老年患者他汀治療的「8大紀律」

06-16

大量臨床研究已證實，他汀類藥物治療可降低動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的死亡率，減少心血管事件。由於老年人心血管疾病的患病率高，發生心血管事件的風險更大，他汀治療所帶來的絕對獲益也更大。但老年人病理生理學特點和血脂異常特徵具有特殊性，臨床醫生在處方他汀時尤其需要注意以下8大注意事項。

1強調生活方式干預首先，鼓勵所有血脂異常的老年患者調整飲食結構，採取健康的生活方式。如何減輕體重和運動需根據患者自身情況來決定，不提倡過分嚴格控制飲食和過快減輕體重。2評估獲益/風險比，避免不利影響隨著年齡的增長，老年人生理性改變導致肌肉萎縮、肌力減弱，他汀類藥物引起的肌肉不良反應可使相關癥狀加重，影響身體的功能狀態和生活質量。部分患者在尚無肌酶升高或肌病發生時即可出現不利影響，如肌肉無力降低了患者的生活質量並增加跌倒所致創傷的可能。他汀類藥物用於缺血性腦血管病預防時，血壓控制不佳、有腦出血病史或腦出血風險高的老年人需權衡風險和獲益後再決定是否使用。因此，充分評估老年人調脂治療的獲益/風險比在使用他汀類藥物的過程中尤為重要。3特殊人群需嚴格掌握適應證女性、體形瘦小、合併慢性腎功能不全、圍手術期、存在低血容量的老年患者發生肌病的危險增加，應嚴格掌握適應證並監測不良反應。此外，年齡不應成為高齡老年人（≥80歲）使用他汀類藥物的障礙，應根據心血管疾病的危險分層，結合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合併用藥、預期壽命等，充分權衡調脂治療的利弊，積極、穩妥地選擇調脂藥物。4推薦具有多重ASCVD危險因素的老年人儘早使用他汀根據老年人自身的個體特點選擇合適的調脂藥物，如無特殊原因或禁忌證，應鼓勵具有多種ASCVD危險因素的老年人使用他汀類藥物。5小或中等劑量起始，及時調整劑量他汀類藥物相關的肌肉、肝臟、腎臟及新發糖尿病等不良反應隨他汀類藥物劑量增大而增加。老年ASCVD患者使用他汀類藥物應從小或中等劑量開始，並根據他汀類藥物的療效調整劑量，以避免出現不良反應。多數老年患者使用中、小劑量的他汀類藥物血脂即可達標。對於急性冠脈綜合征等極高危患者可使用中等劑量他汀類藥物，儘快使血脂達標。對使用中等劑量他汀類藥物不能達標的老年患者，可與依折麥布聯用。對具有多種心血管疾病危險的老年人，可考慮使用小劑量他汀類藥物進行一級預防。6重視藥物相互作用老年人肝腎功能減退，且常使用多種藥物，應重視藥物間的相互作用。合併用藥選擇不當，可增加藥物的不良反應或降低療效。應盡量選擇使用在體內不同代謝途徑的藥物。辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等經CYP 3A4代謝的他汀類藥物，與CYP 3A4抑製劑聯合應用時可增加不良反應的發生風險，甚至增加橫紋肌溶解等嚴重不良反應。與他汀類藥物合用導致不良反應增加的CYP 3A4抑製劑有：大環內酯類抗生素（如紅霉素、克拉黴素）、吡咯類抗真菌葯（如奈法唑酮、伊曲康唑）、利福平、貝特類（尤其是吉非貝齊）、環孢素、他莫昔芬、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、地爾硫?、卡維地洛、西咪替丁、質子泵抑製劑、HIV蛋白酶抑製劑。7他汀不耐受的處理對於不能耐受他汀類藥物的老年患者，可考慮：（1）更換不同種類的他汀類藥物；（2）減少他汀類藥物劑量；（3）隔日小劑量服用他汀類藥物。對於使用小劑量他汀類藥物後總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平迅速下降的老年人，應注意排除是否患有腫瘤等消耗性疾病。8長期、規律用藥運用他汀類藥物使血脂達標後，應堅持長期用藥，可根據血脂水平和患者的耐受性調整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無特殊原因不應停葯，因停用他汀類藥物後血脂可升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。

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以上內容根據《血脂異常老年人使用他汀類藥物的中國專家共識》整理

心在線專業平台專家打造編輯岑聰┆美編柴明霞┆製版王柳

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