高血壓合併糖尿病：三種用藥方案供選擇

高血壓合併糖尿病：三種用藥方案供選擇

三種用藥方案供選擇降壓治療須根據血肌酐水平考慮選擇ACEI、ARB或CCB

文 趙連友（中國醫師協會高血壓專業委員會主任委員、第四軍醫大學唐都醫院心內科教授）

糖尿病像是高血壓的「幫凶」，可加重患者小動脈損害，不但使心、腦血管的損害「雪上加霜」，而且特別容易傷害腎、眼等組織器官。由於病情發展快且隱蔽，早期往往沒有病症，容易被忽視，當患者有自覺癥狀時已是中晚期。

流行病學調查顯示，約有60%～70%糖尿病患者伴有高血壓。因此，建議高血壓合併糖尿病的患者無論病史多長，都應定期到醫院進行腎功能和眼底檢查。

【病例介紹】萬女士48歲，身高156cm，體重67kg，體重指數（BMI）28，血壓168/104mmHg，

心率67次/分。患者訴其血壓長期得不到控制，時高時低，有時下午頭暈便自行服用降壓藥。有糖尿病病史，從不吸煙，無飲酒嗜好。平日口重，每日體力活動總量尚可。

初步診斷：原發性高血壓，2型糖尿病

檢查發現：視網膜小動脈中度狹窄，出現動脈交叉壓迫症，屬於Ⅱ級高血壓眼底改變。血肌酐1.4mg/dL（124μmol/L），24h白蛋白尿200mg，屬於糖尿病腎病2期。

最後診斷：原發性高血壓，Ⅱ級高血壓眼底改變；2型糖尿病，糖尿病腎病2期

【病例解析】

1.為什麼會造成眼底動脈損害？

高血壓對臟器的損害，在早期階段可表現為不同程度的小動脈損害。眼底是人體小動脈分布最密集的器官之一，經普通的眼科檢查可直接判斷病變的情況，並由此推測其他器官小動脈的病變程度。高血壓引起的眼底小動脈損害可表現為血管變細、扭曲、出血、滲出等不同形式，同時造成眼底組織如黃斑、視乳頭缺血缺氧性損害。目前臨床按損害程度由輕到重

將高血壓眼底改變分為4級，級別越高，損害越重，高血壓的危險性越大。Ⅳ級眼底改變的患者，其存活期一般不超過5年。萬女士「視網膜小動脈中度狹窄，出現動脈交叉壓迫症」，屬高血壓Ⅱ級眼底改變。這與她血壓長期控制不達標有密切關係，其眼底改變程度還不是很嚴重，目前對視力無影響，但應高度重視，要嚴格控制血壓、血糖，防止眼底損害病情進一步加重。

另外，糖尿病也是造成患者視網膜血管損害的因素之一。糖尿病視網膜是最常見的微血管併發症，其發病率與糖尿病病史和血糖控制水平等因素有關。

如果血糖控制不好，病史超過10年，半數以上的患者會有不同程度的視網膜病變，且糖尿病視網膜病是糖尿病致盲的主要原因之一。

2.為什麼會造成腎功能的損壞？

長期高血壓可使腎小動脈血管壁變硬，血管狹窄，當血管口徑只有正常的30%時，會刺激體內過量分泌腎素，從而引起腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）發生反應，產生血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ有強烈的血管收縮作用，能使醛固酮分泌增多，從而減少腎臟對水分的排出，增加血液總量，使血壓進一步升高。血管越窄，腎素等激素產生得越多，血壓水平就越高，「腎素－血管緊張素－醛固酮－高血壓－腎素」形成惡性循環。

若病情得不到有效控制，血管管腔狹窄加重，腎組織長期缺血缺氧，可出現腎萎縮，使腎臟失去正常功能，最終導致腎功能衰竭，引發尿毒症。所以，高血壓合併腎功能損害的患者在選用降壓藥物時，應考慮藥物是否對腎素等激素引起的惡性循環有阻斷作用。

糖尿病腎病又稱腎小球硬化症，約20%的2型糖尿病患者發生腎病。肌酐和蛋白尿是腎功能的重要指標，在血生化和尿常規中就可以檢查，一旦確診腎臟損害，須檢查腎功能。腎功能檢查的結果有利於全面了解腎臟的損害程度，為診斷提供準確依據。萬女士血肌酐1.4mg/dL（124μmol/L），24h白蛋白尿200mg，提示她有輕度腎功能的損害，屬於糖尿病腎病2期。處在這一期的患者，運動後會出現微量白蛋白尿，超濾狀態仍存在，但萬女士的病情現在還處於可以逆轉的階段，只要積極治療，便能恢復。

【治療原則】萬女士的血壓水平屬於2級高血壓，存在微量白蛋白尿和血肌酐檢查異常，合併糖尿病，且有高血壓眼底改變。因此，按照危險分層的分層標準，她屬於高血壓高危組患者。像萬女士這樣高血壓合併糖尿病患者，血壓應控制在達標水平，即130/80mmHg以下，合併腎臟損害有蛋白尿（24h尿蛋白＞1000mg）的患者，血壓控制須更嚴格，應控制在126/76mmHg以下。此外，由於萬女士還有輕微的腎損害，通常要聯合用藥。在降壓達標的同時，考慮其他降壓之外的益處，即要求所用降壓藥物有保護眼底小動脈和腎小球動脈的作用。血肌酐＜2.5mg/dL的患者，首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉化

酶抑製劑（ACEI）類藥物，如果使用8～12周後血壓仍未達標，可以考慮聯合鈣拮抗劑（CCB）。並且要嚴格控制血糖和血脂水平，改變不良生活方式。若血肌酐＞3.0mg/dL，應停用ACEI及ARB，可選擇CCB，合用袢利尿劑。

現列出3種治療方案，可根據患者自身的經濟條件，選擇相對應的選擇相對應的高級、

、中級、初級方案。這類患者在降壓治療的同時，還要嚴格控制血糖水平，同時密切監測肝腎功能。具體降糖方案不在本文敘述。

初級治療方案

若血肌酐＜2.5mg/dL時，ACEI可選用國產卡托普利25～50mg/次，2次/日；聯合復方降壓片1～2片/次，3次/日，血壓下降後，持續穩定者可逐漸遞減劑量，給予持續維持量1片/次，1～2次/日。若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB與袢利尿劑聯合用藥。CCB可選用國產尼群地平10～20mg/次，3次/日；或國產氨氯地平5～10mg/次，1次/日；或國產非洛地平5mg/次，1次/

日；或國產拉西地平4mg/次，1次/日。袢利尿劑可選用國產呋塞米20mg/次，1～2次/日。

中級治療方案

若血肌酐＜2.5mg/dL時，如果是2型糖尿病患者，首選ARB，可選用國產纈沙坦80～160mg/次，1次/日，或坎地沙坦4～8mg/次，1次/日。如果是1型糖尿病患者，首選ACEI，可選用國產卡托普利12.5～50mg/次，2～3次/日；或國產貝那普利10mg/次，1～2次/日。如果8～12周後血壓仍未達標，可聯合CCB，可選用國產尼群地平10～20mg/次，3次/日，或國產氨氯地平5～10mg/次，1次/日；或國產非洛地平5mg/次，1次/日。若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB與袢利尿劑聯合用藥。袢利尿劑可選用國產呋塞米20mg/次，1～2次/日。

高級治療方案

若血肌酐＜2.5mg/dL時，如果是2型糖尿病患者，首選ARB，可選用外資生產的氯沙坦50～100mg/次，1次/日；或纈沙坦80～160mg/次，1次/日；或厄貝沙坦150～300mg/次，1次/日。如果是1型糖尿病患者，首選ACEI，可選用外資生產的貝那普利10～20mg/次，1～2次/日；或培哚普利4～8mg/次，1次/日。如果8～12周後血壓仍未達標，可聯合CCB，可選用外資生產的硝苯地平控釋片30mg/次，1次/日；或氨氯地平5～10mg/次，1次/日。若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB與袢利尿劑聯合用藥。袢利尿劑可選用國產呋塞米20mg/次，1～2次/日。

為什麼首選ACEI或ARB？

ACEI和ARB長期應用，不易引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，並可降低糖尿病腎病和其他腎實質性損害，並能增加機體對胰島素的敏感性。ACEI對治療1型糖尿病腎病，ARB對治療2型糖尿病腎病有益。ACEI、ARB有利於防止腎病進展，當血肌酐＜2.5mg/dL（221μmol/L）時，首選ACEI，因其對減少蛋白尿及延緩腎臟病變的進展有利。另外，文中提到的降壓藥對糖尿病藥物無影響。