最新版中國腎性高血壓管理指南解讀

2017年5月，《中華醫學雜誌》發表了由中國醫師協會腎內科醫師分會、中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會制定的《中國腎性高血壓管理指南2016（簡版）》。該指南針對腎病領域高血壓的特殊性及危險因素和治療理念進行了詳細闡述。

腎性高血壓是最常見的繼發性高血壓，占成人高血壓的5%，兒童高血壓的60%以上。在慢性腎臟病（CKD）患者中，高血壓患者病率高達58-86.2%。雖然我國CKD患者高血壓知曉率和治療率分別高達85.8%和81%，但血壓控制達標率極低！ 以<140/90mmHg作為靶目標，CKD人群的血壓控制率為33.1%；若以130/80mmHg作為靶目標，CKD患者的血壓控制率僅為14.1%，情況非常嚴峻。

指南中提示我國腎性高血壓的高發人群主要集中在下列人群

老年人、高鹽飲食習慣者、肥胖、合併甲狀旁腺功能亢進者、睡眠障礙及腎移植後患者；在治療腎病過程中服用糖皮質激素、免疫抑製劑（如環孢素A、他克莫司）及注射重組人體紅細胞生成素等藥物者亦是高血壓的好發人群。CKD患者高血壓的發生髮展與殘餘腎功能下降，腎臟對水鹽的調節能力下降以及血管病變所致的動脈粥樣硬化、狹窄相關，這此因素導致腎臟調節血壓的能力下降，故極易引起血壓的驟升；指南強調繼發性甲旁亢也是腎性高血壓的重要誘因，前者可以通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）、交感神經系統等升高血壓。腎病治療藥物誘導的高血壓（DIH）被公認為是難治性高血壓的重要原因之一。

指南再次就高血壓進行定義：在未使用降壓藥物的情況下非同日測量血壓3次，18歲以上的成年人收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓。

收縮壓≥140 mmHg且舒張壓<90 mmHg為單純收縮期高血壓。既往有高血壓史且正在使用降壓藥物者，血壓雖然低於140/90 mmHg也可診斷為高血壓。根據血壓升高水平，又進一步分為1～3級高血壓（附表）

附表.高血壓分級標準

註：SBP ：收縮壓；DBP：舒張壓；1mmHg=0.133kPa；當收縮壓和舒張壓分屬於不同級別時，以較高的分級為準

治療時機啟動：一旦高血壓診斷確立(即血壓>140/90 mmHg)，推薦CKD患者無論其是否合併糖尿病，應在調整生活方式的同時啟動降壓藥物治療。60～79歲老年人血壓>150/90mmHg應開始降壓藥物治療；≥80歲高齡老人血壓>150/90mmHg時，可以開始降壓藥物治療。

血壓控制目標的把握：

總體來說，CKD患者血壓控制目標應為<140/90mmHg，合併顯性蛋白尿(即尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h)時，血壓可控制在≤130/80mmHg。在患者能耐受的情況下，應推薦儘早血壓達標，並堅持長期達標。評估血壓是否達標的治療時間為2～4周，達標則維持治療；未達標需評估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合併用藥，並及時調整降壓用藥方案。治療耐受性差或高齡老年人的血壓達標時間可適當延長。

對於糖尿病的CKD患者血壓控制在<140/90mmHg，如耐受，患者血壓目標可以再適當降低為<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24 h時血壓控制在≤130/80 mmHg。老年人的血壓控制目標可以適當放寬，60～79歲老年CKD患者血壓目標值<150/90mmHg；如能夠耐受，血壓目標<140/90mmHg。≥80歲老年人血壓目標值<150/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓<130/60mmHg。對於已行腎臟替代治療的患者，同樣要求血壓達標，以減少或預防心腦血管合併症的發生。

指南強調所有高血壓患者首先要重視非藥物治療對血壓的影響。通過改變不良生活方式干預高血壓發病機制中的不同環節，從而使血壓有一定程度的降低，控制危險因素和減輕靶器官損害。

選擇藥物治療的目的是延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發生，預防或延緩心腦血管疾病(腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等)以及心血管死亡。此外，有效控制血壓，還可預防高血壓急症、亞急症等重症高血壓發生。由於腎性高血壓的病理生理複雜，往往需要聯合使用兩種或兩種以上降壓藥物。指南推薦的聯合降壓治療方案包括ACEI或ARB + 二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB +噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB +噻嗪類利尿劑。當eGFR<30 ml/min/1.73 m2時採用袢利尿劑。當出現難治性高血壓，可以考慮加用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、α/β受體阻滯劑、中樞降壓藥等，但須遵循個體化原則，選擇適合患者的降壓藥物。

《中國腎性高血壓管理指南》的推出，使腎病患者的治療更加規範及藥物選擇有章可循，相信會對提高腎病患者血壓達標率發揮積極作用。

（俞雨生腎友會提供）

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