高齡女性生育力評估及助孕策略

06-16

通常情況下，無論準備懷孕或已經懷孕的孕婦,都將35歲作為「高齡」分界嶺。年齡過了30歲,受孕機會已開始下降,但在35歲前只是緩慢下降。過了35歲,生殖能力的下降趨勢開始加速。

「高齡」生育危害大

生育力下降正常的夫婦每個排卵周期受孕機會為20%～25%,不避孕1年的受孕機會為85%,2年為93%；據英國人類生殖與胚胎管理局公布的《不孕症指南》指出,35歲女性生育能力僅為25歲時的50%,到40歲時下降到35歲的50%。

後代遺傳病風險增加唐氏綜合征和其他遺傳缺陷風險增加,唐氏綜合征寶寶的風險為1/910,35 歲後風險會上升到1/380。

孕期併發症風險增加流產風險從30～34歲時的12%,上升到35～39歲時的18%。35歲以上的初產婦有40%流產的風險,孕期妊娠高血壓綜合征、貧血、妊娠糖尿病、宮縮乏力、產後出血及胎兒宮內發育遲緩、早產等風險增加。

「高齡」助孕存在的問題

年過35歲的婦女，如果有生育計劃，應到醫院進行生育力評估，包括體格檢查、性激素檢查、甲狀腺功能、陰道B 超、男方精液檢查等。儘早B超監測指導妊娠,一旦懷孕,建議進行優生諮詢和產前診斷,可根據情況選擇唐篩、羊水穿刺、絨毛膜取樣或無創產前診斷等；如果半年仍不懷孕,並伴有卵巢功能貯備低下,應儘快進行助孕。

因部分不孕症患者存在卵巢功能低下的問題,卵子數量和質量均明顯下降,且卵巢對促排卵藥物敏感性低下,極易發生卵巢低反應,導致促排或取卵失敗、無可利用胚胎可移植等情況發生。

2011年之前,國際上沒有關於卵巢低反應(POR)的標準;2011年歐洲人類生殖和胚胎學協會年會(ESHRE)和美國生殖醫學協會(ASRM)制定了博洛尼亞共識,具體內容包括以下幾個方面。

1.高齡(≥40歲)或存在卵巢反應不良的其他危險因素。

2.前次試管嬰兒(IVF)周期卵巢低反應(POR),常規方案獲卵數≤3個。

3.卵巢儲備下降,竇卵泡數(AFC)<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1微克/升。

滿足以上3條中的2條即可診斷為卵巢低反應。如果年齡小於40歲或卵巢儲備功能檢測正常,患者連續2個周期應用最大化的卵巢刺激方案仍出現POR,也可診斷。

根據我院生殖中心近年來不同年齡段進行IVF/ICSI(體外受精與胚胎移植)助孕臨床成功結果顯示,小於35歲者臨床妊娠率在57%以上,35～40歲者為49%左右,40～45歲者為28%左右,超過45歲婦女因臨床妊娠明顯低下,且流產率及孕期併發症發生率極高,故不建議再嘗試試管助孕。但近年來應一些失獨或高齡婦女強烈要求,我們對45 歲以上的120例婦女進行了237周期的促排卵周期治療,移植周期139個,僅有18例臨床妊娠,臨床妊娠率為12.95%,但其中11例發生流產,流產率高達61.11%(11/18),另外7例中3例活產,4例繼續妊娠中。

對高齡婦女助孕的指導意見

1.35～40歲有一定的生育能力,如果計劃懷孕,應抓緊時間進行生育力評估,儘早試孕或助孕。如果進行試管助孕,仍有約49%的懷孕率。

2.40～45歲生育力已經明顯下降,試管助孕妊娠率僅為28%左右。

3.超過45歲,試管助孕臨床妊娠率僅13%,且有很高的流產率,每移植周期活產率5%左右。

高齡及卵巢功能喪失接受卵子捐贈助孕的相關規定指出:對於已經喪失卵巢功能但卻有強烈生育要求的不孕患者,子宮情況良好者,可考慮接受卵子捐贈進行助孕。我國,《人類輔助生殖技術規範》對卵子贈送及受卵助孕有明確的規定。

1.接受卵子贈送適應症:喪失產生卵子的能力;女方是嚴重的遺傳性疾病攜帶者或患者;具有明顯的影響卵子數量和質量的因素。

2.贈卵的基本條件及供卵者適應證:贈卵是一種人道主義行為,禁止任何組織和個人以任何形式募集供卵者進行商業化的供卵行為(供者與受者嚴格雙盲);贈卵只限於人類輔助生殖治療周期中剩餘的卵子。為保障贈卵者切身利益,臨床選擇的供卵者一般為年輕且卵巢貯備良好,需要進行試管助孕的不孕症患者,取卵數目超過20個,保留足夠自身需求的15枚以上卵子的基礎上,自願供出數枚卵子;對贈卵者必須進行相關的健康檢查,卵子供出後可直接行受卵者丈夫精液進行體外受精,將形成的胚胎進行冷凍,半年後對供卵者進行艾滋病抗體和其他相關疾病檢查,確定正常結果後方可解凍胚胎進行移植;贈卵者對所贈卵子的用途、權利和義務應完全知情並簽定知情同意書;每位贈卵者最多只能使5名婦女妊娠;贈卵的臨床隨訪率必須達100%。

供卵源的稀缺原因

女性卵巢中卵子是不可再生的稀缺資源,女性一生中各個階段都有大批卵泡走向凋亡。女胎在母體子宮內孕16～20周的高峰期有600～700萬個卵母細胞,出生時約剩200萬個,兒童期多數退化,至青春期只剩30萬。然後每個月經周期都有一批卵泡經歷募集、選擇，其中只有一個優勢卵泡發育成熟並排卵。如此周而復始,卵巢功能逐漸走向衰退,一生大概只有400～500個卵子發育成熟並排卵。

依照我國衛生部2003年發布的《人類輔助生殖技術規範》及2006年發布的《人類輔助生殖技術校驗實施細則的通知》規定,供卵者必須是同樣患有不孕而需助孕治療的不孕症患者。在自身能否懷孕「前途」未卜時,即使符合供卵條件,大部分患者仍不願意供出「多餘」的卵子。而且,即使個別患者願意實施人道主義行為,同意供出寶貴的卵子,但這些卵子質量如何？能否正常受精？是否能夠形成可利用胚胎？全是未知數。如此造成了因卵巢功能衰退而期望接受贈卵的患者排起長隊等候,而符合供卵條件又同意供卵者卻少之又少現象。

接收贈卵試管助孕臨床妊娠成功率

比較樂觀的是,一旦等來的供卵,尤其是獲得一定數量的胚胎,進行體外受精-胚胎移植後臨床妊娠率還是比較高的。一項發表於《Fertil Steril》雜誌的配對(MATE)結果分析,對1998~2010年15792個贈卵周期的生育狀況分析結論:達到至少一個活產嬰兒(累積活產率)與贈卵所形成胚胎的數量呈明顯正相關,與受卵者年齡、不孕病因無明顯相關性。1～5個胚胎時累積活產率快速增長(0～64.8%);5～15個胚胎時緩慢增長並達到高值(92.4%)；15～25個胚胎時維持峰值(96.8%)。

自2012年以來,我中心共對36例患者完成了46周期的贈卵胚胎移植,妊娠26例,妊娠率56.52%(26/46),累積妊娠率72.22%(26/36)。其中≥45歲的15例受卵患者移植周期數18次,臨床妊娠周期數12,周期臨床妊娠率66.67%(12/18),流產率8.33%(1/12),累積活產率73.33%(11/15)。

作者單位：鄭州大學第三附屬醫院生殖中心

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