說你天天和同學接觸，我只是上完課就走了，我給你決定不了這個事情。之後畢業之後，走之前又去看我。我說你最後怎麼決定的呢。我實在猶豫，兩個各有長處，最後一個也沒要。畢業兩年後，考的另外一個老師的碩士研究生，上碩士研究生的時候她又來找我，說老師啊，我新交了兩個朋友，我說你怎麼兩個啊，一個就夠你忙的了。她說老師他們找的我啊，一個美國人，一個是中國人。我說那你怎麼選擇啊？她說我把他們的資料都帶來了，有照片，有簡歷，這好像是搞政治審查一樣，您看能不能夠幫我決定一下選哪個。我說這個我可不能決定。好，碩士畢業以後還是她一個人走了，現在晃呀晃，45歲了還是她自個兒，她就是這樣的膽氣虛。有一天，她看了我一篇文章，我那篇文章是寫精神抑鬱證的，拿著這篇文章來找我，說老師我現在覺得我都40多了，業沒立，家沒成，平時做什麼事情都膽小害怕，現在思維遲鈍，動作遲緩，正像您這篇文章所說的，我是不是得了精神抑鬱證啊。我說你現在還不是精神抑鬱證，你只不過是有精神抑鬱的傾向，你最主要的是天生的心膽陽虛，氣虛，所以做任何事情都是優柔寡斷。這種情況就屬於她先天的主決斷的功能差所造成的。

所以少陽病涉及到精神情志方面的證候，因此我們講治療少陽病的主要方劑「柴胡劑」常常在臨床上治療一些精神神志方面失調的證候，這主要是和膽喜疏泄、膽主決斷，具有調暢情場的作用的生理功能密切相關的。

五臟六腑的陽氣都叫「火」，心中的陽氣我們叫「君火」，其它臟器的陽氣我們叫「相火」。

膽所寄的相火，這個相火是不亢不烈的，因為它的陽氣是一陽，是小陽。膽所寄的相火就是不亢不烈的陽氣，它的作用部位是全身的，對五臟六腑的新陳代謝有溫煦長養的作用。也就是說五臟六腑的新陳代謝要想旺盛、要想活潑的話，它依賴「少陽相火」，少陽一陽之氣的這種促進。所以《黃帝內經》里有一句話叫做「凡十一臟，取決於膽也」，五臟加六腑合起來是十一，十一臟實際上指的就是五臟六腑，當然五臟六腑各有各的功能，但是這種功能要活潑起來，要活躍起來，靠少陽一陽之氣的促進。

2、手少陽三焦腑。

「焦」字《六書》說：「焦，燔之近炭也」，燔（fán）本義焚燒，用火烤到接近炭化的程度，這就叫焦。我們所說的焦炭不就是把煤隔絕空氣後加熱，使它燃燒到最好的程度，雜質都去掉，如果繼續燃燒的話，能夠放出最高的能量。所以「焦」就是燃燒的意思。人體內的燃燒實際上就是能量代謝，能量轉換，「三」就是多的意思。人體全身多處具有能量轉換，具有能量代謝的這種場所都叫「三焦」。

所以古人用「三焦」這個詞，用得非常有意思。每一個細胞都有能量代謝和能量轉換，每一個組織都有能量代謝和能量轉換，每一個器官都有能量代謝和能量轉換，凡是有能量代謝和能量轉換的場所，都是「三焦」，所以全身無處不「三焦」，全身處處是「三焦」。後世有的醫家要找「三焦」具體的形態，這是對中醫古代著作的一種誤解。實際上它是指的一組功能，全身各個細胞、各個組織、各個器官的具有能量代謝的功能，能量代謝的場所都叫「三焦」。

《黃帝內經》說得非常明白，「三焦」是「元氣之別使。」元氣就是能量，能量代謝的場所就叫「三焦」。「三焦」既是能量代謝的場所，也是能量轉輸的途徑，而我們中醫不用能量這個詞，用「氣」、用「水」、用「火」，所以「三焦」是水、火、氣機的通道。在太陽病篇引過一句話：「三焦膀胱者，腠里毫毛其應」，是說三焦和太陽主表的關係，太陽的陽氣化生於下焦，在腎陽的溫煦作用下通過膀胱的氣化，化生太陽的陽氣，太陽陽氣通過膀胱經脈，也通過三焦向體表輸布，輸布到體表以後，起到溫養肌表、調節體溫和防禦外邪的作用，因此《黃帝內經》說「三焦膀胱者」，三焦腑和膀胱腑，「腠里毫毛其應」，和腠里毫毛的正常生理功能，腠里毫毛的正常衛外功能是密切相關的，所以當三焦氣機調暢的時候，太陽表氣就會調和。

（腠（còu），指肌肉的紋理，又稱肌腠，即肌纖維間的空隙；理指皮膚的紋理，即皮膚之間的縫隙。簡單地說，腠是肉眼不可見的表皮間隙，理是肉眼可見的表皮紋路。腠理是隙，更加細微，是無形的邪氣、正氣出入之處。《素問·陰陽應象大論篇》謂：「清陽發腠理，濁陰走五藏。」意思是說清輕無形的能量通行在腠理之間，沉澱有形的物質儲存在五臟之中。在正常情況下，衛氣充斥於腠理之中，並控制和調節腠理的開合。腠理是外邪入侵人體的門戶。另外，皮膚附屬物毫毛，如鬍鬚、眉毛、腋毛與內在經絡氣血也有一定關係，）

可見從少陽腑來說，膽腑精汁排放有規律，陽明之氣可降，太陰之氣可升；陽明可以受納，太陰可以運化。少陽三焦氣機調暢，太陽表氣調和。你看看這個少陽，它不主表，它也不主里，但是少陽氣機調暢和表也有關，和里也有關。

三、少陽的陽氣：

少陽的陽氣就是我們剛才談到的相火，它的量不多，在三陽中它的陽氣的量最小、最弱，叫一陽，叫小陽，後世醫家把它叫幼陽、稚陽、嫩陽，凡是稚嫩的、幼小的這些詞，都用來形容少陽陽氣的量，說它不亢不烈，如日初出，但卻是蒸蒸日上，這就是少陽陽氣的特點。是個弱陽，是個小陽，就像小孩一樣，活潑好動，你說它有多大的能量，沒有多大的能量，它不亢不烈，就像初升的太陽一樣蒸蒸日上，它作用部位卻是全身的。我們剛才說過少陽所寄的相火對五臟六腑的新陳代謝都有促進和調節的作用，所以說它的作用部位是全身的，它對全身有很好的溫煦和長養的作用，對全身五臟六腑的生理功能都有溫煦、長養和促進的作用。

這樣的話我們回憶一下，為什麼說「太陽主表」呢？是因為太陽的陽氣運行於體表，它起到了一個溫煦肌表、調節體溫和防禦外邪的作用，所以我們說太陽主表，主就是管理的意思，而體表的陽氣被風寒邪氣所傷，我們理所當然把它叫做太陽病。

我們為什麼說「陽明主里」呢？因為陽明的陽氣作用於胃腸道，胃腸道的陽氣我們把它叫做陽明的陽氣，它有腐熟水谷的作用。腐熟水谷你需要熱能吧？它有變化糟粕的作用，水谷的渣滓變成糟粕它需要熱能吧？所以說陽明主里，因為胃腸道是人體最內部的器官。

少陽的經脈在人體的一側，少陽的膽腑在人體的一側。可是少陽陽氣的作用部位是全身的：三焦氣機調暢通達，三焦有陽氣，三焦有相火，三焦相火通達，則太陽表氣調和，和主表有關；膽腑氣機的調暢，膽腑相火的旺盛，藏精汁功能的正常，和脾胃之氣的升和降，脾胃的受納和運化有密切的關係，所以它和主里有關。因此少陽既不單獨主表，也不單獨主里，但是和主表有關，和主里也有關，後世為了區別與主表主里的不同，就叫做少陽主半表半里。

那麼這個半表半里，是不是一半表一半里？如果是一半表一半里的話，表證我們用【桂枝湯】，里證我們用【白虎湯】，用【桂枝湯】和【白虎湯】的合方能治少陽病嗎？不能。所以半表半里不是一半表一半里，也不是表裡之間的夾界，表裡之間的夾層。

有的書上說了，少陽外近太陽，內臨陽明，屬於表裡的夾界，表裡的夾層，所以有的人就說了太陽主表，皮毛為表，陽明主里，肌肉為里，那麼少陽是什麼地方呢？皮里肉外的脂膜就是少陽，那就是那層大肥肉受邪了，那就是少陽病，對嗎？顯然不對。有人說太陽主表，軀竅為表，陽明主里，胃腸為里，那麼少陽在哪裡呀，軀竅之里，胃腸之外，那就是胸腹腔，胸腹腔就是少陽所主的部位，這個理解對嗎？顯然也不對。

我們說少陽經脈雖然在人體的一側，少陽膽腑雖然在人體的一側，但是少陽陽氣的功能，少陽相火的功能是作用於全身的，外可以和太陽，內可以和陽明、和太陰。這就像我們的門，門的軸是裝在一側的，門的外面我們可以比喻為太陽來抵禦外來的風寒，門的裡面我們可以比喻作陽明來保護房內的溫度，而少陽經和臟就像門的軸一樣，是裝在門的一側，但是一側的門合頁的靈活運轉，卻關係到整個門的開和合，所以我們不如把它叫做「少陽主樞」。少陽就像門一邊的門軸一樣，門軸能夠運轉，它的運轉調暢通達，門在外可以開，在里可以合。我們人體的少陽經和少陽膽腑雖然在人體的一側，但是它氣機暢達（也包括三焦氣機的暢達），就表氣調和，里氣調和，這就是少陽。

我們應當正確理解這個「半表半里」，所謂半表半里是區別於表、里，但是和表裡都有關。半表半里者，非表非里也，不表不里也，不是一半表一半里，更不是表裡之間的夾層。

關於少陽的生理我們就介紹這麼多。

四、少陽病的特點和證候分類

（一）少陽病的特點：

太陽病經表證，中風、傷寒是獨立的證候；蓄水、蓄血是腑證，也是獨立的證候；

陽明病，胃熱瀰漫的【白虎湯】證，胃熱瀰漫、津氣兩傷的【白虎加人蔘湯】證，前代醫家有把它叫做陽明熱證，也有人叫做陽明經證。這裡所說的經是泛指淺表的證候，都可以籠統的叫做經，它是和腑證相對而言的。而陽明腑證，有腑實證，有脾約證，有津虧便結證，有陽明蓄血證，經證和臟證都是分開的。

少陽病有經證和腑證。邪在經脈的，那就是經證；邪在臟腑的，那就是臟證或者腑證。但是對於少陽病來說，常常是經腑同病，所以少陽病的特點就是經腑同病。

第一個特點，易「經腑同病」。少陽病，經脈受邪的時候和膽腑、三焦受邪的證候常常同時發生。在治療上，也使用【小柴胡湯】這一個方子來治療。

第二個特點，易「氣鬱」，易「化火」。為什麼它容易氣鬱？因為少陽本身是主疏泄的，它一旦得病，就必然疏泄不利，所以我們治療少陽病要抓一個「郁」字，一定要疏郁。為什麼易化火，因為少陽內藏相火，它所藏的陽氣不亢不烈，但是蒸蒸日上，一旦邪氣鬱遏了少陽相火，它就特別容易化火，所以我們治療少陽病要抓一個「郁」，要抓一個「火」。

第三個特點，易「生痰、生飲、生水」。少陽病為什麼容易生痰、生飲、生水？這和手少陽三焦腑受邪之後氣機失調是密切相關的，三焦是水、火、氣機的通道，特別是三焦是水道，所以一旦少陽受邪，三焦水道不利，水邪內留，它必然要生痰、生飲、生水。當體內水濕內盛的時候，反過來又阻滯三焦氣機，阻滯少陽氣機，加重了少陽陽氣鬱的證候，加重了少陽鬱火內盛的證候。所以我們在治療少陽病的時候，不要光想到了「氣」，還要想到「痰、飲、水、濕」的問題。

第四個特點，易「伴發太陽、陽明、太陰之氣不和」。這個非常好理解，因為我們剛才說了「三焦膀胱者，腠里毫毛其應」，三焦氣機暢達，則太陽表氣調和，現在少陽受邪，三焦不暢，很容易引起太陽之氣的輸布失調，那就可以伴發太陽表氣不和的證候。我們剛才也說了，膽腑是藏精汁的，是喜疏泄的，主疏泄的功能正常，藏精汁的功能正常，精汁的排放是有規律的，那麼太陰之氣可升，陽明之氣可降，陽明可以受納，太陰可以運化。現在當少陽膽腑受邪，氣機郁遏而化火的時候必然也容易引起陽明和太陰之氣不和。

所以這就是少陽病的四大特點，在治療的時候，這四大特點應當緊緊的抓住，應當都考慮在內。我們在每一個特點上應當加一個容易的「易」字。

╔══ 經腑同病

少陽病的特點║氣鬱、化火

易═══╣生痰、生飲、生水

╚══ 伴發太陽、陽明、太陰之氣不和

（二）少陽病的分類：

經證來說，就是足少陽經脈受邪之後，少陽經的陽氣被郁的一組證候。它的主要表現可以是目赤、耳聾、胸脅苦滿、往來寒熱。這都是少陽經脈所過的部位。

腑證來說，它的主要表現是：

口苦，這是膽火上炎的表現；

咽干，這是少陽鬱火傷津的表現；

目眩，這是少陽鬱火上擾清竅的表現；

心煩，這是少陽鬱火擾心；

喜嘔，這是膽腑鬱火犯胃；

嘿嘿不欲飲食，這個「嘿嘿」是精神抑鬱，心情不爽的一種感覺，這是少陽膽火內郁，情志不爽的特徵；「不欲飲食」，那更是膽火犯胃，胃氣不和的表現。

但是對少陽病來說，經證和腑證往往同病，所以在治療上都用【小柴胡湯】，用【小柴胡湯】統一治療。

除此之外少陽還可以有兼證。

本來少陽本證中就可以有兼證，比方說兼輕度的太陽不和，兼輕度的陽明不和，兼輕度的太陰不和，當然有時候兼證特別突出。

如果有兼太陽的，有兼太陽表證的，在治療上光用【小柴胡湯】可能有些困難，那我們就要用【小柴胡湯】時配合解表的方子——治療太陽病的方子來治療。

如果兼陽明裡實，光用【小柴胡湯】也不行，那就配合【承氣湯】類來治療。像【大柴胡湯】它就是【小柴胡湯】去掉補的葯人蔘和甘草，然後加上半個【承氣湯】，那就是治療兼陽明裡實。

如果兼太陰脾虛，像【柴胡桂枝幹薑湯】，它就是治療少陽不和，兼有太陰脾虛，又兼有津液不足。

如果兼心神不寧，由於少陽經別是過心臟的，所以當少陽鬱火上擾心神的時候，出現了突出的心神不寧的證候，光用【小柴胡湯】也是不行的，那就應當加「鎮心安神」的葯治療。

五、少陽病的治法和禁忌

（一）治法：

太陽主表，太陽的陽氣向體表輸布。太陽的陽氣怕什麼？它就怕寒邪閉表，其氣畏閉，寒邪一閉表，這就形成了太陽病，所以治療太陽病應當發汗以啟閉。

陽明主里，陽明的陽氣怕什麼？因為陽明的陽氣是以降為順，以通為用，所以陽明的陽氣怕的就是亢盛，所以在治療陽明病的時候，就用清下以平其亢，用清法、用下法來平陽明邪熱的亢盛。

少陽主樞，（我們在這裡不用半表半里這個詞，免得人們誤會，理解為一半表一半里，或者把它當成表裡之間的夾層，夾層這個詞不好理解，所以有人就講了門的外面像太陽，門的裡面是陽明，門中間夾著的空的地方是少陽，這個理解是錯的。我們說經絡，少陽的經絡、少陽的臟腑雖然在人體的一側，就像門的合頁、門的軸，在門的一側一樣，但是少陽樞機的暢達卻是關係到表裡內外氣機的暢達，就像門的軸運轉靈活的時候，卻關係到整個門開合的靈活一

樣，所以少陽主樞。）少陽的氣怕什麼？就怕郁，門軸不轉了，其氣畏郁。那麼治療少陽病就應當「和樞機、解鬱結」。把和樞機、解鬱結這兩個詞開頭這兩個字連起來，這就是「和解」，所以這叫和解以疏郁，這就是少陽病的治法。

（二）禁忌：

關於少陽病的禁忌，主要是禁「汗、吐、下」，後世醫家又給它加了一個禁「利小便」。為什麼少陽病禁汗、吐、下呢？這主要是因為少陽是個小陽，是個弱陽，是個幼陽，是個稚陽，是個嫩陽，少陽陽氣抗邪的能力不足，而你用汗法，吐法、下法，對少陽的邪氣起不到袪除作用，起不到治療作用，只能白白的損傷少陽的正氣。少陽陽氣本來就是弱小的，你用的治法不能幫它袪除邪氣而損傷了它的正氣，就會使病情惡化而出現種種變證或者壞病，所以少陽要禁汗、吐、下。

《醫宗金鑒》用一個歌訣來概括了少陽病禁汗、吐、下的內容：「少陽三禁要詳明，汗譫吐下悸而驚，

甚則吐下利不止，水漿不入命難生」。

「少陽三禁要詳明」少陽病有三種禁忌你一定要知道，「汗譫吐下悸而驚」誤用發汗傷了胃中的津液就會導致譫語，誤用了吐下法，傷了心膽之氣，心氣虛就會出現心悸，膽氣虛就會出現驚惕不寧；「甚則吐下利不止」嚴重的誤用吐法，誤用下法以後，就會導致下利不止，不僅會導致下利不止，還可以導致「水漿不入」，下面有下利不止，上面連水都喝不下去，所以「命難生」。

在《傷寒論》里和後世醫家都特彆強調少陽禁用「汗、吐、下」這種攻邪的方法。

這是治療少陽病的常規的禁忌。少陽禁汗吐下，這是「常法」。

但是當少陽兼太陽表證的時候，我們可以在和解的基礎上兼以發汗；當少陽兼有里實的時候，我們可以在和解的基礎上兼以瀉下，這叫變法。兼表兼里的時候可以在和解少陽的基礎上兼用汗法，兼用下法，這叫「變法」。知常達變才能立於不敗之地。

《概說》小結：

少陽病的病位涉及到足少陽膽經、足少陽膽腑和和手少陽三焦腑。少陽病的成因可以由外邪直接侵犯少陽經而發病，也可以由太陽邪氣傳入少陽，還可以由厥陰臟邪還腑，陰病出陽而形成。

少陽的有關生理：少陽經脈行於頭身的兩側，絡肝屬膽，溝通了肝膽的表裡關係。少陽的經別入季脅、布胸腔、過心臟。季脅、胸腔都屬於少陽所主，又溝通了心膽相關的聯繫。

我們歸納了少陽膽腑四項功能，藏精汁、喜疏泄、主決斷、寄相火。少陽膽腑的功能正常和脾胃的升降、脾胃的納化功能有密切的關係。少陽膽腑的這種疏泄功能正常對全身五臟六腑的新陳代謝具有促進和調節的作用，對情志也具有調暢作用。大家應當能夠理解少陽病它所關乎的是全身臟腑的、精神情志的這些正常的功能的發揮。

少陽三焦是水火氣機的通道，又是能量代謝的場所，也是水液代謝的通道。而太陽陽氣向體表輸布的時候要通過三焦腑，所以《黃帝內經》說「三焦膀胱者，腠里毫毛其應」，可見少陽氣機的調達，在外可以調和太陽，在里可以調和陽明、太陰。所以後世醫家說：少陽主半表半里。我們理解的半表半里應當指的是不表不里，但是少陽的正常生理功能和表有關，和里也有關，所以我們說它是少陽主樞。

少陽病的四大特點，一個是經腑同病的特點，一個是容易化火、容易氣鬱的特點；一個是容易生痰生飲生水的特點；一個是容易合併有太陽、陽明和太陰之氣不和的特點。這四大特點是在治療少陽病中，經常應當關注的問題。

少陽病的分類，有經證、有腑證，但是常常經腑同病。少陽可以兼太陽不和，可以兼陽明裡實，可以兼太陰脾虛，可以兼心神不寧，所以在【小柴胡湯】的基礎上適當的加減，都可以用於治療這些證候。

少陽病要禁「汗、吐、下」，因為汗吐下不能夠驅除少陽的邪氣，而少陽是個小陽，是個弱陽，用汗吐下的方法不能幫助它驅除邪氣，只能損傷它的正氣，容易使少陽病發生變證，或者發生惡化，所以少陽要禁汗、吐、下，後世醫家又給它加了一個禁利小便。

關於少陽病的治療方法，那就是「和解」——「和樞機、解鬱結」，以「柴胡劑」為基本方。

第一節少陽病辨證綱要

一、少陽病綱要–P9

二、少陽病的臨床表現和治療禁忌 –P10

一、少陽病綱要

下面我們看少陽病的提綱，第 263 條：

「少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。」

「口苦」，苦為火之味，應當說五臟六腑有火都可能引起口苦，但是從臨床情況來看，最容易引起口苦的，一個是少陽膽熱，一個是胃中有火，因為少陽膽腑是內藏精汁的，其味極苦，少陽膽有鬱火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少陽病出現口苦的這種機率是最多的，而且口苦也是最明顯的。當然陽明胃火盛，胃火也上炎，胃火盛也會口苦。苦為火之味，只要有火，它就會口苦，所以我們在陽明病篇講陽明經熱的時候，也提到過陽明經有熱的時候，可以出現口苦，可以出現咽干。

遇到口苦的病人，怎麼鑒別是少陽膽腑上炎還是胃火盛的口苦呢？

一個情況是結合其它癥狀，如果伴有其它的少陽不和，少陽經氣不利的癥狀，可以判斷為少陽的口苦；如果伴有其它的胃脘脹滿、牙齦腫痛、口臭噴人這樣的胃火盛的癥狀，甚至於可以有牙齦出血這樣胃火盛的癥狀，那這種口苦可以判斷為胃火。另外，我們發現少陽病的口苦常常在清晨，起床前後口乾口苦得非常厲害，這一般是肝膽有熱的表現；而陽明病的口苦，大都是在午休以後。我們中國人常常有午睡的習慣，中午吃完飯了，睡個午覺，醒了之後，口怎麼這麼苦呀，這一般是胃火。這是因為少陽的經氣在清晨比較旺盛，所以當少陽有鬱熱的時候，在清晨少陽經的陽氣開始旺盛的時候，正邪鬥爭最激烈，清晨口苦就明顯。而陽明的經氣旺盛於下午，所以午休起來以後口苦最明顯的，這一般是胃有火。

「咽干」，這是少陽鬱火傷津的表現。其實其它病津液不足，也可以有咽干，像陽明病，所以它應當伴有少陽病的其它證候，才可以說這種咽干屬於少陽有火，而不是胃有火，因此判斷這種咽干是少陽還是陽明，應當結合全身的其它癥狀來判斷。

「目眩」，是少陽鬱火循經上擾清竅的表現，因為少陽經脈起於眼睛的外角，所以當少陽膽腑有火，循經上擾清竅的時候，可以出現頭暈目眩這樣的臨床表現。

在《傷寒論》中，把「口苦、咽干、目眩」作為少陽病的提綱，後世醫家有人認為少陽病最突出、最常見的癥狀是「往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔」，說只以「口苦、咽干、目眩」作為少陽病的提綱，似乎不能夠概括少陽病的主要的臨床表現。我們怎麼來理解這個問題？我們說，作為一經病的提綱，它主要是指的這經病的主要證候，另外，作為一經病的提綱，它在描述的手段上，可以是這一經病主要證候的病機，可以是這一經病主要證候的臨床表現，也可以是這一經病主要證候的病變特點。一個是表現，一個是病機，一個是特點。

※太陽病的提綱：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。」以表證的臨床表現來作為提綱，即〖太陽主表，以脈證為提綱〗。

※陽明病的提綱：「陽明之為病，胃家實是也。」講的是陽明病的主要證候的基本病機，「胃家實」屬於一個病機，它不是一個癥狀表現，即〖陽明主里，以病機為提綱〗。

※少陽病的提綱：「少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。」以「口苦、咽干、目眩」提示少陽病容易氣鬱、容易化火的這樣的一個特點，即〖少陽主樞（半表半里），以自覺癥狀為提綱〗。

由此我們可以看出來三陽病的提綱在描述的思路上，一個是講癥狀表現的，一個是講病機的，一個是講特點的。

如果推而廣之的話，我們學習任何一條原文，都應當達到通過臨床表現進一步抓病機，抓住病機以後進而把握它的特點，這就提示我們：學習《傷寒論》的任何一條條文，都應當這樣作——通過表現抓病機，進而把握其特點。

所以從這個角度來說，「口苦、咽干、目眩」，它能夠反應少陽病容易化火、容易氣鬱的特點作為少陽病的提綱就可以了。

三陰病篇我們還沒有講，實際上三陰病篇的提綱講的也是這個問題。三陰病的提綱：

※「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬」。講太陰病的主要證候，太陰脾虛寒證的癥狀表現。

※「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。少陰病有那麼多的癥狀，下利清谷、四肢厥逆、畏寒啳卧、冷汗自出、它卻以「脈微細，但欲寐」，這樣簡單的兩個癥狀，提示了少陰病心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的、具有全身性的正氣虛衰的這樣一個證候。

※可是到了厥陰病，他就說：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止」。因為厥陰病是或寒或熱、或虛或實，或自愈或死亡，或厥熱進退、或寒熱錯雜，變化多端、兩極轉化，這樣的一個證候，用一個熱證不能代表它，用一個寒證不能代表它，用一個自愈證也不能代表它，用一個死證更不能代表它，正因為厥陰病具有或寒或熱、或死或活，或厥熱進退、或虛實夾雜。所以張仲景在厥陰病篇所用的提綱就是一個寒熱錯雜，兩極轉化的特徵，以一個寒熱錯雜證的條文來代表厥陰這種錯綜複雜、兩極轉化的特點。

所以六經病的提綱，三陽是講表現、講病機、講特點；三陰還是講表現、講病機、講特點。由此我們知道，我們學任何一條條文的時候，都要通過臨床表現進一步抓病機，最後要掌握它的病變特點。這就是我們學習《傷寒論》六條提綱證，仲景給我們的提示。

從這個角度來看第 263條，作為少陽病的提綱是完全可以的，我們不必要給它補充癥狀，因為它代表了少陽病氣鬱化火的特點。

二、少陽病的臨床表現和治療禁忌

第 264條：「少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。」

「少陽中風」，就是少陽經脈被風邪所傷。

「兩耳無所聞」，是耳聾，這是少陽經脈受邪，經氣不利的表現。

「目赤」，既可以是少陽經氣被郁，也可以是膽腑鬱火上擾，所以這個「目赤」，你說它是經證，還是腑證都可以。

「胸中滿」這是少陽經脈受邪，少陽經氣不利的表現；「胸中滿[mèn]」，我為什麼在這裡把滿[mǎn]字讀成字[mèn]？我們在講太陽病篇「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之」的時候，我已經談到過，這個滿字在古代有兩個讀音，氣滿謂之[mèn]，水滿謂之[mǎn]，因為胸是氣海，在《傷寒論》中凡是滿字和胸相連的，我們都把它讀[mèn]。

「煩」，就是我們後面要提到的「心煩」，指的是少陽鬱火循經上擾心神的表現，這屬於少陽腑熱。——常見的臨床表現

短短的條文，既有經脈受邪的證候，也有膽腑鬱火循經上擾心神的證候，體現了少陽病經腑同病的特點。

這樣一個少陽病，「不可吐下」，道理我們講過了，用吐法、用下法都不能驅除少陽經腑中的邪氣，只能損傷它的正氣。——治療禁忌

「吐下則悸而驚」，如果誤用吐下的方法，可能發生什麼樣的變證呢？吐下以後，傷心氣，心虛則悸；傷膽氣，膽虛則驚。膽小的人，一有聲音就嚇一跳，所以心膽相關。一個少陽病誤用吐下以後，傷了膽氣，也就傷了心氣，心膽相關，心虛則悸，膽虛則驚，因此就出現了「驚悸不寧」的證候。——誤治後的變證

第 265條：「傷寒，脈遲弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。」

這一條的重點是少陽病的主脈之一「脈弦細」，「弦」是主少陽氣鬱。實際上弦脈本身是由於血管壁緊張度增高，它本身就細，它不會是鬆弛而寬緩的。所以弦細強調了脈弦，這是少陽氣鬱的表現，這是我們遇到的少陽主脈的第一個——脈弦細。

「頭痛」是偏頭痛，這是邪在經，因為少陽經脈行於頭身的兩側，少陽經脈受邪，經氣不利，就在少陽經循行的部位上出現了筋脈拘攣、氣血失和的臨床表現，當然他的頭痛就是偏頭痛。

「發熱」，是膽腑鬱熱。

少陽病的熱型有兩個：

1、當寒邪在經的時候，正邪分爭，互有進退，這是大家所熟悉的「往來寒熱」；

2、但是當邪郁膽腑的時候，這個邪氣就完全化熱，因為少陽是藏相火，邪入膽腑，邪氣從陽化熱，所以它就不是往來寒熱了，它就是持續的發熱。

即：邪在經是往來寒熱，邪在腑是持續發熱。

你看這一條，頭痛是邪在經，發熱是熱郁膽腑，經脈同病，所以仲景說「屬少陽」。

對於「少陽病」來說，「發汗」不能驅除少陽經脈中的邪氣，只能傷少陽的正氣，或者傷了人體的陰液，津液被傷，邪氣化燥就會成實，於是就使少陽之邪內入陽明，出現了「譫語」。「譫語」是胃中燥熱盛的表現，所以仲景說「此屬胃」。如果通過飲食或自身的康復機能的調節，胃氣調和了，這個病就好。如果「胃不和」的話，就會出現「煩而悸」的癥狀，「悸」顯然是發汗以後，傷了心氣的表現，心氣被傷，心神不寧，就出現了心慌、心跳。膽熱擾心、胃熱擾心就出現了「煩」。——治療禁忌和誤治後的變證

我們在講《傷寒論》概論的時候曾經畫了一張表，談到少陽邪氣可以傳陽明，太陽可以傳其他五經，陽明不能傳少陽，而少陽可以傳陽明。少陽傳陽明的例子就是本條，少陽病誤治以後出現了譫語，指的是少陽之邪內入陽明的表現。學習這一條，重點把握兩個癥狀：一個是少陽的主脈——脈弦細，一個是少陽的主證——可以有偏頭痛和發熱。

前面三條，我們可以看成是張仲景為少陽病所寫的概說，強調了少陽三禁：汗、吐、下。

第二節少陽病證

一、少陽經腑受邪，樞機不利證 –P12

（一）小柴胡湯的適應證

（二）小柴胡湯方義

二、小柴胡湯的其他適應證 –P20

（一）三陽同病

（二）少陽兼里虛時的處理方法

（三）少陽不和兼太陽表證

（四）少陽不和兼陽明熱郁

（五）少陽不和兼陽明不大便

（六）陽微結證

三、小柴胡湯的使用禁忌–P27

一、少陽經腑受邪，樞機不利證

（一）小柴胡湯的適應證

第 96條：「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」

這一條所描述的是少陽本證——【小柴胡湯】證，正是少陽經腑受邪，樞機不利的主要臨床表現。

「傷寒五六日，中風」，是說傷寒或者中風五六天，就是接近七天——太陽病的自然病程將要結束的時間了，但是病邪沒有自己解除。當太陽病的病程結束的時候，邪氣傳入了其它經，傳到哪裡了呢？我們就以證判斷。

第一個癥狀「往來寒熱」，這是大家非常熟悉的一個癥狀，是病人他自覺冷的時候不發熱，熱的時候不發冷。

對於這個癥狀，歷代注家的解釋都不盡一樣。有的注家說，少陽主樞，少陽介於表裡之間，當少陽之邪外出太陽之表的時候，他就惡寒，太陽病不是有惡寒嗎。當少陽之邪內入陽明的時候，他就發熱，陽明不是但熱不寒嗎。還有的注家說，三陽有發熱，三陰沒有發熱，說少陽是陰陽之樞，是陽證轉入陰證的階段，當邪氣外出三陽的時候就發熱，當邪氣內入三陰的時候就惡寒，所以出現了往來寒熱。你看，這兩種解釋正好是相反的，正好是矛盾的。前面一種解釋說，是邪氣出表就惡寒，入里就發熱；後一種解釋是出表就發熱，入里就惡寒。所以使後世的學者無所適從。

我是怎麼解釋「往來寒熱」呢，我認為：寒邪在少陽經，而少陽為小陽，其抗邪的能力較弱，這就出現了正邪分爭、互有進退。它不像太陽的陽氣強大，是持續能夠抗邪的，它也不像陽明的陽氣比較盛，也是能夠持續抗邪的，而少陽的陽氣比較弱小，所以它和邪氣相爭的時候，互有進退，就像拉鋸一樣，一會兒邪氣佔優勢，一會兒正氣佔優勢，這叫「正邪分爭、互有進退」，於是邪勝則寒，（勝是勝利的勝），正勝則熱，這就出現了「往來寒熱」的臨床特徵。所以我們不和邪氣出表、邪氣入里相混淆，邪氣就是在少陽本經，沒有出表，也沒有入里，只是正邪分爭、互有進退的問題。

第二個癥狀「胸脅苦滿」，少陽經是布胸脅的，少陽經別也是布胸脅的，這正是少陽經脈受邪，少陽經氣不利的表現。

以上兩個癥狀都是少陽經證。

「嘿嘿不欲飲食」，這個「嘿嘿(mò)」，我們不能讀成(hēi)，這是個聯綿詞，聯綿詞無定字，怎麼寫都可以，也可以寫成這個「墨」，也可以寫成沉默的「默」，怎麼寫都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也可以，因為我們以前多次強調過聯綿詞無定字。一般註解都認為這種病人表情沉默，一看就是一種精神抑鬱的狀態。

因為我接觸這種病人很多，我說你為什麼問題滿臉不高興的樣子呀？他說大夫，我老覺得心裡不痛快。因為他心裡不痛快，心裡高興不起來，表情才沒有那種喜形於色的表現。因此我在解釋這個「嘿嘿」的時候，把它解釋成心中不爽快的一種感覺，這比解釋成表情沉默好像更接近於病人本身的內心的感覺。有的病人見了大夫，當然他是有求於醫生，所以滿臉堆笑的在和你說話。可有的病人，家屬陪著，往這兒一坐，滿臉不高興。你摸摸脈，或者是脈沉，或者是脈弦。你問他，你高興不起來是嗎？他說是，我總是高興不起來。遇到高興的事情也高興不起來是嗎？他說是。那你覺得生活有興趣嗎？他說，我對什麼事情都沒有興趣，看電視、跳舞、觀光旅遊，我什麼興趣都沒有。那你覺得活著還有意思嗎？我覺得活著沒有意思。那你想到過自殺嗎？我想到過。那你有行動嗎？我曾經準備過繩子，但是沒有使用。第一組癥狀出來了：情緒低落、精神抑鬱，鬱鬱寡歡、興趣減少。你體重下降了嗎？下降了。下降了多少？兩個月下降了10公斤。那你吃飯有興趣嗎？沒有興趣，吃飯像嚼木頭渣子一樣，沒有食慾。那你有勁嗎？全身重度的乏力，胳膊、腿都拉不動。這是一組癥狀：情緒低落、精神抑鬱，食慾減少，對許多事情都喪失興趣，就是覺得活著沒有意思，有自殺想法。那你接著問：你思維有遲鈍的表現嗎？他說別人說話，我都聽不明白了，人家說好幾遍，我才能聽得明白。思維遲鈍，這是第三組證候。那你動作慢嗎？動作慢。動作遲緩，是第四組癥狀。這四組癥狀都具備了，你就可以診斷為「精神抑鬱證」。精神抑鬱證的病人，常常有自殺的傾向，而自殺的成功率也很高。

台灣的著名作家三毛是精神抑鬱證自殺死的，我們北京老作家俆遲，寫過多少好的文章，他是老年精神抑鬱證自殺死的，最近的香港的陳寶蓮也是精神抑鬱證自殺死的，所以精神抑鬱證自殺的這種機率很多。

精神抑鬱證和精神分裂證不同，精神抑鬱證是可以完全治好的，治好了是不留後遺證的，如果治療得當的話，而且可以同樣發揮他的聰明才智。我臨床觀察到的精神抑鬱證的病人都比較聰明，傻子一般不得精神抑鬱證。所以我們挽救這樣一些人，給他們解決痛苦，那應當說是很有意義、很有臨床價值的。

所以《傷寒論》中【小柴胡湯】適應證中的「嘿嘿」實際上是情緒低落、精神抑鬱的一種表現。【小柴胡湯】的適應證，「嘿嘿」實際上是一種心中不爽快、情緒低落、精神抑鬱的一種反應，這就給我們提示，我們用「柴胡劑」來治療「精神抑鬱證」是有可能的。

「不欲飲食」同樣也是少陽受邪，疏泄失司，胃氣失和的一種表現。我們剛才描述了這麼多的精神抑鬱證的臨床表現，是抑鬱，那就是少陽受邪，疏泄失司，情志不爽。

「心煩喜嘔」，「心煩」是膽腑鬱火上擾心神，因為足少陽經別和心相通，所以膽腑鬱火上擾心神，可以有心煩。「喜嘔」的喜不是喜歡的意思。有人解釋說，少陽氣鬱他就喜歡吐，一吐就能夠疏通氣鬱，這個解釋是不對的。喜者多也善也，是多嘔善嘔。這是膽火犯胃，胃氣上逆的表現。膽火最容易犯胃，肝氣最容易犯脾。

少陽病的四大主證——「往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔」。

結合提綱證，少陽經腑受邪，樞機不利的主證——主要臨床表現有：「口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。」這七個主要癥狀，我們都要背會，都要記住。

脈呢？我們先記住「脈弦細」。

我們在少陽概說裡面說了，說少陽是主樞（半表半里）的，少陽不和，常常兼有太陽、陽明和太陰之氣的不和。少陽不和也常常兼有三焦水道的失調而生痰、生飲、生水。所以第96條下面的這些或見證：「或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者」——就是少陽病容易兼夾的太陽、陽明，少陽不和，和三焦水道的失調。

「或胸中煩而不嘔」，「胸中煩」和心煩的病機是一樣的，這是膽熱上擾；「不嘔」是膽熱沒有犯胃。

「或渴，或腹中痛」，這是木郁土壅，和咽乾的病機是一樣的，是膽腑鬱火傷津。為什麼出現肚子痛？這是木郁土壅（yong）、脾絡不和，因為脾主大腹，肚子痛我們要責之於脾，脾絡不和，氣滯血結，所以才出現了「腹中痛」；

「或脅下痞硬」，脅下是少陽經所過的部位，胸脅苦滿是少陽經的氣機不利，這個「脅下痞硬」是氣血鬱結，比單純的氣機不利又進一步，它不僅是胸脅苦滿，而且有一種結滯、堵塞、硬滿的這種感覺，是氣鬱的癥狀，有一種結滯、堵塞、不通的這麼一種感覺。還沒有發展成疼，再進一步發展就是疼——胸脅痛了。

「或心下悸、小便不利」，「小便不利」是三焦水道不調，三焦水道不調就容易生水、生飲，於是水飲凌心就出現了「心下悸」，所以「心下悸」這個癥狀是由於三焦水道不調，生飲、生水，水氣淩心所造成的。

「或不渴」是沒有明顯的傷津液。

「身有微熱」是有太陽表證。所以它可以兼有太陽表氣不和。

「或咳者」，是水邪犯肺，「咳」是咳嗽。三焦失調，小便不利以後就有水飲邪氣內生，水邪犯肺就可以出現咳嗽，水氣凌心就可以出現「心下悸」。

這些癥狀都具體的體現出來了。我們在少陽病概說中所說的少陽受邪，樞機不利，可以兼夾太陽表氣不和，「身微熱」就是太陽表氣不和；可以兼夾太陰里氣不和，「腹中痛」就是太陰里氣不和；可以兼有陽明胃氣不和，「心煩喜嘔」的這個嘔吐就是陽明胃氣不和，「嘿嘿不欲飲食」的這個「不欲飲食」，也是陽明胃氣不和；可以兼有三焦水道的失調而生痰、生飲、生水，而那個「心下悸」就是生水之後，水氣凌心，而那個「咳」，是生水之後水邪犯肺。所以它的這些或見證的臨床表現都體現了我們在少陽病概說中所說的少陽病每多兼夾證的這個論點。

綜上所述第 96條所講的證候是一個少陽經腑受邪、樞機不利的證候，所以在治療上我們用【小柴胡湯】和解少陽。

下面我們接著談【小柴胡湯】的適應證。

第 97條：「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。」

「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入」是指正氣不足，氣血虛弱，抗邪能力差，就容易感受外邪。這既是少陽病的成因，實際上也是其他六經病的成因。「邪之所湊，其氣必虛」，氣血虛弱，抗邪能力差，邪氣就侵入人體，侵入到哪一經呢，要根據臨床癥狀來分析。

「與正氣相搏，結於脅下」，脅下是少陽所過的部位，就提示這是少陽本經直接感受外邪而發病。我們說少陽病的成因可以是少陽經脈直接感受外邪，依據就是這一條。正氣不足，外來邪氣直接侵犯少陽經，和正氣相爭，結於脅下，這是和正氣相爭的部位，是在少陽經的部位。

邪入少陽會出現什麼樣的表現呢？

「正邪分爭、往來寒熱、休作有時」，這正是寒邪傷少陽經的表現，所以我在上面解釋「往來寒熱」的時候，我說「往來寒熱」是寒來而熱往，熱來而寒往，既然有惡寒的這個癥狀，它一定有寒邪的存在，有寒傷陽氣、溫煦失司的因素，它才可以惡寒。而對於少陽病寒邪在經的這種情況來說，當然寒在經、正邪相爭，寒邪佔優勢的時候，就會感到惡寒，當少陽陽氣蓄積力量奮起抗邪，陽氣佔優勢的時候，就不惡寒而發熱，正氣時進時退，所以臨床表現就是寒來熱往、熱來寒往。所謂「休作有時」就是有時候發作，有時候不發作，期間可以有一定的間歇，這正是寒邪在經的一種表現。

「嘿嘿不欲飲食」，我們在 96條已經談到過了，「嘿嘿」，是膽腑受邪、少陽氣鬱、情志不爽的一種表現，因此病人主訴心中不痛快，高興不起來。醫生看到病人的表情，精神憂鬱、沉默寡言，這就是「嘿嘿」的意思。「不欲飲食」我們上面也說過，指少陽氣鬱、胃氣不和的表現，沒有食慾。

下面的「藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也」。是解釋少陽喜嘔的病機。

「藏府相連」是指肝和膽一臟一腑相連，脾和胃一臟一腑相連；

「其痛必下，邪高痛下」這個下，這個高不是指的解剖學的部位，而是指的在五行相剋的次序中，克我者為高，我克者為下。木和土的關係，木為高，土為下，因為是木克土。肝膽相連，肝膽木臟有病，它必然影響到脾胃的土臟，這就叫「其痛必下，邪高痛下」。直接地說，少陽膽腑有病，最容易影響胃氣，橫逆犯胃，胃氣上逆，「故使嘔也」。其實就是一句話，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就容易出現嘔吐。

上述的證候已經提示了這是少陽經腑受邪而樞機不利，所以「小柴胡湯主之」用【小柴胡湯】來治療，。

「服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之」。如果吃了【小柴胡湯】以後，少陽邪氣已經解除了，結果仍然有口渴，這說明有一部分少陽的邪氣已經傳入陽明，陽明熱盛傷津，就出現了口渴，對陽明熱盛傷津的口渴怎麼治療呢？那就按照治療陽明熱盛的方法去治療，這就叫「以法治之」。提示了少陽之邪可以傳陽明。

所以我們在講《傷寒論》整個的總論的時候，我們談到六經病的傳經，提到少陽可以傳陽明，少陽可以傳太陰，這都是以《傷寒論》原文為依據的。

第 266條：「本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。」

這條講的仍然是【小柴胡湯】用於治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候。不過這一條，少陽病的成因不是直接感受外邪，也不是太陽病誤治而導致邪傳少陽，是太陽之邪自然傳入少陽。

「本太陽病不解」，「本」就是原來，原來是太陽病，太陽病沒有解除，「轉入少陽者」，沒有經過誤治，自然內傳少陽。

傳入少陽以後出現的臨床癥狀是：

「脅下硬滿」，這是邪在少陽經，少陽經氣不利的表現。

「乾嘔不能食」是膽腑有熱。「乾嘔」和 96條所說的「心煩喜嘔」的喜嘔病機的一樣的，都是膽熱犯胃，胃氣上逆都是膽熱犯胃，胃氣上逆，至於「不能食」和 96條的「嘿嘿不欲飲食」的病機也是一樣的，都是膽氣內郁、胃氣失和。

「往來寒熱」，是寒邪在少陽經。

這裡所列的三個癥狀：「脅下硬滿」、「往來寒熱」是邪在經，「乾嘔不能食」提示了邪在腑。又是經腑同病的特徵。

「尚未吐下」，如果沒有經過誤治的話。

「脈沉緊」，我們學這一條就要特別注意少陽的主脈還可以是沉，沉也主氣鬱。緊和弦脈不大好區別，緊脈是血管緊張度增高，弦脈也是血管緊張度增高，所以這裡的「沉緊」實際上就是「沉弦」。

從我們臨床觀察來看，如果氣鬱是新得的病，脈常常是以弦為主，而不是以沉為主；如果是多年的由於情志因素造成的氣鬱，脈常常是沉的，因為氣鬱在體內而不能向體表疏泄，脈常常表現了「沉弦」。你摸到這樣的脈，一看他的面色，是一種蒼黃，沒有光澤的，他的手經常是涼的，你把手搭在他的脈上，你會感覺到他的手寒氣逼人。那麼他必然常常有心煩，常常有急躁，常常許多事情不順心，容易緊張、容易焦慮。所以你見到這樣的沉脈，就提示他的氣鬱時間已經比較長了。弦也是氣鬱，也是肝鬱、膽郁，沉也是氣鬱。

有許多年青人來找我，讓我用中藥給她美容，我說我不會美容。她說我們單位的某某，過去臉色蒼黃蒼黃的，你給她吃了一段葯以後，現在臉色可好看了，所以都說你會美容。我說我不記得這件事情，我從來沒有用中藥給人美過容，你什麼時候把她叫來，我看看我到底給她用的什麼方子。後來她帶著這個病人一塊來了，是北城的百貨公司的年青的售貨員，我一看她的病歷，她過

去就是心煩、失眠、焦慮緊張、手腳冰涼，睡到後半夜，膝蓋以下還是涼的，容易激惹，脈是沉的。我就是用的【四逆散】、【小柴胡湯】合方，再配合【二陳湯】，調理一段時間以後，手腳轉暖了，心裡頭不煩了。她現在覺得人世間的任何事情都不足以引起她著急生氣了，她心態就發生了一種變化，能夠放鬆了，不焦慮了，不緊張了，周圍的血液循環了，她手腳不涼，面部的血液循環也改善了，所以就面色紅潤，容光煥發。她就跟別人說，哎，你看我原來臉色多難看，現在吃了郝

大夫的葯以後，我現在的臉色多紅潤。所以她們這一大幫售貨員都要找我來美

容。實際上是通過調整內髒的氣血，使肝氣得以舒達，使膽氣得以疏泄，周圍循環好了，面部就自然光澤紅潤了。

我們在臨床遇到沉脈、沉弦脈，也主氣鬱。

這樣的話少陽病的主脈我們遇到兩個了，一個是脈弦細，一個是脈沉緊。

（二）、小柴胡湯方義

我們學習《傷寒論》，應當說學它的方葯組成，學它的方葯臨床應用，這是我們必須學的內容。當然在講《傷寒論》的過程中，我們講方劑的方義，應當說它不是《傷寒論》中重點內容，因為方義應當在方劑裡頭講。但是《傷寒論》中【小柴胡湯】這張方子在臨床上應用比較廣泛，所以我在這裡特別的講一講它的方義。

【小柴胡湯】

柴胡 半斤、 黃芩 三兩、 人蔘三兩、 半夏 半升（洗）、

甘草三兩（切）、生薑三兩、大棗 十二枚（擘）。

小柴胡湯共七味葯，分三組分析：

第一組葯是柴胡、黃芩。柴胡是解經邪的，因為它是解表葯。黃芩是清熱葯，可以清腑熱。這裡所說的經和腑都是指少陽膽經和膽腑。柴胡解經邪，黃芩清腑熱，這不正是針對了少陽病經腑同病的第一個特點嗎？柴胡又是個解郁的葯，黃芩是清火的葯，這不又是針對了少陽病的容易氣鬱、容易化火的特點嗎？

因此，【小柴胡湯】中「柴胡」和「黃芩」這兩個主葯，針對了少陽病中的經腑同病和容易氣鬱、容易化火的兩大特點。

柴胡用了半斤，半斤就是八兩，是三次治療量，一次量是 40克，這個量是夠大的； 一次量：黃芩 15 克；人蔘 15 克；半夏 15克；甘草 15 克；生薑 15 克，大棗一次用了四枚。

現在有些醫生說柴胡這個葯容易劫肝陰，容易傷肝陰，尤其是我們南方一些醫生用柴胡的量非常少。柴胡這個葯傷不傷肝陰，這主要看這個人的身體素質。如果他身體平素就是陰虛的，肝腎陰虛，肺陰虛，那你用「柴胡」的時候應當適當的量少一些，或者適當用一些其它的方法來保護肝腎之陰。

《紅樓夢》里有一個人物叫林黛玉，從小父母雙亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友上面不順利、情場失意；另一方面她待業在家，你說她心情能好嗎，所以她每天就是以淚洗面，肝氣抑鬱的這種情況是明顯存在的，你看看那些小說里所描述的一些癥狀，明顯有肝氣抑鬱的這種表現，有肝氣的鬱結。另外她還有肺結核，還有月經失調，有盆腔結核，結核病的病人大多是肝腎陰虛，她還有肺陰虛，經常咳血。所以王太醫在給林黛玉開方子的時候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝腎肺陰虛不足，怎麼辦？王太醫用的是鱉血拌柴胡，就是防止柴胡這個葯來傷肝腎之陰的。鱉血是個很好的保護陰液的一種東西。當然我們今天不用鱉血，用其它的葯來保護肝腎之陰的藥物，我們臨床可以靈活對待。這說明寫《紅樓夢》的曹雪芹是很高明的醫生，他很懂得藥性，很懂得葯和葯之間的相互制約、相互輔助的這種配伍作用。

「柴胡」如果是為了解熱，用 20克以上，真正的是「往來寒熱」的證候，發燒的時候到 39 度以上，或者持續是偏頭痛，持續發熱的證候，20 克，30克，量太少了不行。

「柴胡」如果用來疏肝，10克就夠了。【逍遙散】里的柴胡不要用 20 克、30 克，要疏肝的話，10 克就夠了。

「柴胡」用來昇陽，5克、6 克就夠了。像【補中益氣湯】里的用升麻、用柴胡，那個柴胡量就不能大，3 克、4 克、5克、6 克，不要再多了，只是用它蜻蜓點水，在補氣的基礎上升一昇陽氣。這是我們在臨床上應用的時候需要注意的。 第一組葯談完了。

第二組葯是半夏、生薑。這兩個葯都是辛散的，凡是辛散的葯都可以疏通氣鬱。半夏和生薑第一個作用是助柴胡以解郁。柴胡疏肝解郁，在配伍上半夏和生薑這兩個辛味的葯，它就提高了疏肝解郁的、疏理少陽氣鬱的這種作用。半夏和生薑的第二個作用是化痰、消飲、去水，生薑有利水的作用，有消飲的作用，這就針對了少陽病三焦不暢以後容易生痰、生飲、生水的這種病變特點，把痰、飲、水、濕袪除掉之後，也利於少陽氣機的暢達。半夏和生薑的第三個作用是和胃、降逆、止嘔，針對了少陽病喜嘔的這個臨床特點。

對少陽病來說，如果沒有嘔吐，你看 96條說「或不嘔」嗎，那我們還用不用半夏和生薑呢？當然用，為什麼呢？因為它還有兩個作用，一個疏氣鬱，一個是化痰、消飲、去水。所以用半夏和生薑，不單純是為了針對那個嘔，它們還有其它的更多的作用。

第三組葯是人蔘、甘草、大棗。我們把它簡稱為「參草棗」，在治療外感發熱性疾病的過程中，用了三個補正氣的葯，把它看成是半個【理中湯】也可以，把它看成是半個【四君子湯】也行。用在這裡有兩個作用：第一個作用是助少陽正氣以袪邪，這三個補氣的葯在柴胡的帶領下，它可以助少陽的正氣。少陽是個小陽，是個弱陽，抗邪能力不足，在柴胡的帶領下，可以助少陽的正氣來袪邪。第二個作用是補太陰脾氣，防止少陽之邪內傳太陰。在《金匱要略》、《難經》里都有類似的話：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，少陽病雖然不是肝病，但是肝膽相表裡，少陽受邪，少陽陽氣抗邪不力的話，邪氣容易從陽入陰，從少陽內傳太陰，所以在【小柴胡湯】里用了人蔘、甘草、大棗這三個補太陰脾氣的葯，還有治中防傳，有預防邪氣內傳太陰的效果。

可見，【小柴胡湯】中這七味葯，配伍嚴密、思路清楚，針對了少陽病的主要病變特點，所以它在臨床上是一個應用非常廣泛的方子。這張方子：寒熱並用、攻補兼施、寒而不凝、溫而不燥、補而不膩。這張方子在臨床上：

加 解表葯 可以治療 外感；

加 活血葯 可以治療 血分病；

加 補氣葯 可以—— 扶正袪邪；

加 化痰葯 可以—— 化濁以暢達氣機。

無論男女老少、氣血陰陽各種病變，使用它可以達到「左右逢源，左宜右有」的效果。

這個「左右逢源，左宜右有」並不是我說的話，是陳修園說的。我們學習《傷寒論》，大家沒記住我好像還說得過去，如果說學了《傷寒論》，你連個【小柴胡湯】及它的的方義都記不住，都不會用的話，我覺得我這個教學是失敗的。

【小柴胡湯】作為和解劑，我們在服藥方法上應當注意什麼事項，【小柴胡湯】除了治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候之外，還有哪些適應證，或者說少陽病還有哪些臨床表現，這是我們下面要講的內容。

小 結：

我們前面主要講了【小柴胡湯】的適應證之一——第 96條。講的是少陽經腑受邪、樞機不利而出現的一組證候，它以「往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔」為主證。如果我們要把在少陽病篇提綱證所說的「口苦、咽干、目眩」結合起來的話，這就是少陽病的七個主證：「口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔」，再加上我們前面提到的「脈弦細」，它是少陽病的主脈。這七個主要癥狀和一個主脈，我們應當把它的癥狀表現及每個癥狀的病機都應當嫻熟於胸中，都應當很好的掌握。

少陽樞機不利，使用的治療方劑是【小柴胡湯】，方子由七味葯組成：

柴胡、黃芩，這兩個葯是【小柴胡湯】中的最主要的一組配伍：

1、柴胡解經邪，黃芩清腑熱，針對少陽病經腑同病的第一個特點。

2、柴胡疏氣鬱，黃芩清膽熱，針對少陽病易氣鬱、易化火的第二個特點。

半夏、生薑，作用有三點：

1、這兩個葯都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少陽氣機的鬱結。

2、這兩個葯都是化痰、消飲、去水的，針對了少陽病三焦水道失調以後容易化飲、生痰、生水的這樣病理的特點。

3、這兩個葯還有和胃降逆止嘔的作用，針對少陽病膽熱最容易犯胃，膽熱犯胃，胃氣上逆就出現了喜嘔、多嘔、善嘔這樣的癥狀。可見這組葯在治療少陽病的過程中也是非常重要的。

人蔘、甘草、大棗，說它是半個【理中湯】也可以，說是半個【四君子湯】也行，在治療發熱性疾病的時候，用上三個補氣的葯，它的作用：

1、助少陽正氣以袪邪。因為少陽是個小陽，是個弱陽，少陽陽氣抗邪的能力不足，所以在三個補氣的葯在柴胡的帶領下可以助少陽正氣以袪邪。

2、補太陰脾氣，防止並預防邪氣內傳太陰。在《金匱要略》、《難經》里都有「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」這樣的話。少陽之邪不解，少陽陽氣又比較弱小，邪氣很可能由陽入陰，由少陽傳入太陰。

【小柴胡湯】是一個寒熱並用、攻補兼施，是一個典型的具有和解作用的方劑，和樞機、解鬱結、行氣機、暢三焦、化痰濁。

和解劑在服藥方法上有特殊的要求。看【小柴胡湯】方後：

「上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。」

這就叫「煮後去滓再煎」的方法。煮了以後，把藥渣子去掉，剩下藥液再加熱濃縮。這樣做，從現代藥理實驗來看，有提高「柴胡」解熱作用的效果。傳統的注家說，這樣做的目的，有利於藥物的寒熱並用、攻補兼施，更好的起到和解作用。這種服藥方法仍然值得我們今天去研究它、去應用它。

藥物加水後，在火上共同加熱的過程叫做「煮」。

「凡有汁而干謂之煎」[西漢楊雄《方言》]，就是把液汁狀的東西加熱濃縮的過程,叫做「煎」。

在《傷寒論》里，凡是和解劑，無論是和解中焦半上半下樞機的【半夏瀉心湯】、【生薑瀉心湯】、【甘草瀉心湯】和【旋復代赭湯】，還是和解少陽半表半里樞機的【小柴胡湯】、【大柴胡湯】、【柴胡桂枝幹薑湯】，都要求煮後去滓再煎。

【小柴胡湯】加減應用。

少陽病或者兼有太陽、或者兼有陽明、或者兼有太陰、或者兼有三焦不暢的痰飲水濕內生。痰飲水濕內生以後，水氣凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽。少陽病或見癥狀多，張仲景常常隨證加減。【小柴胡湯】方後附了加減的舉例示範：

若胸中煩而不嘔者，去半夏、人蔘，加栝蔞實一枚。若渴，去半夏，加人蔘合前成四兩半，栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴、外有微熱者，去人蔘，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若咳者，去人蔘、大棗、生薑，加五味子半升，乾薑二兩。

（若胸中煩而不嘔，去半夏、人蔘，加栝樓實1枚；

若渴，去半夏，人參加至9克，栝樓根12克；

若腹中痛者，去黃芩，加芍藥9克；

若脅下痞梗，去大棗，加牡蠣12克；

若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓12克；

若不渴，外有微熱者，去人蔘，加桂枝6克，溫覆微汗愈；

若咳者，去人蔘、大棗、生薑，加五味子5克，乾薑5克。——參考）

《傷寒論》方後附有加減化裁的方子，一共有七個方子：

【小青龍湯】、【小柴胡湯】—— 二小；

【四逆散】，將在少陰病篇講；

【通脈四逆湯】，將會在少陰病篇講；

【真武湯】，在太陽病篇提到過，在少陰病篇還會講到；

【理中湯】，在太陰病篇會提到，但是將在霍亂病篇遇到；

【枳實梔子豉湯】，將在陰陽易差後勞復病脈證並治篇里遇到。

以上七個方子張仲景在方後都附有加減舉例，其中【枳實梔子豉湯】只有加一味葯，就是加大黃，而前 6個方子的後面的加減，從中我們可以體會張仲景在什麼情況下習慣用什麼葯，在什麼情況下習慣去什麼葯。這些內容大家課下自己去學，從中來學習張仲景用藥的一些規律。

二、小柴胡湯的其他適應證

（一）三陽同病

以上我們談的是【小柴胡湯】的第一個適應證，就是少陽經腑受邪、樞機不利的證候，下面我們談【小柴胡湯】的第二個適應證，【小柴胡湯】可以治療「三陽同病」。看原文。

第 99條：「傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。」

「傷寒四五日」，一個外感病四五天的時候。

「身熱惡風」，這是不是太陽表證？這應當是太陽表證。

「頸項強」，「頸」是脖子的兩側，「項」是脖子的後部。後項部拘緊不柔和是太陽經脈有邪，太陽經氣不利。頸部是脖子的兩側，既是少陽所過的部位，也是陽明經所過的部位，脖子兩側拘緊不柔和提示了少陽經脈和陽明經脈有邪，少陽經和陽明經經氣不利。

「脅下滿」，脅下是少陽所過的部位，脅下脹滿提示了少陽經有邪，少陽經脈不利。

「手足溫而渴」，陽明主四肢，太陰也主四肢。手足溫而不渴的，屬於太陰有邪；手足溫而渴的，屬於熱在陽明。這個渴當然屬於陽明熱盛傷津的表現。「手足溫而渴」是熱在陽明。

所以我們在這裡說這是「三陽同病」。為什麼有的用「三陽合病」，或者「並病」這樣的話呢？因為張仲景沒有用「並病」和「合病」，只不過我們分析了它的臨床表現，三陽經的癥狀都存在，所以我們才用了「同病」這個詞，以避免和《傷寒論》原書中所說的「合病」和「並病」相混淆。

這裡的「三陽同病」，哪一經的邪氣偏盛呢？還是少陽經的邪氣偏盛。太陽病應當發汗，陽明病應當清下，而發汗是少陽應當禁用的，清下特別是下法，少陽也應當是禁用的。所以當「三陽同病」，少陽邪盛的時候，最好的辦法是和解少陽，治取少陽。

「小柴胡湯主子」，用【小柴胡湯】，通過和解少陽、暢達樞機，在外可以調和太陽經氣，在里可以疏達陽明鬱熱。

【小柴胡湯】在外可以調達太陽經氣，在里可以疏達陽明鬱熱的這個功能，我們後面還會專門提到一句話，那就是吃了【小柴胡湯】以後，「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解」。等我們講到那一條的時候，我們再具體分析。

這是【小柴胡湯】第二個適應證：治療「三陽同病」，少陽邪氣偏重的。

（二）少陽兼里虛時的處理方法

第 100條：「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。」

這裡所說的「傷寒」是泛指外感病。一個外感病，出現了：

「陽脈澀」，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足，脈氣不能充盈，所以出現了澀滯不流暢的現象。

「陰脈弦」，陰脈是沉取，沉取有弦像，這實際上就是我們剛才談到的第266 條的「脈沉緊」，也就是「脈沉弦」的另外一種說法。弦，這正是少陽氣鬱，也就是沉弦，提示了有少陽氣鬱。

氣血不足，這是脾虛所造成的，因為脾為後天之本，氣血化生之源，氣血不足，就提示了脾虛。脈沉弦提示了少陽木郁，這就容易導致木郁乘土的這種病機變化。木郁乘土，再加上氣血不足，經脈失養，於是「法當腹中急痛」，這樣的病機，理應當出現腹部拘急疼痛這樣的臨床癥狀。「法當」就是理應當。為什麼腹部拘急疼痛呢？我們剛才說了，氣血不足、經脈失養，再加上木旺土虛，木來乘土，這是一個虛人外感。

我們在講太陽變證提到表裡同病的先後緩急治療原則的時候，曾經提到「實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中」。這是一個虛人外感，儘管這個外感不是太陽病而是一個少陽病，少陽病也是外感，我們在治療上也仍然應當遵循「虛人傷寒建其中」的原則，先補里氣之虛。所以第100條原文說「先與小建中湯」，溫中補虛、和里緩急，中氣補足以後，腹中疼痛緩解了。

「不差者，小柴胡湯主之。」用了【小建中湯】如果仍然有少陽邪氣不解，這就是所說的「不差者」。「不差者」不是說的腹中疼痛不差，而指的少陽邪氣不解。再給他用【小柴胡湯】來和解少陽。

這一條提示了少陽病兼有太陰里虛的，應當先補太陰，後和少陽，從而也提示【小柴胡湯】儘管有人蔘、甘草、大棗這三個補脾的葯，但是它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生薑這些驅邪的葯為主，它還是一個驅邪為主的方子，而不是扶正為主的方子，因此對虛人又兼有少陽不和的話，還是應當先補里，先建其中。

我們在太陽病篇第 102條曾經談到了【小建中湯】的適應證，那條是說「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之」。它是平素病人氣血兩虛，但是平素沒有更多的自覺癥狀，一旦得了外感病以後，正氣抗邪於表，里氣就相對更加虛衰，因此心臟失養的癥狀就突出的表現出來，出現了「心中悸而煩」，心臟失養則心中悸，心神失養則心中煩。當然這個「心中煩」和火熱擾心的「心中煩」是不一樣的，這種煩是注意力不能集中，精神恍惚的一種感覺。用【小建中湯】溫中補虛、補益氣血來養心神、來養心臟。

而我們現在第 100條用【小建中湯】是治療腹中拘急疼痛，和第 102條的主證完全不同。主證完全不同卻都可以用【小建中湯】，這個問題我們在前面曾經提到過，這就是抓病機，活用經方的例子。不同的癥狀表現、不同的病證，只要病機相同，我們就可以用相同的方子，這種用方的思路，就源自於《傷寒論》。【小建中湯】既可以治療「心中悸而煩」，又可以治療「腹中拘急疼痛」，這兩個癥狀病位不在一個地方，臨床表現也完全不同，但它們兩者之間的病機是一樣的——氣血兩虛。

在《傷寒論》中，我們到厥陰病篇會提到一個【烏梅丸】，它既可以治療蛔厥，又可以治療久利。「蛔厥」的證候就是寒熱錯雜、虛實兼見的證候。而「久利」，或者慢性腹泄也常常是寒熱錯雜、虛實兼見的證候。而【烏梅丸】這張方子正是寒熱並用、攻補兼施的，所以它既可以用於治療蛔厥證，也可以治療久利證。這也是抓病機，活用經方的例子。

關於經方的概念，我們在講《傷寒論》概論的時候說，是指的經驗用方。像我們今天看到的甘肅武威出土的《五十二病方》，長沙馬王堆漢墓出土的《治病百方》都是古人的經驗用方。可是我們今天所說的經方，活用經方，我這裡所說的「經方」，不是指的經驗用方，而是指的中醫的經典方劑。所謂「經典方劑」就是指的《傷寒論》中的中醫的經典這部書里的方劑，《金匱要略》這部中醫經典中的方劑，這是我們今天所指的經方的含義。

以上我們談了【小柴胡湯】可以治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候，談了【小柴胡湯】可以治療三陽同病。下面我們看【小柴胡湯】可以治療少陽兼太陽病。

（三）少陽不和兼太陽表證

第 101條：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解。」

這裡所說的「傷寒中風」是指的太陽傷寒或者太陽中風。太陽傷寒應當用【麻黃湯】來治療；太陽中風應當用【桂枝湯】來治療。在什麼情況下可以用【小柴胡湯】來治療呢？就是「有柴胡證」。所謂「柴胡證」，就是我們前面曾經提到的「口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細、脈沉緊，」這就是「柴胡證」。這麼多癥狀表現，是不是都具備了才可以用【小柴胡湯】呢，張仲景在這裡說不必都具備，「但見一證便是，不必悉具」。對於「但見一證」，後世爭論不休，有的說但見口苦、咽干就可以，但見往來寒熱就可以。實際上我覺得我們不要把它局限在某一個癥狀上，而應當體會它的精神，只要見到一二個癥狀，而這一二個癥狀能夠提示邪入少陽經腑，少陽經腑氣機不利的這樣的病機，我們就可以用【小柴胡湯】。我認為還是通過一二個癥狀來抓它的病機確實屬於少陽不和的就可以用【小柴胡湯】來治療這種傷寒、這種中風。

為什麼我這樣說？比方說我在這裡講課，由於說話多，所以咽喉就有些乾燥，課間的時候，同學可能說了，老師，你嗓子幹嗎？我說有一點。好，咽干，但見一證便是，我這兒準備了【小柴胡湯】，你喝吧。我們不能這麼用方。所以見到一二個癥狀，必須從這一二個癥狀之中能夠判斷出來是邪入少陽經腑、少陽樞機不利的這樣一個病機，你才能夠用【小柴胡湯】，所以我們不必要去爭論「但見一證」，這一證指的是什麼。少陽兼太陽病，它不用治療太陽病的葯，只用【小柴胡湯】來和解少陽，因為少陽樞機暢達以後，在外可以調和太陽之氣，下面我們會提到它是通過什麼方式來調和太陽之氣的。

現在我們看 101條的後半段，「凡柴胡湯證而下之」，凡是【小柴胡湯】的適應證誤用了下法之後，「若柴胡證不罷者」，少陽病是禁用下法的，還好這個病人造化不錯，沒有因為你誤用下法而導致病情的惡化。「有是證就用是方」這是老大夫們經常所說的一句話，柴胡證仍然存在，「是」當這樣講。有這樣的證候，就用這樣的方子，不管是經過誤治，還是沒有經過誤治，現在有柴胡證，「復與柴胡湯」，那就接著用【小柴胡湯】。

但是畢竟因為誤下以後，正氣受挫，用了【小柴胡湯】以後，就不像通常情況那樣——沒有什麼特殊的動靜，邪氣解除了，發燒就退了。而 101條出現了什麼情況呢，出現了「戰汗作解」，「復與柴胡湯，必蒸蒸而振」，「蒸蒸」是一個聯綿詞，「蒸蒸而振」是形容寒戰盛的意思，「蒸蒸而熱」是形容發熱盛的意思。「蒸蒸而振」是邪與正爭，就出現了寒戰。「卻複發熱」，就是又出現了發熱。原來有發熱，等到寒戰的時候，就沒有發熱了，隨著寒戰之後，又出現了發熱，這個「發熱」是正與邪爭的表現。見到「發熱」，隨後汗出熱退，病就好了，「汗出而解」，這個「汗」是正氣驅邪外出的表現。

關於「戰汗作解」的機理，我們在太陽病篇已經做過詳細的介紹，在這裡就不多說了。本條指的是用【小柴胡湯】的過程中，特別是一個少陽病在治療過程中，有過正氣受挫的這種病史，再用【小柴胡湯】的時候，可能會有「戰汗作解」的這種情況，遇到這種情況，大家不要驚慌。

不過我在這裡還要提醒大家的是，不要把輸液反應，有寒戰、有高熱、當做「戰汗作解」。對於輸液反應，應當緊急處理。

這是講的【小柴胡湯】，可以治療少陽不和兼有太陽病。

（四）少陽不和兼陽明熱郁

第 229條：「陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。」

這裡所說的陽明病，它的表現是「發潮熱」，因為有「潮熱」，才說它是陽明病。

在陽明病篇曾經說「其熱不潮，未可與承氣湯」，言外之意說，見到潮熱，很可能是【大承氣湯】的適應證。那麼這個「發潮熱」是不是【大承氣湯】的適應證呢，我們一定要觀察大便，觀察小便。

「大便溏」，首先它不是大便燥結；那麼是不是熱結旁流呢，熱結旁流應當是下利清水、色純青，而這裡不是下利清水、色純青，只是「大便溏」。所以這兒並沒有出現陽明燥結、大便秘結的，或者有燥屎的這種特徵。

如果還怕辯證不準確，那就看看小便。在陽明病篇說「小便數多知便硬，無苦數少是津還」，小便次數偏多、量偏多的，這是陽明燥熱逼迫津液偏滲，通過看病人的小便量增多，就知道陽明燥結已成。但是這一條「小便自可」，「可」猶宜也，小便還算正常，不多不少。

無論是從大便還是小便來看，都不能判斷陽明已經有燥結，所以這個「發潮熱」，充其量只是陽明鬱熱。

典型的【大承氣湯】證為什麼是「日晡所發潮熱」，而不像【白虎加人蔘湯】那樣熱結在里，表裡俱熱，也不像【調胃承氣湯】的適應證那樣是「蒸蒸發熱」，24小時持續處一個高熱狀態呢？正是因為【大承氣湯】適應證它是熱和糟粕相結，熱郁在裡面而不能外發，熱邪內收、內斂、內閉而不外發，平常發不出來，所以它都有「日晡所發潮熱」的這種現象。如果熱邪沒有和陽明糟粕相結，但是熱邪郁在體內，平常不能外發的話，它同樣也會出現「發潮熱」。所以這裡的「陽明病，發潮熱」充其量是一個熱郁體內，而里實沒有形成。熱可以郁，【梔子豉湯】適應證本身是「熱郁胸膈」，而這裡的「發潮熱」是陽明熱郁中焦，都是可以的。

「胸脅滿不去」這正是太陽經氣不利，少陽經脈有邪的表現，而且強調了胸脅滿悶而不能緩解，「不去」就是不能緩解，強調了少陽樞機不利的證候，經氣不利的證候偏重。所以從這個角度來看，我們用和解少陽、暢達樞機的方法，就可以疏達陽明鬱熱，因此用【小柴胡湯】就可以了。所以【小柴胡湯】是一個解熱的很好的方子。

【小柴胡湯】可以治療哪些「發熱」？

1、可以治療邪在少陽經的往來寒熱；

2、可以治療邪在少陽腑的頭痛發熱；

3、太陽病 「嘔而發熱者，柴胡湯證俱」，可以治療嘔而發熱；

4、這裡又提到了可以治療陽明熱郁的發潮熱。

5、還可以治療差後複發熱。在《辨陰陽易差後勞復病脈證並治篇》裡頭，它所處理的是大病以後遺留下的一些癥狀，大病以後遺留下的發熱，這叫差後複發熱。出現差後複發熱，在差後病篇說：脈明顯的浮的，用發汗的方法；脈明顯的沉實的，用瀉下的方法；脈既不浮也不沉，通通的用【小柴胡湯】。可見，【小柴胡湯】在外感病的後期，病人有發熱而脈也不浮，脈也不沉實，那就是它的適應證。

從貫穿《傷寒論》始終，可以看出，【小柴胡湯】是一個很好的解熱的方劑。

（五）少陽不和兼陽明不大便

第 230條：「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」

這條還是講的【小柴胡湯】可以治療少陽不和兼有陽明不調。

這裡陽明病的癥狀指什麼？就是指的「不大便」，它應當屬於陽明。那哪些癥狀是少陽病的特徵呢？「脅下硬滿」這是少陽經中有邪、少陽經氣不利。「不大便而嘔」，這個嘔吐，是少陽病，是膽熱犯胃。你看看，又是經腑同病。「脅下硬滿」是少陽經有邪，嘔吐是膽熱犯胃，是少陽腑有熱，這是少陽病的特點，就是經腑同病。這個時候出現了「不大便」，這是兼有陽明燥熱呢，還是由於少陽三焦氣機不暢、津液不能夠輸布下達造成的腸道失潤呢？

在少陽病的病程中出現的「不大便」有兩種情況：

一種情況是：少陽兼有陽明燥熱；

一種情況是：由於少陽三焦失暢、津液不能輸布下達，腸道失潤，也可以造成大便乾燥、大便秘結。一旦出現大便乾燥、大便秘結，我們就可以把它叫做陽明病。

如果確實是少陽不和，兼有陽明裡實的，治療應當用【大柴胡湯】。

如果只是少陽三焦失暢，津液不能輸布下達，腸道失潤的「不大便」，治療用【小柴胡湯】。

這兩者怎麼鑒別，主要看舌像，「舌上白苔者」說明這不是陽明燥結，只是三焦失暢，津液不能輸布下達，腸道失潤，在這種情況下用【小柴胡湯】和少陽、暢三焦。實際上暢三焦也是和少陽。津液能夠輸布，陽明病的這種「不大便」就可以緩解。所以這條原文中說了一句很重要的話，這就是「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解」。這段話很重要，需要背誦。

【小柴胡湯】為什麼可以通大便？

因為【小柴胡湯】有暢達三焦的作用，上焦通達了，上焦為水之上源，津液就能夠得以向下輸布，胃腸就能夠得以滋潤，所以說「胃氣因和」，胃腸之氣就達到了調和的狀態，大便當然就解出來了，這就是【小柴胡湯】可以通大便的道理。

【小柴胡湯】為什麼可以解太陽表邪呢？

這就是上焦得通。上焦是營衛之氣宣發的場所，上焦得通、營衛得以輸布，營衛和，自然就會達到汗出表邪排出體外的效果，

這就是【小柴胡湯】之所以可以通便，可以解表，可以和里，可以和表的道理和原因所在。

小結：

我們在上面主要討論的是【小柴胡湯】的適應證。

【小柴胡湯】的第一個適應證：少陽經腑受邪、經氣不利。

【小柴胡湯】的第二個適應證：少陽病兼有太陽表氣的不和。

【小柴胡湯】的第三個適應證：少陽病兼有陽明裡氣的不和。兼有陽明裡氣的不和可以是兼有陽明「不大便」的，也可以是兼有陽明熱郁而見到「發潮熱」的。

【小柴胡湯】為什麼可以在和解少陽的基礎上達到外解太陽、內和陽明的效果呢？這主要是【小柴胡湯】有暢達三焦的作用，用過之後就可以使「上焦得通、津液得下、胃氣因和、身濈然汗出而解」。當然【小柴胡湯】同樣也可以治療三陽同病，而病變的重點在少陽的。因為它既然可以治療少陽不和兼有陽明不和，又可以少陽不和兼有太陽不和，它當然可用於治療三陽同病而少陽邪氣偏重的。

關於【小柴胡湯】的適應證，我們還有一條就是治療陽微結。

（六）陽微結證

【小柴胡湯】的第四個適應證——陽微結。原文第 148 條：

「傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也，脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。」

「陽微結」從癥狀的描述來看，就是三陽氣機的輕度鬱結。「陽」，就是三陽，「微」，就是輕的意思，「結」，就是鬱結的意思，。

「純陰結」就是三陰氣機的鬱結。

「假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。」在這兒應當劃一個句號。「可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。」這個「可與小柴胡湯」應當接在第二行「必有表，復有里也」之後。中間這段話是陽微結和純陰結的鑒別。

「傷寒五六日」，一個外感病或者說太陽傷寒病到五六天的時候，病情發生了新的變化。

「頭汗出」，是三焦熱郁、鬱熱上蒸的表現。為什麼說這個「頭汗出」是三焦熱郁，我們後面還有一條，三焦熱郁可以見到但頭汗出。這個「頭汗出」是三焦熱郁，熱郁在體內，它就不得向外發越，因此身上就沒有汗。鬱熱上蒸，見到了但頭汗出。

「微惡寒」，這顯然是太陽表證。

「手足冷」，是陽郁於里，陽氣鬱於體內而不能外達於四末。這在以後的少陰病篇把這叫做「陽郁致厥」。陽氣鬱於體內而不能達於四周，所以手腳是發涼的。

「心下滿」，這是少陽氣鬱，是邪在少陽經。心下這個部位是少陽經的一個分支所過的部位，所以少陽氣鬱的時候可以有「心下滿」，後面我們還可以提到「心下支結」，那都是少陽經氣鬱的表現。

「口不欲食」是熱郁少陽腑。它正是膽腑疏泄失調，胃氣失和的表現。

「大便硬」，是陽明熱結。既然叫陽微結，應當是指的三陽氣機的鬱結，同時也指的大便的乾結，所以這裡的「大便硬」是陽明有熱結。

「脈細」，在這裡的脈細應當是沉細，這個沉細的並不主陰虛，它是主陽氣內郁，氣血內伏（潛伏的伏），所以血管細而不擴張。

「此為陽微結」，這就是「陽微結」證的臨床特徵。

既然是陽微結，「必有表，復有里也」，既有太陽表的「微惡寒」，又有陽明裡的「大便硬」。當然中間少陽樞機不利、少陽氣機鬱結的這些癥狀，像「頭汗出」，像「心下滿」，像「口不欲食」，這是最為突出的臨床表現。這樣的「陽微結」的證候，「可與小柴胡湯」，應當用【小柴胡湯】通過和解少陽的方式來外和太陽，內調陽明。這和我們前面提到的三陽同病是一回事，只不過這一條所說的三陽氣機的鬱結是一個輕證，而不是個重證，所以把它叫做「陽微結」。

「設不了了者」，「不了了」就是「不爽快」，吃了【小柴胡湯】以後，氣機得以暢達。如果身上還不爽快的，那就等著，這個時候不要再用藥了，因為上焦得通、津液得下、胃氣因和，需要一定的時間，津液向腸道的輸布需要一定的時間，身上還不爽快，暫時不要用藥，等到津液能夠輸布了，腸道能夠滋潤了。「得屎而解」，等到大便通了，這個「陽微結」的證候就會緩解。所以吃了葯以後，需要等待一段時間，不是說立竿見影就會好的。

下面就是作鑒別診斷了。

「脈沉，亦在里也」，由此我們提示前面一行「大便硬」的後邊「脈細」應當是「脈沉細」。「沉」主氣鬱，陽氣鬱在體內，脈就沉。「陽微結」有脈沉，作鑒別的話，脈沉這也可以是主里，所以他提出來「亦在里也」。

他有汗出，前面「頭汗出」，能不能把這個「汗出」不解釋成「三焦熱郁」而解釋成「陽虛」呢？「汗出為陽微」，把這個「汗出」解釋成陽虛。如果是沉脈主里陽虛，汗出是陽不攝陰，你把前面的那個「脈沉細」解釋成里陽虛，把那個「頭汗出」解釋成陽虛、陽不攝陰可不可以呢？那不就是「純陰結」了嗎？這個「純陰結」就是三陰氣機的凝結，其中特別是少陰氣機的凝結為主。

「假令純陰結」，假若你把上面的「頭汗出」和「脈沉」看成是「純陰結」的話，「不得復有外證」，那就不應當有表證，不應當有太陽病，「悉入在里」應當全是里證。

「此為半在里半在外也」。上面的證候有一部分是表證，有一部分是里證。這個「半在里半在外」是在《傷寒論》中唯一提到 「半在里半在

外」的一處。《傷寒論》並沒有把少陽叫做半表半里，把少陽叫做半表半里的來自於成無已的《註解傷寒論》，他是不是根據的是這個第 148條「半在里半在

外」的這句話的我們不知道。不過這裡所說的「半在里半在外」是指的這個證候，有一部分是太陽表證，有一部分是陽明裡證，而不全部是里陰寒證，所以說它不是「純陰結」。

因此「雖脈沉緊」，雖然有沉緊的這種脈象或者沉細的這種脈象，「不得為少陰病」，它不是少陰的純陰結，它不是少陰病，「所以然者，陰不得有汗」，之所以這樣，因為陰證是沒有汗出的。

「今頭汗出」，現在頭有汗出，「故知非少陰也」，所以少陰病不見「但頭汗出」，只有少陽三焦熱郁的時候才可以見到「但頭汗出」。

後面這段話主要是把「純陰結」和「陽微結」相鑒別的。

對於「純陰結」來說，有人解釋成純少陰的氣機的鬱結，也有人解釋成它屬於三陰氣機的鬱結，以便和前面的三陽氣機的輕度鬱結的「陽微結」相對應。其實這兩種解釋都沒有關係，因為「純陰結」就是陽虛為主；「陽微結」是三陽的氣機鬱結為主。

這一條提示了【小柴胡湯】可以治療「陽微結」，「陽微結」實際上是三陽同病的一種輕度的證候，其中以「大便硬」為一個突出的表現，這又提示了【小柴胡湯】可以通大便。

我們在臨床上遇到少陽不和又兼有大便不通的，你是用【小柴胡湯】還是用【大柴胡湯】，一定要辨舌像。

如果舌紅、苔黃燥、舌面干，那你就用【大柴胡湯】；

如果舌苔白，甚至水滑，那你不能夠用【大柴胡湯】，只能夠用【小柴胡湯】。

因此【小柴胡湯】的適應證，在舌像上，我們就補充一個「舌苔白」。但是這個「舌苔白」是和【大柴胡湯】的那個黃燥而乾的舌苔相對而言的，因為少陽病畢竟是個膽熱氣鬱的證候，它絕對不像寒濕凝滯的那種「白厚苔」是不同的，這是我們需要注意的。這裡的白苔是和【大柴胡湯】適應證中的那個黃燥苔相比較、相鑒別，它不夠黃，不夠燥，而絕不是寒濕凝滯的那種白膩苔。

【小柴胡湯】適應證的主證，「口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或者脈沉緊，或者脈弦細，舌苔白」，這就是少陽經腑受邪，樞機不利的最主要的臨床表現，主證、脈象、舌像都有了。

以上我們談了【小柴胡湯】的適應證，【小柴胡湯】還可以治療「熱入血室」證。

「熱入血室」是個很特殊的病，這個證候，可以分成不同的類型，在治法上也不都是用【小柴胡湯】，因為我們少陽病的後面還附有關於「熱入血室」的專篇討論，所以【小柴胡湯】的最後一個適應證，治療「熱入血室」的問題，等我們把少陽病的其他內容講完之後，專門討論，再談它的應用。

三、小柴胡湯的使用禁忌

第 98條：「得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯後，必下重，本渴而飲水嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦」。

這一條的癥狀有的類似於少陽病，像「脅下滿而痛」，像「頸項強」，但是它不是少陽受邪，而是脾虛濕盛，濕邪阻滯氣機，或者說脾虛飲盛，飲邪阻滯氣機。

濕盛也罷，飲盛也罷，這都不是用【小柴胡湯】能解決的問題。因為【小柴胡湯】它畢竟是一個解熱的方子，它有黃芩，苦寒的，對於脾虛濕盛、飲盛的，用了之後不僅沒有療效，可能會導致一些變證的發生，所以這是【小柴胡湯】的使用禁忌。

至於原文，我們大家自己學，又給大家留一個作業，【小柴胡湯】的使用禁忌的 98條原文怎麼解釋，自己看釋義就可以了。

這樣的話關於少陽經腑受邪、樞機不利的證候我們就談完了。這個證候用【小柴胡湯】治療，我們隨後把【小柴胡湯】的其他適應證也作了介紹，【小柴胡湯】的使用禁忌證也作了介紹。

補充資料：

【小柴胡湯】治療少陽病有兩個根據，一個是胸脅苦滿，一個是喜嘔。但是濕熱的脅下滿痛或胃裡有水飲的嘔，這兩種病雖然也有脅下滿痛，雖然也有嘔，但都不屬於【小柴胡湯】的治療範圍。一個是濕熱，一個是水飲，如果辨證不清，誤認為是少陽證而他吃【小柴胡湯】，就是誤治。

得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，為表證仍在。脈浮而弱像太陽中風的脈；脈遲像是虛寒證；所以還惡風寒。

脈遲為寒。如果說遲脈屬於陽虛，屬於中寒，那麼就會手足涼。現在不發熱而手足溫，說明這個遲也不屬於陽虛的寒證，此病應與太陰有關。此因病人脾陽素虛，感受風寒，邪已入里而表證未解。治法當以溫中解表為宜。

醫二三下之，醫生對於這樣一個「脈遲浮弱、惡風寒」，他沒有用一些解表的方法（浮脈是主表，惡風寒也是太陽有邪，可以發汗解表），誤認為陽明裡實而屢用下法，兩次三次地、反反覆復地給這個人瀉下。結果導致病人脾胃更虛，受納無權，則不能食。為什麼醫生要給他瀉下？人家脈遲浮弱、惡風寒、手足溫，就憑這個就給用瀉藥？也許應該有點兒原因。書上沒講，我們推理，也可能當時那個人大便沒有下來，但是大便不下來不等於有燥屎，也不等於內里有熱，可能是表氣有邪，里氣不利，大便不通。瀉下要傷脾胃之氣，在表的邪氣隨著瀉下，就要化熱入里。

表邪乘著瀉下之機往裡傳，脾胃之氣由於誤下而衰，就形成了脾虛。《內經》說：脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也。現在脾虛了，既不能灌於四旁，又不能運化水濕，濕邪就在內里壅塞郁滯，誤下的邪氣變成熱，就形成了濕熱。濕熱相合，加上脾氣不能健運。脾虛而寒濕郁滯，所以脅下滿痛。同時還因為濕和熱結合，三焦不利，所以小便難。濕邪沒有出路，郁而發黃，故面目及身黃，這是濕熱發黃。濕邪不但壅塞於內，同時還往上閉郁太陽，所以頸項強，說明表猶未解。這個頸項強和濕熱有關係，它不是外感問題。

此時治法應以溫中散寒祛濕為主。治濕不利小便，非其治也，既然是濕熱的問題，就應當清利濕熱，使濕熱從小便而解。如果醫生錯認為「頸項強」是太陽，「脅下滿」是少陽，錯認是太陽少陽的合病、並病，用【小柴胡湯】而解之，沒考慮到濕熱發黃、小便不利的問題，後必下重。「後」是指大便說，「下重」是指難通而言。解大便的時候，肛門以上的地方就下重難通，里急後重，大便就不利了，像拉痢疾的樣子。這是濕熱壅塞氣機的現象，因為「二三下之」，這人當然腹瀉，又吃了【小柴胡湯】，里有人蔘、甘草、大棗，能助濕熱，柴胡、黃芩是苦寒的葯，對脾氣也有影響，這樣助增濕邪，所以「後必下重」。

本渴而飲水嘔者，另指脾虛失運而為寒飲的病理機轉。病因脾陽不足，轉輸無權，以致水氣不化，津液不能上承則可。飲逆於胃，故水入而嘔。此證若誤認為少陽病之嘔，妄用柴胡湯，則中氣必敗，必進而為食谷則噦之變證。此段言寒飲病不可與柴胡湯之例。

本來是由於渴，喝了水以後，胃不能夠游溢精氣，不能夠散精於脾，所以胃裡有水飲；有水飲則渴，津液不化，喝水則嘔吐，這種飲叫飲家。水飲作嘔主要是由於渴了喝水，喝完水後就嘔，它和【小柴胡湯】的「心煩喜嘔」的病機、證候是完全不同的。如果誤把中焦水飲病的嘔當作【小柴胡湯】的「喜嘔」而用【小柴胡湯】，那是錯誤的，所以柴胡湯不中與之。這個「嘔」就應該用【半夏茯苓湯】治療。

水飲病機是胃氣不治，胃陽被水飲閉塞，再吃小柴胡，柴胡、黃芩傷敗胃氣，所以食谷則噦。「噦」不是一般的暖氣，叫呃忒，呃忒之急就是現在的膈痙攣。根據一些注家的認識，這裡有缺文，「食谷則噦」下有遺落的文字。《傷寒論》是一個兵火殘餘之書，經王叔和整理的，這恐怕有缺文。因為這個句子很不連貫，突然來一個「食谷則噦」，上面有一些話丟掉了，現在我們就這樣理解，中焦水飲作嘔的不能用【小柴胡湯】，「小柴胡湯不中與也」。如果誤用【小柴胡湯】後使中焦陽氣更受損傷，飲氣更逆，吃東西以後要打大呃，膈痙攣，叫噦。

這一條是【小柴胡湯】的禁忌證，不能夠從現象來看問題，要從病機上看問題。從現象上看問題，都有脅下滿、嘔，看著都像【柴胡湯】證。從病機上來看，是濕熱，小便不利，面目及身黃，吃【小柴胡湯】，就要助濕，「後必下重」。「本渴，而飲水嘔」的，這是水飲未化，這種嘔是水飲上逆，應當治水飲，如果錯用了【小柴胡湯】，就要傷胃陽，使飲氣更逆，發生「食谷則噦」的問題。

下面我們看少陽病的另外一部分內容，我們講義上把它叫做少陽病的兼變證。我的感覺，它只是少陽病的兼證而沒有變證，此節名稱應為少陽病的兼證更妥些。下面都是少陽病的兼證，都是以【小柴胡湯】為基礎方。

第三節少陽病兼變證

一、小柴胡湯都治療什麼病證（補充部分）-P28

二、少陽變證成因和少陽變證治則 –P28

三、柴胡桂枝湯證 –P30

四、大柴胡湯的適應證 –P36

（一）之一：少陽不和兼有陽明裡實

（二）之二：少陽膽腑熱實證

（三）之三：代承氣湯用以治療陽明腑實證和雜病的腹滿

（四）之四：治療差後複發熱而脈沉實者

（五）之五：治療熱厥屬於里熱實證者

（六）大柴胡湯適應證：需要注意的問題

——出現「心下痞」、「心中痞鞕」的十個方證

（七）「大柴胡湯」在現代臨床上的應用

五、柴胡加芒硝湯證 -P43

六、柴胡桂枝幹薑湯證 –P44

（一）治療病程長久的「慢性肝炎」

（二）治療其他慢性疑難雜病

七、柴胡加龍骨牡蠣湯證 –P48

附：熱入血室證–P50少陽病篇小結 –P55

一、小柴胡湯都治療什麼病證（補充部分）

現在在臨床上，【小柴胡湯】治療什麼病證？

第一，治療發熱性的疾病。在《傷寒論》里，【小柴胡湯】治：往來寒熱、發潮熱、頭痛而發熱、嘔吐而發熱、差後複發熱，是個解熱的很好的方子。因此我們現在在臨床上治療各類型發熱性的疾病，都用到小柴胡湯，而且療效很好。我們學校不少的畢業生畢業後一兩年甚至三四年回到學校來看我，說郝老師，【小柴胡湯】真是個解熱的很好的方子，在臨床上遇到多種的發熱的病人，不管是高熱還是低熱，只要用的合適，它都有效果。這是一類。

第二，用於治療消化系統疾病。這個消化系統疾病包括了肝、膽、胰、胃、腸，整個消化系統。

1、慢性肝炎：有用小柴胡湯的，像我們劉渡舟老師在小柴胡湯的基礎上，他當然主要用黃芩、柴胡，再加一些清熱解毒的葯像草河車、鳳尾草、土茯苓、垂盆草、葉下珠，這是人們認為對乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些藥物，再加一些血分藥物，像茜草、土鱉蟲，抗肝纖維化。這樣組成的方子治療乙型肝炎，劉老師長期用這種〖柴胡解毒湯〗治療乙型肝炎有很好的效果，這是肝病。

2、膽道結石、膽囊炎、膽囊息肉：在【小柴胡湯】的基礎上加金錢草、海金砂、鬱金、雞內金，就是「四金」，它有利膽、催膽、消石化石、甚至也有排石的作用。

3、慢性胰腺炎：用到小柴胡湯，通過疏肝解郁，利膽和胃的方法，來達到緩解慢性胰腺炎的癥狀，改善胰腺功能的效果。

4、各種慢性胃腸炎，你看【小柴胡湯】適應證或見證中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常見到不欲飲食，它的適應證還見到喜嘔，這都是胃腸系統的病。在消化系統的這些器官的疾病，【小柴胡湯】用的機會很多。

第三，用於精神、神經系統的疾病。因為柴胡這個葯它有疏肝解郁的作用，通過疏肝解郁，通過疏利肝膽就可以調暢氣機，氣機調暢就可以調暢情志，所以用【小柴胡湯】治療神經官能證，治療精神抑鬱證，治療各種神經證，像神經性多食證、神經性厭食證、神經衰弱、神經官能證都有一定的療效。

我想歸納起來【小柴胡湯】在臨床使用的時候，主要用於這三大類疾病。

我們在講【小柴胡湯】加減應用（兼證）之前，先看看少陽變證的成因和少陽變證的治療原則。

二、少陽變證成因和少陽變證治則

第 267條：「若已吐、下、發汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。」

本條是接第 266條（見14頁：「本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。」）的，是說少陽病治法應以和解為主，主方為【小柴胡湯】。若以「吐、下、發汗、溫針」等法誤治，【小柴胡湯】證已不存在了。出現「譫語」是誤治的後果，「此為壞病」病情已向危重方向發展。因為它放到少陽病篇，它沒有說是什麼病，所以大家就認為這是少陽病，用過吐法，用過下法，用過發汗，用過火針。對於少陽病來說，汗、吐、下、火針，這都是誤治。誤治以後出現了「譫語」，「柴胡湯證罷」，而【柴胡湯】的適應證沒有了，這就提示原來它就是少陽病。「此為壞病」這個少陽病或叫【小柴胡湯】證你給治壞了。病是由少陽病誤治而來的，所以把它叫做少陽變證或者少陽壞病，怎麼去處理它呢？「知犯何逆」，你了解他用過什麼樣的錯誤的方法，「以法治之」，根據具體情況，按照一般的治療規律和法則去處理它。「知犯何逆，以法治之」。是太陽病篇第16條，「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的簡稱或者說縮寫。

應當說把 267條放在這裡，我覺得擱的地方不對，因為下面的這些證候呢，都還是少陽病，只不過是少陽兼證而已，沒有少陽的壞病。但是教材放在這兒了，那我們就在這兒講就是了

三、柴胡桂枝湯證（四肢煩疼）

第 146條：「傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」

太陽「傷寒六七日」時，正好是太陽病的自然病程結束了，邪氣就會傳經，傳到哪一經呢，從臨床癥狀來看，「發熱、微惡寒」是邪氣還在表，表邪生得重不重呢，不重，只是微惡寒。

「支節煩疼」，「支」是四肢，「節」是關節，「煩」是心煩。四肢關節心煩，這話通嗎？支節疼這個好理解，煩是什麼意思？「煩猶劇也」，這個話不是我說的，而是鄭玄注的《周禮》，鄭玄注這個「煩」字的時候說「煩猶劇也」，「煩」在這種特殊的語言環境中，它不當「心煩」講也不當「發熱」講，而當「劇烈」，當「很」、「甚」來講，所以「支節煩疼」呢就是四肢關節劇烈的疼痛，這提示了風寒邪氣侵襲四肢。

風寒邪氣侵襲四肢這個證候我們會在什麼地方遇到呢，會在太陰病篇遇到，在太陰病篇有「太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈」。什麼叫太陰中風啊？是太陰系統被風邪所傷，傷到哪個部位呢，四肢煩疼，四肢劇烈的疼痛，四肢和臟腑相比，它屬於表還是屬於里呢？當然屬於表，所以脈應當是浮的，因為四肢是表啊。正氣抗邪於表，氣血浮盛於外，脈應當是浮。「脈陽微陰澀而長者，為欲愈」，輕取，脈由浮而轉微了，提示了邪氣退。陰澀，沉取，陰脈是沉取，沉取由澀脈而轉長，陰澀而長，提示了里氣的恢復。脈由浮而轉微，由沉取由澀而轉長，提示了邪氣退而正氣復，所以這種四肢煩疼可以自愈，這是在太陰病篇的一條。

我們到太陰病篇再詳細談。太陰病篇還有一條說：「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。」太陰里虛寒能夠發汗嗎？太陰里虛寒它能夠脈浮嗎？所以他這裡所說的太陰病就是指的風邪侵襲四肢的那種四肢煩疼這個證候，它叫太陰病，它叫太陰中風。也就是說太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可以發汗，用桂枝湯。由太陰病的這兩條，我們來體會第146 條的「支節煩疼」，應當說這是風寒邪氣侵襲四肢所造成的一種證候。

所以，我們把「發熱、微惡寒」可以看成太陽表證，把「支節煩疼」可以看作是太陰中風，這兩個都需要用【桂枝湯】來治療。

「微嘔」這是膽熱犯胃，少陽熱邪不重，只是輕度的嘔吐。

「心下支結」，這是膽氣內郁，因為少陽經的分支佈於心下的，所以膽氣內郁，氣機不利，又是經腑同病。

這一條少陽邪氣不重，太陽邪氣也不重，但它有一個很引起人們注意的四肢關節劇烈的疼痛，在《傷寒論》中把它叫做太陰中風，這個癥狀倒明顯。所以這種情況下你光用【小柴胡湯】可以解決少陽不和的問題；也可以解決上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解；也可以解決太陽的問題。但它不能夠解決「支節煩疼」的問題，所以必須用【小柴胡湯】和【桂枝湯】的合方，這就是【柴胡桂枝湯】。

我講的和我們傳統的說法有些不一樣。我們傳統的說法，忽略了「支節煩疼」這個癥狀，只是說「發熱，微惡寒，支節煩疼」，是太陽表證，說太陽表證不重，可是我們在太陽病篇講太陽表證的時候，從來沒有提到過四肢關節劇烈的疼痛的這個癥狀，這個癥狀甚至作為一個病人的主訴癥狀，你能把它忽略成太陽表證輕的一種現象嗎，當然不行。

如果是太陽表證很輕的話，那我們通過和解少陽就可以解決這種太陽表證。我們前面還說了「傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」，你在這裡為什麼要配合【桂枝湯】用呢。所以這一條，太陽、少陽的邪氣都不重，只是因為有「支節煩疼」這個癥狀，光用【小柴胡湯】不能解決問題，所以必須要配合【桂枝湯】，因為【桂枝湯】它有疏通經絡，緩急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通經脈，它有芍藥和甘草緩急止痛。

【柴胡桂枝湯】

桂枝一兩半（去皮），黃芩 一兩半，人蔘一兩半，

甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥 一兩半，

大棗六枚（擘），生薑一兩半（切），柴胡 四兩。

這是【桂枝湯】[桂枝 三兩（去皮）；芍藥三兩、甘草 二兩（炙）、生薑 三兩（切）、大棗十二枚（擘）。]和【小柴胡湯】[柴胡 半斤、黃芩 三兩、人蔘 三兩、半夏半升（洗）、甘草 三兩（切）、生薑 三兩、大棗十二枚（擘）。]兩個方子相合，並且減少了藥量。

桂枝 一兩半，這個方子是三次治療量，一次是用了半兩， 8 克，黃芩 8克，人蔘8克，甘草 5克，半夏 8克，芍藥 8克，大棗一次兩枚，生薑 8克，柴胡 20克，所以柴胡還是個主要葯。

要求：「上九味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。」

這是三次治療量，不過我剛才念的劑量是一次治療量，《傷寒論》開的這個方子是三次治療量。注意到沒有，沒有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在於和解，凡是和解劑，都要求去滓再煎，這裡沒有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，顯然是通絡止痛。

【柴胡桂枝湯】在臨床上治療什麼證候呢？和【小柴胡湯】一樣，

第一類，各類發熱性的疾病，伴有四肢關節劇烈疼痛的，光用【小柴胡湯】不行，要和【桂枝湯】一起用。

第二類，各類消化系統的疾病，又伴有痹證的，伴有關節疼的，用【柴胡桂枝湯】很好。

第三類，精神神經系統的疾病。

在過去，門診經常見到一些老年婦女全身竄痛。我作為一個醫生，什麼地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我這個疼你是摸不到的，一會兒胸疼，捶著捶著它就跑到肚子這裡了，你按一按呢，它又跑到退上了。捏一捏呢，沒準放個屁就不疼了。我說，那你這個病叫什麼呀。她說大夫，我就是肝氣竄的。肝氣竄，這個病當然中醫書上沒有，西醫書上也沒有，是北京的老太太們自己起的名字。所以她一生氣，這個疼就滿身亂竄。開始用【逍遙散】沒有效果，又用【柴胡疏肝散】，還沒有效果。既然是肝氣竄，我用疏肝的怎麼能沒有效呢？以後我就問劉渡舟老師，劉老說，嗨，這個方子最好的就是【柴胡桂枝湯】，

因為已經有了疼痛了，就涉及到血脈不和的問題，不光是在氣分，不光是氣鬱，所以你光疏氣，效果並不好，你應當加一些活絡脈的葯，那就是【柴胡桂枝湯】。用【柴胡桂枝湯】以後，這些肝氣竄的老太太們都覺得吃這個方子很好，然後疼痛就減輕很多的。

後來我看劉老師也經常用這個方子治療肝氣鬱結，又伴有周身竄痛的證候。

我們再分析【柴胡桂枝湯】這張方子，它裡頭有桂枝、甘草這一組葯，這一組葯是補心陽的，以柴胡為首的，加上辛溫的生薑、半夏，它們有疏肝解郁的作用。

而我在臨床上觀察到精神抑鬱證的病人，我前面曾經提到過，他們的臨床表現有三組癥狀，一組是情緒低落、精神抑鬱，對許多事情喪失興趣，活得沒意思，自責內疚，食欲不振，體重下降，這是一大組癥狀。他也可以表現為全身重度的乏力，周身竄痛，莫名其妙的疼痛，思維遲鈍，動作遲緩，或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍，或者思維激越。什麼叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯翩，不能控制，直到想得心疼腦脹，仍然不能控制。有些精神抑鬱證的病人是這種思維狀態。而且這種病人還有個共同的特點，是晨重夜輕。早晨

一醒來，全身重度的乏力，心情特別不好。他自己就說，我怎麼一睜眼又來到了這個「苦難」的世界，我怎麼沒有睡死過去？到了傍晚的時候，病人身上輕快了，這種痛苦難耐的癥狀沒有了。精神抑鬱證的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到醫院一檢查，CT、B超、心電圖，各種現代化的理化檢查都沒有發現，所以有的家屬就特別恨他：你有病看病，你到底是什麼病，醫生都不知道你是什麼病。可是病人痛苦難耐，痛不欲生。我觀察到這些病人，他們常常有晨重夜輕的感覺。

這些病人膽子還小。早晨正是少陽陽氣開始生髮的時候，如果這個病人少陽膽氣比較虛，無力生髮，而早晨又是五臟六腑的新陳代謝開始由衰退轉旺的時候，所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大。當少陽一陽之氣不足的時候，而在清晨五臟六腑都需要它支持的時候，它無力支持，所以該生髮的生髮不起來，該疏達的疏達不起來，無力疏達，因此清晨就重，這就是精神抑鬱證晨重的一個原因吧。到了傍晚為什麼就輕了呢，五臟六腑新陳代謝轉衰落了，對少陽陽氣的這種要求，少陽陽氣支持的力度降低了，所以這個時候他倒覺得身上輕巧了。

根據這樣的一個規律，我就用【柴胡桂枝湯】來治療精神抑鬱證，主要取桂枝和甘草這兩個葯來溫補心陽，來助膽陽，助少陽的一陽之氣。桂枝有生髮陽氣的作用，桂枝、甘草本來是補心陽的，在柴胡的帶領下它可以助膽陽，助膽陽陽氣的生髮。

精神抑鬱證的病人由於氣機的鬱結，由於少陽一陽之氣不足，就導致了三焦氣機的失調，痰飲水濕內生，特別是痰濁內生，上蒙神竅，這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因。

光用【柴胡桂枝湯】我感覺還不行，所以配合上【溫膽湯】，叫做〖柴桂溫膽湯〗。

孫思邈在《千金要方》里有一個方子叫作〖定志小丸〗，治療忽忽喜忘，說這個人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。它還治療朝發暮差，早晨發了，晚上好了；暮發朝差，晚上發了，早晨好了。這不就是典型的精神抑鬱證的晨重夜輕的這種證候嗎？

我在臨床上觀察到也有極個別的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨輕，我就納悶，少陽膽陽不足，該生髮的時候生髮不起來，應當是晨重夜輕，他為什麼晨輕夜重呢。原來這個病人多年來開夜班電梯，他就陰陽顛倒，所以他發病也和別人不一樣。所以我們遇到這種情況，就用【定志小丸】。

【溫膽湯】源於南北朝時期北周姚僧垣《集驗方》(已亡佚)，最早見載於唐《千金要方》，《外台秘要》始明確指出其出自《集驗方》。

【溫膽湯】

生薑 四兩、半夏 二兩(洗)、橘皮三兩、

竹茹 二兩、枳實 二枚(炙)、甘草一兩(炙)

宋《三因極一病證方論》將本方加茯苓、大棗二葯，亦名【溫膽湯】。原文為「溫膽湯　治大病後，虛煩不得眠，此膽寒故也，此葯主之。又治驚悸。半夏湯洗七次，竹茹，枳實(麩炒，去瓤)各二兩，陳皮三兩，甘草一兩(炙)，茯苓一兩半。右銼為散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。」

【定志小丸】

遠志（去心）、菖蒲 各二兩茯苓、人蔘 各三兩

上四味，搗篩為末，煉蜜和丸如梧子，飲服二丸，日三，加茯神為茯神丸，散服亦佳。

主心氣不定，五臟不足，憂悲不樂，忽忽遺忘，朝瘥暮極，狂眩方∶【定志小丸】源於唐代孫思邈的《備急千金藥方》，人蔘為君葯，用於大補元氣、健腦益智；茯苓為臣葯，用於養心安神、健脾利濕；遠志、菖蒲為佐葯，用於化痰開竅、健腦醒神

我把它們組合起來，用【柴胡桂枝湯】來振奮心膽陽氣。用【定志小丸】，重證的病人我用人蔘，輕的病人我用党參。人蔘、茯苓這兩個葯是補氣養心的葯，茯苓有強心的作用，菖蒲、遠志有除痰，寧神的作用，用【溫膽湯】化痰濁，醒神竅。當然對一些失眠的病人，抑鬱證失眠的病人也常常加炒棗仁，再加龍骨、牡蠣。這個方子我把它叫做【柴桂溫膽定志湯】。

這裡柴是【小柴胡湯】[柴胡半斤、黃芩 三兩、人蔘 三兩、半夏 半升（洗）、甘草三兩（切）、生薑 三兩、大棗 十二枚（擘）。]；桂是【桂枝甘草湯】[桂枝一兩半（去皮），甘草一兩（炙）]，溫膽是【溫膽湯】；定志是【定志小丸】。這麼一個組成的加減方。

柴胡疏肝；半夏、生薑、桂枝都是辛味的、溫性的葯，有疏通氣的作用，幫助柴胡疏肝解郁；桂枝、甘草、人蔘本來是補心氣、補心陽的，這裡在柴胡的帶領下，就可以補肝膽的陽氣；溫膽湯暢達三焦、促進代謝、溫化痰濁；定志小丸安神定志。

我用這個方子大概用了二十多年，治療精神抑鬱證的病人大概上百例，重證的病人我也配合一些西藥，抗抑鬱葯，這些病人現在絕大多數都完全康復而且恢復工作。

西北電業局有一個科長得了精神抑鬱證，那簡直工作不能工作，他的領導不能理解，說你有病就到醫院看病，你給我說出你是什麼病來，你要沒病就好好工作。他自己痛苦難耐，又不能給領導說清楚，工作也做不下去，思維遲鈍、動作遲緩。他聽說我治這個病，然後就坐著飛機從西安來北京。坐在飛機上，他想飛機如果掉下去我就一了百了。他突然又想，我這個傢伙太壞了，我一掉下去，這一飛機上的人都會倒霉。於是又自責內疚、痛不欲生，就是這麼一個心態。我見了他之後說，這種病只有聰明的人才得，治好了之後不留後遺證，不留性格缺損，你將來還有飛黃騰達的時候，還有發揮你聰明才智的餘地。他說不可能，你在安慰我吧。我說咱們拉鉤，今後你要是飛黃騰達，你不要忘掉我。然後我給他吃【柴桂溫膽定志湯】，也給他用抗抑鬱的西藥。他說，那你多長時間給我治好，我說三個月。三個月以後他上班了，中藥不再吃了，西藥繼續吃。一年以後他提升處長。去年他來北京開會，到我那裡，他說我當時只認為您是安慰我，我根本不可能想像到我還能像過去那樣敏捷，那麼勝任工作，現在我真的達到了這個地步了，我真的非常感謝您，您是我的真正的救命恩人。當時我用的方子就是【柴胡桂枝湯】為基礎方，再結合【溫膽湯】，再結合孫思邈的【定志小丸】。

精神抑鬱證的病人我們在治療的過程中，有少數可能轉化為狂躁。精神躁狂證和精神分裂證不是一回事，精神躁狂證的特點是情緒高漲，思維敏捷、動作迅速。自認為能力很強，盲目樂觀，每天高興得不得了，精力充沛，性慾旺盛，二十四小時不睡覺，一樣是精力充沛。這些人我們常常以為是我們正常人中的強者，其實是精神躁狂證，精神躁狂抑鬱證中的躁狂型，一旦遇到挫折情緒必然低落，然後就轉為抑鬱。所好的是我們中國人之中躁狂和抑鬱交替發生的非常少。如果你在治療抑鬱證的過程中，這個病人突然睡覺少，精神亢奮，盲目樂觀，狂妄自大，說起話來天下他最行，說我要當總理怎麼樣，我要當主席怎麼樣，那你就要小心，這可能是精神躁狂證的病人。這個時候，這些治療抑鬱證的葯馬上要停掉。

小結：

少陽病的主方【小柴胡湯】是柴胡劑的牽頭的方子。它有「和樞機、解鬱結、行氣機、暢三焦、化痰濁」的作用，是和解劑中和解少陽半表半里的基礎方。這張方子攻補兼施，寒熱同調，它溫而不燥，寒而不凝。

我們在少陽概說里曾經談到，膽腑氣機調暢，陽明胃可以降濁，太陰脾可以升清，三焦氣機通達，水升火降，氣通津布，太陽表氣就可以調和。

凡是表裡寒熱虛實，氣血津液的各種病證，

都可以用【小柴胡湯】加減使用：

熱病用它，可以解熱；

郁證用它，可以解郁；

配合補藥，可以扶正袪邪；

配合血分葯，可以行氣而活血；

配合生津葯，可以解熱而生津；

配合利水葯，可以行氣以利水；

配合助陽的葯，可以調氣以通陽；

配合袪寒的葯，可以行氣以袪寒；

配合養陰的葯，可以行氣以育陰。

上面我曾經說過，只要加減得當，不管表裡寒熱虛實，還是男女老少，各種病證可以是左右逢源，左宜右有。

就《傷寒論》來說，【小柴胡湯】的適應證除了治療少陽膽腑、少陽經腑受邪，樞機不利的證候以外，還可以治療少陽兼有太陽的不和，可以治療少陽兼有陽明的鬱熱，或者兼有陽明的不大便，也可以治療三陽同病，還可以治療陽微結等等。

由於【小柴胡湯】這張方子它的適應證，我們在後面的一些篇章里還會涉及到，所以我們在這裡不再作更多的總結和複習。

關於【柴胡桂枝湯】，是【小柴胡湯】和【桂枝湯】兩個方子合在一起以後，把它的劑量減少的一張合方。從《傷寒論》的原文來看，它治療太陽表證又兼有少陽不和，太陽表證也不重，少陽不和也不重，所以是太少兩證都輕的證候。所以他把【桂枝湯】和【小柴胡湯】合起來，減少劑量，來治療這種證候。

可是我們在學【小柴胡湯】適應證的時候曾經提到過，說「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」這樣一個少陽和太陽同病的證候，專用【小柴胡湯】可以嗎，為什麼要【小柴胡湯】和【桂枝湯】合起來用呢？最主要的是它有一個「支節煩疼」這個癥狀，「支節煩疼」就是四肢關節劇烈的疼痛，「煩猶劇也」，我上面曾經提到過這個問題——四肢劇痛的原因，這是一個什麼證候呢？這個證候不見於太陽表證而見於太陰中風。在太陰病篇有太陰中風，四肢煩疼。這個證候如果正氣恢復、邪氣衰退以後，它可以自愈。但是如果不能自愈的話，在太陰病篇，是用【桂枝湯】來治療的。正由於【柴胡桂枝湯】適應證的這條條文中雖然說是太陽和少陽兩證都輕，但是它有一個四肢劇烈疼痛的這種太陰中風的臨床表現，所以必須加上【桂枝湯】。因此，【柴胡桂枝湯】就有「疏解少陽鬱熱、解肌袪風、調和營衛、疏絡止痛」的效果。

臨床上【柴胡桂枝湯】主要用於哪些方面？

1、治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明顯的四肢疼痛的。

2、在臨床治療雜病的時候，【小柴胡湯】可以治療整個消化系統的病：像肝、膽、胰、胃、腸、胰臟這些消化系統的病變。如果又伴有四肢關節肌肉的疼痛的這種證候，比方說兼有痹證的，我們用【柴胡桂枝湯】，也是非常全適的。

3、治療痹證又伴有肝氣鬱結的，比方說我們治療風濕性關節炎，類風濕性關節炎這種痹證，或者甚至痛風又兼有氣鬱的，也可以用【柴胡桂枝湯】。

4、治療精神方面的病變。比方說經常見到老年婦女情緒不穩定時的全身竄痛，我們可以用【柴胡桂枝湯】。治療精神抑鬱證，我們可以用【柴胡桂枝湯】加減應用。

5、治療「脂膜炎」。脂膜炎這種病以皮膚泛紅，皮下有結節，伴

有發熱、怕冷、乏力，甚至是肢節酸疼，四肢關節酸疼。這個病我只遇到過兩例，第一例病人呢，我是無意識的用了【柴胡桂枝湯】，因為她有明顯的氣機鬱結的情況，而肚子、腹部皮下一個疙瘩一個塊，一個疙瘩一個塊，她又有一陣冷一陣熱的少陽病的表現，又有四肢關節的劇烈疼痛。那個時候我不認識這個病，她也沒有到西醫的醫院做具體的診斷。給她治療之後，發燒退了，四肢關節疼痛緩解了，腹部皮下的疙瘩塊就都消失了。後來我就請教一個西醫大夫，她說這很可能就是一個脂膜炎。那麼我就用【柴胡桂枝湯】治療脂膜炎還是很有效的。再有一個是西醫明確診斷的，用【柴胡桂枝湯】也是有效的。

6、治療「不安腿綜合證」。在講【芍藥甘草湯】的時候曾經提到過，這種病人是四肢酸疼，尤其是兩下肢酸痛，沒地方待，沒地方擱，坐著不合適，躺著也不合適，甚至夜間徹夜不眠，把它叫做「不安腿綜合證」，也有人把它叫做「不寧腿綜合證」。

如果是辯證為陰血不足、筋脈失養的，你可以用【芍藥甘草湯】；

如果有輕度的陽氣不足，或陽氣不能通達，你只可用【桂枝湯】；

如果既有陽氣不能通達，血虛失養，又有肝氣鬱結的，你就可以用【柴胡桂枝湯】。

我觀察到的不安腿綜合證的病人常常見於年輕的女性，沒幹什麼活，腿就是酸懶疼痛，怎麼待著都不合適。我用過【芍藥甘草湯】，用過【桂枝湯】，用過【柴胡桂枝湯】，主要根據辨證情況來用，都有一定的效果。但是這個病過上一個階段，它容易反覆，反覆你再用這些方子還是有一定的效果。

四、大柴胡湯的適應證

關於【柴胡桂枝湯】就介紹這麼多。少陽病的第三個方子是【大柴胡湯】證，我們學習時，我想換一種方法，先看方解，然後再看它的適應證。首先比較一下大小柴胡湯和大小承氣湯四個方子的藥物組成：

【小柴胡湯】：柴胡 半斤黃芩三兩生薑三兩大棗十二枚半夏半升、

人蔘 三兩 甘草 三兩；

【大柴胡湯】：柴胡 半斤黃芩三兩生薑五兩大棗十二枚半夏半升、

大黃 二兩 枳實 四枚 芍藥 三兩。

【小承氣湯】：大黃 四兩 枳實 三枚、厚朴 二兩；

【大承氣湯】：大黃 四兩 枳實 五枚、厚朴 半斤、芒硝 三合；

【大柴胡湯】就是由【小柴胡湯】去掉人蔘 和 甘草，把兩個補氣的葯去掉，剩下 柴胡、黃芩、半夏、生薑、大棗，再加上芍藥、枳實、大黃組成的。在方子裡面沒有說大黃，實際上【大柴胡湯】這張方子應當是有大黃的。這就是說，原書它就是這樣，但是其它地方的【大柴胡湯】都是有大黃的，但是《翻刻宋版傷寒論》這本宋版原書就沒有大黃，所以後面有一句話：「一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯」。既然是叫【大柴胡湯】證，它一定要用大黃。大黃和枳實是半個【承氣湯】，或者說是半個【大承氣湯】，再加芒硝和厚朴就是【大承氣湯】。加芍藥，養血柔筋，緩急解痙，所以從方葯組成來看，它以【小柴胡湯】為基礎，它肯定有和解少陽的作用，它又加了半個【大承氣湯】，那它肯定有清泄陽明，通下里實的效果，因此【大柴胡湯】的第一個適應證就是少陽不和兼有陽明裡實。

（一）大柴胡湯的適應證之一：少陽不和兼有陽明裡實。

符合以上病症的原文在《傷寒論》中，一個是第 104 條：

「傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱。」

「胸脅滿」，這是少陽經氣不利；「嘔」吐是膽熱犯胃；這顯然是少陽經腑受邪、經氣不利的證候表現，經腑同病。「日晡所發潮熱」這是典型的陽明裡實證的熱型，我們在陽明病篇不是有那麼一句話嗎，「其熱不潮，未可與承氣湯」嗎，所以有潮熱這是典型的陽明裡實證的熱型，這就是少陽不和兼有陽明裡實。如果要用【大柴胡湯】來和解少陽、清泄陽明的話，還需要有一個癥狀，那就是「大便秘結」，「大便不通」。所以這104條的前半條「胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱」，再加上「不大便」，這就是【大柴胡湯】的適應證之一，是少陽不和兼有陽明裡實，我想大家沒有疑義吧。「胸脅滿而嘔」肯定是少陽病，「日晡所發潮熱」肯定是陽明病，再加上一個「不大便」。如果再結合我們前面所講的那個陽明病「不大便」那一條，兼有少陽不和，舌上白苔者用【小柴胡湯】那句話，如果結合那條來看的話，我們給這個證候再補充一個癥狀，就是「舌苔黃燥」。

四個癥狀：胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，不大便，舌苔黃燥，這就是【大柴胡湯】的適應證。

非常遺憾的是，這樣一個【大柴胡湯】的適應證，別的醫生用過辛熱的瀉下劑，用過瀉下劑以後，大便通了，病人有輕度的下利，可是邪熱沒有去，所以這個時候就不再用【大柴胡湯】了，而用【柴胡加芒硝湯】。關於【柴胡加芒硝湯】的適應證，我們下面講104 條的時候具體再講。我們現在要說的，104條的前半條，這個病最開始的階段是一個【大柴胡湯】的適應證，是指的少陽不和，兼有陽明裡實。

好，就是這一條。還有一個是第 136 條，

「十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。」

我們在這裡是用【大柴胡湯】證和大結胸證相鑒別的。這個「熱結在里」，我們講這一條的時候，已經說過了，是熱結在陽明。「復往來寒熱」，這顯然是少陽經有寒邪，正邪交爭，互有進退，才出現了往來寒熱，因此這裡的證候也是一個少陽不和兼有陽明裡實，當然要用【大柴胡湯】來治療了。所以《傷寒論》中【大柴胡湯】的適應證之一是：少陽不和兼有陽明裡實，見於136 條。

（二）大柴胡湯的適應證之二：少陽膽腑熱實證。

「少陽膽腑熱實證」這個名詞教材並沒提過，這基本上是我提出來的。

第 103條：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。」

「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。」這一段是講這個病人的一個簡單的病史。所謂「太陽病，過經十餘日」，也就是說一個太陽病，邪氣已經離開太陽經十多天了，醫生反而用了兩三次的瀉下的方法，又過了四五天，病程雖然拖得很長，但是，如果【柴胡湯】證仍然存在的話，有是證就用是方，你還可以繼續給他用【小柴胡湯】，這個就沒有什麼問題了。

下面就講，病情發生了新的變化，「嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也。」這個時候，就不是用【小柴胡湯】能夠解決的問題了，「與大柴胡湯下之則愈」。

不少人認為這裡的「嘔不止，心下急」和「鬱郁微煩」是少陽兼有陽明裡實。就「嘔不止」這個癥狀來說，我認為是少陽病【小柴胡湯】證，「心煩喜嘔」，喜嘔這個癥狀的加重，它不是陽明腑實證的臨床特徵。我們在講陽明腑實證的時候它的臨床表現中有嘔吐嗎？沒有，不僅沒有，還有一句話說，「陽明病，其人嘔多，不可下」，所以嘔吐這個證候，不僅不是陽明病本證，而且在陽明病的過程中見到嘔吐的，你還應當禁用【承氣湯】瀉下，所以你不能把「嘔不止」當成陽明病，那絕不是陽明病的臨床表現。「心下急」是陽明病嗎？我們在學陽明病的時候，三個承氣湯證，腹部的實證表現是腹滿，腹脹滿，腹大滿不通，繞臍痛、腹滿痛，哪一個提到心下了呢？都沒有。所以陽明腑實證的病位在腹部，不在心下。陽明腑實證的病位不僅不在心下，而且還有一條說「陽明病，心下鞕滿者，不可下」。所以絕對不能把「心下急」，也就是心下拘急疼痛的這個癥狀當作陽明腑實證。「心下急」這個癥狀，應當是【小柴胡湯】適應證的那個「心下支結」的這個癥狀的加重。我們講【柴胡桂枝湯】適應證的時候不是有一個「心下支結」嗎，你看第146條，「傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結」，就是胃脘部有一種支撐的、結滯的感覺。心下拘急疼痛應當是【小柴胡湯】證「心下支結」這個癥狀的加重。所以「嘔不止，心下急」，從病位來說，沒有離開少陽，「嘔不止」是喜嘔的加重，心下拘急疼痛不能忍受是「心下支結」的加重，病位沒有離開少陽，顯然也沒有入陽明。

那為什麼癥狀加重了呢，這是由於少陽膽熱傷津，津傷化燥，因躁成實。這個話似曾相識。邪熱與膽腑精汁相合而形成「少陽膽腑熱實證」。陽明胃腸屬於六腑之一，少陽膽腑也屬於六腑之一。邪在陽明，因熱傷津，津傷化燥，熱和陽明的糟粕相結，我們把它叫做「陽明腑實證」。熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，那是熱邪和膽腑的精汁相結，膽汁濃縮，這就形成了「少陽膽腑熱實證」。

這個概念我們過去可能沒有聽過，這基本上是我提出來的，這相當於現在的什麼病呢？就是我們今天見到的急性膽囊炎、膽道結石的急性發作，以及急性胰腺炎。

大家想一想，急性膽囊炎也罷、膽道結石的急性發作也罷、急性胰腺炎也罷，你能把它診斷為陽明腑實證嗎？不能把它診斷為陽明腑實證。另外，這些證候都有一個特點，它的病變部位在心下而不在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看膽絞痛的病人，胰腺炎的病人，那病變的部位不都是在心下嗎？另外急性膽囊炎、膽道結石的急性發作和胰腺炎的病人都有嘔吐不止。

所以這裡所說的「嘔不止，心下急」，病位不在陽明而仍然在膽腑，只不過【小柴胡湯】的適應證，那是一個膽腑的鬱熱證，而【大柴胡湯】的適應證是一個膽腑的熱實證。陽明有熱證，那是【白虎湯】證、【白虎加人蔘湯】證；陽明也有腑實證，那是【三承氣湯】證；少陽病有熱證，那是【小柴胡湯】證。其實，少陽病也應當有腑實證，膽也屬於六腑之一，只不過我們以前的醫生沒有提出過少陽膽腑熱實證這個話，因為確實我們不能把心下急和嘔不止這兩個癥狀歸屬陽明。所以我把它看成是【大柴胡湯】的第二個適應證，叫做「少陽膽腑熱實證」。

用【小柴胡湯】來清解少陽的熱，但畢竟是熱已經和膽腑中的精汁相結而出現了實像，所以【大柴胡湯】才加了大黃，加上枳實使膽腑的實熱邪氣通過腸道排出體外，你要給邪氣以出路，膽汁它就是排入腸道的，排入十二指腸的，所以膽腑的實熱邪氣也用大黃、枳實，通過消化道來排出體外。這種病你不用管它大便如何，它病不在陽明。用芍藥顯然是養血柔筋，緩急止痛，來治療這種膽絞痛，治療胰腺炎的這種上腹痛。

至於這裡的「鬱郁微煩」這是邪熱和膽腑的精汁相合，邪熱就內收、內斂、內聚。因此通常情況下，他表現不了更多的煩。熱邪內郁、內聚，和膽腑的精汁相結，從表面現象來看，心煩的癥狀反而不太重了，所以他就「鬱郁微煩」。

「為未解也，與大柴胡湯下之則愈」，下什麼呢？不是下陽明的里實，而是下少陽膽腑的實熱邪氣。

下面講的還是【大柴胡湯】的適應證之二，少陽膽腑熱實證：

第 165條：「傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。」

首先一個外感病，有發熱，出了汗之後，發熱並沒有緩解。「心中痞鞕」這是少陽實熱邪氣鬱結於膽腑的表現，「嘔吐」是膽熱犯胃，也就是我們剛才 103條的那個嘔不止，膽腑實火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。這個「下利」是膽腑實火下迫腸道就出現了下利。你看急性膽囊炎的病人，膽道結石急性發的病人，沒有不嘔吐、不下利的，急性胰腺炎的病人也沒有不嘔吐、不下利的，所以這裡描述的不是陽明腑實證，而是一個膽腑的熱證、膽腑的實證。這是【大柴胡湯】的第二個適應證，治療膽腑熱實證。

（三）大柴胡湯適應證之三：

代「承氣湯」用以治療陽明腑實證和雜病的腹滿。

【大柴胡湯】適應證之三：代「承氣湯」用以治療陽明腑實證和雜病的腹滿，雜病腹滿之實證，這個適應證在六經病證篇里沒有，少陽病篇里也沒有，而在《傷寒論》後八篇的那個「辨可下病脈證並治」篇里。在六經病證篇第253條說；「陽明病，發熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯」。可在「辨可下病脈證並治」篇卻說：「陽明病，發熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯」。還說：「病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣、大柴胡湯」。還有在《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》篇中曰:「腹滿不減,減不足言,當須下之,宜大承氣湯」。可是在「辨可下病脈證並治篇」卻又說：「腹滿不減，減不足言，當下之，宜大柴胡、大承氣湯。」這說明什麼，說明【大柴胡湯】可以代替【大承氣湯】來用。

所以我們在臨床上不要光把【大柴胡湯】當成治療少陽不和兼有陽明裡實的一個方子，而且也可以想到它可以代替【大承氣湯】來用，還可以代替【調胃承氣湯】來用。在「辨可下病脈證並治篇」裡頭，原文我在這裡不再引用了，用它來代替【調胃承氣湯】，因為它既有瀉熱導實的作用，又有宣通氣機的作用。

（四）大柴胡湯適應證之四：治療差後複發熱而脈沉實者。

大病好了之後，由於種種原因造成病情的複發，又出現了發熱，這個時候，仲景用了一個非常簡單的方法來治療病後的複發熱：

脈浮者，就用發汗的方法，用【桂枝湯】

脈沉實者，就用瀉下的方法，用【大柴胡湯】

脈不浮不沉的，通通的用【小柴胡湯】。

這個內容我上次在講【小柴胡湯】適應證的時候已經談到過，但是在六經病證當中，沒有提到發汗用什麼方子，瀉下用什麼方子，仍然是後八篇中的「辨可發汗病脈證並治」篇裡頭說：病後複發熱，脈浮的，發汗用【桂枝湯】，在「辨可下病脈證並治」篇裡頭說：病後複發熱，脈沉實的應當用下法，不用【承氣湯】而用【大柴胡湯】。

【大柴胡湯】和樞機、解鬱結、瀉里實。

對病後複發熱，脈沉實，兼有里實的，用【大柴胡湯】，既兼有【小柴胡湯】的解熱效果，又兼有【承氣湯】的瀉實作用，所以用【大柴胡湯】是非常合適的。

（五）大柴胡湯適應證之五：治療熱厥屬於里熱實證者。

這也不見於六經病證篇，在六經病證的厥陰病篇提到了熱厥，熱厥是什麼證候呢？

我們在講太陽病篇的「身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也」的時候曾經提到過，所以熱厥是陽熱邪氣內伏，陽熱邪氣內閉、內郁，然後使陽氣不能外達，於是表現了手腳發涼。一摸，手腳是涼的，這就是「身大寒」。可是，病人胸腹灼熱，舌紅口渴，便干尿赤，反不欲近衣，這就提示了是個「真熱假寒證」，這是個熱邪內閉，熱邪內伏，使陽氣不能外達的的一個證候。這種證候，在厥陰病篇把它叫做熱厥。對於熱厥病的治療，如果里熱沒有成實的，用清法，用【白虎湯】。我們在講陽明病篇的【白虎湯】適應證的時候曾經提到過一句話，說是「傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之」。那就是熱厥，里熱沒有成實的，我們用清法。熱厥，里熱已經成實的，我們用【大柴胡湯】是最好的，因為【大柴胡湯】不僅是瀉在里的實熱，而且它還可以和樞機、暢氣機，解決熱邪內閉、內郁，而使陽氣內郁不能外達這種氣機疏泄不利的問題。

這是我們從《傷寒論》中學到的【大柴胡湯】的適應證，因為以後我們就不再遇到【大柴胡湯】了，所以我就說得多一些，這絕不是我們《傷寒論》教材中所列的簡單的兩條能夠概括的問題。

（六）大柴胡湯適應證需要注意的問題

我們在學第 103條的時候要特別注意：「嘔不止」不是陽明病，「心下急」也不是陽明病。如果把嘔不止和心下拘急疼痛當作陽明病的話，那麼我們對陽明病的基本癥狀表現，對陽明病的基本概念就會發生嚴重的混淆。特別注意陽明病「其人嘔多，不可下」；也特別注意陽明病「心下硬滿者，不可下」，所以我們絕不能把「嘔不止」、心下拘急疼痛當成「陽明腑實證」的臨床表現。

我們在學第 165條的時候，注意到這裡頭有一個「心中痞鞕」，這個癥狀很容易使我們和我們以前所學過的「心下痞」的證候相混淆，這裡又有「嘔吐」，又有「下利」，把這一條單獨列出來的話，你很可能會用【瀉心湯】。你看「心中痞鞕，嘔吐而下利者」，讓你填空填原文的話，你很可能填「半夏瀉心湯主之」。我們題庫就有這樣的題，把這道題列出來，讓你去選擇，好多同學寫成【半夏瀉心湯】來治療。這就需要我們把這個原文特別熟悉：「傷寒，發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之」。

出現「心下痞」、「心中痞鞕」的十個方證：

到此為止，在《傷寒論》中，有十個方證出現過「心下痞」，或者「心中痞鞕」。

五個瀉心湯證（1、【大黃黃連瀉心湯】證；2、【附子瀉心湯】證；3、【半夏瀉心湯】證；4、【生薑瀉心湯】證；5、【甘草瀉心湯】證）和6、【旋覆代赭湯】證都是以「心下痞」或「心下痞硬」為主證的。

除此之外，還有四個方證，它們雖然不是以「心下痞」為主證，但是在它們的病程中都可能兼見「心下痞」，或者「心下痞硬」，或者「心中痞鞕」，這四個方證是：

7、【桂枝人蔘湯】證。那是一個里虛寒的下利又伴隨有表證的發熱，張仲景把它叫做協熱而利。在【桂枝人蔘湯】證適應證中出現的那個「心下痞」是由於脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯於中焦所造成的。這個「心下痞」不是【桂枝人蔘湯】適應證的最主要的癥狀，最主要的癥狀是里虛寒的「下利」又兼有表證的「發熱」。

8、【十棗湯】證。在太陽病篇類證里學到過，【十棗湯】的適應證是水停胸脅，在《金匱要略》里把它叫做懸飲，由於水邪阻滯中焦氣機，可以兼見「心中痞鞕」，因此「心中痞硬」這個癥狀對於【十棗湯】來說它也是個兼證，或者是或見證，也不是主證。

9、【五苓散證】。在「太陽蓄水證」里曾經提到過：太陽蓄水，下竅不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機，可以兼見「心下痞」。所以【五苓散證】中，可以出現「心下痞」。

10、【大柴胡湯】。由於膽腑實熱邪氣阻滯，（我們在這個「熱」字前面一定要加個「實」字），實熱邪氣阻滯膽腑氣機，就出現了心下氣機壅遏而見到「心中痞硬」。

我們後面提到的這四個方證，應當說，「心下痞硬」也罷，「心中痞硬」也罷，都不是它們關鍵的癥狀，所以我們後面四個方證沒有歸屬於「心下痞」的範圍來討論，這是應當提醒大家所注意的。

（七）「大柴胡湯」在現代臨床上的應用：

首先，治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結石的急性發作。

應當說，對於膽囊結石排石效果比較差。對於膽道結石，尤其是膽道結石在急性發作的時候，像我上次曾經給大家提到的寒戰高熱、膽絞痛、黃疸這三聯綜合證周期性發作的時候，這叫「夏科氏綜合證」，我用中文的話，是這兩個字。這是典型的膽道結石，它包括肝內膽管的，膽總管的結石，我們都叫膽道結石，這是膽道結石急性發作的一種表現。膽絞痛急性發作的時候，我們用【大柴胡湯】加芒硝、金錢草、海金砂、鬱金、雞內金，（【四金湯】：金錢草、海金砂、鬱金、雞內金），它有很好的治療效果。如果疼痛重的，膽絞痛重的，我們可以加元胡，加川棟子。

不過川棟子這個葯我有點不太喜歡它，川棟子裡頭有川棟子素，如果他胃裡有小的潰瘍的話，能夠引發胃痛，所以對於一些胃潰瘍的病人有胃痛，你想止痛的話，用元胡可以，千萬不要用川棟子，用上川棟子他疼痛會加重。所以在這裡，膽絞痛雖然可以考慮用【金鈴子散】，就是元胡和川棟子，不是金鈴子散嗎，如果他有胃的毛病的話，川棟子這個葯慎用。【蒲黃五靈脂】也是一個止痛的小方，但是五靈脂這個葯，煮在葯湯裡頭又臊又臭，而且五靈脂到底能起到多大的作用，我也表示懷疑，所以五靈脂我也不用，川棟子我也很少用，木通這個葯我現在也不用。

某個醫院有一個老大夫，他有個學術觀點，認為人的肝火常盛。你看北京市公共汽車上、大馬路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎麼辦呢？常吃【龍膽瀉肝湯（丸）】。結果我們北方好多藥廠生產的這種【龍膽瀉肝湯（丸）】裡頭用的都是關木通，關木通是馬兜鈴科的植物，結果長期做保健品來吃的話，導致了腎功能的衰竭，這叫「馬兜鈴酸性腎病」。這位老大夫家裡頭，大概孩子輩的兒子、閨女輩的有兩個尿毒證，孫子、外孫輩的也有兩個尿毒證，其中一個死亡，其中兩個在作透析。這種教訓我們應當吸取。其實，對於馬兜鈴酸，有的人對它並不敏感，你即使吃了，它也不會引起馬兜鈴性腎病，可是有的人對它就非常敏感。什麼樣的人對它敏感，什麼樣的人對它不敏感，我們現在還沒有能夠找到甄別的這種方法。要是這樣的話，這類的葯，我們寧可不用，也不要給病人帶來不應有的損害。

【大柴胡湯】治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結石的急性發作，用它加【四金湯】、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。

【大柴胡湯】也用於「重證急性肝炎」的治療。

重證急性肝炎在治療的過程中我們常常加茵陳，茵陳可以用到30、50、100克，這是一天的量，比張仲景那個時候用的量要多。

【大柴胡湯】還可以治療「急性闌尾炎」。

加冬瓜子、桃仁、苡仁。

【大柴胡湯】也可以治療「單純性腸梗阻」。

我在這裡說了，【大承氣湯】用於治療「陽明腑實證」，這是熱病，治療雜病的腹滿屬於實證的，這就是單純性的腸梗阻。「腹滿不減，減不足言，按之則痛」，這就是雜病腹滿的實證，用【大柴胡湯】來治療。它和【承氣湯】來比較有什麼優勢呢？因為它有疏通氣機的葯，又有通腑瀉濁的葯，這樣結合起來，它比單純用【承氣湯】的這種通腑瀉濁導熱似乎更加穩妥。我非常建議今後遇到單純性的腸梗阻你首選【大柴胡湯】。

天津南開醫院有一個【清胰湯】，這是很著名的治療「急腹證」的一個方子。它治療急性胰腺炎 400餘例，當然在急性期，包括配合輸液和相應的西醫的保守療法，效果顯著。這個【清胰湯】是什麼藥物組成的呢？它有：柴胡、黃芩、芍藥、大黃，你看【大柴胡湯】的關鍵葯它都有了。柴胡、黃芩是【小柴胡湯】，芍藥、大黃，再加枳實那不就是【大柴胡湯】的另外三個關鍵葯嗎。柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝，這就是天津南開院的【清胰湯】。它在臨床上隨機選擇400餘例的急性胰腺炎的病人，它有報導的，療效很好。所以你看【大柴胡湯】的主要的適應證我覺得不是第一個而是第二個，那就是少陽膽腑的熱實證。【大柴胡湯】的適應證我們就談完了。

少陽病應當禁「吐、汗、下」，這是少陽病在治療上應當特別注意的問題，因為「汗、吐、下」對於少陽的邪氣起不到袪除作用，只能損傷它的正氣，少陽又是個小陽，又是個弱陽，經不起打擊，所以少陽病要禁「汗、吐、下」。但是當少陽兼有表證，光用【小柴胡湯】不能夠達到疏解表邪效果的時候，可以在和解的基礎上，配合發汗。當少陽兼有里實證，光用【小柴胡湯】不能夠達到通里實的目的的時候，你可以配合通下的葯，只是在以和解的基礎上兼以發汗，兼以解表，兼以瀉下，兼以通里，這不算違犯少陽三禁，但是有一個前提，一定要以和解為先導，一定要以治療少陽為基礎，為治療少陽來讓路，而不能單獨的用汗、用下，這是我們應當特別注意的問題。

小結：

我們上面實際上主要講的是【大柴胡湯】的適應證，

【大柴胡湯】這張方子，它是【小柴胡湯】去掉人蔘和甘草兩個補的葯，加了芍藥、大黃和枳實所組成的。因此方葯組成來看，它毫無疑問可以治療少陽不和兼有陽明裡實。但是從《傷寒論》原文來看【大柴胡湯】適應證的一個很主要的臨床特徵，它有「嘔不止，心下急，鬱郁微煩」。我們在上面分析到了，這「嘔不止」不是陽明腑實的特徵，而是少陽病膽腑鬱熱、膽熱犯胃的喜嘔這個癥狀的加重。「心下急」就是心下拘急疼痛，它也不是陽明腑實證的特徵，因為陽明腑實證它的特徵是「腹滿，腹大滿不通，繞臍痛，腹滿痛」，它的病位在腹部，而不在心下。不僅不在心下，陽明病篇還有「陽明病，心下硬滿者，不可下」這樣的話，所以這裡的心下拘急疼痛，我們應當看成是少陽病的【小柴胡湯】證的「心下支結」這個癥狀的加重。因此我們分析它的病機是膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱和膽腑中的精汁相結，而形成的膽腑熱實證。陽明病有腑實證，那是熱和陽明的糟粕相結，少陽病也有腑實證，那是熱邪和膽腑的精汁相結。

陽明腑實證我們用【承氣湯】來治療；少陽膽腑的腑實證，我們用【大柴胡湯】來治療。這是【大柴胡湯】的第二個適應證。

少陽腑實證相當於我們今天在臨床上大量看到的急性膽囊炎，膽道結石的急性發作，急性胰腺炎等等，而用【大柴胡湯】常常有很好的療效。

除此之外，【大柴胡湯】還可以代替【大承氣湯】、【調胃承氣湯】，來治療陽明腑實證，來治療雜病的，屬於實證的腹滿。

【大柴胡湯】還可以治療病後發熱，脈沉實的。

【大柴胡湯】還可以用於治療熱厥，里熱已經成實的。

所以【大柴胡湯】在臨床治療急腹證，是一個經常用到的方子。

少陽病可以兼有太陽表證，可以兼有陽明裡實證，也可以兼有太陰脾虛證。如果兼有太陰脾虛證的話，我們用什麼呢？我們下面再談。

五、柴胡加芒硝湯證

在《傷寒論》的第 104條談到了【大柴胡湯】的適應證，誤用辛熱的瀉下藥後，大便雖然通了，熱邪沒有去，對於這種證候呢，仲景提出來用【柴胡加芒硝湯】來善後。這就是第104 條：

「傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。」

「胸脅滿」是少陽經氣不利。「嘔」吐是少陽膽火犯胃。「日晡所發潮熱」這絕不是少陽病，而是陽明有實熱的特徵，這應當是【大柴胡湯】的適應證之一。少陽不和兼有陽明裡實，還應當見到「不大便，舌苔黃燥」，可是這個條文所描述的這個病人，「已而微利」，過了一段時間以後，有輕度的下利。所以仲景說：「此本柴胡證，下之以不得利」。這原本是【大柴胡湯】的適應證之一，之所以可以用【大柴胡湯】瀉下，是因為他沒有大便「今反利者」，現在這個病人反而有輕度的下利，「知醫以丸藥下之」，知道別的醫生用過瀉下的丸藥。

漢代瀉下的丸藥：

1、甘遂製劑：用於治療腹水，寄生蟲病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一瀉，大小便一通，腹脹就緩解，所以它在漢代形成一個能夠流行的成藥。

2、巴豆製劑：是治療寒積阻滯腸道，腹脹，腹痛用於辛熱的瀉下劑溫下寒實，一通，大便通了，腹脹緩解了。

在這個 104條這個證候裡頭，可能是醫生誤用了巴豆製劑，辛熱的瀉下藥，大便自然通了，邪熱沒有去。

發汗：有辛熱解表，有辛涼清解；瀉下：有苦寒攻下，有辛熱瀉下，它們是不一樣的。並不是說大便一通，熱邪就可以排出體外，所以一個熱實證，用了辛熱的瀉下劑以後，大便雖然通了，邪熱、毒熱沒有排出體外，「此非其治也」，這就不是正確的治療方法。

仲景接著說：「潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。」因為前面有「日晡所發潮熱」的這個癥狀，所以潮熱這個癥狀是里實證的表現。具體的說，就是陽明裡實證的特徵。現在大便通了，陽明實熱沒有去，仲景怎麼辦呢，是先瀉下，還是先解表。我們前面在講表裡先後緩急治則的時候，不是提到「實人傷寒發其汗」嗎？這個發汗也是廣義的。少陽和陽明相比哪一個偏里，哪一個偏表呢？少陽偏表。現在陽明有里實熱，又有少陽邪氣，所以先解外。因此「先宜服小柴胡湯」，先和解一下少陽，如果陽明鬱熱得以清解，那就不用再治了。和解完少陽以後，仍然有潮熱，後以「柴胡加芒硝湯主之」，就在小柴胡湯的方子裡頭，加上一味芒硝來泄熱。

加芒硝為什麼可以泄熱？我們在講【調胃承氣湯】的時候，已經談到了。因為芒硝這個葯，它是一個鹽類，它溶於水，但是不被腸壁所吸收。沖服進入胃腸道以後，它在胃腸道形成了高滲狀態，就促使胃腸道的粘膜分泌大量的液體進入腸道，這樣在分泌液體的過程中，就把體內的毒熱，體內的毒素，緩緩的滲入腸道排出體外，這就是芒硝泄毒熱的作用所在。

而 104條充分的展現了仲景用「芒硝」的目的，不在於通便而在於泄熱。這就提示【調胃承氣湯】，用大黃，芒硝加甘草，它的主要宗旨是泄熱的。所以【調胃承氣湯】在溫熱病中，用的機會是那麼多。

六、柴胡桂枝幹薑湯證

張仲景的組方、辯證，常常具有對偶統一的規律。

就太陽表證來說，中風「有汗」和傷寒「無汗」就是對偶統一的；

就太陽經氣不利來說，【桂枝加葛根湯】證的「項背強几几」伴有「汗出惡風寒」，和【葛根湯】對應證的「項背強几几」伴「無汗出惡風寒」，那就是對偶統一的；

【大青龍湯】適應證的外有表寒里有火，【小青龍湯】適應證外有表寒里有水，水火就是對偶統一的。

我們現在學了少陽病，談到了【大柴胡湯】的適應證之一是「少陽不和兼有陽明裡實」。那必然應當有一個方子涉及到「少陽不和兼有太陰脾虛」。這個方子就是【柴胡桂枝幹薑湯】。

第 147條：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」

一個外感病五六天的時候，又用了發汗的方法，又用了瀉下的方法，這就有了一個傷脾陽的過程，他很可能就出現了便溏。所以底下脾陽虛便溏的癥狀我不再說了，又汗又下它不傷脾陽嗎。

下面的癥狀，「胸脅滿微結」這是少陽經氣不利，少陽經有邪。「小便不利」這是三焦氣機失調，也是少陽氣鬱的表現吧。「渴而不嘔」口渴是津液耗傷的結果，有津傷；「不嘔」說明這個少陽的熱邪沒有犯胃，「但頭汗出」這是三焦熱郁。由於熱郁三焦，熱不得外越，所以身上沒有汗。陽熱上蒸而見到頭部出汗，這是我們又遇到一個「但頭汗出」的證候。

已學過的「但頭汗出」，身上無汗的癥狀，在哪些證候中出現？

1、在陽明病篇的開頭，無形熱邪蘊郁心胸、留擾胸膈的【梔子豉湯】的適應證。

2、濕熱發黃證，熱邪內郁，不能外越，水熱互結的大結胸證。

3、太陽病篇最後談到的火邪傷陰內熱證。里有熱要逼迫津液外越，結果津液不足，汗出無源，身上無汗。

4、我們現在提到的少陽三焦熱郁的【柴胡桂枝幹薑湯】證。

因此我們在臨床上遇到一個病人，他主訴「大夫，我就是頭上冒汗，身上沒有汗」的時候，那你就用《傷寒論》中所學過的這些證候，去對照他，看他屬於哪一類型，然後選擇《傷寒論》中的方子來治療。

「往來寒熱」是邪在少陽經，正邪相爭，互有進退，所以見到寒來熱往，熱來寒往。

「心煩」是膽熱循經上擾心神，同樣體現了少陽受邪，經腑同病的臨床表現。

「為未解也」這是病沒有好。

我們歸納一下它的基本病機是：

少陽不和，三焦失暢，津液不足，中陽受傷。

實際上「三焦失暢」這句話嚴格的說是多餘的，為什麼？少陽不和就包括了三焦失暢，只不過我在這裡再強調一下。中陽受傷在這個原文中，沒有具體的癥狀表現。我們是根據又汗、又下來推測出來的，也根據在【柴胡桂枝幹薑湯】中，它用了【甘草乾薑湯】溫補脾陽，以葯測證，推測出來的。如果要補充臨床癥狀的話，它應當有「便溏」。

【柴胡桂枝幹薑湯】

柴胡 半斤、桂枝 三兩（去皮）、乾薑二兩、栝蔞根 四兩、

黃芩 三兩、牡蠣 二兩（熬）、甘草二兩（炙）。

這張方子裡頭有柴胡和黃芩，是【小柴胡湯】的兩個最主要的藥物，清解少陽、解經邪、清腑熱、暢氣機、清鬱火，針對了少陽病的兩大主要特徵，（兩葯同用能和解少陽之邪）。

第二組是乾薑、甘草各二兩，這不就是【甘草乾薑湯】嗎，它是和解少陽，溫補脾陽的。

它用了桂枝來暢達三焦。桂枝有通陽化氣的作用。學過的【黃連湯】的適應證上有熱而下有寒，「胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之」。他用了清上溫下的葯，中間加了個桂枝，來協調上下陰陽，協調上下寒熱。實際上就是暢達三焦。而在【柴胡桂枝幹薑湯】中的這個桂枝，就是通陽化氣，調暢、暢達三焦的。

（桂枝、乾薑、炙甘草合用，振奮中陽，溫化寒飲）。

用了天花粉，生津止渴。（即栝蔞根異名，苦寒，無毒。主消渴，身熱，煩滿，大熱，補虛，安中，續絕傷。）

用了牡蠣，是軟堅散結的。軟什麼堅，散什麼結？在這個證候中是散氣機之凝結，治療脅痛的。這一條沒有提出來「脅痛」這個癥狀，實際上他氣滯於少陽經脈，應有「脅痛」，少陽經脈布兩脅，還有兩脅的脹滿，疼痛。（栝蔞根、牡蠣並用能逐飲解結）。

（此方是【小柴胡湯】的加減方，因不嘔去半夏、生薑；因水飲內結去人蔘、大棗之甘溫壅補）。

此方劑，寒溫並用，溫補同施，補是補津液，治療少陽不和，太陰脾虛，津液不足，三焦失暢，有很好的療效。

它和【大柴胡湯】正好是對偶統一的一張方子。

我們現代怎麼用這個方子。我們臨床用【柴胡桂枝幹薑湯】的時候就抓住三個癥狀，或者說抓三個方面的問題：

第一個抓肝膽有濕熱，肝膽有氣鬱。象脅痛，要抓癥狀的話就抓脅痛，胸脅脹滿。

第二個抓脾陽不足、脾氣虛。那就是有便溏，大便溏薄。

第三個就抓津液不足的口渴，有口乾，口渴。抓這三個就可以用這張方子。

【柴胡桂枝幹薑湯】臨床應用之一

治療「病程長久的慢性肝炎」的各類病人。

我們遇到肝病的病人，特別是慢性肝炎的病人，病程長久，一般的情況下我們常常用苦寒的葯來清解肝經的毒熱。用著用著，肝經濕熱未退，脾陽脾氣已傷，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功能還不正常，所以這個時候又有口乾口渴，那你就用【柴胡桂枝幹薑湯】這張方子，有很好的療效。

關於柴胡劑治療肝病，如【小柴胡湯】的加減和【柴胡桂枝幹薑湯】的加減，在臨床上常常用得到。我們北京中醫大學國醫堂有個肝膽病會診中心。我們劉渡舟老師在世的時候，用柴胡劑治療肝膽病，特別是乙肝，就有豐富的經驗。劉老去世以後，我們肝膽病會診中心，每天病人還是很多。我們所用的治療方法，仍然是沿用劉渡舟老師在臨床上多年摸索出來的【小柴胡湯】加減化裁而來的治療肝病的方子和【柴胡桂枝幹薑湯】治療肝病的思路。

乙型肝炎的病人，病程比較長久，我指的是慢性肝炎。中醫常常辯為「濕熱毒邪內郁」，所用的基礎方是：柴胡 12 克，黃岑 12 克，這不是【小柴胡湯】的兩個打頭的葯嗎，土茯苓 10 到15 克，茵陳 12 到 15 克，我常常用的量比較多一些，用 20 克，風尾草12 到 15 克，草河車 10 到 15 克，葉下珠 10 到 12克。葉下珠這個葯是南方的葯。在眾多的中草藥中，從實驗室的實驗來看，葉下珠對乙肝病毒的比較好的抑制作用。但是在北京很難賣到，這個葯如果有的話，我們就可以在土茯苓，風尾草，草河車中去掉一個葯可以不用，因為這些葯它的性味大體相仿，都是苦寒的，都是清熱利濕的，葉下珠用到10 到 15克。垂盆草，也是在實驗室的實驗中，發現它對乙肝的病毒有一定的抑制作用。如果說這個藥方沒有風尾草和草河車的時候，你可以用垂盆草，沒有垂盆草的時候，用風尾草，草河車都可以。炙甘草，加上炙甘草之後來保護中焦，保護胃氣。這是個基礎方，清熱利濕，疏郁解毒。

※如果兼有血瘀，你怎麼知道兼有血瘀呢？一個是脅部刺痛，具體地說是肝區刺痛，或者說沒有什麼更多的自覺癥狀，但是化驗指標呢，γ球蛋白升高，這也提示了有血瘀的指征。如果兼有血瘀的，就在前面的基礎方里，加 紅花10 克，茜草（qian cao）10 克，當歸 10克，白芍 10 克。

※ 如果有早期肝硬化的傾向，做 B超大體可以知道得早期肝硬化的傾向，那就再加 土鱉蟲 ，土鱉蟲又叫土元，加 10 克，澤蘭10 克，澤蘭利水又化瘀，生牡蠣 30 克，鱉甲 30克，或者配著服用【鱉甲煎丸】，來增強化瘀軟堅消癥的效果。有早期肝硬化的時候，我自己在上述基礎上還加莪術，白朮 兩個葯。莪術這個葯大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝腫瘤的作用。

※如果兼有濕毒凝結，你怎麼知道是濕毒凝結，比方說面色黧黑而有油垢，這個病人一到，你就覺得他的臉好像沒有洗乾淨，那種黑的顏色，沒有光澤，這是濕毒，肢體腰背酸脹，苔膩不脫，舌苔那麼厚膩，你用一般的葯都脫不下來，這種病人在臨床試驗上比較少見，所以見到這種情況，劉渡舟老師的經驗是，在基礎方上加生石膏10 克，量不重，寒水石 10 克，量也不重， 滑石 12克，竹葉 12 克，銀花 10克，是個甘寒的、清熱的、行濕的、化濁的這樣一組葯。

※如果兼有脾虛便溏，當然這個脾虛便溏是輕度的，肝膽濕熱未退，兼有輕度的脾虛便溏，那就在前面的基礎方上，加 茯苓15 克，白朮 10 克。

※如果兼有脾寒泄瀉，一天拉二次，三次，四次，這叫脾寒泄瀉了。拉肚子輕一些的，基礎方和【柴胡桂枝幹薑湯】交替服用。如果拉得比較重的，那就直接用【柴胡桂枝幹薑湯】來治療。

我們又回到【柴胡桂枝幹薑湯】上了，他治療慢性肝炎，肝膽濕熱未退，脾陽脾氣已傷，經常有輕度的慢性腹瀉，這個方子不寒不熱。肝病的病程又比較長，用它比較穩妥，而且有比較好的療效。

我記得三十年前在東直門醫院做住院醫生的時候，老醫生遇到肝炎的病人，開肝炎二號，我很奇怪、很好奇。肝炎二號是什麼東西，我就到藥房看，我以為是做成的一個製劑，做成了一個什麼葯呢，一看藥房師傅居然就拿協定處方來抓湯藥，抓草藥。我查它的處方組成，原來就是【柴胡桂枝幹薑湯】，治療慢性肝炎，甲肝也罷，乙肝也罷，兼有脾虛的，肝膽濕熱未退，津液已經有不足，又兼有脾虛的。

可見【柴胡桂枝幹薑湯】，在治療肝熱脾虛的，這種類型的肝炎過程中，應當是有比較好的療效的。

【柴胡桂枝幹薑湯】臨床應用之二

除了治療肝病以外，還可以治療什麼證候呢？

※ 治療糖尿病。

它不是有一個主證是「口乾、口渴、津液不足」嗎，而糖尿病有一部分病人，他的臨床表現就是：口乾，口渴，多飲，津液不足，所以當糖尿病的病人主證見到「口渴」，見到「便溏」，見到「情緒低落，精神抑鬱」的時候，我們可以用【柴胡桂枝幹薑湯】。但是要加味，加增強養陰生津葯的份量：加生地，玉竹，麥冬；甚至可以養腎陰：加山萸肉；養肺陰：加沙參，五味子等等，也可以加人蔘 ，氣陰雙補，這是用【柴胡桂枝幹薑湯】治療糖尿病。

※ 治療慢性結腸炎。

慢性結腸炎以腹瀉為主要特徵，伴有口乾，津液不足的這種臨床表現，又可以伴有胸脘痞悶，腹痛。腹痛是脾虛，脾絡不和；胸脘脾悶是少陽氣鬱，用【柴胡桂枝幹薑湯】加白朮、山藥。

如果這種慢性結腸炎有過敏現象，甚至把它診斷為過敏性結腸炎，或叫結腸炎過激綜合證，我們用【柴胡桂枝幹薑湯】合【痛瀉要方】，加烏梅，或加藁本。藁（gao）本這個葯是解表葯，治頭痛，其實藁本可以治頭目的風邪，也可以治腸道的風邪。所以【痛瀉要方】裡頭用防風，防風也是解表葯，它可以治外在的風邪，也可以治腸道的說拉就拉，說痛就痛的腸道的風邪。所以「防風」和「藁本」都可以用於結腸過激綜合證，過敏性結腸炎等等，但是藥量不要大，藥量一大就走表，頂多用6 克。

【痛瀉要方】

白朮 三兩（炒），芍藥 二兩（炒），陳皮 一兩半（炒），防風 一兩。

上剉，分八帖。水煎或丸服。

功效：補脾柔肝，祛濕止瀉。「抑木扶土」，肝強脾弱者用即有效。

主治：脾虛肝旺之痛瀉。腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉後痛緩（或瀉後仍腹痛），舌苔薄白，脈兩關不調，左弦而右緩者。現常用於急慢性腸炎、慢性結腸炎、小兒泄瀉、慢性泄瀉、腸道易激綜合征等屬肝旺脾虛者。

方義：白朮補脾燥濕健脾，實土以御木乘為君；白芍益陰養血，滋脾柔肝瀉肝，和里緩急而止腹痛為臣；陳皮理氣醒脾以調中為佐；防風散肝舒脾而勝濕為佐使。四葯相配，瀉肝木補脾土，使肝脾和調，運健濕除，調氣機以止痛瀉。

化裁：⑴ 久瀉者，加炒升麻以昇陽止瀉；

舌苔黃膩者，加黃連、煨木香以清熱燥濕，理氣止瀉。

⑵ 水濕下注者，加茯苓、車前子，利濕止瀉。

⑶ 脾虛者，加党參、山藥，健脾益氣。

陽明濕熱之腹痛泄瀉忌用【痛瀉要方】；應該用【芍藥湯】。

熱毒之腹痛泄瀉忌用【痛瀉要方】；應該用【白頭翁湯】。

※ 治療乳腺增生、肋軟骨炎。

我們不是說臨床用它的時候抓三大主證嗎，「脅痛、口乾、便溏」。我們前面講的是肝炎有脅痛，糖尿病有口乾，結腸炎有便溏。現在所說的乳腺增生，肋軟骨炎，都有胸脅的疼痛，這不是內髒的病，而是胸壁之外的病，同樣可以用【柴胡桂枝幹薑湯】。乳腺增生，肋軟骨炎胸脅的疼痛，伴有口乾，便溏的，你可以用【柴胡桂枝幹薑湯】。但是要加軟堅散結的藥物，比方說夏枯草、昆布、海藻，還要加重 牡蠣 的用量。

※ 治療瘧疾。

除此之外，【柴胡桂枝幹薑湯】它本來是治療少陽不和兼的太陰脾虛又有津液不足的，少陽病本來就有熱，發熱，所以【柴胡桂枝幹薑湯】也可以治療熱病。比方說治療瘧疾，寒多熱少的。因為它有【甘草乾薑湯】在裡頭，治療瘧疾，瘧疾不是寒熱交作，發有定時嗎？那個寒多熱少的這種情況下，你用【柴胡桂枝幹薑湯】的時候，黃岑的量不重要，甚至可以去掉黃岑。治療瘧疾發熱惡寒，寒多熱少，加重 乾薑的量，斟酌去掉黃岑。

※ 治療熱入血室。

關於熱入血室證，我們在少陽病篇的最後會具體的講，它本來是應當用【小柴胡湯】來治療的。對於有些熱入血室證的病人，它在寒熱交作的基礎上又胖有太陰脾虛的，我們也可以用【柴胡桂枝幹薑湯】來治療。

※ 治療胸膜炎，膽囊炎 ，

有發熱但要伴有便溏，伴有口乾。用【柴胡桂枝幹薑湯】。

※ 治療感冒發熱兼心脾陽虛的，

對於發熱性的疾病，感冒是最常見的。【柴胡桂枝幹薑湯】也可以治療感冒，感冒發熱，什麼時候情況用它呢？感冒發熱兼心脾陽虛的，為什麼在這裡加了心？因為它有桂枝和甘草是補心陽的，而甘草和乾薑是補脾陽的。所以感冒發熱兼有心脾陽虛的，用【柴胡桂枝幹薑湯】，療效很好。

七、柴胡加龍骨牡蠣湯證

第 107條：「傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」

「傷寒八九日」，一個外感病人，病程已經超過了七天，一個自然病程已經結束，所以病證將會發生新的變化。

「下之」，醫生誤用了下法。現在的癥狀是「胸滿煩驚」。

「胸滿」是少陽經有邪，少陽經氣不利。

「煩」是鬱火擾心，胃熱上蒸。這個鬱火當然是少陽的鬱火，為什麼要說胃熱上蒸呢？因為到後面有「譫語」，譫語提示了陽明有熱，所以我在這裡說這個煩既有膽腑鬱火擾心的問題，也有胃熱上蒸的問題。

「驚」就是「驚悸不寧」。這是心神被擾，膽氣被傷的表現，所以它就容易出現「驚悸不寧」的臨床表現。

「小便不利」是三焦不暢。

「譫語」是陽明有熱，「譫語」和前面的「煩」是陽明有熱。

「一身盡重，不可轉側」，「一身盡重」提示了熱邪瀰漫三陽經，三陽經氣機不利，所以才出現了「一身盡重，不可轉側」的這種臨床特徵。熱壅氣機就可以出現身重，我們已經多次遇到過了。

由此我們推測它的這個病機，是邪氣瀰漫三陽，而以少陽熱郁為主，又兼有心神被擾的「煩驚」，這樣一個比較錯綜複雜的病機，所以在治療上就用：和解少陽，通陽泄熱，重鎮安神的方法。

【柴胡加龍骨牡蠣湯】

柴胡四兩；龍骨、黃芩、生薑（切）、鉛丹、人蔘、

桂枝（去皮）、茯苓各一兩半；半夏二合半（洗）；

大黃二兩；牡蠣一兩半（熬）；大棗六枚（擘）。

本方由【小柴胡湯】加減變化而組成。去掉了甘草，沒有用「甘草」，來和解少陽。因為它有「小便不利」，是三焦氣化不利的表現，它用了【苓桂術甘湯】的兩個主要葯——桂枝和茯苓，來暢利三焦，桂枝通陽化氣；茯苓暢利三焦、利水。用大黃來清泄陽明，因為它畢竟有「譫語」，有胃熱。用龍骨、牡蠣和鉛丹這三個葯來重鎮安神。共同組成的這個方子，就具有：和解少陽、暢利三焦、清泄陽明、重鎮安神的作用。

它在精神方面涉及到「心膽不寧」，有心煩，有驚悸，這是「心膽不寧」。你看少陽病的兼證，我們說少陽樞機的暢利，在外可以和太陽，在里可以調陽明、調太陰。而少陽經別和心臟又有密切的關係，所以看少陽病的兼證，有兼太陽表的，有兼陽明裡的，有兼太陰脾虛的，那剩下的一個就是兼心膽不寧的，所以這一條就是講的少陽不和兼有「心膽不寧」。把少陽周邊涉及到的這些器官的，功能的失調，都聯繫到了。

【柴胡加龍骨牡蠣湯】這張方子裡頭，鉛丹這個葯，是鉛的氧化物，它的主要成分是四氧化三鉛，我們用這個葯的時候，一定要用布包煎，量不要超過10克，不要讓藥粉直接入口，也不要久服，為什麼？藥粉直入口可以引起急性鉛中毒，如果用藥用的時間太長，可以張起慢性蓄積性鉛中毒。

可以用「琥珀粉」代替「鉛丹」。

30年前，我做住院醫生，我和一個老先生在一個診室，來了一個精神分裂證的病人，那個時候，我們北京的精神病醫院的條件不好，有許多病人不能住院，四個小夥子陪著這個病人來的，因為他狂躁，大喊大叫。老先生就給他開了【柴胡加龍骨牡蠣湯】，鉛丹用的是15克，沒說布包煎，病人回家病人的家屬回家煮完葯之後，倒出來有些糊塗，你想鉛丹是粉末狀的，沉澱在下面。因為家屬看到病人這麼狂躁，恨病吃藥把這糊塗全給病人灌進去了。灌進去之後，這個病人二三天以後是安定了。一個星期以後，病人感家屬來跟這個問題老大夫說，吃了你的藥效果很好。老大夫說效不更方，又開了七付。又過了兩個星期，病人家屬來了，她說我們把這外葯糊塗都灌給他了，結果造成了急性鉛中毒。大家知道，急性鉛中毒，是個非常非常麻煩的事情。

所以以後我就琢磨，鉛丹這個葯我們最好不用。我回到家以後，這跟我父親談起這件事，我說我們醫院用鉛丹造成了急性鉛中毒，我父親呵呵笑了，說我經常用【柴胡加龍骨牡蠣湯】，但從來不用鉛丹。我說你用什麼來代替啊。他說我用生鐵落來代替，它同樣有鎮肝的效果，它是鐵的氧化物。我說生鐵落我也見到過有報道，有人把生鐵落的藥渣子吃到胃裡頭之後，結果導致了胃出血，上消化道出血。我哥在旁邊「拍案而起」，生鐵落我也不用，我用磨刀水來煮葯。我說磨刀水什麼東西，他說你就告訴病人家屬，拿一個乾淨的磨石，拿一大盆把家的刀啊剪子都拿來磨，等刀和剪子都磨快了，這水裡頭也就有了許多鐵的氧化物，你就用這個問題水沉澱了去煮葯，同樣可以鎮心安神，鎮膽。

所以我強調要是用鉛丹的話，要用布包煎。不要超過 10克，不要久用。如果膽小，你就用生鐵落來代替，就用磨刀水來代替。我現在覺得「生鐵落」也不安全，「磨刀水」也不方便，那我乾脆沖服「琥珀粉」。琥珀粉也有鎮肝的效果，也有寧神的效果。

臨床應用 1

對於什麼樣的證候，我們用【柴胡加龍骨牡蠣湯】呢？我上面提到那個精神躁狂證，自高自大，目空一切，天下他為老大，思維敏捷，動作迅速。其實這些精神狂躁證的病人，常常不知道自己有病，別人也不覺得他有病，沒準兒都認為他是一個強者。甚至這些人還能夠做出成績。有一個本土的哲學家，他原本也不是個哲學家，他本來是坐火車去旅遊，突然在火車上就有了一個意念，啊，我一定要完成一本哲學著作，然後中途下車，租了一間房，在那呆了一個月，寫了一本哲學著作，這本哲學著作，在唯心主義哲學方面，還佔有一定的席位。所以有一次我在歐洲講課的時候，有一個中國的留學生，他是搞精神病的，他說郝老師，我的博士論文，導師老是嫌我字少不夠，我實在進入不了狀態，我寫不了那麼些多字，你能不能找一個葯給我吃一吃，讓我進入一種輕躁狂的狀態，大家知道輕躁狂的狀態，思維敏捷，動作迅速，精力充沛，那是出活啊。我說我現在還沒有找到這個葯。如果找到了的話，我先吃吃看看，這樣我可以創造點成績嘛。但是如果太躁狂了，目空一切，說大話，那我們就給他用【柴胡加龍骨牡蠣湯】來治療。

精神分裂證的病人，只要住上兩、三次院，他一輩子很難過正常人的生活，他留有人格缺損。對精神分裂證的病人，我們同樣也可以用【柴胡加龍骨牡蠣湯】來治療。

關於少陽病以及少陽兼證的，主要治療方劑我們就談完了。我們講義上後邊的少陽病的傳變與預後，這幾個條文我不準備講，那是留給大家自學的。少陽病篇的最後還留有熱入血室，熱入血室是怎麼回事？我們在臨床試驗上怎麼處理？

附：熱入血室證

在我們講義的少陽病篇的最後，附了「熱入血室證」。血室是指的什麼？歷代醫家都有不同的認識，有人說就是指的子宮、胞宮，有人說是指的肝，有人說是指的少陽，等等。我們今天一般認為「血室」指的就是胞宮，即子宮。關於熱入血室證，從《傷寒論》的原文來看，我們把它的精神先作一個大概的介紹。這個證候應當是女性特有的一個病證。

熱入血室證的成因：是在患外感病期間，或者是太陽病，或者是陽明病，這個時候經水適來，就是正好來月經，在患外感病的時候正好來月經，或者是經水適斷，就是月經剛剛乾凈，得了外感病。經水剛來也好，月經剛斷也好，血室比較空虛，這個時候就容易使外邪趁虛內入，化熱和血相結，這樣就形成了熱入血室證。從《傷寒論》原文來看，外邪可以是太陽的表邪，可以是陽明的邪氣。

熱入血室證形成以後，它的「臨床表現」是什麼？從《傷寒論》原文來看，並沒有特別的描述出胞宮的癥狀，比方說月經突然中止，少腹疼痛，並沒有描述出這樣的癥狀，它所表現的卻是涉及到肝經的、涉及到少陽膽經的一些臨床特徵。所以從證候分類和治法的角度來看，一種情況涉及到肝經的氣滯血結，一種情況涉及到少陽樞機的不利。

熱入血室證第一個證候：

血熱互結，影響到了肝經和肝臟的機能。

為什麼熱入血室會影響肝膽功能的失調呢？這是因為血室這個特殊的器官，它的正常生理功能和肝膽疏泄功能的正常有密切的關係。所以不少婦科病，象月經的失調，不孕證等大部分和肝膽疏泄失調有關，即與心理因素有關。因為肝膽疏泄可以調暢情志，心理情志失調之後，容易導致：月經失調，甚至不孕。

我在某一個醫院出門診，有一個 30 多歲，後來我知道確切的年齡，她是 36歲的一個婦女找我看病，說大夫，我這個年齡不至於絕經吧？她說，我已經有三個月沒來月經了，我一摸她脈，脈非常滑，一摸中沖脈，中沖脈非常盛。我說，你不是絕經，你是懷孕了，她一拍桌子，她說不可能，她說我22歲結婚到現在，從來就沒能夠懷過孕，說後來不得已就要了個小女孩。我說那是怎麼回事呀，她說：我這個丈夫呀，是八代單傳，到他這裡之後，他跟我搞對象的時候就說，你一定要跟我生一個兒子，你要跟我結婚，你要不能給我生孩子的話，我們家就斷子絕孫了。所以她心理壓力非常大，再加上這個女的自己本身是一個心裡比較脆弱的一個人，容易焦慮，容易緊張，所以當她有這個壓力，她又特別喜歡她丈夫，她丈夫又特別喜歡她，兩人還是結婚了。只要她們兩人在一起同房的時候，她丈夫就說你一定要給我生個兒子，她就緊張，焦慮，所以根本她就不能體會男女之間這種情況是怎麼回事。她這一緊張，這麼一焦慮，她說不能夠排卵，所以她說這麼多年她就不曾懷過孕，當然這個道理她不知道，所以她說吃了好多好多葯也不能懷孕。最後怎麼辦，不能讓人家「斷子絕孫」呀，就同意抱了一個小女孩。現在這個女孩已經5 歲了，31 歲要的，她現在 36歲了，她說我怎麼能夠懷孕呢，我不可能懷孕，而且人家懷孕了都有噁心、嘔吐，我什麼感覺都沒有，我照常上班。我說不信的話給你開個單子，你上婦科去檢查。檢查完了，回來一看，妊娠實驗陽性，她馬上給她老公打電話，你開車來接我吧，因為她來的時候是騎自行車來的。這個電話打完了之後，我那個診室旁邊有個水池，她就在那個水池那裡「啊、啊」在吐。

所以我才感覺到那個婦科病與情緒、心理因素關係非常密切。當這個婦女領養了小孩之後，她就把這個心理壓力給淡忘了，慢慢通過肝氣的疏調，胞宮功能就正常了，她自然就懷孕了。作為一個男生，你們將來要交女朋友，要搞對象，你想讓你的妻子生孩子，你千萬不要給她壓力，要讓她放鬆。

所以許多月經功能的失調，甚至包括一部分不孕證，它和肝膽的疏泄功能有關。那麼反過來，現在血熱結於胞宮，它又反饋性的影響了肝的疏泄，影響了膽的疏泄。

那麼首先血熱互結，阻遏肝經氣機，導致了肝經氣滯血結，氣滯血結以後，出現了「胸脅下滿痛，如結胸狀」。結胸病，它以胸脅疼痛為主要臨床特徵，而肝經是循行於胸脅部位的，當血熱結於胞宮的時候，熱入血室，血熱互結，它就反饋性的影響了肝經的氣機失調，那麼導致瘀熱阻遏肝經氣機，導致肝經氣滯血結，於是出現了一個癥狀，叫做「胸脅下滿痛，如結胸狀」。結胸這個證候我們在太陽病篇談到過，象大結胸，那是熱邪和水邪結於胸脅的證候，它以胸脅脘腹的劇烈疼痛，疼痛拒按為主要臨床特徵。這裡的「胸脅下滿，如結胸狀」，那一定是「胸脅下滿痛」，象結胸證那個胸脅疼痛那麼厲害，所以後世有醫家，象《醫宗金鑒》就把這個證候叫做「血結胸」，就是在肝結循行部位上，表現的氣滯血結的一個癥狀。

另外肝是主藏魂的，當血熱、血室的瘀熱上擾，就出現了「肝不藏魂」的臨床癥狀。

「肝不藏魂」它的表現是什麼呢？暮則譫語，如見鬼狀，說胡話。

在什麼時間？不是日晡前後，如果日晡前後有譫語的話，那是陽明腑實證。她現在是暮則譫語，到了夜裡說胡話，你眼睜睜的看著她瞪著眼睛說胡話，仲景說它「如見鬼狀」。到了深更半夜的，這麼一個人坐在那兒，瞪著眼睛說胡話，好像跟一個我們看不見的東西講話一樣，那這一家子人是很緊張，很害怕的，尤其是在偏僻的農村，再有一點不懂科學知識的話，遇到這種病人都非常緊張。

血熱互結，影響到了肝經和肝臟的機能。這個證候怎麼治療，在《傷寒論》中提出了，「刺期門，隨其實而取之」。「期門穴」是肝經的募穴。

怎麼刺？在《傷寒論》里沒有說，後世醫家也沒有談到。這個穴位在什麼地方，在鎖骨中線和第六肋間的相交處。大家想一想作為肝經的募穴，這個部位，如果你拿毫針直接扎進去兩寸，三寸的話，這邊可能是肝臟或者是肺臟，如果心臟擴大的話那就是心臟，你再行一行針，隨著膈肌的上下移動，那內臟都給你劃成小口子，能這麼刺嗎？不能這麼刺，到底刺期門怎麼刺？我一直是不大明白的。

有一年，是巡回醫療，我到了一個非常非常偏僻的農村，然後農村的赤腳醫生就跟我說，我們這兒有一個怪病，這個人過一段時間就犯，過一段時間就犯，犯了病之後晚上就說胡話，好象對著一個我們看不見的人，在說話一樣，說的話還有條有理，我說那你們怎麼給她治的？我們讓她到城裡作檢查，城裡也沒有給她診斷是什麼。白天還好好的，能夠正常下地幹活，她們家裡人找我們看，我們就給她點鎮靜葯，用點安定，也不管用，過幾天她又自己好，過幾天她自己犯，說這個病人已經反反覆復有半年的病史了。他說，您能不能給看看。赤腳醫生就帶著我去了，我到病人家，那個農村都是盤的土炕，我就先坐在炕的一個邊上，我往那一坐，農村那個炕上都是放著一個席子，我覺得席子底下好象有個東西硬硬的，我一下子就站起來了，我說這是什麼東西呀，掀開席子一看，底下放著把切菜刀。我說你們怎麼把切菜刀放在這兒了，然後她的丈夫跟我說，他說這是有一個人給我們出的主意，因為我媳婦晚上說胡話，好象有東西在和她對話，所以我們就在炕的四個角放了四把切菜刀。我說管用了嗎？他說沒管用，我說沒管用怎麼還放著呀，他說拿走了這四把切菜刀心裡更不踏實，也許把刀放這兒，可能心裡更踏實一些。我就問他媳婦，我說你這病怎麼得的呀，她說，半年前我剛來月經第二天就感冒發高燒，然後晚上就說胡話，從那以後，月經過了，燒也退了，我的病也好了。沒想到下次來月經的時候，到了晚上，我老是迷昏，迷昏是當地的一個土話，我想就是一種糊塗吧，所以到了晚上，我說的什麼話我都不知道，這不就是暮譫語嘛。這樣半年來，一到月經期就有這種現象，因為她正是經期得了外感病，隨後出現的這種癥狀，我覺得這可能就是個熱入血室。我說你除了說胡話還有什麼表現？她說：「我兩肋疼、脹疼脹疼的」，這一脹疼，我晚上就迷昏，一迷昏就開始說胡話，我說你現在有沒有這個癥狀，她說，現在沒有，因為不到月經期，我到了月經期呢，我這兩邊疼，然後晚上就會說胡話，我說你下次月經什麼時候有，她說快了，也就是十幾天。我正好可以在那個地方呆三個月，我可以觀察好她。有一天晚上她丈夫來叫我了，我跟他說了，下次患病的時候叫上我，不患病的時候我不知道怎麼回事呀，下次患病叫我去了，這個女的，捶著兩肋，而且說胡話，看見我了之後，她好象就不認識我，把我叫另外一個人的名字，這使我也毛骨悚然，據說叫的那個人的名字，他們村裡的人誰都不認識，誰都不知道。她捶這個地方，我自然就把她衣服掀起來看一看，刺期門，期門穴周圍有什麼反應呢？我一看，兩側的期門穴區域毛細血管皮下的靜脈血管平常是看不見的，那天她這兒看得見，靜脈血管處於一個怒張狀態，我靈機一動，因為我看我父親給別人放血的時候，放血療法常常找瘀滯的這種靜脈血管，局部消毒以後，然後放血，我一想，刺期門會不會是放血的方法呢？然後我只選擇了一側，右側，局部碘酒消毒，酒精消毒我拿三棱針輕輕的一點，這個放血療法要刺破靜脈，要讓它血流成行，不是滴出一滴就可以的，我預先準備了衛生紙在那兒接著，然後血流成行，流了好多血，當時她這邊就不疼了，而且她也就清醒了，放完血之後，這兒再扣一個小火罐，輕輕的一拔，把皮下的瘀血拔出來，她這邊就輕鬆多了，她就清醒了。「哎喲！您是郝醫生，從北京來的，您再給我放放這邊吧」，我因為沒有經驗，我不敢再放了，第二天晚上她病就好了，我在那邊呆三個月，第二個月經周期她也不再說胡話了，這邊偶爾還有點脹痛，但是也不至於疼得不能忍受，也不必要再捶它了。再後來她不患病的時候，我上去她家去，我看她還有沒有瘀滯的靜脈團，沒有了。

所以「刺期門」，就是在它發作的時候用放血的方法，來泄血分的瘀熱，這是因勢利導的一種方法。

不過因為我只是見到這麼一個病例，我不敢報道。因為一個人的認識畢竟是有限的，我在這裡把它講出來供大家參考，如果大家今後在臨床上也遇到類似的情況，你也遇到他在發作的時候，看到了胸脅下靜脈瘀滯，能夠放血的話，那你告訴我，這們我們就可以總結更多的病例。

熱入血室證第二個證候：

血熱互結，阻遏少陽氣機，正邪分爭，寒熱交作，如瘧狀。

這是第二種情況，瘀熱互結，阻遏少陽氣機，正邪分爭，出現了寒熱交作，如瘧狀的臨床表現。那麼這個「惡寒」不是寒邪傷人的陽氣，而是瘀血阻遏少陽的陽氣，使陽氣不能溫煦長養，所以才有一種冷的感覺。少陽陽氣不是有溫煦長養的作用嗎，現在少陽陽氣不能向四周布達，因為受到了瘀血的阻滯，所以就見到「惡寒」，少陽陽氣起而抗邪。因為抗邪少陽的陽氣出現了一種病理性的亢奮，於是就出現了「發熱」這種情況。後世醫家也把它叫做瘀血發熱，「瘀血發熱」的特點就是「寒熱交作」。

有許多產後的婦女，當惡露排泄不暢的時候，她身上一陣冷一陣熱，這實際上就是瘀在胞宮，進而阻遏了少陽的陽氣，陽氣不能夠溫煦長養就冷。隨後發熱，是陽氣抗邪，陽氣佔了優勢，就出現了熱，所以這種寒熱交作如瘧狀，是瘀血發熱的特徵之一。它不是外來的寒邪入少陽經，正邪分爭的結果。這種證候正因為它有寒熱交作如瘧狀的這種臨床特徵，所以我們可以用【小柴胡湯】來治療。但是只用【小柴胡湯】和樞機、解鬱結是不行的，必須加「涼血活血葯」，或者說「涼血化瘀葯」，比如說加赤芍、丹皮、 茜草 等等。

這就是《傷寒論》中所涉及到的熱入血室證的全部的臨床表現和病機，以及它的治法。應當說這是兩種治法，一個是影響了肝的用刺期門的方法，一個是影響到了少陽膽經的用【小柴用湯】，這兩種方法不要混淆。非常遺憾的是後世醫家把這兩種類型混淆起來，認為那個暮則譫語、胸下硬滿如結胸狀的也可用【小柴胡湯】，那麼這個認識是不大對頭的。

涉及到熱入血室證的原文

現在我們看看原文，看一看我們剛才的這種歸納總結，能不能把原文所涉及到的熱入血室證都概括在內。

第 143條：「婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲，身涼，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。」

「婦人中風」，是個太陽病。「發熱惡寒」，這是太陽中風的臨床表現。「經水適來」是月經剛剛來，就得了太陽中風證。「得之七八日，熱除…」，「熱除」是表邪沒有了，表證的發熱消退了；「而脈遲，身涼」身涼不就是表證的發熱消退了嗎？脈由原來的浮而數現在變遲了，這說明在表的邪氣入里了，發熱退了，脈也就變慢了。發熱退，但在表邪氣入里。「胸脅下滿，『痛』如結胸狀」，我在「如結胸狀」前加了個「痛」，加這個「痛」的根據是什麼？就是根據如結胸狀，那就不是光「滿」的問題，而是必須有「痛」，這是熱入血室，血熱互結以後阻遏了肝經的氣血，使肝經氣滯血結，所以出現了胸脅下脹滿疼痛，象結胸這樣。後世醫家把這種證候叫做「血結胸」。「譫語者」，這個「譫語」，是血熱上擾，肝不藏魂的表現，它的臨床特徵是暮則譫語，如見鬼狀。後面有一條會詳細的講，「此為熱入血室，當刺期門，隨其實而取之。」仲景在這裡用一個「實」字，為什麼用一個「實」？因為在這裡，邪熱和有形的瘀血相結，瘀血是有形的病理產物，仲景要用「實」字了。第143條它講了的熱入血室證是影響到肝經的「氣滯血結」。下面看第 144條：

「婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴用湯主之。」

這個中風病在什麼時候得呢？是月經剛斷，月經剛乾凈，這個時候血室還是空虛的。這個時候得了中風證，過了七八天，它的熱型發生了變化，寒熱交作，一會兒發作，一會兒不發作，這叫「發作有時」，就是時作時不作。

這是熱入血室，瘀熱相結，影響了少陽經經氣的暢達。瘀熱阻遏了少陽經氣，使少陽陽氣不能夠溫煦長養，就出現惡寒，少陽陽氣奮起抗邪，就出現了發熱，因此就出現了寒熱交作的情況。

「其血必結，故使如瘧狀」，這是血結以後導致的寒熱如瘧；「發作有時，小柴用湯主之」，這就是我們講的第二種情況。剛才我們說過了，這種情況光用【小柴胡湯】調和氣分是不行的，要加血分葯，丹皮、赤芍、茜草，這是常用的。

第 145條：「婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。」

得了外感病，什麼時候得的外感病呢？正好是月經剛來的時候得的外感病，這就趁血室之空虛，外邪入里，形成了熱入血室證。它的臨床表現「晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀」，這就補充了血熱互結，影響肝經氣滯血結並且血熱上擾，肝不藏魂，而出現了這樣的癥狀，「此為熱入血室」，這也叫熱入血室證。

怎麼治療？前面已經說過了，刺期門。底下他說了一句話，「無犯胃氣及上二焦，必自愈」。

為什麼要提出來「無犯胃氣」？因為陽明腑實證有「譫語」，這個譫語不是日晡所發潮熱的時候譫語，而是「暮則譫語」。所以你不要把它當成陽明腑實證的譫語，你不要用苦寒瀉下藥從陽明胃來治。

為什麼叫無犯上焦呢？上焦的什麼證候可以出現譫語呢？當「熱陷心包」的時候，也就是我們第 6條講「風溫為病」的時候，提到的「鼻息必鼾，語言難出，多眠睡」那個時候他可能會在高熱的狀態下，由於熱陷心包，熱盛神昏而說胡話，你不要以為這裡的「暮則譫語」是「心包熱盛」，而用清心開竅的方法來治療，所以這叫無犯上焦。胃是中焦，心包是上焦，因此合起來就是「二焦」，也就是無犯胃中焦和心包上焦這兩焦，你不要把它當成心包上焦的證候，中焦的胃燥的證候。

「必自愈」，當然有的可以自己好，月經一過它就自己好了呀，不能自己好的，在發作的時候用刺期門穴的方法來治療。

第 216條：「陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。」

這是陽明熱入血室證。這裡所說的熱入血室，它邪氣的來路，和我們剛才講的那三條不同，上面講的那三條邪氣都來自於太陽，而現在講的熱入血室證，邪氣來自於陽明，是陽明之熱趁血室空虛的時候，內入血室，和血相結。那麼和血相結以後，血熱上擾，肝不藏魂，出現了「暮則譫語」。在這裡他沒有具體的說。

「下血」應當是指熱迫胞宮之血妄行，月經量增多。熱迫血行，經量增多。當然又有人說是便血，但是我覺得便血沒有依據，因為病已經離開了陽明，是熱邪內陷入胞宮，它不應當再見便血。

「但頭汗出」，我們又一次遇到了「但頭汗出」，這是血熱互結，熱不得越。

怎麼治療？「刺期門」。因為這是影響了肝經氣滯血結的問題，當然也還應當有胸脅下硬滿疼痛如結胸狀這樣的臨床表現，用刺期門穴的方法「隨其實而瀉之」，它是個實證，所以我們就用放血的方法來瀉實，放血以後還可以出現「濈然汗出則愈」，那個熱還可以從表而散，汗出了以後，熱邪還可以從表而散。

所以我們歸納熱入血室證的這四條，看起來我們在這裡所描述的熱入血室證，基本能夠概括《傷寒論》原文中所說的熱入血室的臨床表現和治法。

在這裡提醒大家的是，熱入血室證應當說邪氣的來路或者是陽明或者是太陽，邪氣的來路沒有少陽。之所以附在了少陽病篇來討論熱入血室證，是因為血熱互結於胞宮以後，它反過來影響了少陽，或者厥陰肝的氣機的疏泄，更何況治療熱入血室證用到了【小柴胡湯】，所以把它附在少陽病篇，嚴格來說它不是少陽病。

少陽病篇小結：

少陽病的病位涉及到足少陽膽經，足少陽膽腑和手少陽三焦腑。它是少陽經腑受邪樞機不利的證候。

少陽主樞——半表半里，是因為少陽膽腑疏泄功能正常，陽明之氣可降，太陰之氣可升，對里氣的調和有重要作用。手少陽三焦腑氣調暢，那麼太陽陽氣的布達就正常，對太陽的主表有著很重要的作用。所以少陽經脈雖然在人體的一側，臟腑雖然在人體的一側，但是少陽陽氣的作用部位卻是在內影響了陽明、太陰，在外影響了太陽，表裡內外都相關，所以我們就把這種特殊的臟腑特殊的經絡，特殊的功能叫做半表半里，半表半里不是一半表一半里，而是既和表有關，也和里有關，因此我們叫做少陽主樞。

少陽經別過心臟，和心臟相聯繫，因此少陽病樞機不利，除了會影響「陽明胃、太陰脾、太陽表」之外，還會影響「心」，常常出現「心膽不寧」的證候。

少陽受邪以後，它的臨床特點主要有四個：（影響全身）。

◎第一個是經腑同病。這是和太陽病、陽明病不同的地方，經脈受邪和膽腑鬱熱同時存在；

◎第二個是容易氣鬱，容易化火。這和少陽主疏泄、少陽內寄相火有關；

◎第三個是容易化痰、化水、生飲。這是和三焦氣機失調以後水道失調容易生痰生飲、生水有關，而痰飲水濕內生以後，反過來又會影響少陽氣機的疏泄；

◎第四個是容易伴發陽明、太陰、太陽之氣的不和，也容易伴發心膽之氣的不寧——「心膽不寧」。

治療少陽病用「和解」的方法：所謂「和解」就是「和樞機、解鬱結」。所以在一般情況下，我們用【小柴胡湯】這一個方子「解經邪、清腑熱、暢氣機、化痰濁又兼有補正氣」。

【小柴胡湯】我們已經談得很多了，攻補兼施，寒熱同調，是一個極其好用的方子。所以在和解的基礎上，如果兼有輕度的太陽表氣不和，輕度的陽明裡氣不和，象心煩、喜嘔、那就是胃氣不和。輕度的脾絡不和，象腹中痛、那就是脾絡不和。輕度的心膽不寧，出現了心煩，我們都用【小柴胡湯】這一個方子來統一治療就可以了。所以，【小柴胡湯】可以治療：

少陽經腑受邪，樞機不利的證候；

三陽同病，以少陽病為主的證候；

少陽病兼有輕度的太陽表證；

少陽兼有輕度的陽明鬱熱，或者陽明的不大便。

但是一旦陽明燥熱盛，太陰脾虛寒，心膽不寧，精神不安的時候，我們單獨用【小柴胡湯】就不行了。

當它兼有太陽表邪，邪氣比較重的時候，單用【小柴胡湯】也就不行了。因此少陽病兼有太陽、陽明、太陰和心膽不寧的時候，張仲景又給我們提供了許多，提供了不少在臨床上很好用的方子，這些方都屬於合方：

【柴胡桂枝湯】是治療少陽不和，兼有太陽表證，又兼有太陰四肢末梢被風寒邪氣所傷的「四肢煩疼證」，僅用【小柴胡湯】，這個時候不行，要和【桂枝湯】合用，和樞機、解鬱結，解肌祛風，調和營衛，疏通經脈，緩急止痛。這是柴胡劑的第一個加減方，【柴胡湯】和【桂枝湯】同用。

當它兼有陽明裡實的時候，僅用【小柴用湯】也不行，所以要和枳實、大黃，再加芍藥合用，這就是【大柴胡湯】。當然【大柴胡湯】還要把【小柴胡湯】中的甘草和人蔘去掉，它有和解少陽，清泄陽明的作用，治療少陽和陽明同病。

但就【大柴胡湯】這張方子來說，在《傷寒論》中除了治療少陽不和兼有陽明裡實之外，它還治療一個臨床非常常見又非常重要的病證，那就是「少陽膽腑的熱實證」，所謂少陽膽腑的熱實證，過去的醫家很少有人提到，它的臨床表現就是：嘔不止，心下急，鬱郁微煩，我之所以不說它是「陽明腑實證」，因為病位不在腹部，「陽陽腑實證」是「腹滿痛，繞臍痛，腹大滿不通，腹滿，腹脹滿」，病位不在心下。現在「心下拘急疼痛」，就是上腹部拘急疼痛，正相當於我們今天所看的膽絞痛，胰腺炎的上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痙攣的疼痛，同樣也可以用【大柴胡湯】。所以它的病位不在陽明，而仍然在少陽，是少陽病的「心下支結」的癥狀的加重。而「嘔不止」這也不是陽明病的臨床表現。因為陽明病的本證沒有嘔吐，不僅僅沒有嘔吐，在陽明病篇，關於陽明的禁下證中還提到，陽明病「其人嘔多不可下」，所以「嘔不止」絕對不是陽明腑實的表現，那應當是少陽樞機不利，膽熱犯胃那個「喜嘔、多嘔、善嘔」這個病情加重，所以我們說「少陽腑實證」應當是指膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，膽熱和膽中的精汁相結，而形成的膽腑的熱實證，這個時候用【大柴胡湯】，清泄膽腑的實熱邪氣，讓實熱邪氣從腸道外排，應當說是理所當然的一種合理的治療。

因此【大柴胡湯】我們今天在臨床上非常常用，用於治療膽道結石的急性發作、急性膽囊炎、急性胰腺炎，甚至我在講課時沒有提到的那種急性的胃絞痛、胃痙攣，都是有效的，因為它的病位在上腹部。

至於【大柴胡湯】的其它適應證，我們《傷寒論》的少陽病篇沒有選到，我曾經在講課的時候，提到了它可以代【大承氣湯】用，它可以代【調胃承氣湯】用，它可以治療熱厥里熱偏實的、里熱已經成實的，它還可以治療病後複發熱而脈沉實有力的。

有少陽不和兼有陽明裡實用【大柴胡湯】，就應當有少陽不和兼有太陰脾虛，那就是用【柴胡桂枝幹薑湯】。【柴胡桂枝幹薑湯】的適應證，我們在上面已經作了詳細的講解和介紹，它不僅有少陽不和兼有太陰脾虛，它也兼有津液不足和三焦失暢，我們臨床用這個方子的時候，抓三個主證，一個脅痛，一個是口渴，一個便溏，在臨床應用也非常廣泛。

當然還有少陽不和，兼有心膽不寧的問題，那就是【柴胡加龍骨牡蠣湯】證。它有少陽不和，陽明有熱，邪熱瀰漫三陽，心膽不寧，所以用【柴胡加龍骨牡蠣湯】和解少陽，暢利三焦，清泄陽明，鎮驚安神。在【柴胡加龍骨牡蠣湯】這張方子中，其它的葯都比較穩妥，有一個鉛丹是鉛的氧化物，我面特意的提到它是有毒的，我們用的時候量不要超過10 克，要布包煎，不要讓藥粉直接入口，而且不要長期的用，它有很好的鎮驚安神的效果，為了穩妥起見，我們可以用生鐵落來代替，可以用磨刀水澄清以後，煮這個葯來代替它，這是用鐵或者鐵的氧化物，鎮靜安神，我們也可以用琥珀粉來代替它。【柴胡加龍骨牡蠣湯】和少陽，鎮心膽，對於心膽不寧的證候有比較好的療效。現代有用於治療「精神分裂證」的，有用於治療「精神躁狂抑鬱證」的那個躁狂型的，也有用於治療「癲癇」的，都有一定的療效。

少陽病篇所涉及到的方子，使用比較少的就是那個【柴胡加芒硝湯】，因為那個證候今天臨床上很難看到，大便通了熱沒有去，這些證候很難看到。但是在【小柴胡湯】這張方子的基礎上，加一味芒硝來泄熱的這種治療思路，特別值得我們學習。用芒硝，中醫雖然說它是軟堅潤下，實際上在甘緩藥物的幫助作用下，用芒硝的目的主要在於泄熱，泄熱的機理我們在課堂中都已經談過了。

關於少陽病篇的主要內容就是這麼多，我這麼一複習的話，我想大家也是歷歷在目，如數家珍。前一段時間我們講完了三陽病的辨證論治，我們在講少陽病的時候曾經提到過，少陽是個小陽，是個弱陽，如果少陽抗邪不利，邪氣就有可能從陽入陰，從少陽而傳入太陰，所以下面我們就講太陰病。

[本章重點提綱]：

┏━ 經腑同病

少陽受邪┫容易氣鬱，容易化火

臨床特點┫容易化痰、化水、生飲

┗━ 容易伴發陽明、太陰、太陽之氣的不和，也容易伴發 「心膽不寧」。

治療少陽病用「和解」的方法：━【小柴胡湯】解經邪、清腑熱、暢氣機、化痰濁又兼有補正氣。

陽明燥熱盛，太陰脾虛寒，心膽不寧，精神不安的時候，我們單獨用【小柴胡湯】就不行了，要用加減化裁方。

少陽不和，兼有太陽表證，又兼有太陰四肢末梢被風寒邪氣所傷的「四肢煩疼證」━【柴胡桂枝湯】，和樞機、解鬱結，解肌祛風，調和營衛，疏通經脈，緩急止痛。

少陽不和，兼有陽明裡實的 ━【大柴胡湯】，和解少陽，清泄陽明。

少陽不和，兼有太陰脾虛，它也兼有津液不足和三焦失暢（要抓三個主證：脅痛、口渴、便溏）━【柴胡桂枝幹薑湯】。

少陽不和，兼有心膽不寧━【柴胡加龍骨牡蠣湯】，和解少陽，暢利三焦，清泄陽明，鎮驚安神。