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肖相如:如何理解柴胡桂枝幹薑湯證

寫在前面

對於柴胡桂枝幹薑湯證,五版教材的理解是對的。

但是有很多人持不同的觀點,這就需要將它理解透徹,講解清楚。

為了說清楚這個問題,我斷斷續續花了將近一個月的時間來複習《傷寒雜病論》,最終整理成下面的樣子。但我還是沒有信心認為是真正地說清楚了,留待大家討論吧!

做學問不容易!

1

《傷寒論》原文

第147條

傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。

柴胡桂枝幹薑湯方

柴胡半斤 桂枝三兩(去皮) 乾薑二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩(熬) 甘草二兩(炙)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。初服微煩,復服汗出便愈。

2

疑 問

柴胡桂枝幹薑湯證的臨床表現中,胸脅滿、往來寒熱、心煩,這是小柴胡湯證的基本表現,沒有疑問。

小便不利、渴、但頭汗出,這一組表現可以是津液損傷導致的,也可以是氣機不暢,津液輸布障礙導致的,究竟是何機理,存在爭議。

微結,所指為何,難以確定。

3

「微 結」

先討論「微結」。

微是程度副詞,理解沒有困難,指程度輕微。

一種是「胸脅滿微結」連讀,指胸脅滿的程度較輕。

其比較對象應該是第96條的小柴胡湯證的「胸脅苦滿」,即柴胡桂枝幹薑湯證的胸脅滿比小柴胡湯證的胸脅滿要輕。

一種是「微結」獨立,指病邪結於體內。

第一種情況:如果小便不利、渴、但頭汗出,這一組表現是津液損傷導致的,則可能是指燥屎內結,即其癥狀可以有大便秘結。

因為是「微結」,則表明大便秘結的程度不重,也因為如此,有人認為「微結」就是下一條,即第148條所述的「陽微結」,是第147條的柴胡桂枝幹薑湯證的原文中漏掉了一個「陽」字。

第二種情況:如果小便不利、渴、但頭汗出,這一組表現是氣機不暢,津液輸布障礙導致的,則可能是指水飲內結,同樣,因為是「微結」,則水飲的程度也不重。

4

「小便不利、渴、但頭汗出」

下面討論「小便不利、渴、但頭汗出」的形成機理。

第111條:太陽病中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度。兩陽相熏灼,其身發黃,陽盛則欲衄,陰虛小便難,陰陽俱虛竭,身體則枯燥。但頭汗出,劑頸而還,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便。久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床,小便利者,其人可治。

第134條:太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛。頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,余處無汗,劑頸而還,小便不利,身必發黃。

第136條:傷寒十餘日,熱結在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯;但結胸,無大熱者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。

第148條:傷寒五六日,頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者,此為陽微結,必有表,復有里也;脈沉亦在里也,汗出為陽微。假令純陰結,不得復有外證,悉入在里,此為半在里半在外也;脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯,設不了了者,得屎而解。

第226條:陽明病下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。

第236條:陽明病,發熱汗出者,此為熱越,不能發黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

以上這些原文中都有「但頭汗出」。

其中,因為津液損傷不能全身汗出而只能「但頭汗出」的,只有第111條的火逆變證,其他的原文都不可能是津液損傷。

如,第134條和第236條是濕熱黃疸,第136條是水熱互結的大陷胸湯證,第148條是用小柴胡湯治療的陽微結,第226條是熱擾胸膈的梔子豉湯證,都不是津液損傷。

顯然,柴胡桂枝幹薑湯證的「但頭汗出」不可能與火逆變證等同,應當不是津傷的結果,而可能是氣機不暢,津液被阻滯,不能暢達全身的結果。

其中,「小便不利、渴、但頭汗出」同時出現的條文有第111條的火逆變證和第236條的濕熱黃疸。

火逆變證是津液損傷,這毫無疑問;而濕熱黃疸的茵陳蒿湯證則是濕熱阻滯氣機,導致津液輸布異常。

顯然,柴胡桂枝幹薑湯證的「小便不利、渴、但頭汗出」的形成機理不可能與火逆變證等同。如果排除了津液損傷的可能,則只可能是氣機不暢,津液的輸布障礙。

「小便不利、渴」並見的方證也不少。

第71條:若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。

第223條:若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

第224條:陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治第十三》第10條:小便不利者,有水氣,其人苦渴,栝蔞瞿麥丸主之。

五苓散證的病機是氣化不利,津液輸布障礙,其中的小便不利是氣不化水,渴是津不上承。

豬苓湯證的病機是陰虛水熱互結,構成要素有陰虛、熱、水,從組方分析,以利水葯為主。

二苓、澤瀉是利水的基本藥物;滑石甘寒,清熱利水,即在利水的同時有清熱作用,顯然,清熱的作用不是很強大,也就是熱不太重;阿膠以養血為主,屬於養血滋陰,重點不在滋陰生津。

可見,水是重點,小便不利和渴都以水液停聚,津不上承為主,雖然可以有陰虛的因素,但不是重點。

第224條是陽明病熱盛汗多津傷,從「不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯複利其小便故也」理解,應該有小便不利,否則就不會強調不能用豬苓湯利小便的問題。

如果有小便不利,就是口渴與小便不利同見,其形成機理為熱盛津傷無疑,治療應該用白虎加人蔘湯再加養陰生津葯。柴胡桂枝幹薑湯證明顯與此不同。

《金匱要略》中的栝蔞瞿麥丸明確提出 「有水氣」,那麼其小便不利與渴都是「有水氣」的結果,治療當然以利水為主,方中的栝蔞根雖然可以清熱生津止渴,同時也是利水葯。

如《傷寒論》第395條「大病差後,從腰以下有水氣,牡蠣澤瀉散主之」,只強調了有水氣,並沒有強調有口渴,但方中也用了栝蔞根,這也可以證明栝蔞根有利水的作用,特別是和牡蠣同用,有較強的利水作用。

5

方劑分析

先看方名,柴胡桂枝幹薑湯。方名中的三味葯當然是最重要的。

其中,柴胡的意義是說明這是少陽病,這是小柴胡湯的加減方。

桂枝,辛甘溫,現在認為功效有三,解肌祛風、溫通心陽、平沖降逆。《神農本草經》記載有「補中益氣」的功效。

桂枝的作用部位在心脾,溫通心陽和平沖降逆都是以桂枝的溫通作用為基礎的。

溫通心陽就是增強心陽的氣化功能,心陽本身可以鎮攝寒水,同時心陽還可以溫暖腎陽,幫助腎陽溫化寒水,以維持水液代謝的正常。

心陽虛除了可以影響心臟本身的功能,出現心悸等癥狀外,還經常出現水氣泛濫的癥狀,故利水的方大多有桂枝,如五苓散、苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、茯苓甘草湯等。

桂枝還有補中益氣的功能,作用部位在脾。桂枝湯的功效就是補脾胃以祛除寒邪,以補脾胃為主的小建中湯就是桂枝湯的變方。

而脾有運化功能,其運化水濕的功能是人體水液代謝的基礎,脾虛就會生濕,《內經》甚至認為「諸濕腫滿,皆屬於脾」,補脾本身就有利濕的作用。

桂枝溫通心陽的作用和補中益氣的作用都和利水有關,說桂枝是利水葯並不為過。

乾薑,辛熱,功能溫中散寒、回陽救逆、溫肺化飲。

乾薑的辛熱可以加強附子溫腎回陽作用,在陽衰陰盛,甚至陽虛欲脫的時候常同用,如四逆湯之類。

溫中散寒是乾薑最重要的功能,用於脾陽虛弱,寒濕阻滯中焦,如理中湯;乾薑也是溫化寒飲的主葯,如小青龍湯、甘草乾薑湯之類。

則該方用乾薑也可與寒濕和寒飲有關。

甘草,甘平偏溫,首先可以益氣健脾。

和桂枝配伍,即是桂枝甘草湯,可以溫通心陽;和乾薑配伍,即是甘草乾薑湯,治療虛寒肺痿的多涎唾,即可以溫肺化飲。甘草的在該方中的作用也與水飲有關。

栝蔞根,即天花粉,甘、微苦,微寒。現在認為其功能有清熱瀉火,生津止渴,消腫排膿等。

其清熱生津止渴的功效用的最多,第96條小柴胡湯證或渴的時候就是去半夏,加人蔘合前成四兩半,栝蔞根四兩,顯然是清熱生津止渴。

但是,《傷寒論》中也用天花粉來利水,前已述及牡蠣澤瀉散即是其例。

牡蠣,咸,微寒。功能滋陰潛陽,重鎮安神,軟堅散結,收斂固澀,制酸止痛。

除了上述功能,《傷寒論》中也它用來利水,前已述及牡蠣澤瀉散即是其例,特別是和栝蔞根同用,有較強的利水作用,這是張仲景的用法。

從方劑組成分析,柴胡桂枝幹薑湯治水飲的作用明確,養陰生津的作用不是主要的。

如果「小便不利、渴、但頭汗出」是津液損傷,化源不足所致,則僅用栝蔞根來養陰生津,藥力明顯不夠,更何況還用了辛溫的桂枝、辛熱的乾薑,都有傷津的可能,於理不合。

再則,手少陽之腑為三焦。

《內經》認為 「三焦者,決瀆之官,水道出焉。」少陽病會影響三焦的功能,三焦水道不通暢,水液代謝障礙,就會產生水飲。

三焦功能障礙,水道不暢,水飲泛濫,是少陽病的基本病變。

如小柴胡湯證有嘔,雖然有「邪在膽,逆在胃」的機理,但也有水飲犯胃的機理。

小柴胡湯的止嘔,一方面用柴胡、黃芩,清膽熱,使膽不犯胃;一方面用半夏、生薑,溫化痰飲,降逆止嘔。

其或然證中有心下悸,小便不利,去黃芩,加茯苓;咳,去人蔘、大棗、生薑,加五味子、乾薑,都與水飲有關。

並且,第230條明確指出,用小柴胡湯以後,「上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解」。

少陽病,三焦水道不通暢,津液不能暢達全身,出現小便不利、渴、但頭汗出,也就並無費解之處。

6

柴胡桂枝幹薑湯的特異性方證構成

通過以上分析,可以認為,柴胡桂枝幹薑湯證的病機應該是少陽病有水飲。

往來寒熱、胸脅滿微結、煩,是少陽病的基本表現;小便不利、渴、但頭汗出,是三焦阻隔,水道不暢,津液輸布障礙的表現。

至於「微結」是和「胸脅滿」連讀,還是獨立,都不影響對病機的理解,已經不是重要的問題。

柴胡桂枝幹薑湯證的特異性方證構成,也是這兩組表現。


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