10、代謝疾病和營養疾病(內科學第七版 )

第八篇 代謝疾病和營養疾病

第一章 總論

新陳代謝指在生命機體中所進行的眾多化學變化的總和，是人體生命活動的基礎。通過新陳代謝，使機體與環境之間不斷進行物質交換和轉化，同時體內物質又不斷進行分解、利用與更新，為個體的生存、勞動、生長、發育、生殖和維持內環境恆定提供物質和能量。新陳代謝包括物質合成代謝和分解代謝兩個過程。合成代謝是營養物質進入人體內，參與眾多化學反應，合成為較大的分子並轉化為自身物質，是需要能量的反應過程，其中三大營養物質以糖原、蛋白質和脂肪的形式在體內合成和儲存；分解代謝是體內的糖原、蛋白質和脂肪等大分子物質分解為小分子物質的降解反應，是產生能量的變化過程。中間代謝指營養物質進入機體後在體內合成和分解代謝過程中的一系列化學反應。營養物質不足、過多或比例不當，都能引起營養疾病。中間代謝某一環節出現障礙，則引起代謝疾病。營養疾病和代謝疾病關係密切，往往並存，彼此影響。例如維生素D缺乏症屬營養病，但常表現為鈣磷代謝失常；糖尿病為代謝病，常伴同蛋白質和能量缺乏。

【營養和代謝的生理】

（一）營養物質的供應和攝取

人類通過攝取食物以維持生存和健康，保證生長發育和各種活動。這些來自外界以食物形式攝入的物質就是營養素。中國營養學會《中國居民膳食營養素參考攝入量-ChineseDRIs》對營養素分類如下：①宏量營養素：包括糖類、蛋白質和脂肪，它們在消化時分別產生葡萄糖及其他單糖、肽和氨基酸、脂肪酸和甘油。宏量營養素是可以互相轉換的能源，脂肪產熱37.7kJ/g (9kcal/g)，碳水化合物和蛋白質產熱16.7kJ/g (4kcal/g)。②微量營養素：指礦物質，包括常量元素和微量元素，是維持人體健康所必需，消耗甚微，許多微量元素有催化作用。③維生素：分為脂溶性和水溶性。④其他膳食成分：膳食纖維、水等。人體所需要的營養物質見表8-1-1，其中一些必須由外界供給，主要來自食物，另一些可在體內合成。食物的營養價值指食物中所含營養素和熱能是否能滿足人體需要。營養價值高低決定於其所含營養素的種類是否齊全、數量多少、各種營養素之間比例是否合適，是否容易被人體消化吸收等。同一種食物的營養價值還因貯存、加工和烹調方法不同而異。必需營養物質需要量指正常情況下維持機體正常組織結構與生理功能，並可防止因缺乏而出現相應生理、生化或病理變化所需的最少量。為維持體重穩定，能量的供給和消耗必須平衡。每日所需能量為基礎能量消耗、特殊功能活動和體力活動等所消耗能量的總和。基礎能量消耗可因性別、年齡、身高和體重而異。特殊功能活動指消化、吸收所消耗的能量，可因生長、發育、妊娠、哺乳等特殊生理需要而增加。體力活動所需能量因活動強度而異，輕、中、重體力活動所需能量分別為基礎能量的30%、50%、100%或以上。生物效價為80以上的蛋白質，成人每日每公斤理想體重約需1g左右。蛋白質生物效價的順序依次為：動物製品、豆類、穀類、根類等。牛奶與雞蛋蛋白質的生物效價為93，牛肉為76，麥片和米為65，玉米為50。如供應的食物中蛋白質的生物效價較低，則每日所需蛋白質的量應增加。脂肪所供應的能量不宜超過總能量的30%。在供應的脂肪中，飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例應為1∶1∶1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。每日所需總能量除由蛋白質和脂肪所供應外，餘下的由糖類供應。

（二）營養物質的消化、吸收、代謝和排泄

食物進入胃腸道在消化液、酶等作用下，轉變為單糖、氨基酸、短鏈和中鏈脂肪酸、甘油，與水、鹽、維生素等一起被吸收入血，中性脂肪和多數長鏈脂肪酸則經淋巴入血，到達肝和周圍組織被利用，合成物質或提供能量。機體自身的物質，亦隨時被分解提供能量或合成新的物質。各種營養物質的中間代謝受基因控制，在酶、激素和神經內分泌水平進行調節。代謝底物的質和量，輔因子、體液組成、離子濃度等反應環境，以及中間和最終產物的質和量等對調節中間代謝亦起一定作用。中間代謝所產生的物質，除被機體儲存或重新利用外，最後以水、二氧化碳、含氮物質或其他代謝產物的形式，經肺、腎、腸、皮膚黏膜等排出體外。

【營養病和代謝病的病因和發病機制】

（一）營養病

機體對各種營養物質均有一定的需要量、允許量和耐受量，因此營養病可因一種或多種營養物質不足、過多或比例不當而引起，其病因和發病機制可分為以下兩類：

1.原發性營養失調 攝取營養物質不足、過多或比例不當引起。例如攝取蛋白質不足引起蛋白質缺乏症，能量攝取超過消耗引起肥胖症。

2.繼發性營養失調 器質性或功能性疾病所致。

(1)進食障礙：如口、咽、食管疾病所致攝食困難，精神因素所致攝食過少、過多或偏食。

(2)消化、吸收障礙：消化道疾病或某些藥物如新黴素、考來烯胺等所致。

(3)物質合成障礙：如肝硬化失代償期白蛋白合成障礙引起的低白蛋白血症。

(4)機體對營養需求的改變：如發熱、甲狀腺功能亢進症、腫瘤、慢性消耗性疾病、大手術後以及生長發育、妊娠等生理性因素，使機體需要營養物質增加，如供應不足可致營養缺乏。中年以後，體力活動減少，如攝食量不相應降低，能量過多可致肥胖。

(5)排泄失常：如多尿可致失水，腹瀉可致失鉀，長期大量蛋白尿可致低白蛋白血症。

（二）代謝病

指中間代謝某個環節障礙所引起的疾病。

1.遺傳性代謝病（先天性代謝缺陷）基因突變引起蛋白質結構和功能紊亂，特異酶催化反應消失、降低或（偶然地）升高，導致細胞和器官功能異常。

2.獲得性代謝病可由環境因素引起，或遺傳因素和環境因素相互作用所致。不合適的食物、藥物、理化因素、創傷、感染、器官疾病、精神疾病等是造成代謝障礙的常見原因，如常見的水、電解質和酸鹼平衡紊亂、大手術後的氮代謝負平衡，慢性腎衰竭時的鈣磷代謝障礙等。血脂異常常見於甲狀腺功能減退症、腎病綜合征、膽道梗阻等。肥胖和糖尿病顯然是遺傳因素和環境因素共同作用的結果。

此外，有些遺傳性代謝病以環境因素為其發病誘因，如苯丙酮尿症是由於苯丙氨酸羥化酶缺乏引起，如能在出生後3周內確診，限制攝入含苯丙氨酸的食物，則可以不出現智能障礙。

【營養病和代謝病的分類】

（一）營養病

一般按某一營養物質的不足或過多分類。

1.蛋白質營養障礙 蛋白質和氨基酸不足，如蛋白質-能量營養不良症、蛋白質缺乏症、賴氨酸缺乏症；氨基酸過多，如肝硬化肝功能失代償期酪氨酸、蛋氨酸過多可誘發肝性腦病。

2.糖類營養障礙 糖類攝取過多易引起肥胖症，攝取不足伴有能量不足時常致消瘦。

3.脂類營養障礙 脂類攝取過多易引起肥胖症或血脂異常，攝取過少易引起脂溶性維生素缺乏。

4.維生素營養障礙 各種維生素缺乏症或過多症。

5.水、鹽營養障礙 水、鹽不足或過多。

6.無機元素營養障礙 微量元素不足或過多。

7.複合營養障礙 多種營養物質障礙的不同組合。

（二）代謝病

一般按中間代謝的主要途徑分類。

1.蛋白質代謝障礙

(1)繼發於器官疾病：如嚴重肝病時的低白蛋白血症，澱粉樣變性的免疫球蛋白代謝障礙。

(2)先天性代謝缺陷：如白化病、血紅蛋白病、先天性氨基酸代謝異常等。

2.糖代謝障礙

(1)各種原因所致糖尿病及糖耐量減低以及低血糖症等。

(2)先天性代謝缺陷：如果糖不耐受症、半乳糖血症、糖原貯積症等。

3.脂類代謝障礙 主要表現為血脂或脂蛋白異常。可為原發性代謝紊亂或繼發於糖尿病、甲狀腺功能減退症等。

4.水、電解質代謝障礙 多為獲得性，亦可見於先天性腎上腺皮質增生症等。

5.無機元素代謝障礙 如銅代謝異常所致肝豆狀核變性，鐵代謝異常所致含鐵血黃素沉著症等。

6.其他代謝障礙 如嘌呤代謝障礙所致痛風，卟啉代謝障礙所致血卟啉病等。

【營養病和代謝病的臨床特點】

1.營養病多與營養物質的供應情況、飲食習慣、生活條件與環境因素、消化功能、生理或病理附加因素等有關。先天性代謝病常有家族史、環境誘發因素以及發病年齡和性別特點等，如痛風主要見於男性，苯丙酮尿症在新生兒期即可檢出。

2.營養病和代謝病早期常先有生化、生理改變，逐漸出現病理變化。早期治療可能使病理變化逆轉。

3.營養病和代謝病可引起多個器官、系統病理變化，但以某些器官或系統受累的臨床表現較為突出。

4.長期營養和代謝障礙影響個體的生長、發育、衰老過程，甚至影響下一代。

【營養病和代謝病的診斷原則】

要求儘可能了解疾病的病因和誘因、發病機制的主要環節、發展階段和具體病情。營養病和代謝病常具有特殊的癥狀和體征，是提供診斷的首要線索，須進行詳細的病史詢問和體格檢查。實驗室檢查是確診依據，對臨床的期患者更有價值，例如有些無癥狀的糖尿病患者可通過檢測血糖而確診。除常規檢查外，可根據擬診線索進行有關特殊檢查。對一些不明原因的癥狀和體征應進行隨訪觀察。

（一）病史

詢問癥狀的發生、發展和相互關係，並從現病史和個人史中了解發病因素、病理特點、每日進食情況等。必要時作詳細的家系調查。

（二）體格檢查

需注意發育和營養狀態、體型和骨骼、神經精神狀態、智能、毛髮、皮膚、視力和聽力、舌、齒、肝、脾以及四肢等。

（三）實驗室檢查

1.血、尿、糞和各項生化檢查以及激素、物質代謝的正常或異常產物等。

2.溶血及凝血檢查 如血紅蛋白電泳、凝血因子檢查等，主要用於遺傳性血液病的鑒別診斷。

3.代謝試驗 如糖耐量試驗，氮平衡試驗，水、鈉、鉀、鈣、磷平衡試驗等。

4.影像學檢查 骨密度測定、CT和MRI等。

5.組織病理和細胞學檢查以及細胞染色體、酶系檢查等。

6.血氨基酸分析 診斷氨基酸異常所引起的先天性代謝病。

7.基因診斷 診斷遺傳性代謝病。

在診斷營養病時，如同一群體在同一時期內發現相同的病例，則提示可能有相當數量臨床前期患者。代謝病（如糖尿病、痛風等）常與種族、遺傳、體質等因素有關，診斷一個病例常可追查發現另一些病例。對某些特殊類型的糖尿病，如青年人中的成年發病型糖尿病(MODY)和線粒體基因突變糖尿病，可對其家族成員在出現生化紊亂和臨床癥狀前發現基因異常。一些遺傳性代謝病，在癥狀出現前已有生化改變。應對這些疾病進行臨床的期診斷，包括有計劃的調查、檢出雜合子攜帶者等。

【營養病和代謝病的防治原則】

（一）病因和誘因的防治

對營養病和以環境因素為主引起的代謝病，多數能進行病因防治。中國營養學會《中國居民膳食指南》指導推廣平衡飲食、合理攝取營養和促進健康。以先天性代謝缺陷為主的代謝病，一般只能針對誘因和發病機制進行治療，但目前基因治療已顯示出一定前景。此外，有報道用肝、脾、骨髓等移植以治療肝豆狀核變性、免疫球蛋白缺乏症和其他免疫

缺陷等。

（二）臨床前期和早期防治

早期診斷和採取防治措施可避免不可逆的形態和功能改變，使病情不致惡化，甚至終身不出現癥狀，如苯丙酮尿症、半乳糖血症。糖尿病如在早期使病情得到良好控制，可避免出現嚴重併發症。

（三）針對發病機制的治療

1.避開和限制環境因素 例如G-6-PD缺乏症患者應避免進食蠶豆和對乙醯氨基酚、阿司匹林、磺胺、伯氨喹等藥物;苯丙酮尿症患者限制進食含苯丙氨酸的食物等。

2.替代治療 例如對蛋白缺乏症患者補充蛋白質，對血友病患者給予抗血友病球蛋白等。有些代謝病是由於作為酶反應輔助因子的維生素合成不足，或由於酶缺陷以致與維生素輔酶因子的親和力降低所致，補充相應維生素可糾正代謝異常。例如胱硫醚β-合成酶缺乏所致的高胱氨酸尿症，須給予低蛋氨酸飲食，並試用大劑量維生素B↓6及葉酸。

3.調整治療 例如用皮質醇治療先天性腎上腺皮質增生症；用別嘌醇抑制尿酸生成以治療痛風；用青黴胺促進肝豆狀核變性患者銅排出等。

（四）遺傳諮詢和生育指導

對已生育過遺傳性代謝病患兒、具有X連鎖隱性遺傳病家族史或某些遺傳性代謝病高發區的孕婦進行產前羊水檢查，對防治遺傳性代謝病有重要價值。

祖國醫學對營養病和代謝病早有記載。例如對腳氣病、糖尿病的病因、發病機制、臨床表現、預防和治療等，均有論述，並提出很有實用價值的食餌療法，不少沿用至今。目前原發性營養缺乏病已少見，但繼發性營養缺乏病仍較常見。代謝病種類很多，其中糖尿病、血脂異常、肥胖症、代謝綜合征、骨質疏鬆症等較為常見且患病率逐漸上升，將於本篇介紹。

（程樺）

第二章 糖尿病

糖尿病(diabetes mellitus)是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特徵的代謝性疾病，是由於胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭;病情嚴重或應激時可發生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態等。本病使患者生活質量降低，壽命縮短，病死率增高，應積極防治。

糖尿病的病因和發病機制尚未完全闡明。糖尿病不是單一疾病，而是複合病因引起的綜合征，是包括遺傳及環境因素在內的多種因素共同作用的結果。胰島素由胰島β細胞合成和分泌，經血循環到達體內各組織器官的靶細胞，與特異受體結合併引發細胞內物質代謝效應，這整個過程中任何一個環節發生異常均可導致糖尿病。

我國傳統醫學對糖尿病已有認識，屬「消渴」症的範疇，早在公元前2世紀，《黃帝內經》已有論述。

糖尿病是常見病、多發病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長的流行趨勢。據世界衛生組織(WHO)估計，全球目前有超過1.5億糖尿病患者，到2025年這一數字將增加一倍。我國1979～1980年調查成人糖尿病患病率為1%；1994～1995年調查成人糖尿病患病率為2.5%，另有糖耐量減低(IGT)者2.5%； 1995～1996年調查成人糖尿病患病率為3.21%。估計我國現有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2位。2型糖尿病的發病正趨向低齡化，兒童中發病率逐漸升高。糖尿病已成為發達國家中繼心血管病和腫瘤之後的第三大非傳染性疾病，對社會和經濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。我國衛生部於1995年已制定了國家《糖尿病防治綱要》以指導全國的糖尿病防治工作。

【糖尿病分型】

目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的病因學分型標準(1999)：

1.1型糖尿病(T1DM) β細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏。

自身免疫性：急性型及緩髮型。

特發性：無自身免疫證據。

2.2型糖尿病(T2DM) 從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。

3.其他特殊類型糖尿病

(1)胰島β細胞功能的基因缺陷：①青年人中的成年發病型糖尿病(maturity-onset diabetes mellitus of the young，MODY)：迄今已發現6種亞型，按其發現先後，分別為不同的基因突變所致：MODY↓1/肝細胞核因子4α(HNF-4α)，MODY↓2/葡萄糖激酶(GCK)，MODY↓3/肝細胞核因子1α( HNF-1α)，MODY↓4/胰島素啟動子1(IPF↓1)，MODY↓5/肝細胞核因子1β(HNF-1β)，MODY↓6/神經源性分化因子1(Neuro D↓1/BETA↓2)。②線粒體基因突變糖尿病。③其他。

(2)胰島素作用的基因缺陷：A型胰島素抵抗、妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等。

(3)胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創傷/胰腺切除術、腫瘤、囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。

(4)內分泌病：肢端肥大症、庫欣綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進症、生長抑素瘤、醛固酮瘤等。

(5)藥物或化學品所致糖尿病：吡甲硝苯脲（vaeor，一種毒鼠藥）、噴他脒、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素受體激動劑、噻嗪類利尿葯、苯妥英鈉、α-干擾素等。

(6)感染：先天性風疹、巨細胞病毒等。

(7)不常見的免疫介導糖尿病：僵人(stiffman)綜合征、抗胰島素受體抗體（B型胰島素抵抗）、胰島素自身免疫綜合征等。

(8)其他：可能與糖尿病相關的遺傳性綜合征包括Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel綜合征、強直性肌營養不良症、卟啉病、Prader-Willi綜合征等。

4.妊娠期糖尿病(GDM) 臨床分期指在糖尿病自然進程中，不論其病因如何，都會經歷的幾個階段。疾病可能已存在一段很長時間，最初血糖正常，以後血糖隨疾病進展而變化。首先出現空腹血糖和（或）負荷後血糖升高，但尚未達到糖尿病診斷標準，稱葡萄糖調節受損(IGR)，包括空腹血糖調節受損(IFG)和（或）IGT，二者可同時存在。IGR代表了正常葡萄糖穩態和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態，其命名尚未確定，有稱之為「糖尿病前期」。達到糖尿病診斷標準後，某些患者可通過控制飲食、運動、減肥和（或）口服降血糖葯而使血糖得到理想控制，不需要用胰島素治療；隨著病情進展，一些患者需用胰島素控制高血糖，但不需要胰島素維持生命；而有些患者胰島細胞破壞嚴重，已無殘存分泌胰島素的功能，必須用胰島素維持生命。

在糖尿病自然進程中的任何階段都可以進行病因學分型。某些類型糖尿病甚至在血糖正常時即可發現導致糖尿病的病因，例如在正常血糖的個體出現胰島細胞抗體，提示這一個體可能存在T1DM的自身免疫過程。某些患者最初僅能根據其臨床特徵劃入不同階段，隨著對患者糖尿病病因的了解，進一步進行病因學分型。

【病因、發病機制和自然史】

糖尿病的病因和發病機制極為複雜，至今未完全闡明。不同類型糖尿病的病因不盡相同，即使在同一類型中也存在著異質性。總的來說，遺傳因素及環境因素共同參與其發病過程。

（一）1型糖尿病

絕大多數T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環境因素共同參與其發病過程。某些外界因素作用於有遺傳易感性的個體，激活T淋巴細胞介導的一系列自身免疫反應，引起選擇性胰島β細胞破壞和功能衰竭，體內胰島素分泌不足進行性加重，導致糖尿病。

1.多基因遺傳因素 T1DM多基因遺傳系統至少包括IDDM1/HLA、IDDM2/INS 5 "VNTR以及IDDM3～IDDM13和IDDM15等。其中IDDM 1和IDDM2分別構成T1DM遺傳因素的42%和10%，IDDM 1為T1DM易感性的主效基因，其他為次效基因。

HLA是一種細胞表面的糖蛋白，由HLA複合體所編碼。HLA複合體位於人類第6對染色體短臂，其功能基因可被分為三類：Ⅰ類基因包括HLA-A、B、C等；Ⅱ類基因包括HLA-DR、DQ和DP等；Ⅲ類基因主要編碼補體、腫瘤壞死因子(TNF)等。HLA經典Ⅰ類及Ⅱ類分子均為抗原遞呈分子，可選擇性結合抗原肽段，轉移到細胞表面，被T淋巴細胞受體所識別，啟動免疫應答反應。IDDM1包含HLA區域與T1DM關聯的一組連鎖位點，主要是HLA-DRB1、DQA1和DQB1，它們的易感或保護效應強弱不等，IDDM1關聯是HLA-DRB1、DQA1和DQB1的綜合效應。由於HLA複合體是一組緊密連鎖的基因群，這些連鎖在一條染色體上的等位基因構成一個單倍型(haplotype)，在遺傳

過程中，HLA單倍型作為一個完整的遺傳單位由親代傳給子代，更能反映與T1DM的關聯，不同民族、不同地區報道的與T1DM易感性關聯的單倍型不盡相同。

IDDM2/INS 5"VNTR是T1DM第二位重要的基因，它是胰島素基因(INS)旁5 "調控區轉錄起始點前一可變數量的串聯重複序列(5 " VNTR)。根據串聯重複單位的數目可將VNTR分為Ⅰ類、Ⅱ類及Ⅲ類等位基因。Ⅰ類短VNTR與對T1DM的易感性有關，Ⅲ類長VNTR與對T1 DM的保護性有關。認為後者的顯性保護效應與其誘發自身免疫耐受有關。

T1DM存在著遺傳異質性，遺傳背景不同的亞型其病因及臨床表現不盡相同。

2.環境因素

(1)病毒感染：據報道與T1DM有關的病毒包括風疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腦心肌炎病毒和巨細胞病毒等。病毒感染可直接損傷胰島β細胞，迅速、大量破壞β細胞或使細胞發生微細變化、數量逐漸減少。病毒感染還可損傷胰島β細胞而暴露其抗原成分、啟動自身免疫反應，這是病毒感染導致胰島β細胞損傷的主要機制。

(2)化學毒性物質和飲食因素：鏈脲佐菌素和四氧嘧啶糖尿病動物模型以及滅鼠劑吡甲硝苯脲所造成的人類糖尿病可屬於非自身免疫性胰島β細胞破壞（急性損傷）或自身免疫性胰島β細胞破壞（小劑量、慢性損傷）。母乳餵養期短或缺乏母乳餵養的兒童T1DM發病率增高，認為血清中存在的與牛乳製品有關的抗體可能參與β細胞破壞過程。

3.自身免疫 許多證據提示T1DM為自身免疫性疾病：①遺傳易感性與HLA區域密切相關，而HLA區域與免疫調節以及自身免疫性疾病的發生有密切關係；②常伴發其他自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎、艾迪生病等；③早期病理改變為胰島炎，表現為淋巴細胞浸潤；④許多新診斷患者存在各種胰島細胞抗體；⑤免疫抑制治療可預防小劑量鏈脲佐菌素所致動物糖尿病;⑥同卵雙生子中有糖尿病的一方從無糖尿病一方接受胰腺移植後迅速發生胰島炎和β細胞破壞。在遺傳的基礎上，病毒感染或其他環境因素啟動了自身免疫過程，造成胰島β細胞破壞和T1DM的發生。

(1)體液免疫：已發現90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細胞抗體，比較重要的有胰島細胞胞漿抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)、谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體和胰島抗原2(IA-2)抗體等。胰島細胞自身抗體檢測可預測T1DM的發病及確定高危人群，並可協助糖尿病分型及指導治療。GAD抗體和IA-2抗體還可能通過「分子模擬」機制，導致胰島β細胞損傷。

(2)細胞免疫：在T1DM的發病機制中，細胞免疫異常更為重要。T1 DM是T細胞介導的自身免疫性疾病，免疫失調體現在免疫細胞比例失調及其所分泌細胞因子或其他介質相互作用紊亂，其間關係錯綜複雜，現人為將其簡單分為三個階段：

1)免疫系統的激活：指T淋巴細胞與胰島β細胞的相互識別、接觸及免疫細胞的激活。當免疫耐受遭到破壞時，胰島β細胞自身成分可能被當成抗原物質；或在環境因素作用下，病毒感染、化學毒物或食物因素直接或間接使胰島β細胞自身抗原得以表達或因細胞損傷而被釋放出來。抗原被巨噬細胞攝取、加工，所形成的多肽片段與巨噬細胞內HLAⅡ類分子的肽結合區結合成複合物，轉運至巨噬細胞膜表面，被提呈給輔助性T淋巴細胞(Th)。巨噬細胞和Th在此過程中被激活，釋放干擾素(IFN)-γ、白介素(IL)1β和各種細胞因子，募集更多的炎症細胞，產生免疫放大效應。

2)免疫細胞釋放各種細胞因子：Th按照所分泌淋巴因子不同分為Th↓1和Th↓2兩個亞類。Th↓1主要分泌IL-2、IL-1、TNF-α、TNF-β、INF-γ等; Th↓2主要分泌IL-4、IL-5和IL-10等。各種細胞因子在胰島自身免疫炎症反應及β細胞殺傷中發揮不同作用。總的來說，有的細胞因子促進胰島炎症反應，大量破壞β細胞，如IL-12、IL-2、INF-γ等;有的細胞因子下調自身免疫性，對β細胞有保護作用，如IL-4、IL-10等;有的細胞因子表現為雙向作用，如IL-1和TNF-α，但當它們在外周血及局部組織中濃度顯著增高時，主要表現為β細胞損傷作用；細胞因子之間還可產生協同效應。上述提示Th↓1和Th↓2之間存在相互調節和制約的關係，T1DM患者Th↓1及其細胞因子比例增高，Th↓2及其細胞因子比例降低，免疫調節紊亂與T1DM發病有密切關係。

3)胰島β細胞損傷的機制：免疫細胞通過各種細胞因子（如IL-1β、TNF-α、INF-γ等）或其他介質單獨或協同、直接或間接造成β細胞損傷，促進胰島炎症形成。T1DM胰島β細胞破壞可由於壞死或凋亡，其中凋亡更為重要。

4.自然史T1DM的發生髮展經歷以下階段：①個體具有遺傳易感性，在其生命的早期階段並無任何異常；②某些觸發事件如病毒感染引起少量胰島β細胞破壞並啟動自身免疫過程;③出現免疫異常，可檢測出各種胰島細胞抗體;④胰島β細胞數目開始減少，仍能維持糖耐量正常；⑤胰島β細胞持續損傷達到一定程度時（通常只殘存10%β細胞），胰島素分泌不足，糖耐量降低或出現臨床糖尿病，需用胰島素治療;⑥最後胰島β細胞幾乎完全消失，需依賴胰島素維持生命。

（二）2型糖尿病

T2DM也是複雜的遺傳因素和環境因素共同作用的結果，目前對T2DM的病因仍然認識不足，T2DM可能是一種異質性情況。

1.遺傳因素與環境因素 T2DM是由多個基因及環境因素綜合引起的複雜病，其遺傳特點為：①參與發病的基因很多，分別影響糖代謝有關過程中的某個中間環節，而對血糖值無直接影響；②每個基因參與發病的程度不等，大多數為次效基因，可能有個別為主效基因；③每個基因只是賦予個體某種程度的易感性，並不足以致病，也不一定是致病所必需；④多基因異常的總效應形成遺傳易感性。

環境因素包括人口老齡化、現代生活方式、營養過剩、體力活動不足、子宮內環境以及應激、化學毒物等。在遺傳因素和上述環境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發生有密切關係。有關肥胖的病因和發病機制詳見第八篇第五章。

2.胰島素抵抗和β細胞功能缺陷 在存在胰島素抵抗的情況下，如果β細胞能代償性增加胰島素分泌，則可維持血糖正常；當β細胞功能有缺陷、對胰島素抵抗無法代償時，就會發生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是T2DM發病機制的兩個要素，不同患者其胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷所具有的重要性不同，同一患者在疾病進展過程中兩者的相對重要性也可能發生變化。

(1)胰島素抵抗：指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低。胰島素降低血糖的主要機制包括抑制肝臟葡萄糖產生(HGP)、刺激內臟組織（肝和胃腸道）對葡萄糖的攝取以及促進外周組織（骨骼肌、脂肪）對葡萄糖的利用。

組織中胰島素作用主要涉及胰島素受體及其調節過程、受體後信息傳遞至發揮效應的過程以及影響體脂含量和分布異常的過程等。遺傳因素可能引起上述生物學過程中有關環節多種基因的多態性或突變，胰島素抵抗可能是多種基因細微變化疊加效應的後果。環境因素中主要為攝食過多、體力勞動過少導致肥胖（尤其是中心性肥胖），可引起一系列代謝變化和細胞因子的表達異常，如遊離脂肪酸(FFA)、TNF-α、瘦素、抵抗素等增加和脂聯素降低以及慢性內質網應激等，進一步抑制胰島素信號轉導途徑，加重胰島素抵抗。

(2)β細胞功能缺陷：T2DM的β細胞功能缺陷主要表現為：①胰島素分泌量的缺陷：隨著空腹血糖濃度增高，最初空腹及葡萄糖刺激後胰島素分泌代償性增多（但相對於血糖濃度而言胰島素分泌仍是不足的）；但當空腹血糖濃度進一步增高時，胰島素分泌反應逐漸降低。②胰島素分泌模式異常：靜脈葡萄糖耐量試驗(IVGTT)中第一時相胰島素分泌減弱或消失；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中早期胰島素分泌延遲、減弱或消失；胰島素脈衝式分泌削弱；胰島素原和胰島素的比例增加等。

影響胰島β細胞分泌胰島素的生物學過程主要包括β細胞胰島素合成及分泌過程、損傷過程以及再生、修復過程。影響上述過程的遺傳因素、各種原因引起的β細胞數量減少、胰島澱粉樣沉積物等均可導致β細胞功能缺陷。低體重兒、胎兒期或出生早期營養不良可損傷β細胞發育。

3.葡萄糖毒性和脂毒性 在糖尿病發生髮展過程中所出現的高血糖和脂代謝紊亂可進一步降低胰島素敏感性和損傷胰島β細胞功能，分別稱為「葡萄糖毒性( glucotoxicity)」和「脂毒性(lipotoxicity)」，是糖尿病發病機制中最重要的獲得性因素。

脂毒性還可能是T2DM發病機制中的原發性因素。血循環中FFA濃度過高以及非脂肪細胞（主要是肌細胞、肝細胞、胰島β細胞）內脂質含量過多可通過各種有關途徑導致胰島素抵抗性的發生以及引起胰島β細胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷。

4.自然史 T2DM早期存在胰島素抵抗而胰島β細胞可代償性增加胰島素分泌時，血糖可維持正常；當β細胞功能有缺陷、對胰島素抵抗無法代償時，才會進展為IGR和糖尿病。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段較長，但隨著病情進展，相當一部分患者需用胰島素控制血糖或維持生命。

【臨床表現】

（一）基本臨床表現

1.代謝紊亂癥狀群 血糖升高後因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴多飲；外周組織對葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質代謝負平衡，漸見乏力、消瘦，兒童生長發育受阻；為了補償損失的糖、維持機體活動，患者常易飢、多食，故糖尿病的臨床表現常被描述為「三多一少」，即多尿、多飲、多食和體重減輕。可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。血糖升高較快時可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。許多患者無任何癥狀，僅於健康檢查或因各種疾病就診化驗時發現高血糖。

2.併發症和（或）伴發病見下文。

（二）常見類型糖尿病的臨床特點

1.1型糖尿病

(1)自身免疫性1型糖尿病(1A型)：診斷時臨床表現變化很大，可以是輕度非特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷，取決於病情發展階段。多數青少年患者起病較急，癥狀較明顯；未及時診斷治療，當胰島素嚴重缺乏或病情進展較快時，可出現DKA，危及生命（詳見下文「糖尿病酮症酸中毒」）。某些成年患者，起病緩慢，早期臨床表現不明顯，經歷一段或長或短的糖尿病不需胰島素治療的階段，有稱為「成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults，LADA)」。儘管起病急緩不一，一般很快進展到糖尿病需用胰島素控制血糖或維持生命。這類患者很少肥胖，但肥胖不排除本病可能性。血漿基礎胰島素水平低於正常，葡萄糖刺激後胰島素分泌曲線低平。胰島β細胞自身抗體檢查可以陽性。

(2)特發性1型糖尿病（1B型）：通常急性起病，胰島β細胞功能明顯減退甚至衰竭，臨床上表現為糖尿病酮症甚至酸中毒，但病程中β細胞功能可以好轉以至於一段時期無需繼續胰島素治療。胰島β細胞自身抗體檢查陰性。在不同人種中臨床表現可有不同。病因未明，其臨床表型的差異反映出病因和發病機制的異質性。診斷時需排除單基因突變糖尿病和其他類型糖尿病。

2.2型糖尿病 一般認為，95%糖尿病患者為T2DM，目前認為這一估算偏高，其中約5%可能屬於「其他類型」。本病為一組異質性疾病，包含許多不同病因者。可發生在任何年齡，但多見於成人，常在40歲以後起病；多數發病緩慢，癥狀相對較輕，半數以上無任何癥狀；不少患者因慢性併發症、伴發病或僅於健康檢查時發現。很少自發性發生DKA，但在感染等應激情況下也可發生DKA。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段一般較長，隨著病情進展，相當一部分患者需用胰島素控制血糖、防治併發症或維持生命。常有家族史。臨床上肥胖症、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同時或先後發生，並伴有高胰島素血症，目前認為這些均與胰島素抵抗有關，稱為代謝綜合征。有的早期患者進食後胰島素分泌高峰延遲，餐後3～5小時血漿胰島素水平不適當地升高，引起反應性低血糖，可成為這些患者的首發臨床表現。

3.某些特殊類型糖尿病

(1)青年人中的成年發病型糖尿病(MODY)：是一組高度異質性的單基因遺傳病。主要臨床特徵：①有三代或以上家族發病史，且符合常染色體顯性遺傳規律；②發病年齡小於25歲;③無酮症傾向，至少5年內不需用胰島素治療。

(2)線粒體基因突變糖尿病：最早發現的是線粒體tRNA亮氨酸基因3243位點發生A→G點突變，引起胰島β細胞氧化磷酸化障礙，抑制胰島素分泌。臨床特點為：①母系遺傳；②發病早，β細胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；③身材多消瘦(BMI<24);④常伴神經性耳聾或其他神經肌肉表現。

4.妊娠期糖尿病 妊娠過程中初次發現的任何程度的糖耐量異常，均可認為是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，後者稱為「糖尿病合併妊娠」。但二者均需有效處理，以降低圍生期疾病的患病率和病死率。GDM婦女分娩後血糖可恢復正常，但有若干年後發生T2DM的高度危險性；此外，GDM患者中可能存在各種類型糖尿病，因此，應在產後6周複查，確認其歸屬及分型，並長期追蹤觀察。

【併發症】

（一）急性嚴重代謝紊亂

指DKA和高血糖高滲狀態，見下文。

（二）感染性併發症

糖尿病患者常發生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反覆發生，有時可引起敗血症或膿毒血症。皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見。真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見併發症，多為白念珠菌感染所致。糖尿病合併肺結核的發生率較非糖尿病者高，病灶多呈滲出乾酪性，易擴展播散，形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎多見於女性患者，反覆發作可轉為慢性。

（三）慢性併發症

糖尿病的慢性併發症可遍及全身各重要器官，發病機制極其複雜，尚未完全闡明，認為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應激等多方面因素的相互影響有關。高血糖引起的氧化應激是重要的共同機制，進一步引起多元醇途徑激活、非酶糖化、蛋白激酶C(PKC)激活以及己糖胺途徑激活，導致組織損傷。

此外，直接或間接參與各種慢性併發症的發生、發展的有關因素尚包括：胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等多種激素水平異常；脂代謝異常、脂肪細胞的內分泌和旁分泌功能變化；低度炎癥狀態、血管內皮細胞功能紊亂、血液凝固及纖維蛋白溶解系統活性異常等。各種併發症可單獨出現或以不同組合同時或先後出現。併發症可在診斷糖尿病前業已存在，有些患者因併發症作為線索而發現糖尿病。大多數糖尿病患者死於心、腦血管動脈粥樣硬化或糖尿病腎病。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1. 5～2.7倍，心血管病的死亡增加1.5～4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍;此外，糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。

1.大血管病變 與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發病年齡較輕，病情進展較快。作為代謝綜合征的重要組分，已知動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿病(主要是T2DM)人群中的發生率均明顯增高。動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。

2.微血管病變 微血管是指微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100μm以下的毛細血管及微血管網。微血管病變是糖尿病的特異性併發症，其典型改變是微循環障礙和微血管基底膜增厚，發生機制極為複雜，除了與上述糖尿病慢性併發症的共同發病機制有關外，尚涉及以下方面：①細胞內信號轉導過程異常;②細胞外信號分子調節異常，如各種生長因子和細胞因子（轉化生長因子-β最為重要）、腎素-血管緊張素系統(RAS)異常等；③全身因素引起的局部變化，如高血壓、血脂異常、交感神經系統活性異常等。微血管病變主要表現在視網膜、腎、神經和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網膜病為重要。

(1)糖尿病腎病：常見於病史超過10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因；在T2DM，其嚴重性僅次於心、腦血管病。病理改變有3種類型：①結節性腎小球硬化型，有高度特異性；②瀰漫性腎小球硬化型，最常見，對腎功能影響最大，但特異性較低，類似病變也可見於系膜毛細血管性腎小球腎炎和系統性紅斑狼瘡等疾病；③滲出性病變，特異性不高，也可見於慢性腎小球腎炎。腎活檢所見組織學改變與臨床表現和腎功能損害程度缺乏恆定的相關性。糖尿病腎損害的發生、發展可分五期：①Ⅰ期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球進球小動脈擴張，腎血漿流量增加，腎小球內壓增加，腎小球濾過率(GFR)明顯升高；②Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多數正常，可間歇性增高（如運動後、應激狀態），GFR輕度增高；③Ⅲ期：早期腎病，出現微量白蛋白尿，即UAER持續在20～200μg/min(正常<10μg/min)，GFR仍高於正常或正常；④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相當於尿蛋白總量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；⑤Ⅴ期：尿毒症，多數腎單位閉鎖，UAER降低，血肌肝升高，血壓升島。腎臟血流動力學異常是本病早期的重要特點，表現為高灌注（腎血漿流量過高）狀態，可促進病情進展。美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA) (2007)推薦篩查和診斷微量白蛋白尿採用測定即時尿標本的白蛋白/肌酐比率，< 30μg/mg、30～299μg/mg和≥300μg/mg分別為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。

(2)糖尿病性視網膜病變：糖尿病病程超過10年，大部分患者合併程度不等的視網膜病變，是失明的主要原因之一。視網膜改變可分為六期，分屬兩大類。Ⅰ期：微血管瘤、小出血點；Ⅱ期：出現硬性滲出；Ⅲ期：出現棉絮狀軟性滲出。以上Ⅰ～Ⅲ期為背景性視網膜病變。Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血；Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體機化;Ⅵ期：牽拉性視網膜脫離、失明。以上Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網膜病變(PDR)。當出現PDR時，常伴有糖尿病腎病及神經病變。

(3)其他：心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死，稱為糖尿病心肌病，可誘發心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此併發症可以加重那些同時患有糖尿病和其他心臟病患者的預後。

3.神經系統併發症 可累及神經系統任何一部分。認為其發生機制尚涉及大血管和微血管病變、免疫機制以及生長因子不足等。

(1)中樞神經系統併發症：①伴隨嚴重DKA、高血糖高滲狀態或低血糖症出現的神志改變;②缺血性腦卒中；③腦老化加速及老年性痴呆危險性增高等。

(2)周圍神經病變：最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。先出現肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛;後期可有運動神經受累，出現肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。腱反射早期亢進、後期減弱或消失，音叉震動感減弱或消失。電生理檢查可早期發現感覺和運動神經傳導速度減慢。單一外周神經損害較少發生，主要累及腦神經。

(3)自主神經病變：也較常見，並可較早出現，影響胃腸、心血管、泌尿生殖系統功能。臨床表現為瞳孔改變（縮小且不規則、光反射消失、調節反射存在），排汗異常（無汗、少汗或多汗），胃排空延遲（胃輕癱）、腹瀉（飯後或午夜）、便秘等，直立性低血壓、持續心動過速、心搏間距延長等，以及殘尿量增加、尿失禁、尿瀦留、陽痿等。

4.糖尿病足 與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。輕者表現為足部畸形、皮膚乾燥和發涼、胼胝（高危足）;重者可出現足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。

5.其他 糖尿病還可引起視網膜黃斑病（水腫）、白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等其他眼部併發症。皮膚病變也很常見，某些為糖尿病特異性，大多數為非特異性，但臨床表現和自覺癥狀較重。

【實驗室檢查】

（一）糖代謝異常嚴重程度或控制程度的檢查

1.尿糖測定 大多採用葡萄糖氧化酶法，測定的是尿葡萄糖，尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L），因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。並發腎臟病變時，腎糖閾升高，雖然血糖升高，但尿糖陰性。妊娠期腎糖閾降低時，雖然血糖正常，尿糖可陽性。

2.血糖測定和OGTT 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據，又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標。血糖值反映的是瞬間血糖狀態。常用葡萄糖氧化酶法測定。抽靜脈血或取毛細血管血。可用血漿、血清或全血。如血細胞比容正常，血漿、血清血糖比全血血糖可升高15%。診斷糖尿病時必須用靜脈血漿測定血糖，治療過程中隨訪血糖控制程度時可用攜帶型血糖計（毛細血管全血測定）。

當血糖高於正常範圍而又未達到診斷糖尿病標準時，須進行OGTT。OGTT應在清晨空腹進行，成人口服75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶於250～300ml水中，5～10分鐘內飲完，空腹及開始飲葡萄糖水後2小時測靜脈血漿葡萄糖。兒童服糖量按每公斤體重1.75g計算，總量不超過75g。

3.糖化血紅蛋白(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定 GHbA1是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發生非酶催化反應（一種不可逆的蛋白糖化反應）的產物，其量與血糖濃度呈正相關。GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1C (A1C)最為主要。正常人A1C占血紅蛋白總量的3%～6%，不同實驗室之間其參考值有一定差異。血糖控制不良者A1C升高，並與血糖升高的程度相關。由於紅細胞在血循環中的壽命約為120天，因此A1C反映患者近8～12周總的血糖水平，為糖尿病控制情況的主要監測指標之一。血漿蛋白（主要為白蛋白）同樣也可與葡萄糖發生非酶催化的糖化反應而形成果糖胺( fructosamine，FA)，其形成的量與血糖濃度相關，正常值為1.7～2.8mmol/L。由於白蛋白在血中濃度穩定，其半衰期為19天，故FA反映患者近2～3周內總的血糖水平，為糖尿病患者近期病情監測的指標。

（二）胰島β細胞功能檢查

1.胰島素釋放試驗 正常人空腹基礎血漿胰島素約為35～145pmol/L(5～20mU/L)，口服75g無水葡萄糖（或100g標準麵粉製作的饅頭）後，血漿胰島素在30～60分鐘上升至高峰，峰值為基礎值5～10倍，3～4小時恢復到基礎水平。本試驗反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能。胰島素測定受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾。

2.C肽釋放試驗 方法同上。基礎值不小於400pmol/L，高峰時間同上，峰值為基礎值5～6倍。也反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能。C肽測定不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響。

3.其他檢測β細胞功能的方法 如靜脈注射葡萄糖-胰島素釋放試驗可了解胰島素釋放第一時相，胰升糖素-C肽刺激試驗反映β細胞儲備功能等，可根據患者的具體情況和檢查目的而選用。

（三）併發症檢查

根據病情需要選用血脂、肝腎功能等常規檢查，急性嚴重代謝紊亂時的酮體、電解質、酸鹼平衡檢查，心、肝、腎、腦、眼科以及神經系統的各項輔助檢查等。

（四）有關病因和發病機制的檢查

GAD65抗體、IAA及IA-2抗體的聯合檢測；胰島素敏感性檢查;基因分析等。

【診斷與鑒別診斷】

大多數糖尿病患者，尤其是早期T2DM患者，並無明顯癥狀。在臨床工作中要善於發現糖尿病，儘可能早期診斷和治療。糖尿病診斷以血糖異常升高作為依據，應注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應加驗餐後血糖，必要時進行OGTT。診斷時應注意是否符合糖尿病診斷標準、分型、有無併發症和伴發病或加重糖尿病的因素存在。

（一）診斷線索

①三多一少癥狀。②以糖尿病的併發症或伴發病首診的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反覆發作的皮膚癤或癰、真菌性陰道炎、結核病等；血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網膜病、周圍神經炎、下肢壞疽以及代謝綜合征等。③高危人群：IGR[IFG和（或）IGT]、年齡超過45歲、肥胖或超重、巨大胎兒史、糖尿病或肥胖家族史。

此外，30～40歲以上健康體檢或因各種疾病、手術住院時應常規排除糖尿病。

（二）診斷標準

目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準(1999)，要點如下：

1.糖尿病診斷是基於空腹( FPG)、任意時間或OGTT中2小時血糖值(2h PG)。空腹指8～10小時內無任何熱量攝入。任意時間指一日內任何時間，無論上一次進餐時間及食物攝入量。OGTT採用75g無水葡萄糖負荷。糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難於解釋的體重減輕。FPG 3.9～6.0mmol/L(70～108mg/dl)為正常；6.1～6.9mmol/L(110～125mg/dl)為IFG；≥7.0mmol/L (126mg/dl)應考慮糖尿病。OGTT 2hPG<7.7mmol/L( 139mg/dl)為正常糖耐量； 7.8～11. 0mmol/L(140～199mg/dl)為IGT；≥4 11. 1mmol/L(200mg/dl)應考慮糖尿病。糖尿病的診斷標準為：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11. 1mmol/L (200mg/dl)，或FPG≥7.0mmol/L (126mg/dl)，或OGTT2h PG≥11. 1mmol/L(200mg/dl)。需重複一次確認，診斷才能成立。

2.對於臨床工作，推薦採用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。如用全血或毛細血管血測定，其診斷切點有所變動(表8-2-1)。不主張測定血清葡萄糖。

3.對於無糖尿病癥狀、僅一次血糖值達到糖尿病診斷標準者，必須在另一天複查核實而確定診斷。如複查結果未達到糖尿病診斷標準，應定期複查。IFG或IGT的診斷應根據3個月內的兩次OGTT結果，用其平均值來判斷。在急性感染、創傷或各種應激情況下可出現血糖暫時升高，不能以此診斷為糖尿病，應追蹤隨訪。

4.兒童糖尿病診斷標準與成人相同。

（三）鑒別診斷

注意鑒別其他原因所致尿糖陽性。腎性糖尿因腎糖閾降低所致，尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖尿，用班氏試劑（硫酸銅）檢測呈陽性反應，用葡萄糖氧化酶試劑檢測呈陰性反應。

甲狀腺功能亢進症、胃空腸吻合術後，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進食後1/2～1小時血糖過高，出現糖尿，但FPG和2hPG正常。瀰漫性肝病患者，葡萄糖轉化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進食後1/2～1小時血糖過高，出現糖尿，但FPG偏低，餐後2～3小時血糖正常或低於正常。急性應激狀態時，胰島素拮、抗激素（如腎上腺素、促腎上腺皮質激素、腎上腺皮質激素和生長激素）分泌增加，可使糖耐量減低，出現一過性血糖升高、尿糖陽性，應激過後可恢復正常。

（四）分型

最重要的是鑒別T1DM和T2DM，由於二者缺乏明確的生化或遺傳學標誌，主要根據以上所述疾病的臨床特點和發展過程，從發病年齡、起病急緩、癥狀輕重、體重、酮症酸中毒傾向、是否依賴胰島素維持生命等方面，結合胰島β細胞自身抗體和β細胞功能檢查結果而進行臨床綜合分析判斷。從上述各方面來說，二者的區別都是相對的，有些患者暫時不能明確歸為T1DM或T2DM，可隨訪而逐漸明確分型。

MODY和線粒體基因突變糖尿病有一定臨床特點，但確診有賴於基因分析。

許多內分泌病，如肢端肥大症（或巨人症）、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤可分別因生長激素、皮質醇、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發性糖尿病。還要注意藥物和其他特殊類型糖尿病（上述），一般不難鑒別。

（五）併發症和伴發病的診斷

對糖尿病的各種併發症以及代謝綜合征的其他組分，如經常伴隨出現的肥胖、高血壓、血脂異常等也須進行相應檢查和診斷以便給予治療。

【治療】

由於對糖尿病的病因和發病機制尚未完全闡明，缺乏病因治療。強調治療須早期和長期、積極而理性以及治療措施個體化的原則。治療目標為糾正代謝紊亂，消除癥狀、防止或延緩併發症的發生，維持良好健康和學習、勞動能力，保障兒童生長發育，延長壽命，降低病死率，而且要提高患者生活質量。國際糖尿病聯盟(IDF)提出了糖尿病治療的5個要點分別為：醫學營養治療、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育。近年來循證醫學的發展促進了糖尿病治療觀念上的進步。DCCT（糖尿病控制與併發症研究，1993）和UKPDS(英國前瞻性糖尿病研究，1998)分別對大樣本的T1DM和T2DM患者進行了平均為期6.5年和10.4年的長期隨訪，結果表明應用強化治療使血糖接近正常可減少微血管病變的發生，首次證實控制血糖的重要性。EDIC研究(糖尿病干預和併發症的流行病學研究，2003)為DCCT的後續研究，初步結果表明早期強化治療可延緩T1 DM動脈粥樣硬化的發展，這一保護作用可持續較長時間（稱為「代謝記憶效應」）；Steno-2研究(2003)結果表明，全面控制T2DM的危險因素可以降低心血管和微血管病變的發生。在糖尿病診斷之時就應該注意保護或逆轉胰島β細胞功能以及改善胰島素敏感性，而不僅僅是控制血糖。除了控制空腹高血糖，還應注意餐後血糖和HbA1c達標，減少全天血糖波動。糖尿病心血管病的病因及發病機制十分複雜，與高血糖以及多種危險因素有關，因此糖尿病防治策略應該是全面治療心血管危險因素，除積極控制高血糖外，還應糾正脂代謝紊亂、嚴格控制血壓、抗血小板治療（例如阿司匹林）、控制體重和戒煙等並要求達標(表8-2-2)。

（一）糖尿病健康教育

是重要的基礎治療措施之一。白20世紀90年代以來，傳統醫學模式被生物-心理-社會醫學模式取代，醫護工作從以疾病為中心向以患者為中心轉變。健康教育被公認是治療成敗的關鍵。良好的健康教育可充分調動患者的主觀能動性，積極配合治療，有利於疾病控制達標、防止各種併發症的發生和發展，降低耗費和負擔，使患者和國家均受益。健康教育包括糖尿病防治專業人員的培訓，醫務人員的繼續醫學教育，患者及其家屬和公眾的衛生保健教育。應對患者和家屬耐心宣教，使其認識到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恆。讓患者了解糖尿病的基礎知識和治療控制要求，學會測定尿糖或正確使用攜帶型血糖計，掌握醫學營養治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降血糖藥物的注意事項，學會胰島素注射技術，從而在醫務人員指導下長期堅持合理治療並達標，堅持隨訪，按需要調整治療方案。生活應規律，戒煙和烈性酒，講求個人衛生，預防各種感染。

（二）醫學營養治療(medical nutrition therapy，MNT)

是另一項重要的基礎治療措施，應長期嚴格執行。對T1DM患者，在合適的總熱量、食物成分、規則的餐次安排等措施基礎上， 配合胰島素治療有利於控制高血糖和防止低血糖。對T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，醫學營養治療有利於減輕體重，改善糖、脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖藥物劑量。醫學營養治療方案包括：

1.計算總熱量 首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡易公式計算理想體重[理想體重(kg)=身高(cm)-105]，然後根據理想體重和工作性質，參照原來生活習慣等，計算每日所需總熱量。成年人休息狀態下每日每公斤理想體重給予熱量105～125.5kJ(25～30kcal)，輕體力勞動125.5～146kJ(30～35kcal)，中度體力勞動146～167kJ (35～40kcal)，重體力勞動167kJ (40kcal)以上。兒童、孕婦、乳母、營養不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者應酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復至理想體重的±5%左右。

2.營養物質含量 糖類約佔飲食總熱量50%～60%，提倡用粗製米、面和一定最雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其製品（各種糖果、甜糕點餅乾、冰淇淋、含糖飲料等）。蛋白質含量一般不超過總熱量15%，成人每日每公斤理想體重0.8～1.2g，兒童、孕婦、乳母、營養不良或伴有消耗性疾病者增至1.5～2. 0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應限制至0. 8g，血尿素氮升高者應限制在0.6g。

蛋白質應至少有1/3來自動物蛋白質，以保證必需氨基酸的供給。脂肪約佔總熱量30%，飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例應為1∶1∶1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。

此外，各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐後血糖高峰，有利於改善糖、脂代謝紊亂，並促進胃腸蠕動、防止便秘。每日飲食中纖維素含量不宜少於40g，提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗穀物、含糖成分低的水果等。每日攝入食鹽應限制在10g以下。限制飲酒。

3.合理分配 確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質、脂肪的組成後，按每克糖類、蛋白質產熱16.7kJ (4kcal)，每克脂肪產熱37. 7kJ (9kcal)，將熱量換算為食品後制訂食譜，並根據生活習慣、病情和配合藥物治療需要進行安排。可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

4.隨訪 以上僅是原則估算，在治療過程中隨訪調整十分重要。如肥胖患者在治療措施適當的前提下，體重不下降，應進一步減少飲食總熱量；體型消瘦的患者，在治療中體重有所恢復，其飲食方案也應適當調整，避免體重繼續增加。

（三）體育鍛煉

應進行有規律的合適運動。根據年齡、性別、體力、病情及有無併發症等不同條件，循序漸進和長期堅持。T1DM患者接受胰島素治療時，常可能處於胰島素相對不足和胰島素過多之間。在胰島素相對不足時進行運動可使肝葡萄糖輸出增加、血糖升高；在胰島素相對過多時運動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，有可能誘發低血糖反應。故對T1DM患者，體育鍛煉宜在餐後進行，運動量不宜過大，持續時間不宜過長。對T2DM患者（尤其是肥胖患者），適當運動有利於減輕體重、提高胰島素敏感性，但如有心、腦血管疾病或嚴重微血管病變者，亦應按具體情況作妥善安排。

（四）病情監測

定期監測血糖，並建議患者應用攜帶型血糖計進行自我監測血糖(SMBG)；每3～6個月定期複查A1C，了解血糖總體控制情況，及時調整治療方案。每年1～2次全面複查，了解血脂以及心、腎、神經和眼底情況，儘早發現有關併發症，給予相應治療。

（五）口服藥物治療

1.促胰島素分泌劑

(1)磺脲類( sulfonylureas，SUs)：第一代SUs如甲苯磺丁脲(tolbutamide，D860)、氯磺丙脲(chlorpropamide)等已很少應用；第二代SUs有格列本脲(glibenclamide)、格列吡嗪(glipizide)、格列齊特(gliclazide)、格列喹酮(gliquidone)和格列美脲(glimepiride)等。第二代SUs的作用特點見表8-2-3。

SUs的主要作用為刺激胰島β細胞分泌胰島素，其作用部位是胰島β細胞膜上的ATP敏感的鉀離子通道（K↓（ATP））。K↓（ATP）是鉀離子進出細胞的調節通道，對葡萄糖以及SUs刺激胰島素分泌非常重要。當血糖水平升高時，葡萄糖被胰島β細胞攝取和代謝，產生ATP，ATP/ADP比值升高，關閉K↓（ATP），細胞內鉀離子外流減少，細胞膜去極化，激活電壓依賴性鈣離子通道，鈣離子內流及細胞內鈣離子濃度增高，刺激含有胰島素的顆粒外移和胰』島素釋放，使血糖下降。K↓（ATP）由內向整流型鉀離子通道(Kir)和磺脲類受體(SUR)組成，含有4個Kir亞單位和4個SUR亞單位。Kir形成鉀離子通道，SUR則調節Kir開放或關閉。SUs與SUR結合，也可關閉K↓（ATP），通過上述相同過程，啟動胰島素分泌而降低血糖，其作用不依賴於血糖濃度。SUs降血糖作用的前提條件是機體尚保存相當數量（30%以上）有功能的胰島β細胞。

適應證：SUs作為單葯治療主要選擇應用於新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運動治療血糖控制不理想時。年齡>40歲、病程<5年、空腹血糖<10mmol/L時效果較好。隨著疾病進展，SUs需與其他作用機制不同的口服降糖葯或胰島素聯合應用。當T2DM晚期β細胞功能幾乎消失殆盡時，SUs及其他胰島素促分泌劑均不再有效，而必須採用外源性胰島素替代治療。

禁忌證或不適應證：T1DM，有嚴重併發症或晚期β細胞功能很差的T2DM，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術圍手術期，全胰腺切除術後，對SUs過敏或有嚴重不良反應者等。

不良反應：①低血糖反應：最常見而重要，常發生於老年患者（60歲以上）、肝腎功能不全或營養不良者，藥物劑量過大、體力活動過度、進食不規則、進食減少、飲含酒精飲料等為常見誘因。糖尿病患者隨病程延長和自主神經系統損傷，對低血糖的對抗調節能力越來越差，低血糖癥狀也越來越不明顯、不易被察覺。嚴重低血糖可誘發心絞痛、心肌梗死或腦血管意外；反覆或持續低血糖可導致神經系統不可逆損傷、甚至昏迷死亡，應予避免。作用時間長的藥物（如格列本脲和格列美脲）較容易引起低血糖，而且持續時間長、停葯後仍可反覆發作，急診處理時應予足夠重視。②體重增加：可能與刺激胰島素分泌增多有關。③皮膚過敏反應：皮疹、皮膚瘙癢等。④消化系統：上腹不適、食慾減退等，偶見肝功能損害、膽汁淤滯性黃疸。⑤心血管系統：上述SUs關閉β細胞膜上K↓（ATP）而刺激胰島素分泌，但K↓（ATP）至少有三種類型：SUR1/Kir6.2主要分布在胰腺β細胞和大腦神經元，SUR2A/Kir6.2主要在心肌、骨骼肌，SUR2B/Kir6.2主要在血管平滑肌。心肌細胞和血管平滑肌細胞上的K↓（ATP）主要調節心肌收縮、氧耗量、血管阻力和血流量，在生理情況下基本上是關閉的，缺血時則開放，使血管阻力下降、血流量增加，可減輕對心肌組織的損傷。SUs關閉心肌/血管平滑肌細胞膜上的K↓（ATP），可能妨礙缺血時的正常反應。不同SUs對不同類型K↓（ATP）的親和力不同、選擇性結合的特異性不同，某些SUs可能對心血管系統帶來不利影響，但有待於以心血管事件為終點的隨機對照臨床試驗證實。

臨床應用：目前應用的基本上是第二代SUs。各種藥物的降糖機制基本一致，雖存在作用強度的差別（格列美脲最強），但作用強的片劑量較小，作用弱的片劑量較大，因而相同片數的各種SUs臨床效能大致相似，各種SUs最大劑量時降糖作用也大致一樣。建議從小劑量開始，早餐前半小時一次服用，根據血糖逐漸增加劑量，劑量較大時改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達到良好控制。格列吡嗪和格列齊特的控釋藥片，也可每天服藥一次。，一般來說，格列本脲作用強、價廉，目前應用仍較廣泛，但容易引起低血糖，老年人及肝腎心腦功能不好者慎用;格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮作用溫和，較適用於老年人;輕度腎功能減退(肌酐清除率>60ml/min)時幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減退(肌酐清除率30～60ml/min)時宜使用格列喹酮，重度腎功能減退(肌酐清除率<30ml/min)時格列喹酮也不宜使用。應強調不宜同時使用各種SUs，也不宜與其他胰島素促分泌劑（如格列奈類）合用。

(2)格列奈類：此類藥物也作用在胰島β細胞膜上的K↓（ATP），但結合位點與SUs不同，是一類快速作用的胰島素促分泌劑，可改善早相胰島素分泌。降血糖作用快而短，主要用於控制餐後高血糖。低血糖症發生率低、程度較輕而且限於餐後期間。較適合於T2DM早期餐後高血糖階段或以餐後高血糖為主的老年患者。可單獨或與二甲雙胍、胰島素增敏劑等聯合使用。禁忌證和不適應證與SUs相同。於餐前或進餐時口服。有兩種製劑：①瑞格列奈(repaglinide)：為苯甲酸衍生物，常用劑量為每次0.5～4mg。②那格列奈(nateglinide)：為D-苯丙氨酸衍生物，常用劑量為每次60～120mg。

2.雙胍類(biguanides) 目前廣泛應用的是二甲雙胍。主要作用機製為抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用。近年來認為二甲雙胍可能通過激活一磷酸腺苷激活的蛋白激酶(AMPK)信號系統而發揮多方面的代謝調節作用。單獨用藥極少引起低血糖，與SUs或胰島素合用則有可能出現低血糖。二甲雙胍治療T2DM尚伴有體重減輕、血脂譜改善、纖溶系統活性增加、血小板聚集性降低、動脈壁平滑肌細胞和成纖維細胞生長受抑制等，被認為可能有助於延緩或改善糖尿病血管併發症。

適應證：①T2 DM：尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高胰島素血症的患者，作為一線用藥，可單用或聯合應用其他藥物。②T1DM：與胰島素聯合應有可能減少胰島素用量和血糖波動。

禁忌證或不適應證：①腎、肝、心、肺功能減退以及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營養不良、消瘦者不宜使用本葯；②T1DM不宜單獨使用本葯；③T2DM合併急性嚴重代謝紊亂、嚴重感染、外傷、大手術、孕婦和哺乳期婦女等；④對藥物過敏或有嚴重不良反應者；⑤酗酒者。肌酐清除率<60ml/min時不宜應用本葯。

不良反應：①消化道反應：進餐時服藥、從小劑量開始、逐漸增加劑量，可減少消化道不良反應；②皮膚過敏反應；③乳酸性酸中毒：為最嚴重的副作用，苯乙雙胍用量較大或老年患者、肝腎心肺功能不好及缺氧等時易發生。二甲雙胍極少引起乳酸性酸中毒，但須注意嚴格按照推薦用法。

臨床應用：兒童不宜服用本葯，除非明確為肥胖的T2DM及存在胰島素抵抗。年老患者慎用，藥量酌減，並監測腎功能。準備作靜脈注射碘造影劑檢查的患者應事先暫停服用雙胍類藥物。現有兩種製劑：①二甲雙胍(metformin)：500～1500mg/d，分2～3次口服，最大劑量不超過2g/d。②苯乙雙胍(phenformin，DBI)：50～150mg/d，分2～3次服用，此葯現已少用，有些國家禁用。

3.噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZDs，格列酮類） 主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ (PPARγ)起作用。PPARγ是一種調節基因轉錄的因子，被激活後調控與胰島素效應有關的多種基因的轉錄，誘導調節糖、脂代謝的相關蛋白的表達。TZDs被稱為胰島素增敏劑，明顯減輕胰島素抵抗，主要刺激外周組織的葡萄糖代謝，降低血糖;還可改善血脂譜、提高纖溶系統活性、改善血管內皮細胞功能、使C反應蛋白下降等，對心血管系統和腎臟顯示出潛在的器官保護作用。TZDs促進脂肪重新分布、從內臟組織轉移至皮下組織，可能與其提高胰島素敏感性的作用有關。近來發現它也可改善胰島β細胞功能。TZDs可單獨或與其他降糖藥物合用治療T2DM患者，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者；不宜用於T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。主要不良反應為水腫、體重增加，有心臟病、心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。單獨應用不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發生低血糖。現有兩種製劑：①羅格列酮(rosiglitazone)：用量為4～8mg/d，每日1次或分2次口服；②吡格列酮(pioglitazone)：用量為15～30mg/d，每日1次口服。

4.α葡萄糖苷酶抑製劑(AGI) 食物中澱粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收需要小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收，降低餐後高血糖。作為T2DM第一線藥物，尤其適用於空腹血糖正常（或不太高）而餐後血糖明顯升高者，可單獨用藥或與其他降糖藥物合用。T1DM患者在胰島素治療基礎上加用AGI有助於降低餐後高血糖。常見不良反應為胃腸反應，如腹脹、排氣增多或腹瀉。單用本葯不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發生低血糖，且一旦發生，應直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進食雙糖或澱粉類食物無效。腸道吸收甚微，通常無全身毒性反應，但對肝、腎功能不全者仍應慎用。不宜用於有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。現有兩種製劑：①阿卡波糖(acarbose)：主要抑制α-澱粉酶，每次50～100mg，每日3次；②伏格列波糖(voglibose)：主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2mg，每日3次。AGI應在進食第一口食物後服用。飲食成分中應有一定量的糖類，否則AGI不能發揮作用。

（六）胰島素治療

1.適應證 ①T1DM；②DKA、高血糖高滲狀態和乳酸性酸中毒伴高血糖;③各種嚴重的糖尿病急性或慢性併發症；④手術、妊娠和分娩；⑤T2DM β細胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類型糖尿病。

2.胰島素製劑 按作用起效快慢和維持時間，胰島素製劑可分為短（速）效、中效和長（慢）效三類。速效有普通（正規）胰島素( regular insulin，RI)，皮下注射後發生作用快，但持續時間短，是唯一可經靜脈注射的胰島素，可用於搶救DKA。中效胰島素有低精蛋白胰島素（neutral protamine Hagedorn，NPH，中性精蛋白胰島素）和慢胰島素鋅混懸液(lente insulin zinc suspension)。長效製劑有精蛋白鋅胰島素注射液(protamine zinc insulin，PZI，魚精蛋白鋅胰島素)和特慢胰島素鋅混懸液(uhralente insulinzinc suspension)。幾種製劑的特點見表8-2-4，速效胰島素主要控制一餐飯後高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯後高血糖，以第二餐飯為主；長效胰島素無明顯作用高峰，主要提供基礎水平胰島素。

根據來源，目前胰島素製劑有基因重組人胰島素和豬胰島素。人胰島素比動物來源的胰島素更少引起免疫反應。

胰島素類似物指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結合，功能及作用與人胰島素相似的分子，目前已有多種不同氨基酸序列及作用特性的胰島素類似物，可提供更符合臨床需要的速效及長效製劑。已在國內上市的有：

(1)速效胰島素類似物：①賴脯胰島素(insulin lispro)：將胰島素B鏈28位的脯氨酸(Pro)與29位的賴氨酸(Lys)次序顛倒(Lys↑(B28) Pro↑(B29))；②門冬胰島素(insulin aspart)：胰島素B鏈28位的脯氨酸被門冬氨酸取代（Asp↑(B28)）。上述改變使胰島素分子自我聚合能力減弱，能保持單聚體或二聚體狀態，皮下注射後吸收加快，通常15分鐘起效，30～60分鐘達峰，持續2～5個小時。速效胰島素類似物可於進餐前注射，起效快、達峰快、作用時間短，更符合進餐時的生理需求。

(2)長效胰島素類似物：①甘精胰島素(insulin glargine)：胰島素A鏈21位的門冬氨酸換成甘氨酸，並在B鏈C末端加兩分子精氨酸，使等電點偏向酸性，在生理pH體液中溶解度降低，皮下注射後局部形成沉澱，緩慢分解吸收。②胰島素Detemir：在胰島素B鏈29位賴氨酸上接一個遊離脂肪酸側鏈，切去第30位蘇氨酸，經修飾後可與血漿白蛋白結合而延長其作用。長效胰島素類似物提供的基礎胰島素水平較穩定，血糖控制較好，低血糖發生減少。

胰島素吸入劑：有經肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3種方式，已開始上市。

注意事項：當從動物胰島素改為用人胰島素製劑時，發生低血糖的危險性增加，應嚴密觀察。胰島素製劑類型、種類、注射技術、注射部位、患者反應性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時間、作用強度和維持時間。腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。胰島素不能冰凍保存，應避免溫度過高、過低（不宜>30℃或<2℃）及劇烈晃動。我國常用製劑有每毫升含40U和100U兩種規格，使用時應注意注射器與胰島素濃度匹配。某些患者需要混合使用速、中效胰島素，現有各種比例的預混製劑，最常用的是含30%短效和70%中效的製劑。胰島素「筆」型注射器使用預先裝滿胰島素的筆芯胰島素，不必抽吸和混合胰島素，使用方便且便於攜帶。

3.治療原則和方法 胰島素治療應在綜合治療基礎上進行。胰島素劑量決定於血糖水平、β細胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運動狀況等，一般從小劑量開始，根據血糖水平逐漸調整。

生理性胰島素分泌有兩種模式：持續性基礎分泌保持空腹狀態下葡萄糖的產生和利用相平衡；進餐後胰島素分泌迅速增加使進餐後血糖水平維持在一定範圍內，預防餐後高血糖發生。胰島素治療應力求模擬生理性胰島素分泌模式。

1型糖尿病：對病情相對穩定、無明顯消瘦的患者，初始劑量約為0.5～1.0U/( kg·d)。維持晝夜基礎胰島素水平約需全天胰島素劑量的40%～50%，剩餘部分分別用於每餐前。例如每餐前20～30分鐘皮下注射速效胰島素（或餐前即時注射速效胰島素類似物）使胰島素水平迅速增高，以控制餐後高血糖。提供基礎胰島素水平的方法：①睡前注射中效胰島素可保持夜間胰島素基礎水平，並減少夜間發生低血糖的危險性，另於早晨給予小劑量中效胰島素可維持日間的基礎水平；②每天注射1～2次長效胰島素或長效胰島素類似物使體內胰島素水平達到穩態而無明顯峰值。目前較普遍應用的強化胰島素治療方案是餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長效胰島素。應為患者制訂試用方案，逐漸調整，至達到良好血糖控制。一部分T1DM患者在胰島素治療後一段時間內病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用，稱為「糖尿病蜜月期」，通常持續數周至數月。

2型糖尿病：胰島素作為補充治療，用於經合理的飲食和口服降糖葯治療仍未達到良好控制目標的患者，通常白天繼續服用口服降糖葯，睡前注射中效胰島素（早晨可加或不加小劑量）或每天注射1～2次長效胰島素。胰島素作為替代治療（一線用藥）的適應證為：T2DM診斷時血糖水平較高，特別是體重明顯減輕的患者;口服降糖葯治療反應差伴體重減輕或持續性高血糖的患者;難以分型的消瘦的糖尿病患者。此外，在T2DM患者胰島素補充治療過程中，當每日胰島素劑量已經接近50U時，可停用胰島素促分泌劑而改成替代治療。應用胰島素作為T2DM替代治療時，可每天注射2次中效胰島素或預混製劑; β細胞功能極差的患者應按與T1DM類似的方案長期採用強化胰島素治療。

採用強化胰島素治療方案後，有時早晨空腹血糖仍然較高，可能的原因為：①夜間胰島素作用不足;②「黎明現象(dawn phenomenon)」：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發生，僅於黎明短時間內出現高血糖，可能由於清晨皮質醇、生長激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致；③Somogyi效應：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導致體內胰島素拮抗素激素分泌增加，繼而發生低血糖後的反跳性高血糖。夜間多次（於0、2、4、6、8時）測定血糖，有助於鑒別早晨高血糖的原因。

採用強化胰島素治療時，低血糖症發生率增加，應注意避免、及早識別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴重併發症者不宜採用強化胰島素治療。

持續皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII，又稱胰島素泵）是一種更為完善的強化胰島素治療方法，放置速效胰島察或速效胰島素類似物的容器通過導管分別與針頭和泵連接，針頭置於腹部皮下組織，用可調程序的微型電子計算機控制胰島素輸注，模擬胰島素的持續基礎分泌和進餐時的脈衝式釋放。定期更換導管和注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴格的無菌技術、密切的自我監測血糖和正確與及時的程序調整是保持良好血糖控制的必備條件。

人工胰由血糖感受器、微型電子計算機和胰島素泵組成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動態變化，將信息傳給電子計算機，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島β細胞分泌胰島素的模式。目前尚未廣泛應用。

糖尿病患者在急性應激時，如重症感染、急性心肌梗死、腦卒lfl或急症手術等，容易促使代謝紊亂迅速惡化。此時不論哪一種類型糖尿病，也不論原用哪一類藥物，均應按實際需要，使用胰島素治療以渡過急性期，待急性併發症痊癒或緩解後再調整糖尿病治療方案。急性期血糖控制良好與急性併發症的預後有密切關係，但應注意避免發生低血糖，對老年、合併急性心肌梗死或腦卒中的患者尤其要小心。糖尿病患者如需施行擇期大手術，尤其是在全身麻醉下施行手術，應至少在手術前3天即開始使用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯合應用短效和中效製劑，術後恢復期再調整糖尿病治療方案。上述情況下，如需靜脈滴注葡萄糖液，可每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。

4.胰島素的抗藥性和不良反應 各種胰島素製劑因本身來源、結構、成分特點及含有一定量的雜質，故有抗原性和致敏性。牛胰島素的抗原性最強，其次為豬胰島素，人胰島素最弱。人體多次接受胰島素注射約1個月後，血中可出現抗胰島素抗體。臨床上只有極少數患者表現為胰島素抗藥性，即在無酮症酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U。此時應選用單組分人胰島素速效製劑。如皮下注射胰島素不能降低血糖，可試用靜脈注射20U並觀察1/2～1小時後血糖是否肯定下降，如仍無效，應迅速加大胰島素劑量，給予靜脈滴注，有時每日劑量可達1000U以上，並可考慮聯合應用糖皮質激素(如潑尼松每日40～80mg)及口服降糖葯治療。此時胰島素可從已形成的複合物中分離而使循環中遊離胰島素驟增，引起嚴重低血糖，應嚴密監護、及早發現和處理。胰島素抗藥性經適當治療後可消失。

胰島素的主要不良反應是低血糖反應，與劑量過大和（或）飲食失調有關，多見於接受強化胰島素治療者。其臨床表現、診斷和治療參閱第八篇第三章。胰島素治療初期可因鈉瀦留而發生輕度水腫，可自行緩解；部分患者出現視力模糊，為晶狀體屈光改變，常於數周內自然恢復。

胰島素過敏反應通常表現為注射部位瘙癢，繼而出現蕁麻疹樣皮疹，全身性蕁麻疹少見，可伴噁心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀，罕見嚴重過敏反應（如血清病、過敏性休克）。處理措施包括更換胰島素製劑，使用抗組胺葯和糖皮質激素以及脫敏療法等。嚴重者需停止或暫時中斷胰島素治療。脂肪營養不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止在該部位注射後可緩慢自然恢復，應經常更換注射部位以防止其發生。隨著胰島素製劑的改進，目前過敏反應和脂肪營養不良已甚少發生。

（七）胰升糖素樣多肽1類似物和DPPⅣ抑製劑

胰升糖素樣多肽1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）由腸道L細胞分泌，其主要活性形式為GLP-1 (7-36)醯胺，可使T2DM患者血糖降低，作用機制如下：①刺激胰島β細胞葡萄糖介導的胰島素分泌；②抑制胰升糖素分泌，減少肝葡萄糖輸出；③延緩胃內容物排空；④改善外周組織對胰島素的敏感性；⑤抑制食慾及攝食。此外，GLP-1還可促進胰島β細胞增殖、減少凋亡，增加胰島β細胞數量。GLP-1在體內迅速被二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）降解而失去生物活性，其半衰期不足2分鐘。採用長作用GLP-1類似物或DPPⅣ抑製劑可延長其作用時間。長作用GLP-1類似物有Exenatide(及其長效製劑ExenatideLAR)和Liraglutide等，須注射給葯；DPPⅣ抑製劑有Vildagliptin、Sitagliptin和Saxagliptin等，可口服給葯。

（八）胰腺移植和胰島細胞移植

治療對象主要為T1DM患者，目前尚局限於伴終末期腎病的T1DM患者。單獨胰腺移植或胰腎聯合移植可解除對胰島素的依賴，改善生活質量。胰島細胞移植技術已取得一定進展，2000年Edmonton方案公布後，在全球各胰島移植中心進行了試驗，移植成功率有一定提高，但目前仍處於試驗階段，許多問題有待解決。胰腺移植或胰島細胞移植均宜在技術精良、經驗豐富的醫學中心進行。

（九）糖尿病慢性併發症的治療原則

糖尿病慢性併發症是患者致殘、致死的主要原因，強調早期防治。應定期進行各種慢性併發症篩查，以便早期診斷處理。糖尿病各種慢性併發症的病因及發病機制十分複雜，存在共同危險因素以及各自特殊的發病機制。防治策略首先應該是全面控制共同危險因素，包括積極控制高血糖、嚴格控制血壓、糾正脂代謝紊亂、抗血小板治療（例如阿司匹林）、控制體重、戒煙和改善胰島素敏感性等並要求達標（表8-2-2）。糖尿病高血壓、血脂紊亂和大血管病變的治療原則與非糖尿病患者相似，但治療更為積極，要求更為嚴格。中國高血壓防治指南（2005年修訂版）建議，糖尿病患者血壓應控制在130/80mmHg以下；如尿蛋白排泄量達到1g/24h，血壓應控制低於125/75mmHg，但要避免出現低血壓或血壓急速下降。

糖尿病作為冠心病等危症，LDL-C治療的目標值為<2.6mmol/L(100mg/dl)。嚴格代謝控制可顯著推遲糖尿病微血管併發症和周圍神經病變的發生與發展。對糖尿病腎病應注意早期篩查微量白蛋白尿及評估GFR，臨床上糖尿病腎病的診斷是依據糖尿病史、有微量白蛋白尿或蛋白尿，並能排除其他腎臟疾病後作出。UAER的變異較大，應多次檢測，在3～6個月內連續測3次，其中2次異常方能診斷。糖尿病腎病抗高血壓治療可延緩GFR的下降速度，降壓治療的目標值已於上述，早期腎病應用血管緊張素轉換酶抑製劑( ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)除可降低血壓外，還可減輕微量白蛋白尿；減少蛋白質攝入量對早期腎病及腎功能不全的防治均有利，臨床腎病（Ⅳ期）即要開始低蛋白飲食，腎功能正常的患者，飲食蛋白量為每天每公斤體重0.8g，GFR下降後進一步減至0.6g並加用復方α-酮酸；PKC-β抑製劑(ruboxistaurin)治療糖尿病腎病可能有一定益處;儘早給予促紅細胞生成素(EPO)糾正貧血、儘早進行透析治療，注意殘餘腎功能的保存等。應由專科醫生對糖尿病視網膜病變定期進行檢查，必要時儘早應用激光光凝治療，爭取保存視力; RAS抑製劑、PKC-β抑製劑和VEGF抗體(pegaptanib)治療視網膜病變可能有一定前景。對糖尿病周圍神經病變尚缺乏有效治療方法，通常在綜合治療的基礎上，採用多種維生素、醛糖還原酶抑製劑、肌醇以及對症治療等可改善癥狀。對於糖尿病足，強調注意預防，防止外傷、感染，積極治療血管病變和末梢神經病變。

（十）糖尿病合併妊娠的治療

無論是妊娠期糖尿病或原有糖尿病而合併妊娠，妊娠對糖尿病以及糖尿病對孕婦和胎兒均有複雜的相互影響。母體供應本身及胎兒所需葡萄糖，妊娠早期嘔吐、進食減少時易出現低血糖和飢餓性酮症酸中毒；妊娠中、晚期胰島素拮抗激素如胎盤催乳素( HPL)和雌激素等分泌增多及胰島素降解加速，使患者胰島素需要量增多，若胰島素用量不足，易出現糖尿病酮症酸中毒；分娩後胎盤排出，多種胰島素拮抗因素迅速消失，對胰島素敏感性突然增加，若胰島素用量未及時減少，則易發生低血糖症。此外，胎兒畸形、流產、死產、巨大胎兒或胎兒生長遲緩、新生兒低血糖症、呼吸窘迫綜合征等以及妊娠期高血壓疾病等患病率和病死率均明顯升高，給孕婦和胎兒帶來不利影響。

受孕時和整個妊娠期糖尿病病情控制良好對確保母、嬰安全至關重要。由於胎兒先天性畸形危險性最大的時期是受孕7周內或停經9周前，因而糖尿病婦女應於接受胰島素治療使血糖控制正常後才受孕，產前諮詢極為重要。醫學營養治療原則與非妊娠患者相同，務使孕婦體重正常增長。應選用短效和中效胰島素，注意調節劑量。禁用口服降血糖葯。在整個妊娠期間應密切監測孕婦血糖水平和胎兒情況。通常孕36周前早產嬰兒死亡率較高，38周後胎兒宮內死亡率增高，故主張選擇36～38周進行引產或剖宮產。但目前認為應根據胎兒和母親的具體情況綜合考慮，特別是妊娠期糖尿病，可爭取足月妊娠自然分娩。產後注意對新生兒低血糖症的預防和處理。

【預防】

應在各級政府和衛生部門領導下，發動社會支持，共同參與糖尿病的預防、治療、教育、保健計劃。以自身保健和社區支持為主要內容，制訂、實施和評價各種綜合性方案。預防工作分為三級：一級預防是避免糖尿病發病；二級預防是及早檢出並有效治療糖尿病；三級預防是延緩和（或）防治糖尿病併發症。提倡合理膳食，經常運動，防止肥胖。對T2DM的預防，關鍵在於篩查出IGT人群，在IGT階段進行干預處理，有可能使其保持在IGT或轉變為正常糖耐量狀態。近年來陸續進行了一些大規模IGT臨床干預試驗，提示通過生活方式或藥物干預有可能減少或延緩糖尿病的發生，但長期益處與安全性尚待進一步觀察。

一、糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)為最常見的糖尿病急症。酮體包括 β-羥丁酸、乙醯乙酸和丙酮。糖尿病加重時，胰島素絕對缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經β氧化產生大量乙醯輔酶A，由於糖代謝紊亂，草醯乙酸不足，乙醯輔酶A不能進入三羧酸循環氧化供能而縮合成酮體；同時由於蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進一步升高。DKA分為幾個階段：①早期血酮升高稱酮血症，尿酮排出增多稱酮尿症，統稱為酮症;②酮體中β-羥丁酸和乙醯乙酸為酸性代謝產物，消耗體內儲備鹼，初期血pH正常，屬代償性酮症酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮症酸中毒；③病情進一步發展，出現神志障礙，稱糖尿病酮症酸中毒昏迷。目前本症延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍較常見。

【誘因】

T1DM患者有自發DKA傾向，T2DM患者在一定誘因作用下也可發生DKA。常見誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、各種應激如創傷、於術、妊娠和分娩等，有時無明顯誘因。其中約20%～30%無糖尿病病史。

【病理生理】

（一）酸中毒

β-羥丁酸、乙醯乙酸以及蛋白質分解產生的有機酸增加，循環衰竭、腎臟排出酸性代謝產物減少導致酸中毒。酸中毒可使胰島素敏感性降低；組織分解增加，K↑+從細胞內逸出;抑制組織氧利用和能量代謝。嚴重酸中毒使微循環功能惡化，降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓。當血pH降至7.2以下時，刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快；低至7. 1～7.0時，可抑制呼吸中樞和中樞神經功能、誘發心律失常。

（二）嚴重失水

嚴重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產物引起滲透壓性利尿，大量酮體從肺排出又帶走大量水分，厭食、噁心、嘔吐使水分入量減少，從而引起細胞外失水；血漿滲透壓增加，水從細胞內向細胞外轉移引起細胞內失水。

(三）電解質平衡紊亂

滲透性利尿同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等大量丟失，厭食、噁心、嘔吐使電解質攝入減少，引起電解質代謝紊亂。胰島素作用不足，物質分解增加、合成減少，鉀離子(K↑+)從細胞內逸出導致細胞內失鉀。由於血液濃縮、腎功能減退時K↑+滯留以及K↑+從細胞內轉移到細胞外，因此血鉀濃度可正常甚或增高，掩蓋體內嚴重缺鉀。隨著治療過程中補充血容量（稀釋作用），尿量增加、K↑+排出增加，以及糾正酸中毒及應用胰島素使K↑+轉入細胞內，可發生嚴重低血鉀，誘發心律失常，甚至心臟驟停。

（四）攜帶氧系統失常

紅細胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關，可由血氧離解曲線來反映。DKA時紅細胞糖化血紅蛋白(GHb)增加以及2，3二磷酸甘油酸(2， 3-DPG)減少，使血紅蛋白與氧親和力增高，血氧離解曲線左移。酸中毒時，血氧離解曲線右移，釋放氧增加(Bohr效應)，起代償作用。若糾正酸中毒過快，失去這一代償作用，而血GHb仍高，2，3 -DPG仍低，可使組織缺氧加重，引起臟器功能紊亂，尤以腦缺氧加重、導致腦水腫最為重要。

（五）周圍循環衰竭和腎功能障礙

嚴重失水，血容量減少和微循環障礙未能及時糾正，可導致低血容量性休克。腎灌注量減少引起少尿或無尿，嚴重者發生急性腎衰竭。

（六）中樞神經功能障礙嚴重酸中毒、失水、缺氧、體循環及微循環障礙可導致腦細胞失水或水腫、中樞神經功能障礙。此外，治療不當如糾正酸中毒時給予碳酸氫鈉不當導致反常性腦脊液酸中毒加重，血糖下降過快或輸液過多過快、滲透壓不平衡可引起繼發性腦水腫並加重中樞神經功能障礙。

【臨床表現】

早期三多一少癥狀加重;酸中毒失代償後，病情迅速惡化，疲乏、食慾減退、噁心嘔吐，多尿、口乾、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）；後期嚴重失水，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜乾燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意識障礙，反射遲鈍、消失，昏迷。感染等誘因引起的臨床表現可被DKA的表現所掩蓋。少數患者表現為腹痛，酷似急腹症。

【實驗室檢查】

（一）尿

尿糖強陽性、尿酮陽性，當腎功能嚴重損害而腎閾增高時尿糖和尿酮可減少或消失。可有蛋白尿和管型尿。

（二）血

血糖增高，一般為16.7～33.3mmol/L (300～600mg/dl)，有時可達55.5mmol/L(1000mg/dl)以上。血酮體升高，正常<0. 6mmol/L，>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示酸中毒。血β-羥丁酸升高。血實際HCO↓3↑-和標準HCO↓3↑-降低，CO↓2結合力降低，酸中毒失代償後血pH下降；剩餘鹼負值增大，陰離子間隙增大，與HCO↓3-降低大致相等。血鉀初期正常或偏低，尿量減少後可偏高，治療後若補鉀不足可嚴重降低。血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血漿滲透壓輕度上升。部分患者即使無胰腺炎存在，也可出現血清澱粉酶和脂肪酶升高，治療後數天內降至正常。即使無合併感染，也可出現白細胞數及中性粒細胞比例升高。

【診斷與鑒別診斷】

早期診斷是決定治療成敗的關鍵，臨床上對於原因不明的噁心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析等以肯定或排除本病。鑒別診斷包括：①其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒症、腦血管意外等。部分患者以DKA作為糖尿病的首發表現，某些病例因其他疾病或誘發因素為主訴，有些患者DKA與尿毒症或腦卒中共存等使病情更為複雜，應注意辨別。

【防治】

治療糖尿病，使病情得到良好控制，及時防治感染等併發症和其他誘因，是主要的預防措施。

對早期酮症患者，僅需給予足量短效胰島素及口服補充液體，嚴密觀察病情，定期查血糖、血酮，調整胰島素劑量；對酮症酸中毒甚至昏迷患者應立即搶救，根據臨床情況和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮測定作出初步診斷後即開始治療，治療前必須同時抽血送生化檢驗。

治療原則：儘快補液以恢復血容量、糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸鹼平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治併發症，降低病死率。

（一）補液是治療的關鍵環節。只有在有效組織灌注改善、恢復後，胰島素的生物效應才能充分發揮。通常使用生理鹽水。輸液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可達體重10%以上，一般根據患者體重和失水程度估計已失水量，開始時輸液速度較快，在1～2小時內輸入0.9%氯化鈉1000～2000ml，前4小時輸入所計算失水量1/3的液體，以便儘快補充血容量，改善周圍循環和腎功能。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液並採用其他抗休克措施。以後根據血壓、心率、每小時尿量、末梢循環情況及有無發熱、吐瀉等決定輸液量和速度，老年患者及有心腎疾病患者必要時監測中心靜脈壓，一般每4～6小時輸液1000ml。24小時輸液量應包括已失水量和部分繼續失水量，一般為4000～6000m1，嚴重失水者可達6000～8000m1。開始治療時不能給予葡萄糖液，當血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)時改用5%葡萄糖液，並按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。有建議配合使用胃管灌注溫0.9%氯化鈉或溫開水，但不宜用於有嘔吐、胃腸 脹氣或上消化道出血者。

（二）胰島素治療

目前均採用小劑量（短效）胰島素治療方案，即每小時給予每公斤體重0.1U胰島素，使血清胰島素濃度恆定達到100～200μU/ml，這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應以及相當強的降低血糖效應，而促進鉀離子運轉的作用較弱。通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續靜脈滴注（應另建輸液途徑），亦可間歇靜脈注射，劑量均為每小時每公斤體重0.1U。重症患者[指有休克和（或）嚴重酸中毒和（或）昏迷者]應酌情靜脈注射首次負荷劑量10～20U胰島素。血糖下降速度一般以每小時約降低3.9～6.1mmol/L(70～110mg/dl)為宜，每1～2小時複查血糖，若在補足液量的情況下2小時後血糖下降不理想或反而升高，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應加倍。當血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5%葡萄糖溶液，並按比例加入胰島素，此時仍需每4～6小時複查血糖，調節輸液中胰島素的比例及每4～6小時皮下注射一次胰島素約4～6U，使血糖水平穩定在較安全的範圍內。病情穩定後過渡到胰島素常規皮下注射。

（三）糾正電解質及酸鹼平衡失調

本症酸中毒主要由酮體中酸性代謝產物引起，經輸液和胰島素治療後，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補鹼。嚴重酸中毒影響心血管、呼吸和神經系統功能，應給予相應治療，但補鹼不宜過多、過快，補鹼指征為血pH<7.1，HCO↓3↑- <5mmol/L。應採用等滲碳酸氫鈉(1.25%～1.4%)溶液。給予碳酸氫鈉50mmol/L，即將5%碳酸氮鈉84ml加註射用水至300ml配成1.4%等滲溶液，一般僅給1～2次。若不能通過輸液和應用胰島素糾正酸中毒，而補鹼過多過快，可產生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性鹼中毒等。

DKA患者有不同程度失鉀，失鉀總量達300～1000mmol。如上所述，治療前的血鉀水平不能真實反映體內缺鉀程度，補鉀應根據血鉀和尿量：治療前血鉀低於正常，立即開始補鉀，頭2～4小時通過靜脈輸液每小時補鉀約13～20mmol/L(相當於氯化鉀1.0～1.5g)；血鉀正常、尿量>40ml/h，也立即開始補鉀;血鉀正常、尿量<30ml/h，暫緩補鉀，待尿量增加後再開始補鉀;血鉀高於正常，暫緩補鉀。頭24小時內可補氯化鉀達6～8g或以上，部分稀釋後靜脈輸入、部分口服。治療過程中定時監測血鉀和尿量，調整補鉀量和速度。病情恢復後仍應繼續口服鉀鹽數天。

（四）處理誘發病和防治併發症

在搶救過程中要注意治療措施之間的協調及從一開始就重視防治重要併發症，特別是腦水腫和腎衰竭，維持重要臟器功能。

1.休克 如休克嚴重且經快速輸液後仍不能糾正，應詳細檢查並分析原因，例如確定有無合併感染或急性心肌梗死，給予相應措施。

2.嚴重感染 是本症常見誘因，亦可繼發於本症之後。因DKA可引起低體溫和血白細胞數升高，故不能以有無發熱或血象改變來判斷，應積極處理。

3.心力衰竭、心律失常 年老或合併冠狀動脈病變（尤其是急性心肌梗死），補液過多可導致心力衰竭和肺水腫，應注意預防。可根據血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等調整輸液量和速度，酌情應用利尿葯和正性肌力葯。血鉀過低、過高均可引起嚴重心律失常，宜用心電圖監護，及時治療。

4.腎衰竭 是本症主要死亡原因之一，與原來有無腎病變、失水和休克程度、有無延誤治療等密切相關。強調注意預防，治療過程中密切觀察尿量變化，及時處理。

5.腦水腫 病死率甚高，應著重預防、早期發現和治療。腦水腫常與腦缺氧、補鹼不當、血糖下降過快等有關。如經治療後，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒，但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，應警惕腦水腫的可能。可給予地塞米松（同時觀察血糖，必要時加大胰島素劑量）、呋塞米。在血漿滲透壓下降過程中出現的可給予白蛋白。慎用甘露醇。

6.胃腸道表現 因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴張者，可用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預防吸入性肺炎。

（五）護理

良好的護理是搶救DKA的重要環節。應按時清潔口腔、皮膚，預防壓瘡和繼發性感染。細緻觀察病情變化，準確記錄神志狀態、瞳孔大小和反應、生命體征、出入水量等。每1～2小時測血糖，4～6小時複查血酮體、肌酐、電解質和酸鹼平衡指標等。

二、高血糖高滲狀態

高血糖高滲狀態(hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)，是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮症酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙或昏迷。「高血糖高滲狀態」與以前所稱「高滲性非酮症性糖尿病昏迷」略有不同，因為部分患者並無昏迷，部分患者可伴有酮症。多見於老年糖尿病患者，原來無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖葯治療。

誘因為引起血糖增高和脫水的因素：急性感染、外傷、手術、腦血管意外等應激狀態，使用糖皮質激素、免疫抑製劑、利尿劑、甘露醇等藥物，水攝入不足或失水，透析治療，靜脈高營養療法等。有時在病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發本病或使病情惡化。

本病起病緩慢，最初表現為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食慾減退，以致常被忽視。漸出現嚴重脫水和神經精神癥狀，患者反應遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿閉。就診時呈嚴重脫水、休克，可有神經系統損害的定位體征，但無酸中毒樣大呼吸。與DKA相比，失水更為嚴重、神經精神癥狀更為突出。

實驗室檢查：血糖達到或超過33. 3mmol/L(一般為33. 3～66.8mmol/L)，有效血漿滲透壓達到或超過320mOsm/L(一般為320～430mOsm/L)可診斷本病。血鈉正常或增高。尿酮體陰性或弱陽性，一般無明顯酸中毒(CO↓2結合力高於15 mmol/L），藉此與DKA鑒別，但有時二者可同時存在。[有效血漿滲透壓(mOsm/L)=2×(Na↑++K↑+)+血糖（均以mmol/L計算）]

本症病情危重、併發症多，病死率高於DKA，強調早期診斷和治療。臨床上凡遇原因不明的脫水、休克、意識障礙及昏迷均應想到本病可能性，尤其是血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病史，均應進行有關檢查以肯定或排除本病。

治療原則同DKA。本症失水比DKA更為嚴重，可達體重10%～15%，輸液要更為積極小心，24小時補液量可達6000～10000ml。關於補液的種類和濃度，目前多主張治療開始時用等滲溶液如0.9%氯化鈉，因大量輸入等滲液不會引起溶血，有利於恢復血容量，糾正休克，改善腎血流量，恢復腎臟調節功能。休克患者應另予血漿或全血。如無休克或休克已糾正，在輸入生理鹽水後血漿滲透壓高於350mOsm/L，血鈉高於155mmol/L，可考慮輸入適量低滲溶液如0.45%或0.6%氯化鈉。視病情可考慮同時給予胃腸道補液。當血糖下降至16.7mmol/L時開始輸入5%葡萄糖液並按每2～4g葡萄糖加入1U胰島素。應注意高血糖是維護患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低補液不足，將導致血容量和血壓進一步下降。胰島素治療方法與DKA相似，靜脈注射胰島素首次負荷量後，繼續以每小時每公斤體重0. 05～0. 1U的速率靜脈滴注胰島素，一般來說本症患者對胰島素較敏感，因而胰島素用量較小。補鉀要更及時，一般不補鹼。應密切觀察從腦細胞脫水轉為腦水腫的可能，患者可一直處於昏迷狀態，或稍有好轉後又陷入昏迷，應密切注意病情變化，及早發現和處理。

（程樺）

第三章 低血糖症

低血糖症(hypoglycemia)是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低於2.8mmol/L (50mg/d1)作為低血糖症的標準。

【病因和臨床分類】

臨床上按低血糖症的發生與進食的關係分為空腹（吸收後）低血糖症和餐後（反應性）低血糖症(表8-3-1)。空腹低血糖症主要病因是不適當的高胰島素血症，餐後低血糖症是胰島素反應性釋放過多。臨床上反覆發生空腹低血糖提示有器質性疾病;餐後引起的反應性低血糖症，多見於功能性疾病。某些器質性疾病（如胰島素瘤）雖以空腹低血糖為主，但也可有餐後低血糖發作。

【病理生理】

腦細胞所需要的能量幾乎完全來自葡萄糖。血糖下降至2.8～3.0mmol/L(50～55mg/dl)時，胰島素分泌受抑制，升糖激素（胰生糖素、腎上腺素、生長激素和糖皮質激素）分泌增加，出現交感神經興奮癥狀。血糖下降至2.5～2.8mmol/L(45～50mg/dl)時，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節、下丘腦及自主神經中樞，最後累及延髓，低血糖糾正後，按上述順序逆向恢復。

【臨床表現】

低血糖呈發作性，時間及頻率隨病因不同而異，臨床表現可歸納為兩方面：

（一）自主（交感）神經過度興奮表現

低血糖發作時交感神經和腎上腺髓質釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質，表現為出汗、顫抖、心悸、緊張、焦慮、飢餓、流涎、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼、收縮壓輕度升高等。

（二）腦功能障礙的表現

低血糖時中樞神經的表現可輕可重。初期表現為精神不集中，思維和語言遲鈍，頭暈、嗜睡、視物不清、步態不穩，可有幻覺、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀。皮層下受抑制時可出現騷動不安，甚而強直性驚厥、錐體束征陽性。波及延腦時進入昏迷狀態，各種反射消失，如果低血糖持續得不到糾正，常不易逆轉甚至死亡。

低血糖時臨床表現的嚴重程度取決於：①低血糖的程度;②低血糖發生的速度及持續的時間;③機體對低血糖的反應性;④年齡等。低血糖時機體的反應個體差別很大，低血糖癥狀在不同的個體可不完全相同，但在同一個體可基本相似。長期慢性低血糖者多有一定的適應能力，臨床表現不太顯著，以中樞神經功能障礙表現為主。糖尿病患者由於血糖快速下降，即使血糖高於2.8mmol/L，也可出現明顯的交感神經興奮癥狀，稱為「低血糖反應(reactive hypoglycemia)」。部分患者雖然低血糖但無明顯癥狀，往往不被覺察，極易進展成嚴重低血糖症，陷於昏迷或驚厥稱為未察覺的低血糖症(hypoglycemia unawareness)。

對於病情重篤的患者，有肝、腎、心臟、腦等多器官功能損害者，應重視低血糖症的發生；患者可因年老衰弱，意識能力差，常無低血糖癥狀；慢性腎上腺皮質功能減退者、營養不良、感染、敗血症等均易導致低血糖症，應格外引起注意。

【診斷與鑒別診斷】

（一）低血糖症的確立

根據低血糖典型表現（Whipple三聯征）可確定：①低血糖癥狀；②發作時血糖低於2.8mmol/L;③供糖後低血糖癥狀迅速緩解。少數空腹血糖降低不明顯或處於非發作期的患者，應多次檢測有無空腹或吸收後低血糖，必要時採用48～72小時禁食試驗。

（二）評價低血糖症的實驗室檢查

1.血漿胰島素測定 低血糖發作時，應同時測定血漿葡萄糖、胰島素和C肽水平，以證實有無胰島素和C肽不適當分泌過多。血糖<2.8mmol/L時相應的胰島素濃度≥36pmol/L(6mU/L)（放射免疫法，靈敏度為5mU/L）或胰島素濃度≥18pmol/L(3mU/L)（ICMA法，靈敏度≤1mU/L）提示低血糖為胰島素分泌過多所致。

2.胰島素釋放指數 為血漿胰島素(mU/L)與同一血標本測定的血糖值(mg/dl)之比。正常人該比值<0.3，多數胰島素瘤患者>0.4，甚至1.0以上；血糖不低時此值>0.3無臨床意義。

3.血漿胰島素原和C肽測定 參考Marks和Teale診斷標準：血糖<3. 0mmol/L，C-肽>300pmol/L，胰島素原>20pmol/L，應考慮胰島素瘤。胰島素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值應大於20%，可達30%～90%，說明胰島素瘤可分泌較多胰島素原。

4. 48～72小時飢餓試驗 少數未覺察的低血糖或處於非發作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者應在嚴密觀察下進行，試驗期應鼓勵患者活動。開始前取血標本測血糖、胰島素、C肽，之後每6小時一次，若血糖≤3. 3mmol/L時，應改為每1～2小時一次；血糖<2.8mmol/L且患者出現低血糖癥狀時結束試驗；如已證實存在Whipple三聯症，血糖<3. 0mmol/L即可結束，但應先取血標本，測定血糖、胰島素、C肽和β-羥丁酸濃度。必要時可以靜推胰高糖素1mg，每10分鐘測血糖，共3次。C肽>200pmol/L(ICMA)或胰島素原>5pmol/L(ICMA)可認為胰島素分泌過多。如胰島素水平高而C肽水平低，可能為外源性胰島素的因素。若β-羥丁酸濃度水平<2.7mmol/L或注射胰高糖素後血糖升高幅度<1.4mmol/L為胰島素介導的低血糖症。

5.延長（5小時）口服葡萄糖耐量試驗 主要用於鑒別2型糖尿病早期出現的餐後晚發性低血糖症。方法：口服75g葡萄糖，測定服糖前、服糖後30分鐘、1小時、2小時、 3小時、4小時和5小時的血糖、胰島素和C肽。該試驗可判斷有無內源性胰島素分泌過多，有助於低血糖症的鑒別診斷。

（三）鑒別診斷

低血糖症的表現並非特異，表現以交感神經興奮癥狀為主的易於識別，以腦缺糖為主要表現者，可誤診為精神病、神經疾患（癲癇、短暫腦缺血發作）或腦血管意外等。鑒別診斷參見圖8-3-1。

【預防和治療】

臨床上低血糖症常由藥物所引起，故應加強合理用藥並提倡少飲酒。反覆嚴重低血糖發作且持續時間長者，可引起不可修復的腦損害，故應及早識別、及時防治。治療包括兩方面：一是解除神經缺糖癥狀，二是糾正導致低血糖症的各種潛在原因。

（一）低血糖發作的處理

輕者口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅乾、麵包、饅頭等即可緩解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應及時測定毛細血管血糖，甚至無需血糖結果，及時給予50%葡萄糖液60～100ml靜脈注射，繼以5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，必要時可加用氫化可的松100mg和（或）胰高糖素0.5～1mg肌內或靜脈注射。神志不清者，切忌餵食以避免呼吸道窒息。

（二）病因治療

確診為低血糖症尤其空腹低血糖發作者，大多為器質性疾病所致，應積極尋找致病原因進行對因治療；若因藥物引起者應停葯或調整用藥；疑胰島素瘤者，則應術前明確定位並進行腫瘤切除術，預後大多良好。

[附]常見的低血糖症

【胰島素瘤】

胰島素瘤(insulinoma)是器質性低血糖症中最常見原因，其中胰島β細胞腺瘤約佔84%（90%為單腺瘤，10%為多腺瘤），其次為腺癌，瀰漫性胰島β細胞增生少見。腫瘤多位於胰腺內，胰頭、胰體、胰尾分布幾率基本相等；異位者極少見。胰島素瘤可為家族性，可與甲狀旁腺瘤和垂體瘤並存（多發性內分泌腺瘤病Ⅰ型）。個別胰島素瘤還同時分泌胃泌素、胰高糖素、ACTH、生長抑素等。CT、MRI選擇性胰血管造影和超聲內鏡有助於腫瘤的定位，最好通過術中超聲和用手探摸來定位。

手術切除腫瘤是本病的根治手段。不能手術或手術未成功者可考慮用二氮嗪(diazoxide) 300～400mg/d，分次服。無法手術切除的胰島β細胞癌或癌術後的輔助治療，可應用鏈脲佐菌素(streptozotocin)或其類似物吡葡亞硝脲(chlorozotocin)。

【胰島素自身免疫綜合征】

患者血中有胰島素自身抗體和反常性低血糖症，且從未用過胰島素，多見於日本和朝鮮人，與HLAⅡ類等位基因DRB1*0406、DQA1*0301和DQB1*0302有關。低血糖發生在餐後3～4小時，其發生與胰島素抗體免疫複合體解離、釋放遊離胰島素過多有關。可見於應用含巰基藥物如治療Graves病的甲巰咪唑以及卡托普利、青黴胺等。本症還可合併其他自身免疫病，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎等。應用糖皮質激素有效。

【反應性低血糖症（非空腹低血糖症）】

為餐後早期（2～3小時）和後期（3～5小時）低血糖症，也稱為食餌性低血糖症。包括：①胃切除後食餌性低血糖症：因迷走神經功能亢進，促使胃腸激素刺激胰島β細胞分泌過多的胰島素，從而導致急性低血糖症。防治該類低血糖常採取減少富含糖類的食物、增加富含脂肪和蛋白質的食物，甚至服用抗膽鹼葯。②功能性食餌性低血糖症：患者並無手術史，常有疲乏、焦慮、緊張、易激動、軟弱、易飢餓、顫抖，與多動強迫行為有關。③胰島增生伴低血糖症：患者並無胰島素使用史，也無Kir6.2和SUR1突變，無遺傳家族史，胰部分切除可能有效。④進餐後期低血糖症：多見於肥胖合併糖尿病者，因胰島β細胞早期胰島素釋放降低，而到後期則有過多胰島素分泌，從而引起晚發性低血糖症。改變生活方式，減輕體重，應用藥物（a葡萄糖苷酶抑製劑、餐時血糖調節劑）可緩解低血糖的發生。

【葯源性低血糖症】

隨著糖尿病患病率的增加，胰島素製劑和磺脲類及非磺脲類促胰島素分泌劑的應用也增多，嚴格控制高血糖不可避免地出現低血糖。上述藥物引起低血糖主要見於藥物應用劑量過大、用法不當、攝食不足和不適當的運動等。老年和合併腎功能不全的糖尿病患者，應用氯磺丙脲、格列本脲極易發生嚴重、頑固和持續的低血糖；合併自主神經病變的糖尿病患者，可發生未察覺的低血糖症。因此上述降糖藥物宜從小劑量開始，密切監測血糖變化，防止因低血糖症而誘發的腦血管意外和（或）心肌梗死。糖尿病患者應用胰島素和促胰島素分泌劑治療時，應注意合併其他用藥時的相互作用，許多藥物如噴他眯( pentamidine)、水楊酸類、對乙醯氨基酚、磺胺甲〓唑、三環類抗抑鬱葯、ACEI等可增強降糖作用，有誘發低血糖的危險。

（苗志敏）

第四章 血脂異常和脂蛋白異常血症

血脂異常(dyslipidemia)指血漿中脂質量和質的異常。由於脂質不溶或微溶於水，在血漿中必須與蛋白質結合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂異常實際上表現為脂蛋白異常血症(dyslipoproteinemia)。血脂異常少數為全身性疾病所致（繼發性），多數是遺傳缺陷與環境因素相互作用的結果（原發性）。血脂異常可作為代謝綜合征的組分之一，與多種疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等密切相關。長期血脂異常可導致動脈粥樣硬化、增加心腦血管病的發病率和死亡率。隨著生活水平提高和生活方式改變，我國血脂異常的患病率已明顯升高。據《中國居民營養與健康現狀（2004年）》報道，我國成人血脂異常患病率為18.6%，估計患病人數1.6億。防治血脂異常對延長壽命、提高生活質量具有重要意義。

【血脂和脂蛋白概述】

（一）血脂、脂蛋白和載脂蛋白

血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。

血漿脂蛋白是由蛋白質[載脂蛋白( apoprotein，Apo)]和甘油三酯、膽固醇、磷脂等組成的球形大分子複合物。應用超速離心方法，可將血漿脂蛋白分為5大類：乳糜微粒(chylomicron，CM)、極低密度脂蛋白(very-low-density lipoprotein，VLDL)、中間密度脂蛋白(intermediatc-density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)。這5類脂蛋白的密度依次增加，而顆粒則依次變小。此外，還有脂蛋白(a)[Lp(a)]。各類脂蛋白上述4種成分的組成及其比例不同，因而其理化性質、代謝途徑和生理功能也各有差異（表8-4-1）。

載脂蛋白是脂蛋白中的蛋白質，因其與脂質結合在血漿中轉運脂類的功能而命名。已發現有20多種Apo。常用的分類法是Alaupovic提出的ABC分類法，按載脂蛋白的組成分為Apo A、B、C、D）、E。由於氨基酸組成的差異，每一型又可分若干亞型。例如，Apo A可分AI、AⅡ、AⅣ；Apo B可分B↓（48）、B↓（100）；Apo C可分CⅠ、CⅡ、CⅢ；Apo E有EI、EⅢ等。載脂蛋白除了與脂質結合形成水溶性物質、成為轉運脂類的載體以外，還可參與酶活動的調節以及參與脂蛋白與細胞膜受體的識別和結合反應。

（二）脂蛋白及其代謝

人體脂蛋白有兩條代謝途徑：外源性代謝途徑指飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程；內源性代謝途徑是指由肝臟合成的VLDL轉變為IDL和LDL，以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程。此外，還有一個膽固醇逆轉運途徑，即HDL的代謝。

1.乳糜微粒 CM顆粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但Apo比例最小。CM的主要功能是把外源性甘油三酯運送到體內肝外組織。由於CM顆粒大，不能進入動脈壁內，一般不致引起動脈粥樣硬化，但易誘發急性胰腺炎；CM殘粒可被巨噬細胞表面受體所識別而攝取，可能與動脈粥樣硬化有關。

2.極低密度脂蛋白 VLDL顆粒比CM小，密度約為1，也富含甘油三酯，但所含膽固醇、磷脂和Apo比例增大。VLDL的主要功能是把內源性甘油三酯運送到體內肝外組織，也向外周組織間接或直接提供膽固醇。目前多認為VLDL水平升高是冠心病的危險因素。

3.低密度脂蛋白 LDL顆粒比VLDL小，密度比VLDL高，膽固醇所佔比例特別大，ApoB↓（100）占其Apo含量的95%。LDL的主要功能是將膽固醇轉運到肝外組織，為導致動脈粥樣硬化的重要脂蛋白。經過氧化或其他化學修飾後的LDL，具有更強的致動脈粥樣硬化作用。L DL為異質性顆粒，其中LDL↓3為小而緻密的LDL(sLDL)。由於小顆粒LDL容易進入動脈壁內，且更容易被氧化修飾，所以具有更強的致動脈粥樣硬化作用。

4.高密度脂蛋白 HDL顆粒最小，密度最高，蛋白質和脂肪含量約各佔一半，載脂蛋白以Apo AⅠ和Apo AⅡ為主。HDL的生理功能是將外周組織包括動脈壁在內的膽固醇轉運到肝臟進行代謝，這一過程稱為膽固醇的逆轉運，可能是HDL抗動脈粥樣硬化作用的主要機制。

（三）血脂及其代謝

1.膽固醇 食物中的膽固醇（外源性）主要為遊離膽固醇，在小腸腔內與磷脂、膽酸結合成微粒，在腸黏膜吸收後與長鏈脂肪酸結合形成膽固醇酯。大部分膽固醇酯形成CM，少量組成VLDL，經淋巴系統進入體循環。內源性膽固醇在肝和小腸黏膜由乙酸合成而來，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產生的乙醯輔酶A是合成膽固醇的基質，合成過程受3羥基-3甲基戊二醯輔酶A (HMG-CoA)還原酶催化。循環中膽固醇的去路包括構成細胞膜，生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽，儲存於組織等。未被吸收的膽固醇在小腸下段轉化為類固醇隨糞便排出。排入腸腔的膽固醇和膽酸鹽可再吸收經腸肝循環回收肝臟再利用。

2.甘油三酯 外源性甘油三酯來自食物，消化、吸收後成為乳糜微粒的主要成分。內源性甘油三酯主要由小腸（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，構成脂蛋白(主要是VLDL)後進入血漿。血漿中的甘油三酯是機體恆定的能量來源，它在LPL作用下分解為FFA供肌細胞氧化或儲存於脂肪組織。脂肪組織中的脂肪又可被脂肪酶水解為FFA和甘油，進入循環後供其他組織利用。

【分類】

（一）表型分類

目前國際通用世界衛生組織(WHO)制定的分類系統。根據各種脂蛋白升高的程度將脂蛋白異常血症分為5型，其中第Ⅱ型又分為2個亞型，共6型（表8-4-2）。其中Ⅱa、Ⅱ b和Ⅳ型較常見。本分類法不涉及病因，稱為表型分類。

臨床上也可簡單地將血脂異常分為高膽固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白膽固醇血症(表8-4-3)。

（二）按是否繼發於全身系統性疾病分類

分為原發性和繼發性血脂異常兩大類。繼發性血脂異常可由於全身系統性疾病所引起，也可由於應用某些藥物所引起。在排除了繼發性血脂異常後，就可以診斷為原發性血脂異常。原發性和繼發性血脂異常可同時存在。

（三）基因分類相當一部分原發性血脂異常患者存在一個或多個遺傳基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂異常多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，稱為家族性脂蛋白異常血症，包括頗為常見而突變基因尚未確定的家族性混合型高脂血症、家族性高甘油三酯血症。原因不明的稱為散發性或多基因性脂蛋白異常血症。

【病因和發病機制】

脂蛋白代謝過程極為複雜，不論何種病因，若引起脂質來源、脂蛋白合成、代謝過程關鍵酶異常或降解過程受體通路障礙等，均可能導致血脂異常。

（一）原發性血脂異常

家族性脂蛋白異常血症是由於基因缺陷所致。某些突變基因已經闡明，如家族性LPL缺乏症和家族性Apo CⅡ缺乏症可因為CM、VLDL降解障礙引起Ⅰ型或Ⅴ型脂蛋白異常血症；家族性高膽固醇血症由於LDL受體缺陷影響LDL的分解代謝，家族性ApoB↓（100）缺陷症由於LDL結構異常影響與LDL受體的結合，二者主要表現為Ⅱa型脂蛋白異常血症等。

大多數原發性血脂異常原因不明、呈散發性，認為是由多個基因與環境因素綜合作用的結果。臨床上血脂異常可常與肥胖症、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病同時發生，並伴有高胰島素血症，這些被認為均與胰島素抵抗有關，稱為代謝綜合征。血脂異常可能參與上述疾病的發病，至少是其危險因素，或與上述疾病有共同的遺傳或環境發病基礎。有關的環境因素包括不良的飲食習慣、體力活動不足、肥胖、年齡增加以及吸煙、酗酒等。

（二）繼發性血脂異常

1.全身系統性疾病 如糖尿病、甲狀腺功能減退症、庫欣綜合征、肝腎疾病、系統性紅斑狼瘡、骨髓瘤等可引起繼發性血脂異常。

2.藥物 如噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。長期大量使用糖皮質激素可促進脂肪分解、血漿TC和TG水平升高。

【臨床表現】

血脂異常可見於不同年齡、性別的人群，某些家族性血脂異常可發生於嬰幼兒。血脂異常的臨床表現主要包括：

（一）黃色瘤、早發性角膜環和脂血症眼底改變

由於脂質局部沉積所引起，其中以黃色瘤較為常見。黃色瘤是一種異常的局限性皮膚隆起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結節、斑塊或丘疹形狀，質地一般柔軟，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤。早發性角膜環出現於40歲以下，多伴有血脂異常。嚴重的高甘油三酯血症可產生脂血症眼底改變。

（二）動脈粥樣硬化

脂質在血管內皮沉積引起動脈粥樣硬化，引起早發性和進展迅速的心腦血管和周圍血管病變。某些家族性血脂異常可於青春期前發生冠心病，甚至心肌梗死。

血脂異常可作為代謝綜合征的一部分，常與肥胖症、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病同時存在或先後發生。嚴重的高膽固醇血症有時可出現遊走性多關節炎。嚴重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎，應予重視。

血脂異常可見於不同年齡、性別的人群。血脂異常可表現為黃色瘤，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤；嚴重的高甘油三酯血症可產生脂血症眼底改變。早發性角膜環出現於40歲以下，多伴有血脂異常。脂質在血管內皮沉積引起動脈粥樣硬化，引起早發性和進展迅速的心腦血管和周圍血管病變。血脂異常可作為代謝綜合征的一部分，常與肥胖症、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病同時存在或先後發生。嚴重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎，應予重視。多數血脂異常患者無任何癥狀和異常體征，而於常規血液生化檢查時被發現。

【實驗室檢查】

血脂異常是通過實驗室檢查而發現、診斷及分型的。

（一）生化檢查

測定空腹狀態下（禁食12～14小時）血漿或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C是最常用的實驗室檢查方法。TC是所有脂蛋白中膽固醇的總和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯的總和。LDL-C和HDL-C分別指LDL和HDL中的膽固醇含量。

決定治療前，至少有兩次血脂檢查的結果。

（二）超速離心技術

是脂蛋白異常血症分型的金標準，但所要求的儀器設備昂貴，技術操作複雜，一般臨床實驗室難以做到。

（三）脂蛋白電泳

將脂蛋白分為位於原點不移動的乳糜微粒、前β、β和α共4條脂蛋白區帶，分別相當於超速離心法中的CM、VLDL、IDL和LDL，以及HDL。僅為半定量分析，結果變異較大，目前已不常應用。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

詳細詢問病史，包括個人飲食和生活習慣、有無引起繼發性血脂異常的相關疾病、引起血脂異常的藥物應用史以及家族史。體格檢查須全面、系統，並注意有無黃色瘤、角膜環和脂血症眼底改變等。血脂檢查的重點對象包括：①已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；③有冠心病或動脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發冠心病或其他動脈粥樣硬化證據者；④有皮膚黃色瘤者;⑤有家族性高脂血症者。從預防的角度出發，建議20歲以上的成年人至少每5年測定一次血脂，建議40歲以上男性和絕經期後女性每年進行血脂檢查；對於缺血性心血管疾病及其高危人群，則應每3～6個月測定一次。首次發現血脂異常時應在2～4周內，再予複查。

（二）診斷標準

根據《中國成人血脂異常防治指南（2007年）》，中國人血清TC的合適範圍為<5.18mmol/L(200mg/dl)，5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl)為邊緣升高，≥6.22mmol/L(240mg/dl)為升高。血清LDL-C的合適範圍為<3.37mmol/L (130mg/dl)，3.37～4. 12mmol/L(130～159mg/dl)為邊緣升高，≥4.14mmol/L (160mg/dl)為升高。血清HDL-C的合適範圍為≥1.04mmol/L (40mg/dl)，≥1.55mmol/L(60mg/dl)為升高，<1.04mmol/L(40mg/dl)為減低。TG的合適範圍為<1.70mmol/L(150mg/dl)，1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl)為邊緣升高，≥2.26mmol/L(200mg/dl)為升高。

（三）分類診斷

根據前述系統進行表型分類，並鑒別原發性血脂異常和繼發性血脂異常。對原發性家族性脂蛋白異常血症可進行基因診斷。

【治療】

血脂和脂蛋白代謝紊亂與動脈粥樣硬化密切相關，TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危險因素，其中以LDL-C最為重要，而HDL-C則被認為是冠心病的保護因素。糾正血脂異常的目的在於降低缺血性心血管病（冠心病和缺血性腦卒中）的患病率和死亡率。自20世紀60年代以來，許多研究均證實降低血漿膽固醇能減少冠心病的發病率和死亡率。初步研究結果表明，血漿膽固醇降低1%，冠心病事件發生的危險性可降低2%。隨著循證醫學的發展，大量臨床試驗結果相繼面世，這些臨床試驗包括冠心病的一級預防和二級預防、飲食治療和調脂藥物治療，涉及不同類型冠心病患者以及特殊人群（老年人、冠狀動脈介入治療後患者、糖尿病和高血壓患者），為評價各種干預措施、制定群體防治策略以及個體化治療方案提供了科學證據。

（一）治療原則

1.繼發性血脂異常應以治療原發病為主，如糖尿病、甲狀腺功能減退症經控制後，血脂有可能恢復正常。但是原發性和繼發性血脂異常可能同時存在，如原發病經過治療正常一段時期後，血脂異常仍然存在，考慮同時有原發性血脂異常，需給予相應治療。

2.治療措施應是綜合性的。治療性生活方式改變(therapeutic lifestyle changes，TLC)為首要的基本的治療措施，藥物治療需嚴格掌握指征，必要時考慮血漿凈化療法或外科治療，基因治療尚在探索之中。

3.防治目標水平 治療血脂異常最主要的目的在於防治缺血性心血管疾病。《中國成人血脂異常防治指南（2007年）》建議：

(1)首先根據是否有冠心病或冠心病等危症以及有無心血管危險因素，結合血脂水平來綜合評估心血管病的發病危險，將人群進行血脂異常危險分層（表8-4-4）。危險性越高，則調脂治療應越積極。

低危患者指10年內發生缺血性心血管病危險性<5%；中危患者指10年內發生缺血性心血管病危險性為5%～10%;高危患者為冠心病或冠心病等危症，10年內發生冠心病的危險性為10%～15%;極高危患者指急性冠狀動脈綜合征，或缺血性心血管病合併糖尿病。

冠心病包括急性冠狀動脈綜合征（包括不穩定性心絞痛和急性心肌梗死）、穩定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據的心肌缺血、冠狀動脈介入治療及旁路移植術後患者。冠心病等危症是指非冠心病者10年內發生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發和複發缺血性心血管事件的危險大於15%，包括：①有臨床表現的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病（如短暫性腦缺血）等；②糖尿病；③有多種危險因素其發生主要冠狀動脈事件的危險相當於已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險大於20%。

血脂異常以外的心血管病主要危險因素包括：①高血壓（血壓≥140/90mmHg或已接受降壓藥物治療）；②吸煙；③低HDL-C血症[HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dl)];④肥胖(體重指數(BMI)≥28kg/m↑2)；⑤早發缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發病時<55歲或一級女性親屬發病時<65歲）；⑥年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。HDL-C≥1. 55mmol/L (60mg/dl)為負性危險因素，它的出現可抵消一個危險因素。

此外，代謝綜合征的存在也增加了發生心血管病的危險。代謝綜合征的診斷標準見第八篇第五章。

(2)根據血脂異常患者心血管病危險等級指導臨床治療措施及決定TC和LDL-C的目標水平（表8-4-5）。此外，血清TG的理想水平是<1.70mmol/L (150mg/dl)，HDL-C的理想水平為≥1.04mmol/L (40mg/dl)。

（二）治療性生活方式改變(TLC)

1.醫學營養治療 為治療血脂異常的基礎，需長期堅持。根據患者血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動強度等制訂食譜。高膽固醇血症要求採用低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，增加不飽和脂肪酸；外源性高甘油三酯血症要求改為嚴格的低脂肪飲食，脂肪攝入量<30%總熱量；內源性高甘油三酯血症要注意限制總熱量及糖類，減輕體重，並增加多不飽和脂肪酸。

2.增加有規律的體力活動 控制體重，保持合適的體重指數(BMI)。

3.其他 戒煙；限鹽；限制飲酒，禁烈性酒。

（三）藥物治療

1.常用調脂藥物

(1)羥甲基戊二醯輔酶A. (HMG-CoA)還原酶抑製劑（他汀類） 競爭性抑制體內膽固醇合成過程中限速酶（HMG-CoA還原酶）活性，從而阻斷膽固醇的生成，繼而上調細胞表面的LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL，輕度升高HDL-C水平。適應證為高膽固醇血症和以膽固醇升高為主的混合性高脂血症。他汀類是目前臨床上最重要的，應用最廣的降脂葯。主要製劑和每天劑量範圍為：洛伐他汀(lovastatin) 10～80mg，辛伐他汀(simvastatin)5～40mg，普伐他汀(pravastatin) 10～40mg，氟伐他汀(fluvastatin) 10～40mg，阿托伐他汀(atorvastatin) 10～80mg，瑞舒伐他汀(rosuvastatin) 10～20mg。除阿托伐他汀可在任何時間服藥外，其餘製劑均為晚上一次口服。他汀類副作用較輕，少數患者出現胃腸道反應、轉氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，極少嚴重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調脂葯（如貝特類、煙酸等）合用時應特別小心;不宜與環孢黴素、雷公藤、環磷醯胺、大環內酯類抗生素以及吡咯類抗真菌葯（如酮康唑）等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準備生育的婦女不宜服用。

(2)苯氧芳酸類（貝特類）：激活過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)α，刺激LPL、ApoA Ⅰ和ApoAⅡ基因表達，抑制ApoCⅢ基因表達，增強LPL的脂解活性，促進VLDL和TG分解以及膽固醇的逆向轉運。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。適應證為高甘油三酯血症和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血症。主要製劑如下：非諾貝特(fenofibrate)0.1g，每天3次或微粒型0. 2g，每天1次；苯扎貝特(bezafibrate)0.2g，每天3次或緩釋型0.4g，每晚1次。吉非貝齊(gemfibrozil)和氯貝丁酯(clofibrate)因副作用大，臨床上已很少應用。主要副作用為胃腸道反應；少數出現一過性肝轉氨酶和肌酸激酶升高，如明顯異常應及時停葯；可見皮疹、血白細胞減少。貝特類能增強抗凝藥物作用，兩葯合用時需調整抗凝藥物劑量。禁用於肝腎功能不良者以及兒童、孕婦和哺乳期婦女。

(3)煙酸類：煙酸屬B族維生素，其用量超過作為維生素作用的劑量時，有調脂作用。作用機制未明，可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關。能使血清TG、VLDL-C降低，TC和LDL-C也降低，HDL-C輕度升高。適應證為高甘油三酯血症和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血症。主要製劑有：煙酸( nicotinic acid，niacin) 0.2g，每天3次口服，漸增至1～2g/d；阿昔莫司（acipimox，氧甲吡嗪）0.25g，每天1～3次，餐後口服。煙酸主要副作用為面部潮紅、瘙癢和胃腸道癥狀，偶見肝功能損害，有可能使消化性潰瘍惡化，糖尿病患者一般不宜用煙酸。煙酸緩釋片能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開始，漸增至理想劑量，推薦劑量為1～2g，每晚一次用藥。阿昔莫司副作用較少。

(4)膽酸螯合劑（樹脂類）：屬鹼性陰離子交換樹脂，在腸道內與膽酸不可逆結合，阻礙膽酸的腸肝循環，促使膽酸隨糞便排出，阻斷其膽固醇的重吸收。通過反饋機制，上調肝細胞膜表面的LDL受體，加速血中LDL清除，降低TC和LDL-C。適應證為高膽固醇血症和以膽圍醇升高為主的混合性高脂血症。主要製劑及每天劑量範圍為：考來烯胺(cholestyramine，消膽胺)4～16g，考來替哌(colestipol，降膽寧)5～20g，從小劑量開始，l～3個月內達最大耐受量。主要副作用為噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。也可干擾其他藥物的吸收，如葉酸、地高辛、貝特類、他汀類、抗生素、甲狀腺素、脂溶性維生素等，可在服用本類藥物前1～4小時或4小時後服其他藥物，必要時補充維生素A、D、K。

(5)依折麥布(ezetimibe)：腸道膽固醇吸收抑製劑。口服後被迅速吸收，結合成依折麥布-葡萄醛甘酸，作用於小腸細胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇吸收；由於減少膽固醇向肝臟釋放，促進肝臟LDL受體合成，又加速了LDL的代謝。可降低血清LDL-C水平，適應證為高膽固醇血症和以膽固醇升高為主的混合性高脂血症，單葯或與他汀類聯合治療。常用劑量為10mg，每天1次。常見副作用為頭痛和噁心，有可能引起轉氨酶升高。

(6)普羅布考：通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，而產生調脂作用。可降低TC和LDL-C，而HDL-C也明顯降低，但認為可改變後者的結構和代謝，使其逆向轉運膽固醇的功能得到提高。適應證為高膽固醇血症，尤其是純合子型家族性高膽固醇血症。常用劑量為0. 5g，每天2次口服。常見副作用為噁心。偶見QT間期延長，為最嚴重的不良反應。

(7) n-3脂肪酸製劑：n-3（ω-3）長鏈多不飽和脂肪酸包括二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)等，是海魚油的主要成分。調脂機制尚不清楚，可降低TG和輕度升高HDL- C，對TC和LDL-C無影響。適應證為高甘油三酯血症和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血症。常用劑量為0. 5～1g，每天3次口服。魚油腥味所致噁心是常見的不良反應。有出血傾向者禁用。

2.調脂藥物的選擇藥物選擇須依據患者血脂異常的分型、藥物調脂作用機制以及藥物的其他作用特點等。

(1)高膽固醇血症：首選他汀類，如單用他汀不能使血脂達到治療目標值可加用依折麥布。

(2)高甘油三酯血症：首選貝特類和煙酸類，也可選用n3脂肪酸製劑。

(3)混合型高脂血症：如以TC與LDL-C增高為主，首選他汀類；如以TG增高為主則選用貝特類；如TC、LDL-C與TG均顯著升高，可考慮聯合用藥。他汀類與依折麥布合用可強化降脂作用而不增加副作用。他汀類與貝特類或煙酸類聯合使用可明顯改善血脂譜，但增加肌病和肝臟毒性的可能性，應予高度重視。輕型混合性高脂血症可聯合應用他汀類與n-3脂肪酸製劑。

（四）其他治療措施

1.血漿凈化治療 通過濾過、吸附和沉澱等方法選擇性去除血清L DL。為有創治療並需每周重複，價格昂貴，僅用於極個別對他汀類藥物過敏或不能耐受的嚴重難治性高膽固醇血症者。

2.手術治療 在少數情況下，對非常嚴重的高膽固醇血症，如純合子家族性高膽固醇血症或對藥物無法耐受的嚴重高膽固醇血症患者，可考慮手術治療，包括部分迴腸末段切除術、門腔靜脈分流術和肝臟移植術等。

3.基因治療 可能成為未來根治基因缺陷所致血脂異常的方法。

調脂治療一般是長期的，甚至是終生的。不同個體對同一治療措施或藥物的療效和副作用差異很大，應監測血脂水平以指導治療。在藥物治療時，必須監測不良反應，定期檢查肌酶、肝功能、腎功能和血常規等。

【預防和預後】

普及健康教育，提倡均衡飲食，增加體力活動及體育運動，預防肥胖，避免不良生活習慣，並與肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宜教相結合，以降低血脂異常的發病率。經積極的綜合治療，本病預後良好。

（程樺）

第五章 肥胖症

肥胖症(obesity)指體內脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加，是包括遺傳和環境因素在內的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。超重和肥胖症在一些發達國家和地區人群中的患病情況已達到流行程度。據估計，在西方國家成年人中，約有半數人超重和肥胖。我國肥胖症患病率也迅速上升，據《中國居民營養與健康現狀(2004年)》中報道，我國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計患病人數分別為2.0億和6000多萬。肥胖症作為代謝綜合征的主要組分之一，與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、卒中和某些癌症密切相關。肥胖症及其相關疾病可損害患者身心健康，使生活質量下降，預期壽命縮短，成為重要的世界性健康問題之一。我國衛生部疾病控制司已於2003年制訂了《中國成人超重和肥胖症預防控制指南（試用）》。肥胖可作為某些疾病的臨床表現之一，稱為繼發性肥胖症，約佔肥胖症的1%。

【病因和發病機制】

（一）能量平衡和體重調節

體內存在一套精細的監測及調控系統以維持體重穩定，稱為「調定點( set-point)」。由於體重調定點的存在，短期體重增加或減少將自動代償，體重傾向於恢復到調定點水平。

體重受神經系統和內分泌系統雙重調節，最終影響能量攝取和消耗的效應器官而發揮作用。中樞神經系統控制飢餓感和食慾、影響能量消耗速率、調節與能量貯存有關激素的分泌，在能量內環境穩定及體重調節中發揮重要作用。下丘腦是控制能量代謝最重要部位，影響下丘腦食慾中樞的信號包括傳入神經信號（以迷走神經最為重要，傳入來自內髒的信息，如胃腸膨脹程度等）、激素信號（如瘦素、胰島素、各種腸肽等）以及代謝產物（如葡萄糖）等。上述信號傳入中樞神經系統，經過整合後通過神經-體液途徑傳出信號到靶器官，以保持個體近期或長期能量平衡。

體內參與調節攝食行為的活性物質包括：①減少攝食的因子：β-腎上腺素能受體、多巴胺、血清素、胰升糖素樣多肽-1 (GLP-1)和瘦素等。②增加攝食的因子：α-去甲腎上腺素能受體、神經肽Y、胃生長激素釋放激素(ghrelin)、增食因子(orexin)、甘丙肽(galanin)等。③代謝產物如血糖水平等。內源性大麻素(endocannabinoid，CB)系統由內源性大麻素及其受體組成，可調節攝食行為，激活後引起攝食增加。

機體能量消耗包括基礎代謝、食物生熱作用、體力活動的能量消耗以及適應性生熱作用等。人體脂肪組織分為兩種，白色脂肪組織的主要功能是貯存脂肪，而棕色脂肪組織的主要功能是能量消耗。交感神經興奮作用於棕色脂肪組織，通過β-腎上腺素能受體引起脂肪分解及促使產生熱量。

（二）肥胖症的病因和發病機制

肥胖症是一組異質性疾病，病因未明，被認為是包括遺傳和環境因素在內的多種因素相互作用的結果。脂肪的積聚總是由於攝入的能量超過消耗的能量，即無論多食或消耗減少，或兩者兼有，均可引起肥胖，但這一能量平衡紊亂的原因尚未闡明，肥胖者這些因素與正常人的微小差別在統計學上未能顯示，但長期持續下去則可能使脂肪逐漸積聚而形成肥胖症。

肥胖症有家族聚集傾向，但遺傳基礎未明，也不能排除共同飲食、活動習慣的影響。某些人類肥胖症以遺傳因素在發病上佔主要地位，如一些經典的遺傳綜合征，Laurence-Moon-Biedl綜合征和Prader-Willi綜合征等，均有肥胖。近來又發現了數種單基因突變引起的人類肥胖症，分別是瘦素基因(OB)、瘦素受體基因、阿片-促黑素細胞皮質素原(POMC)基因、激素原轉換酶-1(PC-1)基因、黑皮素受體4(MC4R)基因和過氧化物酶體增殖物激活受體γ (PPAR-γ)基因突變肥胖症。但上述類型肥胖症極為罕見，絕大多數人類肥胖症是複雜的多基因系統與環境因素綜合作用的結果。

環境因素中主要是飲食和體力活動。坐位生活方式、體育運動少、體力活動不足使能量消耗減少；飲食習慣不良，如進食多、喜甜食或油膩食物使攝入能量增多。飲食構成也有一定影響，在超生理所需熱量的等熱卡食物中，脂肪比糖類更易引起脂肪積聚。文化因素則通過飲食習慣和生活方式而影響肥胖症的發生。此外，胎兒期母體營養不良、蛋白質缺乏，或出生時低體重嬰兒，在成年期飲食結構發生變化時，也容易發生肥胖症。遺傳和環境因素如何引起脂肪積聚尚未明確，較為普遍接受的是「節儉基因假說」(Neel，1962)。節儉基因指參與「節儉」的各個基因的基因型組合，它使人類在食物短缺的情況下能有效利用食物能源而生存下來，但在食物供應極為豐富的社會環境下卻引起（腹型）肥胖和胰島素抵抗。潛在的節儉基因（腹型肥胖易感基因）包括β↓3-腎上腺素能受體基因、激素敏感性脂酶基因、PPARγ基因、PC-1基因、胰島素受體底物-1(IRS-1)基因、糖原合成酶基因等，這些基因異常的相對影響未明。

【病理生理】

(一）脂肪細胞和脂肪組織

脂肪細胞是一種高度分化的細胞，可以貯存和釋放能量，而且是一個內分泌器官，能分泌數十種脂肪細胞因子、激素或其他調節物，包括腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子-1 (PAI-1)、血管緊張素原、瘦素、抵抗素(resistin)、脂聯素(adiponectin)和遊離脂肪酸(FFA)等，影響局部或遠處組織器官，在機體代謝及內環境穩定中發揮重要作用。脂肪組織塊的增大可由於脂肪細胞數量增多（增生型）、體積增大（肥大型）或同時數量增多、體積增大（增生肥大型）。

（二）脂肪的分布

脂肪分布有性別差異。男性型脂肪主要分布在內臟和上腹部皮下，稱為「腹型」或「中心性」肥胖。女性型脂肪主要分布於下腹部、臀部和股部皮下，稱為「外周性」肥胖。中心性肥胖者發生代謝綜合征的危險性較大，而外周性肥胖者減肥更為困難。

（三）「調定點」上調

長期高熱量、高脂肪飲食，體重增加後，即使恢復正常飲食，也不能恢復到原先體重。因此，持續維持高體重可引起適應，體重調定點不可逆升高，即調定點上調。可逆性（輕度和短期）體重增加是現有細胞大小增加的結果，當引起脂肪增加的情況去除後，脂肪細胞減少其平均大小而體重恢復原有水平。不可逆性（重度和持續）體重增加可能伴有脂肪細胞數目增加，因而變化將是恆定的。

【臨床表現】

肥胖症可見於任何年齡，女性較多見。多有進食過多和（或）運動不足病史。常有肥胖家族史。輕度肥胖症多無癥狀。中重度肥胖症可引起氣急、關節痛、肌肉酸痛、體力活動減少以及焦慮、憂鬱等。臨床上肥胖症、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病常同時發生，並伴有高胰島素血症，即代謝綜合征。肥胖症還可伴隨或並發睡眠中阻塞性呼吸暫停、膽囊疾病、高尿酸血症和痛風、骨關節病、靜脈血栓、生育功能受損以及某些癌腫（女性乳腺癌、子宮內膜癌，男性前列腺癌、結腸和直腸癌等）發病率增高等，且麻醉或手術併發症增高。肥胖可能參與上述疾病的發病，至少是其誘因和危險因素，或與上述疾病有共同發病基礎。肥胖症及其一系列慢性伴隨病、併發症嚴重影響患者健康、正常生活及工作能力和壽命。嚴重肥胖症患者精神方面付出很大代價，自我感覺不良及社會關係不佳，受教育及就業困難。

【實驗室及其他檢查】

肥胖症的評估包括測量身體肥胖程度、體脂總量和脂肪分布，其中後者對預測心血管疾病危險性更為準確。常用測量方法：①體重指數(body mass index，BMI)：測量身體肥胖程度，BMI(kg /m↑2)=體重(kg)/[身長(m)]↑2。BMI是診斷肥胖症最重要的指標（詳見下文）。②理想體重(ideal body weight，IBW)：可測量身體肥胖程度，但主要用於計算飲食中熱量和各種營養素供應量。IBW(kg)=身高(cm)-105或IBW(kg)=[身高(cm)- 100]×0.9（男性）或0. 85（女性）。③腰圍或腰/臀比(waist/hip ratio，WHR)：反映脂肪分布。受試者站立位，雙足分開25～30cm，使體重均勻分配。腰圍測量髂前上棘和第12肋下緣連線的中點水平，臀圍測量環繞臀部的骨盆最突出點的周徑。目前認為測定腰圍更為簡單可靠，是診斷腹部脂肪積聚最重要的臨床指標（詳見下文）。④CT或MRI：計算皮下脂肪厚度或內臟脂肪量，是評估體內脂肪分布最準確的方法，但不作為常規檢查。⑤其他：身體密度測量法、生物電阻抗測定法、雙能X線(DEXA)吸收法測定體脂總量等。

【診斷和鑒別診斷】

（一）肥胖症的診斷標準

根據所測指標與危險因素和病死率的相關程度，並參照人群統計數據而建議，目前國內外尚未統一。2003年《中國成人超重和肥胖症預防控制指南（試用）》以BMI值≥24為超重，≥28為肥胖；男性腰圍≥85cm和女性腰圍≥80cm為腹型肥胖。2004年中華醫學會糖尿病學分會建議代謝綜合征中肥胖的標準定義為BMI≥25。應注意肥胖症並非單純體重增加，若體重增加是肌肉發達，則不應認為肥胖；反之，某些個體雖然體重在正常範圍，但存在高胰島素血症和胰島素抵抗，有易患2型糖尿病、血脂異常和冠心病的傾向，因此應全面衡量。用CT或MRI掃描腹部第4～5腰椎間水平面計算內臟脂肪面積時，以腹內脂肪面積≥100cm↑2作為判斷腹內脂肪增多的切點。

（二）鑒別診斷

主要與繼發性肥胖症相鑒別，如庫欣綜合征、原發性甲狀腺功能減退症、下丘腦性肥胖、多囊卵巢綜合征等，有原發病的臨床表現和實驗室檢查特點。藥物引起的有服用抗精神病葯、糖皮質激素等病史。

對肥胖症的併發症及伴隨病也須進行相應檢查，如糖尿病或糖耐量異常、血脂異常、高血壓、冠心病、痛風、膽石症、睡眠中呼吸暫停以及代謝綜合征等應予以診斷以便給予相應治療。

【治療】

治療的兩個主要環節是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強調以行為、飲食、運動為主的綜合治療，必要時輔以藥物或手術治療。繼發性肥胖症應針對病因進行治療。各種併發症及伴隨病應給予相應處理。

結合患者實際情況制定合理減肥目標極為重要，體重過分和（或）迅速下降而不能維持往往使患者失去信心。一般認為，肥胖患者體重減輕5%～10%，就能明顯改善各種與肥胖相關的心血管病危險因素以及併發症。

（一）行為治療

通過宣傳教育使患者及其家屬對肥胖症及其危害性有正確認識從而配合治療，採取健康的生活方式，改變飲食和運動習慣，自覺地長期堅持，是治療肥胖症最重要的步驟。

（二）醫學營養治療

控制總進食量，採用低熱卡、低脂肪飲食。對肥胖患者應制訂能為之接受、長期堅持下去的個體化飲食方案，使體重逐漸減輕到適當水平，再繼續維持。只有當攝入的能量低於生理需要量、達到一定程度負平衡，才能把貯存的脂肪動員出來消耗掉。由於每公斤身體脂肪含熱量31050kJ (7500kcal)，因而如果每天熱量負平衡達到2070kJ (500kcal)則每15天可使體重減輕1kg。熱量過低患者難以堅持，而且可引起衰弱、脫髮、抑鬱、甚至心律失常等，有一定危險性。一般所謂低熱量飲食指每天62～83kJ(15～20kcal)/kgIBW，極低熱量飲食指每天<62kJ (15kcal)/kg IBW。減重極少需要極低熱量飲食，而且極低熱量飲食不能超過12周。飲食的合理構成極為重要，須採用混合的平衡飲食，糖類、蛋白質和脂肪提供能量的比例，分別佔總熱量的60%～65%、15%～20%和25%左右，含有適量優質蛋白質、複雜糖類（例如穀類）、足夠新鮮蔬菜(400～500g/d)和水果(100～200g/d)、適量維生素和微量營養素。避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等，少吃甜食，少吃鹽。適當增加膳食纖維、非吸收食物及無熱量液體以滿足飽腹感。

（三）體力活動和體育運動

與醫學營養治療相結合，並長期堅持，可以預防肥胖或使肥胖患者體重減輕。必須進行教育並給予指導，運動方式和運動量應適合患者具體情況，注意循序漸進，有心血管併發症和肺功能不好的患者必須更為慎重。盡量創造多活動的機會、減少靜坐時間，鼓勵多步行。

（四）藥物治療

醫學營養和運動治療的主要問題是難以長期堅持，中斷後往往體重迅速回升，因此也傾向於對嚴重肥胖患者應用藥物減輕體重，然後繼續維持。但長期用藥可能產生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應證必須十分慎重，根據患者個體情況衡量可能得到的益處和潛在危險作出決定。目前對減重藥物治療的益處和風險的相對關係尚未作出最後評價。減重藥物應在醫生指導下應用。

根據《中國成人超重和肥胖預防控制指南（試用）》，藥物減重的適應證為：①食慾旺盛，餐前飢餓難忍，每餐進食量較多；②合併高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；③合併負重關節疼痛；④肥胖引起呼吸困難或有睡眠中阻塞性呼吸暫停綜合征；⑤BMI≥24有上述合併症情況，或BMI≥28不論是否有合併症，經過3～6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。下列情況不宜應用減重藥物：①兒童；②孕婦、乳母；③對該類藥物有不良反應者；④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑製劑。

減重藥物主要有以下兒類：①食慾抑製劑：作用於中樞神經系統，主要通過下丘腦調節攝食的神經遞質如兒茶酚胺、血清素能通路等發揮作用。包括擬兒茶酚胺類製劑，如苯丁胺(phentermine)等；擬血清素製劑，如氟西汀(fluoxetine)；以及複合擬兒茶酚胺和擬血清素製劑，如β-苯乙胺(西布曲明，sibutramine)。②代謝增強劑：β↓3腎上腺素受體激動劑可增強生熱作用、增加能量消耗，其效應仍在研究和評價之中；甲狀腺素和生長激素已不主張應用。③減少腸道脂肪吸收的藥物：主要為脂肪酶抑製劑奧利司他(orlistat)。目前獲准臨床應用的只有奧利司他和西布曲明，且尚需長期追蹤及臨床評估。

1.奧利司他 非中樞性作用減重葯，是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑製劑，減慢胃腸道中食物脂肪水解過程，減少對脂肪的吸收，促進能量負平衡從而達到減重效果。配合平衡的低熱量飲食，能使脂肪吸收減少30%，體重降低5%～10%，並能改善血脂譜、減輕胰島素抵抗等。治療早期可見輕度消化系統副作用如腸胃脹氣、大便次數增多和脂肪便等。需關注是否影響脂溶性維生素吸收等。推薦劑量為120mg，每天3次，餐前服。

2.西布曲明 中樞性作用減重葯。特異性抑制中樞對去甲腎上腺素和5-羥色胺二者的再攝取，減少攝食;產熱作用可能與其間接刺激中樞交感傳出神經、激活棕色脂肪組織β3腎上腺素能受體有關。可能引起不同程度口乾、失眠、乏力、便秘、月經紊亂、心率增快和血壓增高等副作用。老年人及糖尿病患者慎用。高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、心律不齊或卒中患者不能用。血壓偏高者應先有效降壓後方使用。推薦劑量為每天10～30mg。

新近開發的利莫那班(rimonabant)為選擇性CB1受體拮抗劑，作用於中樞神經系統抑制食慾，作用於脂肪組織誘導FFA氧化，可有效減輕體重，尚未發現明顯副作用。

（五）外科治療

可選擇使用吸脂術、切脂術和各種減少食物吸收的手術，如空腸迴腸分流術、胃氣囊術、小胃手術或垂直結紮胃成形術等。手術有一定效果，部分患者獲得長期療效，術前併發症不同程度地得到改善或治癒。但手術可能並發吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定危險性，僅用於重度肥胖、減重失敗而又有嚴重併發症，這些併發症有可能通過體重減輕而改善者。術前要對患者全身情況作出充分估計，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應監測和處理。

【預防】

肥胖症的發生與遺傳及環境有關，環境因素的可變性提供了預防肥胖的可能性。應做好宣傳教育工作，鼓勵人們採取健康的生活方式，儘可能使體重維持在正常範圍內，早期發現有肥胖趨勢的個體，並對個別高危個體具體進行指導。預防肥胖應從兒童時期開始，尤其是加強對學生的健康教育。

[附]代謝綜合征

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是心血管病的多種代謝危險因素（與代謝異常相關的心血管病危險因素）在個體內集結的狀態。MS的中心環節是肥胖和胰島素抵抗，其主要組成成分為肥胖症尤其是中心性肥胖、2型糖尿病(T2DM)或糖調節受損、血脂異常以及高血壓，但它所涉及的疾病狀態尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血症、微量白蛋白尿、血管內皮功能異常、低度炎症反應、血液凝固及纖維蛋白溶解系統活性異常、神經內分泌異常及多囊卵巢綜合征等，而且還可能不斷有新的疾病狀態加入，提示其本質是多方面的、複雜的，許多問題有待闡明。隨著全球肥胖症患者日益增加，上述疾病呈集結狀態發病現象不斷增多。MS患者心血管病事件的患病率及死亡風險約為非MS者的2～3倍；有MS的非糖尿病者中發生T2DM的危險約為無MS的非糖尿病者的5倍。根據已有的不同診斷定義，不同國家、人種、性別和年齡組人群MS患病率大約為10%～50%，總體上人群中大約1/4患有MS，提示MS是一種常見病。隨著生活水平提高和生活方式改變，我國MS的發病率也明顯升高，迫切需要關注疾病的預防、早期診斷和干預，減少伴隨多種代謝紊亂而增加的心血管疾病危險因素，有效改善公共衛生狀況。

【病因、發病機制】

MS的基本病因和發病機制尚未完全闡明。MS的發生是複雜的遺傳與環境因素相互作用的結果。目前一般認為，胰島素抵抗是MS的中心環節，而肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗的發生密切相關。一方面胰島素抵抗和高胰島素血症與MS多種疾病的發生機制有關，另一方面胰島素抵抗的發生機制又與肥胖及MS的病理變化有關，互為因果，其間關係錯綜複雜。

胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織，近來認為也包括血管內皮細胞和動脈平滑肌細胞等）對外源性或內源性胰島素作用的敏感性降低。在疾病的早、中期，機體為了克服胰島素抵抗，往往代償性分泌過多胰島素，引起高胰島素血症，故高胰島素血症是胰島素抵抗的重要標誌。胰島素抵抗的主要原因是脂肪代謝異常，即脂肪異常分布、過度堆積。肥胖引起胰島素抵抗的機制與脂肪細胞來源的激素/細胞因子，如遊離脂肪酸(FFA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、瘦素、抵抗素、纖溶酶原激活物抑制因子1 (PAI-1)等增多以及脂聯素不足有關，這些脂肪細胞因子的分泌變化不但影響以脂肪形式進行的能量貯存及釋放，尚涉及組織對胰島素的敏感性、低度炎症反應及血液凝溶異常。至於中心性肥胖更傾向於導致胰島素抵抗，是因為內臟脂肪代謝活躍、轉換率高，內臟脂肪對胰島素抑制脂肪分解的作用相對抵抗，而其β3-腎上腺素能受體與兒茶酚胺的親和力高、對脂解作用敏感，因而內臟脂肪在基礎狀態和腎上腺素能激發後有更高的脂肪分解率，所釋放的FFA大量直接進入門靜脈循環，到達肝臟和其他外周組織（如骨骼肌），使這些非脂肪組織出現甘油三酯沉積、代謝變化及胰島素敏感性降低。肥胖症的病因、發病機制見第八篇第五章。

胰島素抵抗是MS的基本特徵，它通過各種直接或間接的機制與MS其他疾病的發生髮展密切相關，以下僅作簡單說明。①T2DM：在存在胰島素抵抗的情況下，如果胰島β細胞功能正常，可通過代償性分泌胰島素增多維持血糖正常；當β細胞出現功能缺陷、對胰島素抵抗無法進行代償時，則發生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷兩者均為影響T2DM發生和發展的重要因素。②高血壓：高胰島素血症刺激交感神經系統、增加心輸出量、使血管收縮及平滑肌增殖，血管內皮細胞分泌一氧化氮(NO))減少、血管收縮，腎臟重吸收鈉增加。③脂蛋白代謝異常：胰島素抵抗狀態下，胰島素抑制FFA釋放的作用減弱，導致FFA增多及VLDL合成增加；脂蛋白酯酶(LPL)活性降低使CM/VLDL分解減少。因而CM/VLDL增加，富含TG的脂蛋白(TRL)增加，在膽固醇酯轉移蛋白(CETP)和肝脂酶(HL)作用下小而密的LDL(sLDL)增加。此外TRL增加也使HDL(特別是HDL-2)減少。TG增加、sLDL增加和HDL-2降低為MS血脂異常的三大特徵。④血管內皮細胞功能異常：胰島素抵抗狀態下，I血L糖增高、sLDL及脂肪細胞來源的細胞因子增多等可損傷血管內皮細胞功能，內皮細胞釋放的NOO減少、血管舒張功能降低及血管保護作用減弱，並出現微量白蛋白尿及von Willebrand因子(vWF)增加。⑤血液凝溶異常：纖維蛋白原、vWF和PAI-1增加及抗血小板聚集作用降低共同導致高凝狀態。⑥慢性、低度炎癥狀態：肥胖和有關的代謝病理變化伴有慢性、低度炎症反應，其特徵是產生異常的細胞因子、急性期反應產物增加及激活炎症信號通路，不但可導致胰島素抵抗、還直接參与動脈粥樣硬化發生的全過程。

以上MS中每一種疾病狀態都是動脈粥樣硬化的危險因素，每一單個組分都增加心血管病相關死亡的風險，如果已經構成MS，這些風險將進一步增加。當MS已經形成，其組分數越多，心血管病死亡率就越高。

儘管MS中每一種疾病可能有多種發生途徑，但各個危險因素的發生及發展過程密切相關、相互影響並可能存在共同的病理生理基礎。但胰島素抵抗可能並非MS疾病集結狀態的唯一機制。目前發現具有MS的人群並不一定都有胰島素抵抗，而有胰島素抵抗的人群也不一定都具有MS。提示這種心血管病多種代謝危險因素集結在個體的現象可能具有更為複雜或多元的病理基礎。

【臨床表現】

MS的臨床表現即它所包含各個疾病及其併發症、伴發病的臨床表現，這些疾病可同時或先後出現在同一患者。各疾病的臨床表現，如肥胖症、血脂異常、糖尿病、高血壓、冠心病和腦卒中等，分別見於相應章節。

【實驗室及輔助檢查】

同上所述，MS各個疾病的實驗室及輔助檢查分別見於相應章節。

【診斷】

中華醫學會糖尿病學分會( CDS，2004)建議MS的診斷標準：具備以下4項組成成分IfI的3項或全部者：①超重和（或）肥胖：BMI≥25.0 (kg/m↑2);②高血糖：FPG≥6. lmmol/L(110mg/dl)及（或）2h PG≥7.8mmol/L (140mg/dl)及（或）已確診為糖尿病並治療者l③高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90mm Hg及（或）已確認為高血壓並治療者；④血脂紊亂：空腹血TG≥1.7mmol/L (150mg/dl)及（或）空腹血HDL-C<0. 9mmol/L (35mg/dl)（男）或<1.0mmol/L (39mg/dl)（女）。

國際糖尿病聯盟(IDF，2005)提出了關於MS定義的全球共識，其中供臨床使用的診斷MS的具體指標範圍與上列(CDS2004)建議中的標準有所差別，這與其調查研究的對象是以歐美人群為主有關。

近年來對MS的病因、發病機制、組成成分、流行趨勢和結局等各方面的研究取得了相當進展，因而對MS的定義也不斷進行了修訂。2007年《中國成人血脂異常防治指南》中根據我國近來的調查研究和資料分析，在2004 CDS建議基礎上，對MS的組分量化指標進行修訂如下：①腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85 cm;②血TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)；③血HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dl)；④血壓≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6. lmmol/L(1l0mg/dl)或糖負荷後2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。具有以上三項或三項以上者可診斷為MS。

【防治原則】

MS的中心環節是胰島素抵抗，但其三個主要環節即肥胖-胰島素抵抗-心血管病多重代謝危險因素之間錯綜複雜、互為因果的相互關係，提示防治MS應採取綜合措施，以改善胰島素敏感性為基礎，針對MS的各個組分分別進行治療，注意減輕體重及全面防治心血管病多重代謝危險因素。防治MS的主要目標是預防臨床心血管病和T2DM，對已有心血管病者則是預防心血管事件再發、病殘及降低死亡率。

首先應倡導健康的生活方式，合理飲食、增加體力活動和體育運動、減輕體重及戒煙是防治MS的基礎。噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮等）及二甲雙胍可改善胰島素敏感性，還可通過改善血糖、血脂、血液凝溶、血管內皮細胞功能、減輕炎症反應等發揮抗動脈粥樣硬化作用，這些具有潛在的器官保護意義，但對MS的治療意義尚有待進一步臨床觀察和積累循證醫學證據。肥胖症與胰島素抵抗的發生密切相關，配合運動和平衡的低熱量飲食，必要時應用減重藥物如奧利司他、西布曲明使體重減輕5%～10%，可使胰島素敏感性明顯增加，並能改善血脂譜，降低相關心血管疾病危險因素的影響。糖尿病、血脂異常、高血壓等需選用相應藥物，控制血糖還可通過減少葡萄糖毒性作用而降低胰島素抵抗中的繼發性因素，某些調脂藥物如苯氧芳酸類降低TG、FFA則可能通過減少脂毒性而改善胰島素敏感性，合理選用降壓藥物使控制血壓同時能保護器官功能也非常重要。目前仍提倡應用阿司匹林減低促血凝狀態。以上提示綜合治療、聯合用藥的重要性。肥胖症、糖耐量減低和糖尿病、血脂異常、高血壓等務必控制達標，可參考相應章節。此外，還需根據不同年齡、性別、家族史等制訂群體及個體化的防治方案。

（程樺）

第六章 水、電解質代謝和酸鹼平衡失常

正常人體體液及其組分的波動範圍很小，以保持體液容量、電解質、滲透壓和酸鹼度等的相對恆定。正常人的總體液量占體重的百分比隨年齡增長而下降：新生兒占體重的75%～80%，成人為55%～60%。男性比女性約高5%。總體液量分為細胞外液（占體重的20%～25%，其中血漿占體重的4%～5%，組織間液佔15%～20%）和細胞內液（占體重的35%～40%）兩種。

正常人每日水的排出和攝入是平衡的（表8-6-1）。成人每日需水量約1500～2500m1(生理需要量1500ml)，或每日30～40ml/kg體重，或按每日攝入的熱量估算（約lml/kcal）。

體液中的溶質分為電解質和非電解質兩類。細胞外液的主要電解質有Na↑+、C1↑-、HCO↓3↑-；細胞內液的主要電解質是K+和HPO↓4↑（2-）。臨床上，以mOsm/L或mOsm/(kg·H↓2O)表示體液的滲透壓。血漿滲透壓可用冰點滲透壓計測定，或用下列公式計算：血漿滲透壓(mOsm/L) =2 (Na↑+ +K↑+)+葡萄糖+尿素氮(單位均為mmol/L)。血漿滲透壓正常範圍為280～310mOsm/L，低於280mOsm/L為低滲，高於310 mOsm/L為高滲。Na↑+為血漿中的主要陽離子，占血漿陽離子總量的92%左右，其含量佔總滲透壓比例的50%，是維持血漿滲透壓平衡的主要因素。

水攝入調節主要依賴於神經調節。當有效循環血容量減少、體液高滲或口腔黏膜乾燥時，刺激下丘腦的渴感中樞，引起口渴而增加水的攝入量，當攝入量達到一定程度後，渴感消失。水的排泄主要依賴於抗利尿激素、醛固酮和腎的調節。當病變破壞了機體的上述調節機制或超越了調節範圍時，可導致水、電解質和酸鹼平衡失常（內環境紊亂綜合征）。

第一節 水、鈉代謝失常

水、鈉代謝失常是相伴發生的，單純性水（或鈉）增多或減少極為少見。臨床上多分為失水(water loss)、水過多(water excess)、低鈉血症(hyponatremia)和高鈉血症(hypernatremia)等數種。

一、失水

失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據水和電解質（主要是Na↑+）丟失的比例和性質，臨床上常將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水三種。

【病因】

（一）高滲性失水

1.水攝入不足 ①昏迷、創傷、拒食、吞咽困難，沙漠迷路、海難、地震等致淡水供應斷絕；②腦外傷、腦卒中等致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感。

2.水丟失過多

(1)經腎丟失：①中樞性尿崩症、腎性尿崩症、非溶質性利尿葯;②糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高滲性昏迷、高鈣血症等致大量水分從尿中排出；③長期鼻飼高蛋白流質等所致的溶質性利尿（鼻飼綜合征）;④使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水藥物致溶質性利尿。

(2)腎外丟失：①環境高溫、劇烈運動、高熱等大量出汗；②燒傷開放性治療丟失大量低滲液;③哮喘持續狀態、過度換氣、氣管切開等使肺呼出的水分明顯增多（2～3倍）。

(3)水向細胞內轉移「劇烈運動或驚厥等使細胞內小分子物質增多，滲透壓增高，水轉入細胞內。

（二）等滲性失水

1.消化道丟失 嘔吐、腹瀉、胃腸引流（減壓、造瘺）或腸梗阻等致消化液丟失。

2.皮膚丟失 大面積燒傷、剝脫性皮炎等滲出性皮膚病變。

3.組織間液貯積 胸、腹腔炎性滲出液的引流，反覆大量放胸、腹水等。

（三）低滲性失水

1.補充水分過多 高滲性或等滲性失水時，補充過多水分。

2.腎丟失 ①過量使用噻嗪類、依他尼酸、呋塞米等排鈉性利尿葯；②腎小管中存在大量不被吸收的溶質（如尿素），抑制鈉和水的重吸收;③失鹽性腎炎、急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒；④腎上腺皮質功能減退症。

【臨床表現】

（一）高滲性失水

1.輕度失水 失水多於失鈉，細胞外液容量減少，滲透壓升高。當失水量相當於體重的2%～3%時，因渴感中樞興奮而口渴，刺激抗利尿激素釋放，水重吸收增加，尿量減少，尿比重增高。如同時伴有多飲，一般不造成細胞外液容量不足和滲透壓異常，如伴渴感減退，可因缺乏渴感而發生高滲性失水。

2.中度失水 當失水量達體重的4%～6%時，醛固酮分泌增加和血漿滲透壓升高，此時口渴嚴重，咽下困難，聲音嘶啞;有效循環容量不足，心率加快;皮膚乾燥、彈性下降;進而因細胞內失水，工作效率下降、乏力、頭暈、煩躁。

3.重度失水 當失水量達7%～14%時，腦細胞失水嚴重，出現神經系統異常癥狀如躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥和脫水熱。當失水量超過15%時，可出現高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎衰竭。

（二）等滲性失水及低滲性失水

等滲性失水時，有效循環血容量和腎血流量減少而出現少尿、口渴，嚴重者血壓下降，但滲透壓基本正常。低滲性脫水的早期即發生有效循環血容量不足和尿量減少，但無口渴，嚴重者導致細胞內低滲和細胞水腫。臨床上，依據缺鈉的程度大致分輕、中、重三度。

1.輕度失水 當每公斤體重缺鈉8.5mmol（血漿鈉130mmol/L左右）時，血壓可在100mmHg以上，患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。尿鈉極低或測不出。

2.中度失水 當每公斤體重丟失鈉在8. 5～ 12.0mmol（血漿鈉120mmol/L左右）時，血壓降至100mmHg以下，表現為噁心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。尿鈉測不出。

3.重度失水 當每公斤體重丟失鈉在12. 8～21.0mmol（血漿鈉110mmol/L左右）時，血壓降至80mmHg以下，出現四肢發涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現，並伴木僵等神經癥狀，嚴重者昏迷。

【診斷與鑒別診斷】

根據病史（鈉攝入不足、嘔吐、腹瀉、多尿、大量出汗等）可推測失水的類型和程度，如高熱、尿崩症應多考慮高滲性失水;嘔吐、腹瀉應多考慮低滲性或等滲性失水;昏迷、血壓下降等提示為重度失水，但應做必要的實驗室檢查來證實。

（一）高滲性失水

中、重度失水時，尿量減少；除尿崩症外，尿比重、血紅蛋白、平均血細胞比容、血鈉(>145mmol/L)和血漿滲透壓均升高(>310mOsm/L)。嚴重者出現酮症、代謝性酸中毒和氮質血症。依據體重的變化和其他臨床表現，可判斷失水的程度。

（二）等滲性失水

血鈉、血漿滲透壓正常；尿量少，尿鈉少或正常。

（三）低滲性失水

血鈉(<130mmol/L)和血漿滲透壓(<280mOsm/L)降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少;血細胞比容（每增高3%約相當於鈉丟失150mmol）、紅細胞、血紅蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐(單位均為mg/dl)比值>20 ∶1（正常10∶1）。

【防治】

嚴密注意每日的出入水量，監測血電解質等指標的變化。積極治療原發病。避免不適當的脫水、利尿、鼻飼高蛋白飲食等。已發生失水時，應依據失水的類型、程度和機體情況，決定補充液體量的種類、途徑和速度。

（一）補液總量

應包括已丟失液體量及繼續丟失的液體量兩部分。

1.已丟失量 有四種計算方法，現結合病例簡介如下。病例：男性患者，原體重60kg，失水後煩躁、心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）。現體重57.5kg，估計失水有多少？

(1)依據失水程度：該患者符合中度失水，失水相當於體重的4%～6%，即2400～3600ml。

(2)依據體重減少量：與原體重比較，該患者體重下降了2.5kg，故失水相當於2500ml。

(3)依據血鈉濃度：有三種計算方法，適用於高滲性失水。

1)丟失量=正常體液總量-現有體液總量。正常體液總量=原體重×0.6。現有體液總量=正常血清鈉÷實測血清鈉×正常體液總量。上例中的丟失量=60×0.6-142÷152×60×0.6=2.4kg (2400ml)。

2)丟失量=（實測血清鈉-正常血清鈉）×現體重×0.6÷正常血清鈉。上例中的丟失量=( 152-142)×57.5×0.6÷142=2.43kg(2 430ml)。

3)丟失量=現體重×K×（實測血清鈉-正常血清鈉）。公式中的係數K在男性為4，在女性為3。上例中的丟失量=57.5×4×(152- 142) =2300ml。

(4)依據血細胞比容 適用於估計低滲性失水的失水量。可按下列公式計算：

注:正常血細胞比容：男性=0.48，女性=0. 42

2.繼續丟失量 是指就診後發生的繼續丟失量，包括生理需要量(約1 500 ml/d)及繼續發生的病理丟失量（如大量出汗、肺呼出、嘔吐等）。

以上的公式計算只能大概反映機體的失水量。臨床實踐中，應根據患者的實際情況適當增減。

（二）補液種類

高滲、等滲和低滲性失水均有失鈉和失水，僅程度不一，均需要補鈉和補水。一般來說，高滲性失水補液中含鈉液體約佔1/3，等滲性失水補液中含鈉液體約佔1/2，低滲性失水補液中含鈉液體約佔2/3。

1.高滲性失水 補水為主，補鈉為輔。經口、鼻飼者可直接補充水分，經靜脈者可補充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉液或0.9%氯化鈉液。適當補充鉀及鹼性液。

2.等滲性失水 補充等滲溶液為主，首選0.9%氯化鈉液，但長期使用可引起高氯性酸中毒。因為正常細胞外液的鈉氯比值是7∶5，下述配方更符合生理需要：0.9%氯化鈉液l000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氫鈉液100ml。

3.低滲性失水 補充高滲液為主。宜將上述配方中的5%葡萄糖液500ml換成10%葡萄糖液250ml。此配方1000ml所含的Na↑+由133 mmol增至158 mmol，C1↑-由96mmol增至113 mmol，HCO↓3↑-由37.5 mmol升至44mmol。必要時可再補充適量的3%～5%氯化鈉液。補液量可按氯化鈉1g含Na↑+ 17 mmol折算。但補充高滲液不能過快，一般以血鈉每小時升高0. 5mmol/L為宜。補鈉量可參照下述公式計算：①補鈉量=（125mmol/L實測血清鈉）×0.6×體重(kg);②補鈉量=（142mmol/L-實測血清鈉）×0.2×體重(kg)。0.6×體重(kg)表示機體的體液總量，0.2×體重(kg)表示細胞外液量。一般先補給補鈉量的1/3～1/2，複查生化指標，並重新評估後再決定下一步的治療方案。

（三）補液方法

1.補液途徑 盡量口服或鼻飼，不足部分或中、重度失水者需經靜脈補充。

2.補液速度 宜先快後慢。重症者開始4～8小時內補充液體總量的1/3～1/2，其餘在24～28小時補完。具體的補液速度要根據患者的年齡，心、肺、腎功能和病情而定。

3.注意事項 ①記錄24小時出入水量；②密切監測體重、血壓、脈搏、血清電解質和酸鹼度;③急需大量快速補液時，宜鼻飼補液，經靜脈補充時宜監測中心靜脈壓(<120mmH↓2O為宜);④宜在尿量>30ml/h後補鉀，一般濃度為3g/L，當尿量>500ml/d時，日補鉀量可達10～12g；⑤糾正酸鹼平衡紊亂。

二、水過多和水中毒

水過多(water excess)是水在體內過多瀦留的一種病理狀態。若過多的水進入細胞內，導致細胞內水過多則稱為水中毒(water intoxication)。水過多和水中毒是稀釋性低鈉血症的病理表現。

【病因和發病機制】

多因水調節機制障礙，而又未限制飲水或不恰當補液引起。

（一）抗利尿激素代償性分泌增多

其特徵是毛細血管靜水壓升高和（或）膠體滲透壓下降，總容量過多，有效循環容量減少，體液積聚在組織間隙。常見於右心衰竭、縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞、腎病綜合征、低蛋白血症、肝硬化等。

（二）抗利尿激素分泌失調綜合征(SIADH)

詳見第七篇第七章，其特徵是體液總量明顯增多，有效循環血容量和細胞內液增加，血鈉低；一般不出現水腫。

（三）腎排泄水障礙

多見於急性腎衰竭少尿期、急性腎小球腎炎等致腎血流量及腎小球濾過率降低，而攝入水分未加限制時。水、鈉濾過率低而腎近曲小管重吸收增加，水、鈉進入腎遠曲小管減少，水的排泄障礙（如補水過多更易發生），但有效循環血容量大致正常。

（四）腎上腺皮質功能減退症

鹽皮質激素和糖皮質激素分泌不足使腎小球濾過率降低，在入水量過多時導致水瀦留。

（五）滲透閾重建

腎排泄水功能正常，但能興奮ADH分泌的滲透閾降低（如孕婦），可能與絨毛膜促性腺激素分泌增多有關。

（六）抗利尿激素用量過多

見於中樞性尿崩症治療不當時。

【臨床表現】

（一）急性水過多和水中毒

起病急，精神神經表現突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟失調、癲癇樣發作、嗜睡與躁動交替出現以至昏迷。也可呈頭痛、嘔吐、血壓增高、呼吸抑制、心率緩慢等顱內高壓表現。

（二）慢性水過多和水中毒

輕度水過多僅有體重增加，當血漿滲透壓低於260mOsm/L(血鈉125mmol/L)時，有疲倦、表情淡漠、噁心、食慾減退等表現和皮下組織腫脹；當血漿滲透壓降至240～250mOsm/L（血鈉115～120mmol/L）時，出現頭痛、嗜睡、神志錯亂、譫妄等神經精神癥狀，當血漿滲透壓降至230mOsm/L（血鈉110mmol/L）時，可發生抽搐或昏迷。血鈉在48小時內迅速降至108mmol/L以下可致神經系統永久性損傷或死亡。

【診斷與鑒別診斷】

依據病史，結合臨床表現及必要的實驗室檢查，一般可作出診斷，並做出下列判斷：①水過多的病因和程度（體重變化、出入水量、血鈉濃度等）；②有效循環血容量和心、肺、腎功能狀態;③血漿滲透壓。

應注意與缺鈉性低鈉血症鑒別。水過多和水中毒時尿鈉一般大於20mmol/L，而缺鈉性低鈉血症的尿鈉常明顯減少或消失。

【防治】

積極治療原發病，記錄24小時出入水量，控制水的攝入量和避免補液過多可預防水過多的發生或其病情的加重。

（一）輕症水過多和水中毒

限制進水量，使入水量少於尿量。適當服用依他尼酸（利尿酸）或呋塞米等袢利尿劑。

（二）急重症水過多和水中毒

保護心、腦功能，糾正低滲狀態（如利尿脫水）。

1.高容量綜合征 以脫水為主，減輕心臟負荷。首選呋塞米或依他尼酸等袢利尿葯，如呋塞米20～60mg，每天口服3～4次。急重者可用20～80mg，每6小時靜脈注射1次；依他尼酸25～50mg，用25%葡萄糖液40～50ml稀釋後緩慢靜脈注射，必要時2～4小時後重複注射。有效循環血容量不足者要補充有效血容量。危急病例可採取血液超濾治療。用硝普鈉、硝酸甘油等保護心臟，減輕其負荷。明確為抗利尿激素分泌過多者，除病因治療外，可選用利尿劑、地美環素(demeclocycline)或碳酸鋰治療。

2.低滲血症（特別是已出現精神神經癥狀者） 應迅速糾正細胞內低滲狀態，除限水、利尿外，應使用3%～5%氯化鈉液，一般劑量為5～10ml/kg，嚴密觀察心肺功能變化，調節劑量及滴速，一般以分次補給為宜。同時用利尿劑減少血容量。注意糾正鉀代謝失常及酸中毒。

三、低鈉血症

低鈉血症與體內總鈉量（可正常、增高或降低）無關，是指血清鈉< 135mmol/L的一種病理生理狀態。

（一）缺鈉性低鈉血症

即低滲性失水。體內的總鈉量和細胞內鈉減少，血清鈉濃度降低。

（二）稀釋性低鈉血症

即水過多，血鈉被稀釋。總鈉量可正常或增加，細胞內液和血清鈉濃度降低。

（三）轉移性低鈉血症

少見。機體缺鈉時，鈉從細胞外移入細胞內。總體鈉正常，細胞內液鈉增多，血清鈉減少。

（四）特發性低鈉血症

多見於惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期，亦稱消耗性低鈉血症。可能是細胞內蛋白質分解消耗，細胞內滲透壓降低，水由細胞內移向細胞外所致。

【診斷與治療】

參閱低滲性失水、水過多和水中毒部分。轉移性低鈉血症少見，臨床上主要表現為低鉀血症，治療以去除原發病和糾正低鉀血症為主。特發性低鈉血症主要是治療原發病。

嚴重高脂血症、高蛋白血症等可引起「假性低鈉血症」，主要應針對原發病因治療。

四、高鈉血症

高鈉血症是指血清鈉>145mmol/L，機體總鈉量可增高、正常或減少。

（一）濃縮性高鈉血症

即高滲性失水，最常見。體內總鈉減少，而細胞內和血清鈉濃度增高。見於單純性失水或失水>失鈉時。

（二）瀦鈉性高鈉血症

較少見。主要因腎排泄鈉減少和（或）鈉的入量過多所致，如右心衰竭，腎病綜合征，肝硬化腹水，急、慢性腎衰竭，庫欣綜合征，原發性醛固酮增多症，顱腦外傷和補鹼過多等。

【臨床表現和診斷】

濃縮性高鈉血症的臨床表現及診斷參閱高滲性失水部分。瀦鈉性高鈉血症以神經精神癥狀為主要表現，病情輕重與血鈉升高的速度和程度有關。初期癥狀不明顯，隨著病情發展或在急性高鈉血症時，主要呈腦細胞失水表現，如神志恍惚、煩躁不安、抽搐、驚厥、癲癇樣發作、昏迷乃至死亡。特發性高鈉血症的癥狀一般較輕，常伴血漿滲透壓升高。

【防治】

積極治療原發病，限制鈉的攝入量，防止鈉輸入過多。

濃縮性高鈉血症的治療參照高滲性失水部分。瀦鈉性高鈉血症除限制鈉的攝入外，可用5%葡萄糖液稀釋療法或鼓勵多飲水，但必須同時使用排鈉性利尿葯。因這類患者多有細胞外容量增高，需嚴密監護心肺功能，防止輸液過快過多，以免導致肺水腫。上述方法未見效且病情加重者，可考慮應用8%葡萄糖溶液做透析療法。氫氯噻嗪可緩解特發性高鈉血症的癥狀。

第二節 鉀代謝失常

鉀的主要生理作用是維持細胞的正常代謝與酸鹼平衡、細胞膜的應激性和心肌的正常功能。正常成年男性的體內鉀總量為50～55mmol/kg，女性為40～50mmol/kg。體內98%的鉀分布在細胞內，2%在細胞外，血鉀僅佔總量的0.3%。正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L；細胞間液為3.0～5. 0mmol/L。

成人每日需鉀約0. 4mmol/kg，即3～4g鉀(75～100mmol)。腎臟是排鉀的主要器官；尿鉀佔85%，糞和汗液分別排鉀10%和5%。腎有較好的排鈉功能，但無有效的保鉀能力；即使不攝入鉀，每日仍排鉀30～50mmol，尿鉀排出量受鉀的攝入量、遠端腎小管鈉濃度、血漿醛固酮和皮質醇的調節。細胞內液的鉀約為細胞外液的30～50倍，這主要依賴於細胞膜上的鈉泵排鈉保鉀，因此「鈉泵」是維持細胞鉀代謝平衡的重要因素。

一、鉀缺乏和低鉀血症

低鉀血症(hypokalemia)是指血清鉀<3.5mmol/L的一種病理生理狀態。造成低鉀血症的主要原因是體內總鉀量丟失，稱為鉀缺乏症( potassium depletion)。臨床上，體內總鉀量不缺乏，也可因稀釋或轉移到細胞內而導致血清鉀降低；反之，雖然鉀缺乏，但如血液濃縮，或鉀從細胞內轉移至細胞外，血鉀濃度又可正常甚至增高。

【病因、分類和發病機制】

（一）缺鉀性低鉀血症

表現為體內總鉀量、細胞內鉀和血清鉀濃度降低。

1.攝入鉀不足 長期禁食、少食，每日鉀的攝入量<3g，並持續2周以上。

2.排出鉀過多 主要經胃腸或腎丟失過多的鉀。

(1)胃腸失鉀：因消化液丟失而失鉀，見於長期大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流或造瘺等。

(2)腎臟失鉀：①腎臟疾病：急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、失鉀性腎病、尿路梗阻解除後利尿、Liddle綜合征；②內分泌疾病：原發性或繼發性醛固酮增多症等；③利尿葯：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氫氯噻嗪、美托拉宗、乙醯唑胺等排鉀性利尿葯，或甘露醇、山梨醇、高滲糖液等滲透性利尿葯；④補鈉過多致腎小管鈉-鉀交換加強，鉀排出增多；⑤鹼中毒或酸中毒恢復期；⑥某些抗生素，如青黴素、慶大黴素、羧苄西林、多黏菌素B等。

(3)其他原因所致的失鉀：如大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當的血液透析等。

（二）轉移性低鉀血症

因細胞外鉀轉移至細胞內引起，表現為體內總鉀量正常，細胞內鉀增多，血清鉀濃度降低。見於：①代謝性或呼吸性鹼中毒或酸中毒的恢復期，一般血pH每升高0.1，血鉀約下降0. 7mmol/L；②使用大量葡萄糖液（特別是同時應用胰島素時）；③周期性癱瘓，如家族性低血鉀。性周期性癱瘓、Graves病；④急性應激狀態，如顱腦外傷、心肺復甦後、震顫性譫妄、急性缺血性心臟病等致腎上腺素分泌增多，促進鉀進入細胞內；⑤棉籽油或氯化鋇中毒；⑥使用葉酸、維生素B↓（12）治療貧血；⑦反覆輸入冷存洗滌過的紅細胞，因冷存過程中可丟失鉀50%左右，進入人體後細胞外鉀迅速進入細胞內；⑧低溫療法使鉀進入細胞內。

（三）稀釋性低鉀血症

細胞外液水瀦留時，血鉀濃度相對降低，機體總鉀量和細胞內鉀正常，見於水過多和水中毒，或過多過快補液而未及時補鉀時。

【臨床表現】

取決於低鉀血症發生的速度、程度和細胞內外鉀濃度異常的輕重。慢性輕型低鉀血症的癥狀輕或無癥狀，而迅速發生的重型低鉀血症往往癥狀很重，甚至致命。

（一）缺鉀性低鉀血症

1.骨骼肌表現 一般血清鉀<3.0mmol/L時，患者感疲乏、軟弱、乏力；<2.5mmol/L時，全身性肌無力，肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困難、吞咽困難，嚴重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感覺障礙。病程較長者常伴肌纖維溶解、壞死、萎縮和神經退變等病變。

2.消化系統表現 噁心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動減弱或消失、腸麻痹等;嚴重者腸黏膜下組織水腫。

3.中樞神經系統表現 萎靡不振、反應遲鈍、定向力障礙、嗜睡或昏迷。

4.循環系統表現 早期使心肌應激性增強，心動過速，可有房性、室性期前收縮；嚴重者呈低鉀性心肌病，心肌壞死、纖維化。心電圖顯示：血鉀降至3.5mmol/L時，T波寬而低，Q-T間期延長，出現U波；重者T波倒置，ST段下移，出現多源性期前收縮或室性心動過速；更嚴重者可因心室撲動、心室顫動、心臟驟停或休克而猝死。

5.泌尿系統表現 長期或嚴重失鉀可導致腎小管上皮細胞變性壞死，尿濃縮功能下降而出現口渴多飲和夜尿多；進而發生失鉀性腎病，出現蛋白尿和管型尿等。

6.酸鹼平衡紊亂表現 鉀缺乏時細胞內缺鉀，細胞外Na↑+和H↑+進入細胞內，腎遠端小管K↑+與Na↑+交換減少而H↑+與Na↑+交換增多，故導致代謝性鹼中毒、細胞內酸中毒及反常性酸性尿。

（二）轉移性低鉀血症

亦稱為.周期性癱瘓。常在半夜或凌晨突然起病，主要表現為發作性軟癱或肢體軟弱乏力，多數以雙下肢為主，少數累及上肢;嚴重者累及頸部以上部位和膈肌；1～2小時達高峰，一般持續數小時，個別可長達數日。

（三）稀釋性低鉀血症

主要見於水過多或水中毒時。

【診斷】

反覆發作的周期性癱瘓是轉移性低鉀血症的重要特點，但其他類型的低鉀血症均缺乏特異的癥狀和體征。一般根據病史，結合血清鉀測定可作出診斷。特異的心電圖表現（如低T波、Q-T間期延長和U波）有助於診斷。病因鑒別時，要首先區分是腎性（一般尿鉀多>20mmol/L）或腎外性失鉀；並對可能病因作相應的檢查，如疑為原發性醛固酮增多症，要測定血漿腎素活性和醛固酮水平。一般情況下，血清鉀水平可大致反映缺鉀性低鉀血症的鉀缺乏程度（血清鉀<3.5mmol/L表示鉀丟失達總量的10%以上）。

【防治】

積極治療原發病，給予富含鉀的食物。對缺鉀性低鉀血症者，除積極治療原發病外，應及時補鉀。

（一）補鉀量

參照血清鉀水平，大致估計補鉀量：①輕度缺鉀：血清鉀3.0～3. 5mmol/L，可補充鉀100mmol（相當於氯化鉀8.0g）；②中度缺鉀：血清鉀2.5～3.0mmol/L，可補充鉀300mmol（相當於氯化鉀24g）；③重度缺鉀：血清鉀2.0～2.5mmol/L水平，可補充鉀500mmol(相當於氯化鉀40g)。但一般每日補鉀以不超過200mmol（15g氯化鉀）為宜。

（二）補鉀種類

最好是飲食補鉀。肉、青菜、水果、豆類含鉀量高，100g約含鉀0. 2～0.4g，而米、面約含鉀0.09～0.14g，蛋約含鉀0.06～0.09g。藥物補鉀:①氯化鉀：含鉀13～14mmol/g，最常用；②枸櫞酸鉀：含鉀約9mmol/g；③醋酸鉀：含鉀約10mmol/g，枸櫞酸鉀和醋酸鉀適用於伴高氯血症者（如腎小管性酸中毒）的治療；④谷氨酸鉀：含鉀約4. 5mmol/g，適用於肝衰竭伴低鉀血症者；⑤L-門冬氨酸鉀鎂溶液：含鉀3.0mmol/10ml，鎂3.5mmol/10ml，門冬氨酸和鎂有助於鉀進入細胞內。

（三）補鉀方法

1.途徑 輕者鼓勵進富含鉀的食物。口服補鉀以氯化鉀為首選；為減少胃腸道反應，宜將10%氯化鉀溶液稀釋於果汁或牛奶中餐後服，或改用氯化鉀控釋片，或換用10%枸櫞酸鉀，或鼻飼補鉀。嚴重病例需靜脈滴注補鉀。

2.速度 一般靜脈補鉀的速度以每小時20～40mmol為宜，不能超過50～60mmol/h。

3.濃度 如以常規靜脈滴注法補鉀，靜注液體以含鉀20～40mmol/L或氯化鉀1.5～3.0g/L為宜。對需要限制補液量及（或）不能口服補鉀的嚴重低鉀患者，可採用精確的靜脈微量輸注泵以較高濃度的含鉀液體行深靜脈穿刺或插管微量勻速輸注。

（四）注意事項

①補鉀時必須檢查腎功能和尿量，每日尿量> 700ml，每小時>30ml則補鉀安全；②低鉀血症時將氯化鉀加入生理鹽水中靜脈滴注，如血鉀已基本正常，將氯化鉀加入葡萄糖液中補充有助於預防高鉀血症和糾正鉀缺乏症，如停止靜脈補鉀24小時後的血鉀正常，可改為口服補鉀（血鉀3.5mmol/L，仍缺鉀約10%）；③對每小時輸注較高濃度鉀溶液的患者，應該進行持續心臟監護和每小時測定血鉀，避免嚴重高鉀血症和（或）心臟停搏；④鉀進入細胞內較為緩慢，細胞內外的鉀平衡時間約需15小時或更久，故應特別注意輸注中和輸注後的嚴密觀察，防止發生一過性高鉀血症；⑤難治性低鉀血症需注意糾正鹼中毒和低鎂血症；⑥補鉀後可加重原有的低鈣血症而出現手足搐搦，應及時補給鈣劑。

代償性酸中毒或鹼中毒。

二、高鉀血症

高鉀血症(hyperkalemia)是指血清鉀濃度>5.5mmol/L的一種病理生理狀態，此時的體內鉀總量可增多（鉀過多）、正常或缺乏。

【病因和發病機制】

（一）鉀過多性高鉀血症

其特徵是機體鉀總量增多致血清鉀過高，主要見於腎排鉀減少;一般只要腎功能正常，尿量>500ml/d者，很少引起高鉀血症。

1.腎排鉀減少 主要見於腎小球濾過率下降（少尿型急性腎衰竭、慢性腎衰竭）和腎小管排鉀減少（腎上腺皮質功能減退症、低腎素性低醛固酮症、腎小管性酸中毒、氮質血症或長期使用瀦鉀性利尿葯、β受體阻斷葯或血管緊張素轉換酶抑製劑）。

2.攝入鉀過多 在少尿基礎上，常因飲食鉀過多、服用含鉀豐富的藥物、靜脈補鉀過多過快或輸入較大量庫存血等引起。

（二）轉移性高鉀血症

常由細胞內鉀釋放或轉移到細胞外所致，少尿或無尿誘發或加重病情，但機體總鉀量可增多、正常或減少。

1.組織破壞 細胞內鉀進入細胞外液，如重度溶血性貧血，大面積燒傷、創傷，腫瘤接受大劑量化療，血液透析，橫紋肌溶解症等。

2.細胞膜轉運功能障礙 ①代謝性酸中毒時鉀轉移到細胞外，H↑+進入細胞內，血pH降低，血清鉀升高；②嚴重失水、休克致組織缺氧；③劇烈運動、癲癇持續狀態、破傷風等；④高鉀性周期性癱瘓；⑤使用琥珀膽鹼、精氨酸等藥物。

（三）濃縮性高鉀血症

重度失水、失血、休克等致有效循環血容量減少，血液濃縮而鉀濃度相對升高，多同時伴有腎前性少尿及排鉀減少；休克、酸中毒、缺氧等使鉀從細胞內進入細胞外液。

【臨床表現】

常被原發病掩蓋。主要表現為心肌收縮功能降低，心音低鈍，可使心臟停搏於舒張期；出現心率減慢、室性期前收縮、房室傳導阻滯、心室顫動及心跳停搏。心電圖是診斷高鉀血症程度的重要參考指標：血清鉀>6mmol/L時，出現基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時，PR間期延長，P波消失，QRS波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合；>9～10mmol/L時，出現正弦波，QRS波群延長，T波高尖；進而心室顫動、蠕動。血壓早期升高，晚期降低，出現血管收縮等類缺血症：皮膚蒼白、濕冷、麻木、酸痛等。因影響神經肌肉復極過程，患者疲乏無力，四肢鬆弛性癱瘓，腱反射消失，也可出現動作遲鈍、嗜睡等中樞神經癥狀。

【診斷與鑒別診斷】

有導致血鉀增高和（或）腎排鉀減少的基礎疾病，血清鉀> 5.5mmol/L即可確診。臨床表現僅供診斷的參考，心電圖所見可作為診斷、病情判定和療效觀察的重要指標。必須注意，血鉀水平和體內總鉀含量不一定呈平行關係。鉀過多時，可因細胞外液水過多或鹼中毒而使血鉀不高；反之，鉀缺乏時也可因血液濃縮和酸中毒而使血鉀增高。確定高鉀血症診斷後，還需尋找和確定導致高鉀血症的原發疾病。

【防治】

早期識別和積極治療原發病，控制鉀攝入。高鉀血症對機體的主要威脅是心臟抑制，治療原則是迅速降低血鉀水平，保護心臟。

（一）對抗鉀的心臟抑制作用

1.乳酸鈉或碳酸氫鈉液 作用機制：①造成藥物性鹼血症，促使鉀進入細胞內;②鈉拮抗鉀的心臟抑制作用；③增加遠端小管中鈉含量和Na↑+-K↑+交換，增加尿鉀排出量;④Na↑+增加血漿滲透壓，擴容，起到稀釋性降低血鉀作用;⑤Na↑+有抗迷走神經作用，可提高心率。方法：急重症時，立即用11.2%乳酸鈉液60～100ml(或4%～5%碳酸氫鈉100～200ml)靜脈滴注，一般數分鐘起作用。注射中應注意防止誘發肺水腫。

2.鈣劑 可對抗鉀的心肌毒性。常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml加等量25%葡萄糖液，緩慢靜脈注射，一般數分鐘起作用，但需多次應用。也可用5%氯化鈣。有心力衰竭者不宜同時使用洋地黃。

3.高滲鹽水 其作用機制與乳酸鈉相似。常用3%～5%氯化鈉液100～200ml靜脈滴注，效果迅速，但可增加循環血容量，應注意監護心肺功能。若尿量正常，也可應用等滲鹽水。

4.葡萄糖和胰島素 使血清鉀轉移至細胞內。一般用25%～50%葡萄糖液，按每4g葡萄糖給予1 IU普通胰島素持續靜脈滴注。

5.選擇性β↓2受體激動劑 可促進鉀轉入細胞內，如沙丁胺醇等。

（二）促進排鉀

1.經腎排鉀 腎是排鉀主要器官。可給予高鈉飲食或靜脈輸入高鈉溶液;應用呋塞米、依他尼酸、氫氯噻嗪等排鉀性利尿葯，但腎衰竭時效果不佳。

2.經腸排鉀 在腸道，陽離子交換樹脂與鉀交換，可清除體內鉀。常用聚磺苯乙烯（kayexalate，聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂）10～20g，一日口服2～3次;或40g加入25%山梨醇液100～200ml中保留灌腸。可單獨或並用25%山梨醇液口服，一次20ml，一日2～3次。

3.透析療法 適用於腎衰竭伴急重症高鉀血症者，以血液透析為最佳，也可使用腹膜透析。

（三）減少鉀的來源

①停止高鉀飲食或含鉀藥物；②供給高糖高脂飲食或採用靜脈營養，以確保足夠熱量，減少分解代謝所釋放的鉀；③清除體內積血或壞死組織;④避免應用庫存血;⑤控制感染，減少細胞分解。

第三節 酸鹼平衡失常

一、代謝性酸中毒

見第五篇泌尿系統第十一章。

二、代謝性鹼中毒

【病因和發病機制】

大多數是由於各種原因致腎小管HCO↓3↑-重吸收過多（如血容量不足，C1↑-或鉀喪失）引起。

（一）近端腎小管碳酸氫鹽最大吸收閾增大

1.容量不足性鹼中毒 嘔吐、幽門梗阻、胃引流等致大量HC1丟失，而腸液中的HCO↓3↑-因未被胃酸中和而吸收過多，造成鹼血症；血容量不足，腎重吸收鈉和HCO↓3↑-增加，出現反常性酸性尿，血HCO↓3↑-和pH升高，導致容量不足性鹼中毒。

2.缺鉀性鹼中毒 缺鉀時，H↑+轉入細胞內，腎小管排H↑+增加，Na↑+、HCO↓3↑-重吸收增多，產生缺鉀性代謝性鹼中毒，多同時伴有C1↑-缺乏。

3.低氯性鹼中毒 ①胃液丟失造成一過性鹼血症，由於腎小管細胞的C1↑-減少，Na↑+、K↑+、HCO↓3↑-再吸收增加；②排鉀性利尿葯使排C1↑-多於排Na↑+；③原發性醛固酮增多症致低氯性鹼中毒。上述情況經補氯後可糾正鹼中毒，故稱為「對氯有反應性鹼中毒」。

4.高碳酸血症性鹼中毒 慢性呼吸性酸中毒（如通氣不足糾正過快，PaCO↓2急劇下降）因腎重吸收HCO↓3↑-增加而致鹼中毒。

（二）腎碳酸氫鹽產生增加

進入終末腎單位的Na↑+增加，一方面促進腎泌酸，另一方面引起腎HCO↓3↑-產生增加（凈酸排泌增加），造成代謝性鹼中毒（腎性代謝性鹼中毒）。

1.使用排鉀保鈉類利尿葯 使遠端腎小管中鈉鹽增加。另外，利尿葯還可造成血容量減少，低鉀血症和低氯血症。

2.鹽皮質激素增加 鹽皮質激素過多促進腎小管Na↑+的重吸收，泌H↑+、泌K↑+增加可導致代謝性鹼中毒。

3.Liddle綜合征 造成瀦鈉、排鉀，導致腎性代謝性鹼中毒。

（三）有機酸的代謝轉化緩慢

是一過性代謝性鹼中毒的重要原因。常見於糖尿病酮症酸中毒胰島素治療後，血液透析造成醋酸大量攝入等。

【代償機制】

體內鹼性物質增多，緩衝系統即刻將強鹼轉化為弱鹼，使HCO↓3↑-消耗，而H↓2 CO↓3增加；抑制呼吸中樞，肺通氣減弱，CO↓2瀦留，HCO↓3↑-代償性增加，腎碳酸酐酶活力減弱而H↑+形成和排泌減少，NaHCO↓3重吸收也減少，使HCO↓3↑-/H↓2CO↓3代償性恢復到20∶1，pH正常。

【臨床表現】

輕者被原發病掩蓋。嚴重者呼吸淺慢，由於蛋白結合鈣增加、遊離鈣減少，鹼中毒致乙醯膽鹼釋放增多，神經肌肉興奮性增高，常有面部及四肢肌肉抽動、手足搐搦，口周及手足麻木。血紅蛋白對氧的親和力增加，致組織缺氧，出現頭昏、躁動、譫妄乃至昏迷。伴低鉀血症時，可表現為軟癱。

【診斷與鑒別診斷】

積極尋找和區別導致H↑+丟失或鹼瀦留的原發病因，確診依賴於實驗室檢查。HCO↓3↑-、AB、SB、BB、BE增加；如能除外呼吸因素的影響，CO↓2 CP升高有助於診斷。失代償期pH> 7.45，H↑+濃度<35nmol/L；缺鉀性鹼中毒者的血清鉀降低，尿呈酸性;低氯性者的血清氯降低，尿C1↑-> 10mmol/L。

【防治】

避免鹼攝入過多，應用排鉀性利尿葯或罹患鹽皮質激素增多性疾病時注意補鉀，積極處理原發病。

輕、中度者以治療原發病為主，如循環血容量不足時用生理鹽水擴容，低鉀血症者補鉀，低氯血症者給以生理鹽水等，一般不需要特殊處理。嚴重者亦應首選生理鹽水。

其他藥物有：①氯化銨：可提供C1↑-，且銨經肝轉化後可提供H↑+。每次1～2g，一日3次口服;必要時靜脈滴注，補充量按每提高細胞外液C1↑- 1mmol，補給氯化銨0.2mmol或每降低CO↓2CP 0.45mmol/L，每千克體重補給2%氯化銨1ml計算，用5%葡萄糖溶液稀釋成0.9%等滲溶液，分2～3次靜脈滴注，但不能用於肝功能障礙、心力衰竭和伴呼吸性酸中毒的患者。②稀鹽酸：直接提供C1↑-和H↑+，一般10%鹽酸20ml相當於氯化銨3g，可稀釋40倍，一日4～6次口服。③鹽酸精氨酸：對重症鹼中毒有明顯效果。④乙醯唑胺：對體液容量增加或水負荷增加的患者，碳酸酐酶抑製劑乙醯唑胺可使腎排出HCO↓3↑-增加。

三、呼吸性酸中毒

見第二篇呼吸系統第十四章。

四、呼吸性鹼中毒

第四節 水、電解質代謝和酸鹼平衡失常的診斷與防治注意事項

水、電解質和酸鹼平衡失常是臨床工作中十分常見的一組病理生理狀態，可存在於多種疾病的發展過程中，這些代謝紊亂使原有病情更加複雜。在診療過程中，應特別注意下述幾點。

1.應詳細分析病史、體征和實驗室檢查結果等，做到正確診斷，早期防治。

2.水、電解質代謝和酸鹼平衡失常的性質與類型往往變化迅速，故應嚴密觀察病情變化，仔細分辨、識別、區分哪些表現屬原發性的，哪些是繼發性紊亂；是單一性的或是複合性的；是顯性的或是潛在性的。分清緩急、主次、輕重，給予恰當而及時的處理，隨時調整方案。

3.嚴密監視心、肺、腎、循環功能和體重的變化。定期檢查K↑+、Na↑+、C1↑-、CO↓2 CP、BUN、肌酐、pH和動脈血氣分析。詳細記錄出入水量。

（廖二元）

第七章 高尿酸血症與痛風

高尿酸血症(hyperuricemia)與痛風(gout)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，但痛風發病有明顯的異質性，除高尿酸血症外可表現為急性關節炎、痛風石、慢性關節.炎、關節畸形、慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石。高尿酸血症患者只有出現上述臨床表現時，才稱之為痛風。臨床上分為原發性和繼發性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發生，後者則由某些系統性疾病或者藥物引起。

【病因和發病機制】

病因和發病機制不清。由於受地域、民族、飲食習慣的影響，高尿酸血症與痛風發病率差異較大。2004年山東沿海地區流行病學調查顯示高尿酸血症的患病率為23.14%，痛風為2.84%。

（一）高尿酸血症的形成

作為嘌呤代謝的終產物，尿酸( uric acid)主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經酶的作用分解而來。人體中尿酸80%來源於內源性嘌呤代謝，而來源於富含嘌呤或核酸蛋白食物僅佔20%。血清尿酸在37℃的飽和濃度約為420μmol/L(7mg/dl)，高於此值即為高尿酸血症，但有性別和年齡的差異。

1.尿酸排泄減少 尿酸排泄障礙是引起高尿酸血症的重要因素，包括腎小球濾過減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌減少以及尿酸鹽(monosodium urate，MSU)結晶沉積。80%～90%的高尿酸血症具有尿酸排泄障礙，且以腎小管分泌減少最為重要。

2.尿酸生成增多 主要由酶的缺陷所致，酶缺陷的部位（圖8-7 1）：①磷酸核糖焦磷酸(5-phosphorlbosyl-alpha- 1-pyrophosphat，PRPP)合成酶活性增高，致PRPP的量增多；②磷酸核糖焦磷酸醯基轉移酶(PRPP amidotransferase，PRPPAT)的濃度或活性增高，對PRPP的親和力增強，降低對嘌呤核苷酸負反饋作用的敏感性;③次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribsyltansferase，HGPRT)部分缺乏，使鳥嘌呤轉變為鳥嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉變為次黃嘌呤核苷酸減少，以致對嘌呤代謝的負反饋作用減弱，④黃嘌呤氧化酶( xanthine oxidase，XO)活性增加，加速次黃嘌呤轉變為黃嘌呤，黃嘌呤轉變為尿酸；⑤其他。前3種酶缺陷證實可引起痛風，且為X伴性連鎖遺傳。

原發性高尿酸血症常伴有肥胖、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病和高血壓等，同前認為與胰島素抵抗有關。

（二）痛風的發生

臨床上僅有部分高尿酸血症患者發展為痛風，確切原因不清。當血尿酸濃度過高和或）在酸性環境下，尿酸可析出結晶，沉積在骨關節、腎臟和皮下等組織，造成組織病理學改變，導致痛風性關節炎、痛風腎和痛風石等。

急性關節炎是由於尿酸鹽結晶沉積引起的炎症反應，因尿酸鹽結晶可趨化白細胞，故在關節滑囊內尿酸鹽沉積處可見白細胞顯著增加并吞噬尿酸鹽，然後釋放白三烯B↓4( LTB↓4)和糖蛋白等化學趨化因子；單核細胞受尿酸鹽刺激後可釋放白介素1(IL-1)。長期尿酸鹽結晶沉積招致單核細胞、上皮細胞和巨大細胞浸潤，形成異物結節即痛風石。痛風性腎病是痛風特徵性的病理變化之一，表現為腎髓質和錐體內有小的白色針狀物沉積，周圍有白細胞和巨噬細胞浸潤。原發性痛風患者少數為尿酸生成增多，大多數由尿酸排泄障礙引起。痛風患者常有陽性家族史，屬多基因遺傳缺陷。

原發性高尿酸血症與痛風需建立在排除其他疾病基礎之上;而繼發者則主要由於腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致。

【臨床表現】

臨床多見於40歲以上的男性，女性多在更年期後發病。常有家族遺傳史。

（一）無癥狀期

僅有波動性或持續性高尿酸血症，從血尿酸增高至癥狀出現的時間可長達數年至數十年，有些可終身不出現癥狀，但隨年齡增長痛風的患病率增加，並與高尿酸血症的水平和持續時間有關。

（二）急性關節炎期

常有以下特點：①多在午夜或清晨突然起病，多呈劇痛，數小時內出現受累關節的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側〓躅趾及第1跖趾關節最常見，其餘依次為踝、膝、腕、指、肘;②秋水仙鹼治療後，關節炎癥狀可以迅速緩解;③發熱;④初次發作常呈自限性，數日內自行緩解，此時受累關節局部皮膚出現脫屑和瘙癢，為本病特有的表現；⑤可伴高尿酸血症，但部分患者急性發作時血尿酸水平正常;⑥關節腔滑囊液偏振光顯微鏡檢查可見雙摺光的針形尿酸鹽結晶(彩圖8-7-2)是確診本病的依據。受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食以及外傷、手術、感染等均為常見的發病誘因。

（三）痛風石及慢性關節炎期

痛風石(tophi)是痛風的特徵性臨床表現，常見於耳輪、跖趾、指間和掌指關節，常為多關節受累，且多見於關節遠端，表現為關節腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性，嚴重時患處皮膚髮亮、菲薄，破潰則有豆渣樣的白色物質排出（彩圖8-7 -3）。形成瘺管時周圍組織呈慢性肉芽腫，雖不易癒合但很少感染。

（四）腎臟病變

主要表現在兩方面：

1.痛風性腎病 起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情的發展而呈持續性，伴有腎濃縮功能受損時夜尿增多，晚期可發生腎功能不全，表現水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高。少數患者表現為急性腎衰竭，出現少尿或無尿，最初24小時尿酸排出增加。

2.尿酸性腎石病 約10%～25%的痛風患者腎有尿酸結石，呈泥沙樣，常無癥狀，結石較大者可發生腎絞痛、血尿。當結石引起梗阻時導致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周圍炎，感染可加速結石的增長和腎實質的損害。

【實驗室及其他檢查】

（一）血尿酸測定

血清標本，尿酸酶法。正常男性為150～380μmol/L(2. 5～6.4mg/dl)，女性為100～300μmol/L (1.6～5.0mg/dl)，更年期後接近男性。血尿酸存在較大波動，應反覆監測。

（二）尿尿酸測定

限制嘌呤飲食5天後，每日尿酸排出量超過3.57mmol (600mg)，可認為尿酸生成增多。

（三）滑囊液或痛風石內容物檢查

偏振光顯微鏡下可見針形尿酸鹽結晶。

（四）X線檢查

急性關節炎期可見非特徵性軟組織腫脹；慢性期或反覆發作後可見軟骨緣破壞，關節面不規則，特徵性改變為穿鑿樣、蟲蝕樣圓形或弧形的骨質透亮缺損（圖874）。

（五）電子計算機X線體層顯像(CT)與磁共振顯像(MRI)檢查

CT掃描受累部位可見不均勻的斑點狀高密度痛風石影像（圖8-7-5）；MRI的T1和T2加權圖像呈斑點狀低信號。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

男性和絕經後女性血尿酸> 420μmol/L(7.0mg/dl)、絕經前女性>350μmol/L(5.8mg/dl)可診斷為高尿酸血症。中老年男性如出現特徵性關節炎表現、尿路結石或腎絞痛發作，伴有高尿酸血症應考慮痛風。關節液穿刺或痛風石活檢證實為尿酸鹽結晶可做出診斷。X線檢查、CT或MRI掃描對明確診斷具有一定的價值。急性關節炎期診斷有困難者，秋水仙鹼試驗性治療有診斷意義。

（二）鑒別診斷

1.繼發性高尿酸血症或痛風 具有以下特點：①兒童、青少年、女性和老年人更多見；②高尿酸血症程度較重；③40%的患者24小時尿尿酸排出增多；④腎臟受累多見，痛風腎、尿酸結石發生率較高，甚至發生急性腎衰竭;⑤痛風性關節炎癥狀往往較輕或不典型；⑥有明確的相關用藥史。

2.關節炎 ①類風濕關節炎：青、中年女性多見，四肢近端小關節常呈對稱性梭形腫脹畸形，晨僵明顯。血尿酸不高，類風濕因子陽性，X線片出現鑿孔樣缺損少見。②化膿性關節炎與創傷性關節炎：前者關節囊液可培養出細菌；後者有外傷史。兩者血尿酸水平不高，關節囊液無尿酸鹽結晶。③假性痛風：系關節軟骨鈣化所致，多見於老年人，膝關節最常受累。血尿酸正常，關節滑囊液檢查可發現有焦磷酸鈣結晶或磷灰石，X線可見軟骨呈線狀鈣化或關節旁鈣化。

3.腎石病 高尿酸血症或不典型痛風可以腎結石為最先表現，繼發性高尿酸血症者尿路結石的發生率更高。純尿酸結石能被X線透過而不顯影，所以對尿路平片陰性而B超陽性的腎結石患者應常規檢查血尿酸並分析結石的性質。

【預防和治療】

原發性高尿酸血症與痛風的防治目的：①控制高尿酸血症預防尿酸鹽沉積；②迅速終止急性關節.炎的發作；③防止尿酸結石形成和腎功能損害。

（一）一般治療

控制飲食總熱量；限制飲酒和高嘌呤食物（如心、肝、腎等）的大量攝入;每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿葯等；避免誘發因素和積極治療相關疾病等。

（二）高尿酸血症的治療

目的是使血尿酸維持正常水平。

1.排尿酸葯 抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者；當內生肌酐清除率<30ml/min時無效；已有尿酸鹽結石形成，或每日尿排出尿酸鹽>3.57mmol (600mg)時不宜使用；用藥期間應多飲水，並服碳酸氫鈉3～6g/d；劑量應從小劑量開始逐步遞增。常用藥物：①苯溴馬隆(benzbromarone)：25～100mg/d，該葯的不良反應輕，一般不影響肝腎功能；少數有胃腸道反應，過敏性皮炎、發熱少見。②丙磺舒(probenecid，羧苯磺胺)：初始劑量為0.25g，每日2次；兩周後可逐漸增加劑量，最大劑量不超過2g/d。約5%的患者可出現皮疹、發熱、胃腸道刺激等不良反應。

2.抑制尿酸生成藥物 別嘌呤醇(allopurinol)通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用於尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥物者。每次100mg，每日2～4次，最大劑量600mg/d，待血尿酸降至360μmol/L以下，可減量至最小劑量或別嘌呤醇緩釋片250mg/d，與排尿酸葯合用效果更好。不良反應有胃腸道刺激，皮疹、發熱、肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者劑量減半。

3.鹼性藥物 碳酸氫鈉可鹼化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結晶，成人口服3～6g/d，長期大量服用可致代謝性鹼中毒，並且因鈉負荷過高引起水腫。

（三）急性痛風性關節炎期的治療

絕對卧床，抬高患肢，避免負重，迅速給秋水仙鹼，越早用藥療效越好。

1.秋水仙鹼(colchicine) 治療急性痛風性關節炎的特效藥物，通過抑制中性粒細胞、單核細胞釋放白三烯B↓4、糖蛋白化學趨化因子、白細胞介素-1等炎症因子，同時抑.制炎症細胞的變形和趨化，從而緩解炎症。口服法：初始口服劑量為lmg，隨後0.5mg/h或1mg/2h，直到癥狀緩解，最大劑量6～8mg/d。90%的患者口服秋水仙鹼後48小時內疼痛緩解。癥狀緩解後0.5mg，每天2～3次，維持數天後停葯。不良反應為噁心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉，發生率高達40%～75%，如出現上述不良反應及時調整劑量或停葯，若用到最大劑量癥狀無明顯改善時應及時停葯。該葯還可以引起白細胞減少、血小板減少等骨髓抑製表現以及脫髮等。靜脈法：秋水仙鹼1～2mg溶於20ml生理鹽水中，5～10分鐘內緩慢靜脈注射；如病情需要，4～5小時後重複注射1mg； 24小時不超過4mg。靜脈注射時避免藥液外漏，否則可引起劇烈疼痛和組織壞死;此外靜脈給葯可產生嚴重的不良反應，如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內溶血、肝壞死、癲癇樣發作甚至死亡，國內極少靜脈給葯。

2.非甾體抗炎葯 通過抑制花生四烯酸代謝中的環氧化酶活性，進而抑制前列腺素的合成而達到消炎鎮痛。活動性消化性潰瘍、消化道出血為禁忌證。常用藥物：①吲哚美辛，初始劑量75～100mg，隨後每次50mg，6～8小時1次。②雙氯芬酸，每次口服50mg，每天2～3次。③布洛芬，每次0.3～0. 6g，每天2次。④羅非昔布25mg/d。癥狀緩解應減量，5～7天後停用。禁止同時服用兩種或多種非甾體抗炎葯，否則會加重不良反應。

3.糖皮質激素 上述藥物治療無效或不能使用秋水仙鹼和非甾體抗炎葯時，可考慮使用糖皮質激素或ACTH短程治療。如潑尼松，起始劑量為0.5～1mg/ (kg·d)，3～7天後迅速減量或停用，療程不超過2周； ACTH 50U溶於葡萄糖溶液中緩慢靜滴。可同時口服秋水仙鹼1～2mg/d。該類藥物的特點是起效快、緩解率高，但停葯後容易出現癥狀「反跳」。

（四）發作間歇期和慢性期的處理

治療目的是維持血尿酸正常水平（見高尿酸血症治療），較大痛風石或經皮潰破者可手術剔除。

（五）其他

高尿酸血症和痛風常與代謝綜合征伴發，應積極行降壓、降脂、減重及改善胰島素抵抗等綜合治療。

【預後】

高尿酸血症與痛風是一種終身性疾病，無腎功能損害及關節畸形者，經有效治療可維持正常的生活和工作。急性關節炎和關節畸形會嚴重影響患者生活質量，若有腎功能損害預後不良。

（苗志敏）

第八章 骨質疏鬆症

骨質疏鬆症(osteoporosis，OP)是一種以骨量(bone mass)降低和骨組織微結構破壞為特徵，導致骨脆性增加和易於骨折的代謝性骨病。按病因可分為原發性和繼發性兩類。繼發性OP的原發病因明確，常由內分泌代謝疾病（如性腺功能減退症、甲亢、甲旁亢、庫欣綜合征、1型糖尿病等）或全身性疾病引起。Ⅰ型原發性OP即絕經後骨質疏鬆症(postmenopausal osteoporosis， PMOP)，發生於絕經後女性。Ⅱ型原發性OP即老年性OP，見於老年人。本章主要介紹原發性OP中的PMOP。

【病因和危險因素】

正常成熟骨的代謝主要以骨重建( bone remodeling)形式進行。更年期後，男性的BMD下降速率一般慢於女性，因為後者除增齡外，還有雌激素缺乏因素的參與。凡使骨吸收增加和（或）骨形成減少的因素都會導致骨丟失和骨質量下降，脆性增加，直至發生骨折。

（一）骨吸收因素

1.性激素缺乏 雌激素缺乏使破骨細胞功能增強，骨丟失加速，這是PMOP的主要病因；而雄激素缺乏在老年性OP的發病率中起了重要作用。

2.活性維生素D缺乏和PTH增高 由於高齡和腎功能減退等原因致腸鈣吸收和1，25 (OH)↓2 D↓3生成減少，PTH呈代償性分泌增多，導致骨轉換率加速和骨丟失。

3.細胞因子表達紊亂 骨組織的IL-1、IL-6和TNF增高，而護骨素(osteoprotegerin，OPG)減少，導致破骨細胞活性增強和骨吸收。

（二）骨形成因素

1.峰值骨量降低 青春發育期是人體骨量增加最快的時期，約在30歲左右達到峰值骨量(PBM)。PBM主要由遺傳因素決定，並與種族、骨折家族史、瘦高身材等臨床表象，以及發育、營養和生活方式等相關聯。性成熟障礙致PBM降低，成年後發生OP的可能性增加，發病年齡提前。PBM後，OP的發生主要取決於骨丟失的量和速度。

2.骨重建功能衰退 可能是老年性OP的重要發病原因。成骨細胞的功能與活性缺陷導致骨形成不足和骨丟失。

（三）骨質量下降

骨質量主要與遺傳因素有關，包括骨的幾何形態、礦化程度、微損傷累積、骨礦物質與骨基質的理化與生物學特性等。骨質量下降導致骨脆性和骨折風險增高。

（四）不良的生活方式和生活環境

OP和OP性骨折的危險因素很多，如高齡、吸煙、制動、體力活動過少、酗酒、跌倒、長期卧床、長期服用糖皮質激素、光照減少、鈣和維生素D攝入不足等。蛋白質攝入不足、營養不良和肌肉功能減退是老年性OP的重要原因。危險因素越多，發生OP和OP性骨折的幾率越大。

【臨床表現】

（一）骨痛和肌無力

輕者無癥狀，僅在X線攝片或BMD測量時被發現。較重患者常訴腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常為瀰漫性，無固定部位，檢查不能發現壓痛區（點）。乏力常於勞累或活動後加重，負重能力下降或不能負重。四肢骨折或髖部骨折時肢體活動明顯受限，局

部疼痛加重，有畸形或骨折陽性體征。

（二）骨折

常因輕微活動、創傷、彎腰、負重、擠壓或摔倒後發生骨折。多發部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至鎖骨和胸骨等。脊柱壓縮性骨折多見於PMOP患者，可單發或多發，有或無誘因，其突出表現為身材縮短；有時出現突發性腰痛，卧床而取被動體位。髖部骨折多在股骨頸部（股骨頸骨折），以老年性OP患者多見，通常於摔倒或擠壓後發生。第一次骨折後，患者發生再次或反覆骨折的幾率明顯增加。（三）併發症

駝背和胸廓畸形者常伴胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發紺等表現。肺活量、肺最大換氣量和心排血量下降，極易並發上呼吸道和肺部感染。髖部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；倖存者生活自理能力下降或喪失，長期卧床加重骨丟失，使骨折極難癒合。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

1.診斷線索 ①絕經後或雙側卵巢切除後女性;②不明原因的慢性腰背疼痛；③身材變矮或脊椎畸形;④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤存在多種OP危險因素，如高齡、吸煙、制動、低體重、長期卧床、服用糖皮質激素等。

2.診斷標準 詳細的病史和體檢是臨床診斷的基本依據，但確診有賴於X線照片檢查或BMD測定，並確定是低骨量〔低於同性別PBM的1個標準差(SD)以上但小於2.5SD〕、OP（低於PBM的2.5 SD以上）或嚴重OP (OP伴一處或多處骨折)。OP性骨折的診斷主要根據年齡、外傷骨折史、臨床表現以及影像學檢查確立。正、側位X線片（必要時可加特殊位置片）確定骨折的部位、類型、移位方向和程度; CT和MRI對椎體骨折和微細骨折有較大診斷價值；CT三維成像能清晰顯示關節內或關節周圍骨折；MRI對鑒別新鮮和陳舊性椎體骨折有較大意義。

3.病因診斷 查找其病因(表8-8-1)，並對骨折幾率作出預測。

4.骨代謝轉換率評價 一般根據骨代謝生化指標測定結果來判斷骨轉換狀況。骨代謝生化指標分為骨形成指標和骨吸收指標兩類，前者主要有血清骨源性鹼性磷酸酶、骨鈣素和1型膠原羧基前肽等；後者包括尿鈣/尿肌酐比值、吡啶啉、脫氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)等。

（二）鑒別診斷

1.老年性OP與PMOP的鑒別 在排除繼發性OP後，老年女性患者要考慮PMOP、老年性OP或兩者合併存在等可能，可根據既往病史、BMD和骨代謝生化指標測定結果予以鑒別。

2.內分泌性OP 根據需要，選擇必要的生化或特殊檢查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改變主要為纖維囊性骨炎，早期可僅表現為低骨量或OP。測定血PTH、血鈣和血磷一般可予鑒別，如仍有困難可行特殊影像學檢查或動態試驗。其他內分泌疾病均因本身的原發病表現較明顯，鑒別不難。

3.血液系統疾病 血液系統腫瘤的骨損害有時可酷似原發性OP或甲旁亢，此時有賴於血PTH、PTH相關蛋白(PTHrP)和腫瘤特異標誌物測定等進行鑒別。

4.原發性或轉移性骨腫瘤 轉移性骨腫瘤（如肺癌、前列腺癌、胃腸癌等）或原發性骨腫瘤（如多發性骨髓瘤、骨肉瘤和軟骨肉瘤等）的早期表現可酷似OP。當臨床高度懷疑為骨腫瘤時，可藉助骨掃描或MRI明確診斷。

5.結締組織疾病 成骨不全的骨損害特徵是骨脆性增加，多數是由於Ⅰ型膠原基因突變所致。臨床表現依缺陷的類型和程度而異，輕者可僅表現為OP而無明顯骨折，必要時可藉助特殊影像學檢查或Ⅰ型膠原基因突變分析予以鑒別。

6.其他繼發性OP 見表8-8-2。有時，原發性與繼發性OP也可同時或先後存在，應予注意。

【治療】

按我國的OP診療指南確定治療病例。強調綜合治療、早期治療和個體化治療l治療方案和療程應根據療效、費用和不良反應等因素確定。合適的治療可減輕癥狀，改善預後，降低骨折發生率。

（一）一般治療

1.改善營養狀況 補給足夠的蛋白質有助於OP和OP性骨折的治療，但伴有腎衰竭者要選用優質蛋白飲食，並適當限制其的攝入量。多進富含異黃酮(isoflavone)類食物對保存骨量也有一定作用。

2.補充鈣劑和維生素D 不論何種OP均應補充適量鈣劑，使每日元素鈣的總攝入量達800～1 200mg。除增加飲食鈣含量外，尚可補充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等製劑。同時補充維生素D 400～600 IU/d。非活性維生素D主要用於OP的預防，而活性維生素D可促進腸鈣吸收，增加腎小管對鈣的重吸收，抑制PTH分泌，故可用於各種OP 的治療。骨化三醇〔1，25 (OH)↓2D↓3，鈣三醇〕或阿法骨化醇的常用量0.25μg/d，應用期間要定期監測血鈣磷變化，防止發生高鈣血症和高磷血症。

3.加強運動 多從事戶外活動，加強負重鍛煉，增強應變能力，減少骨折意外的發生。運動的類型、方式和量應根據患者的具體情況而定。需氧運動和負重鍛煉的重點應放在提高耐受力和平衡能力上，降低摔倒和骨折風險。避免肢體制動，增強抵抗力，加強個人護理。

4.糾正不良生活習慣和行為偏差 提倡低鈉、高鉀、高鈣和高非飽和脂肪酸飲食，戒煙忌酒。

5.避免使用致OP藥物 如抗癲癇葯、苯妥英、苯巴比妥、卡巴馬嗪、撲米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴噴丁和乙琥胺等。

6.對症治療 有疼痛者可給予適量非甾體抗炎葯，如阿司匹林，每次0.3～0.6g，每日不超過3次;或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日3次;或桂美辛（吲哚拉新）每次150mg，3次/日；或塞來昔布(celecoxib)，每次100～200mg，每日1次。發生骨折或遇頑固性疼痛時，可應用降鈣素製劑。骨畸形者應局部固定或採用其他矯形措施防止畸形加劇。骨折者應給予牽引、固定、複位或手術治療，同時應輔以物理康復治療，儘早恢復運動功能。必要時由醫護人員給予被動運動，避免因制動或廢用而加重病情。

（二）特殊治療

1.性激素補充治療

(1)雌激素補充治療：

1)治療原則，雌激素補充治療主要用於PMOP的預防，有時也可作為治療方案之一。雌激素補充治療的原則是：①確認患者有雌激素缺乏的證據;②優先選用天然雌激素製劑（尤其是長期用藥時）；③青春期及育齡期婦女的雌激素用量應使血雌二醇的目標濃度達到中、晚卵泡期水平（150～300pg/ml或410～820pmo1/L），絕經後5年內的生理性補充治療目標濃度為早卵泡期水平(40～60pg/ml)；④65歲以上的絕經後婦女使用時應選擇更低的劑量。

2)禁忌證：①子宮內膜癌和乳腺癌；②子宮肌瘤或子宮內膜異位；③不明原因陰道出血；④活動性肝炎或其他肝病伴肝功能明顯異常；⑤系統性紅斑狼瘡；⑥活動性血栓栓塞性病變。⑦其他情況，如黑色素瘤、陰道流血、血栓栓塞史、冠心病、耳硬化症、血卟啉症和鐮狀細胞性貧血等。伴有嚴重高血壓、糖尿病、膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者慎用雌激素製劑。

3)常用製劑和用量：①微粒化17-β-雌二醇，或戊酸雌二醇1～2mg/d；②炔雌醇10～20μg/d；③替勃龍(tibolone) 1.25～2.5mg/d；④尼爾雌醇1～2mg/w；⑤雌二醇皮貼劑0.05～0.1mg/d。雌、孕激素合劑(dienogest)或雌、孕、雄激素合劑的用量小；皮膚貼劑可避免藥物首經肝及胃腸道，鼻噴雌激素製劑(aerodiol)具有藥物用量低、療效確切等優點。

4)注意事項：①雌激素補充治療的療程一般不超過5年，治療期間要定期進行婦科和乳腺檢查，如子宮內膜厚度>5mm，必須加用適當劑量和療程的孕激素；反覆陰道出血者宜減少用量或停葯。②一般口服給葯，伴有胃腸、肝膽、胰腺疾病者，以及輕度高血壓、糖尿病、血甘油三酯升高者應選用經皮給葯;以泌尿生殖道萎縮癥狀為主者宜選用經陰道給葯。③青春期和育齡期婦女的雌、孕激素的配伍可選用周期序貫方案，絕經後婦女可選用周期或連續序貫方案、周期或連續聯合方案。

(2)雄激素補充治療：用於男性OP的治療。天然的雄激素主要有睾酮、雄烯二酮及二氫睾酮，但一般宜選用雄酮類似物苯丙酸諾龍(19-去甲17-苯丙酸睾酮，nandrolonephenylpropion)或司坦唑醇(吡唑甲睾酮，stanozolol)。雄激素對肝有損害，並常導致水鈉瀦留和前列腺增生，因此長期治療宜選用經皮製劑。

2.選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen receptor modulators，SERM)和選擇性雄激素受體調節劑(SARM) SERM主要適應於PMOP的治療，可增加BMD，降低骨折發生率，但偶可導致血栓栓塞性病變。SARM具有較強的促合成代謝作用，有望成為治療老年男性OP的較理想藥物。

3.二膦酸鹽 二膦酸鹽抑制破骨細胞生成和骨吸收，主要用於骨吸收明顯增強的代謝性骨病（如變形性骨炎、多發性骨髓瘤、甲旁亢等），亦可用於高轉換型原發性和繼發性OP、高鈣血症危象和骨腫瘤的治療，對類固醇性OP也有良效;但老年性OP不宜長期使用該類藥物，必要時應與PTH等促進骨形成類藥物合用。

常用的有三種：①依替膦酸二鈉（etidronate，1-羥基乙膦酸鈉）400mg/d：於清晨空腹時口服，服藥1小時後方可進餐或飲用含鈣飲料，一般連服2～3周。通常需隔月1個療程。②帕米膦酸鈉（pamidronate，3-氨基-1羥基乙膦酸鈉）：用注射用水稀釋成3mg/ml濃度後加入生理鹽水中，緩慢靜脈滴注（不短於6小時），每次15～60mg，每月注射1次，可連用3次，此後每3月注射1次或改為口服製劑。本葯的用量要根據血鈣和病情而定，兩次給葯的間隔時間不得少於1周。③阿侖膦酸鈉（alendronate，4-氨基-1羥丁基乙膦酸鈉）的常用量為10mg/d，服藥期間無需間歇；或每周口服1次，每次70 mg。④其他新型二膦酸鹽製劑有唑來膦酸二鈉(zoledronate disodium)、氯屈膦酸二鈉(clodronate disodium)、因卡膦酸二鈉(incadronate disodium)等，可酌情選用。

用藥期間需補充鈣劑，偶可發生淺表性消化性潰瘍；靜脈注射可導致二膦酸鹽鈣螯合物沉積，有血栓栓塞性疾病、腎功能不全者禁用。治療期間追蹤療效，並監測血鈣、磷和骨吸收生化標誌物。

4.降鈣素 降鈣素為骨吸收的抑製劑，主要適用於：①高轉換型OP；②OP伴或不伴骨折；③變形性骨炎；④急性高鈣血症或高鈣血症危象。主要製劑：①鮭魚降鈣素(miacalcic)為人工合成鮭魚降鈣素，每日50～100U，皮下或肌內注射；有效後減為每周2～3次，每次50～100U。②鰻魚降鈣素(elcatonin)為半人工合成的鰻魚降鈣素，每周肌注2次，每次20U，或根據病情酌情增減。③降鈣素鼻噴劑，100 IU/d，其療效與注射劑相同。

孕婦和過敏反應者禁用。應用降鈣素製劑前需補充數日鈣劑和維生素D。

5.甲狀旁腺素(PTH) 小劑量PTH可促進骨形成，增加骨量。對老年性OP、PMOP、雌激素缺乏的年輕婦女和糖皮質激素所致的OP均有治療作用。PTH可單用(400～800U/d)，療程6～24個月，或與雌激素、降鈣素、二膦酸鹽或活性維生素D聯合應用。

6.其他藥物 包括小劑量氟化鈉、GH和IGF-1等。

（三）OP性骨折的治療

治療原則包括複位、固定、功能鍛煉和抗OP治療。

【預防】

加強衛生宣教，早期發現OP易感人群，以提高PBM值，降低OP風險。提倡運動和充足的鈣攝入。成年後的預防主要包括降低骨丟失速率與預防骨折的發生。婦女圍絕經期和絕經後5年內是治療PMOP的關鍵時段。

（廖二元）