甲亢防治新觀念

甲亢防治新觀念

甲亢是一種器官特異性自身免疫性疾病。發病原因可能是具有遺傳素質個體，在細菌、病毒感染和精神、肉體創傷以及服碘過多等因素的作用下，激發了細胞和體液免疫紊亂而發病。現在的藥物治療方法，主要是控制癥狀，使疾病順利度過自然病期，而達到治癒目的。由於甲亢治療療程長、複發率高，即使正規治療兩年，尚有25％～50％患者複發，有的留下終身的突眼或甲狀腺腫大。

1.短療程向長療程轉變

20世紀50年代抗甲狀腺葯一般服用6～12月即停用，複發率50％左右。20世紀80年代主張將抗甲狀腺葯療程延長到1.5～2年，複發率降到25％。現在主張將療程延長到2～3年或更長。大量病例表明，療程越長，複發率越低。抗甲狀腺藥物一般價格低廉，在維持期用量小、副作用少、日服一次即可，所以長療效方案被廣大醫生和患者所接受，複發率降到20％以下。

2.控制期用藥從大劑量向小劑量轉變

以他巴唑為例，以往控制期用量，每日30～40毫克，目的是儘快控制甲亢的高代謝癥狀，一般在用藥20～30天癥狀消失，1～2個月甲狀腺功能恢復正常。以後發現這種急功近利的方法，使原來不突眼的出現了突眼，原來突眼輕的發展成重的，原來甲狀腺腫大不明顯的發展成明顯的，原來身材苗條的發展成肥胖的。這種大劑量短時間的衝擊治療，使血中的甲狀腺激素很快降低，反射性地引起垂體分泌大量促甲狀腺素和致眼球突出物質，使甲亢在已經被控制的情況下，出現了突眼加重，甲狀腺腫大，病人和非專科醫生往往誤認為這是抗甲狀腺藥量不足，又加大用量，使病情更加惡化。為預防此種情況發生，可將治療初期的用藥劑量掌握在每天15～20毫克，控制期延長到2～3個月，特別是對有突眼和甲狀腺腫大的患者，可將他巴唑改成丙硫氧嘧啶，同時還要每日服用甲狀腺素20～40毫克，直到治療終結。

3.抗甲狀腺葯治療向放射性碘治療轉變

放射性碘治療甲亢已有60多年歷史，一次治癒率達53％～80％，已治療百萬餘病人。放射性碘治療比藥物、手術治療癌變率未見增高，是一種安全，療效確切、複發率低、治療時間短又經濟的治療方法。69％的美國醫生對甲亢首選放射性碘治療，美國前總統老布希患甲亢就是用此法治療的。我國甲亢病人懼怕放射性碘治療會引起癌變，就像糖尿病人害怕用胰島素"成癮"一樣，實在是一種誤解。放射性碘治療需與強的松聯用，以防止突眼加重。隨著科學的發展，科普宣傳的逐漸深入，相信放射性碘治療將會從目前甲亢治療方法排位第三上升為首選。

　　4.控制甲亢癥狀向積極防治突眼、甲狀腺腫大轉變

　　目前在甲亢的治療中，過多重視了甲亢癥狀的控制，但對同時預防和治療突眼和消除甲狀腺腫大重視不夠，措施不利，片面認為甲亢治好了，突眼和甲狀腺腫都會自然恢復。殊不知，約有30％左右的甲亢病人，甲亢治癒後突眼和甲狀腺腫大會遺留終身。正確的理念應該是把突眼、甲狀腺腫大看做甲亢的表現之一，應同時治療。方法是：①抗甲狀腺藥物劑量要少些，控制期可長些（已如上述）。②同時服用甲狀腺素每日20～40mg，療程2～3年。甲狀腺素可防甲亢複發、防突眼加重、防甲狀腺腫大。③對突眼2度、甲狀腺腫大2度的病人，要儘早採取措施，與甲亢同時治療，效果較好，否則治療時間長而且效果又差。可用強的松30～40mg/日，4周後逐漸減量或用地塞米松5毫克/次，甲狀腺內注射，每周一次；也可用昆明山海棠3～6片，日服3次；左旋咪唑0.5克，日3次，服4天，停3天，45天一療程；金水寶4片日服3次，3個月1療程；蒲公英60克，水煎成400毫升，200毫升口

服，日1次，另外200毫升洗眼，日3次；對甲狀腺腫大者，可用中藥膏敷貼。4注意保持生活規律，戴墨鏡，睡眠時枕頭抬高，吃低碘食物。

　　5.停葯指征從監測甲狀腺功能向監測免疫抗體轉變

　　以往當甲亢治療2～3年一切正常後，是否可以停葯，經常以甲狀腺功能是否正常為標準，如此複發率仍高。經過研究認為總T3（納克/毫升）/總T4（微克/毫升）＞20，此時停葯87.5％的患者將在3～12月複發。較好的指標是測定甲狀腺刺激抗體（TSAb），該抗體是一種興奮性免疫球蛋白，與促甲狀腺激素（TSH）受體結合後，可使甲狀腺素分泌、釋放增加，引起甲亢。故只要它存在，就表示甲亢未愈，就不能停葯，否則就會複發。

　　6.多次服用他巴唑向單次服用轉變

　　1992年福建醫學院黃國良等對155名甲亢病人採用他巴唑日30mg、20mg、10mg三組分別服用情況進行了研究：其中25名進行了手術，他們測定切除的甲狀腺他巴唑的含量。結果：日服30mg和20mg者，甲狀腺內他巴唑濃度無顯著差異；劑量相同，但日服1次或3次者，對他巴唑的濃度也無影響。因而建議他巴唑用量以日服15～20mg為宜，每日服1次為合理。故目前除控制期用藥量較大，需日服2次外，維持期均為日服1次，但此法對丙硫氧嘧啶不適用。

(解放軍404醫院內分泌科主任醫師李長玉)

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