正確認識結直腸癌的腹腔鏡微創治療

06-16

臨床醫療工作中，經常會遇到患者或家屬來諮詢，目前結直腸癌手術治療方式的一些問題。例如：上海曙光醫院東院普外科龔航軍

1，一旦診斷出結直腸癌，是採取內鏡摘除或者腹腔鏡手術切除，還是進行開腹的大手術治療？

2，所謂的結直腸癌微創治療，能否把病灶切乾淨，還是為了美觀、創傷小，或者說預後好嗎？

3，內鏡或腹腔鏡手術一般住院幾天？

作為一名胃腸外科的專科醫生，想就以上三個患者和家屬迫切想了解的典型問題，談一下自己的看法：

一、自從各大城市開展大腸癌早期篩查工作以來，結直腸癌的早期發現率明顯提高，尤其是大腸癌的癌前病變、息肉或腺瘤樣局灶性癌變也檢測出很多。那麼，一旦全結腸鏡檢查並活檢提示為大腸癌、＞5mm的增生性息肉或腺瘤，一般均需要進行手術治療。手術方式就可根據病灶性質、瘤徑大小、基底部以及生長方式等具體情況，可採取內鏡下切除、腹腔鏡下或開腹手術切除。

對於大部分體積較小，並經活檢病理提示良性的息肉或帶蒂腺瘤，均可通過纖維結腸鏡下摘除。而對於那些體積＞5cm息肉或腺瘤、瘤體表面糜爛出血伴潰瘍形成，或雖小但呈浸潤性生長質硬的病灶，儘管病檢提示良性的，專科醫生仍高度警惕：因活檢取材等因素的造成假陰性結果；另外部分經內鏡超聲明確診斷的體積3cm以下早期癌腫的年老體弱患者、或距肛門8cm以下占腸管1/3周以內的等，這些病例可在靜脈麻醉下行腸鏡下黏膜切除術（EMR）或黏膜下剝離術（ESD）；如果病灶位於乙狀結腸或直腸的，也可經肛門或經肛門內鏡顯微技術切除腫瘤（TEM）。

其餘的經病檢明確診斷的結直腸腺癌患者，術前評估無明顯的遠處多發轉移，並能耐受麻醉和手術的，目前均建議儘早經腹腔鏡下或開腹行癌腫根治術。

結腸癌除外腫瘤體積非常大、癌腫侵犯漿膜並累及周圍臟器、血管根部腫大淋巴結融合、癌腫伴有梗阻的、多次腹部大手術史以及不能耐受氣腹的等患者外，其他均可首選腹腔鏡輔助或全腔鏡下手術根治。當然對於手術主刀和助手的要求，除了應具備開腹結腸癌根治術的經驗外，還需經過相關高級腹腔鏡技術培訓並取得相應資質後，才能開展腹腔鏡大腸癌根治手術。目前，國際上結直腸癌治療指南也推薦，早中期的結腸癌的腹腔鏡下手術根治為標準術式。當然，對於中低位直腸癌並侵犯直腸系膜以及考慮局部淋巴結轉移的患者，須術前給予規範的放化療後，再進行腹腔鏡下手術，可以提高保肛率和降低術後複發率。

二、回答這個問題時，讓我想起1987年法國醫生首先完成了世界上第一例的腹腔鏡下膽囊切除術，二十世紀九十年代之後腹腔鏡膽囊切除手術就在我國普遍的開展起來。期間也經歷了逐漸的認識過程，包括外科同道們自己和患者。隨著臨床實踐和大數據的循證醫學證明，腹腔鏡膽囊切除術的微創優勢就明顯體現了，不論從療效、創傷大小、美觀還是術後恢復等方面都已經得到了證實其優勢所在。就從目前術後住院時間來看，過去開腹手術術後需一周出院，目前術後一天甚至當晚就可出院。同樣，腹腔鏡結直腸癌手術在我國的開展也超過了20個年頭。腹腔鏡下結直腸腫瘤手術的開展已經得到了廣泛認可，並得到循證醫學證據的支持。一方面，腹腔鏡顯像系統具有3－5倍的放大效應，對於熟練掌握腹腔鏡技術的胃腸外科醫生來說，比開腹手術更能方便的、全方位的探查到腹腔內遠隔臟器情況以及腹腔內病灶嚴重程度、微細血管的識別以及各筋膜解剖間隙辨認，尤其在腫瘤根治手術當中，不單單是腫瘤腸管的切除，而更強調的是血管根部淋巴結的清除以及相應引流區域組織的整快切除，才能達到腫瘤的徹底根治。或許大家了解腹腔鏡手術在腹部只有幾個「鑰匙孔」大小的切口，但在腹腔內同樣遵循腫瘤根治原則操作。正因為腹腔鏡的放大效應，使得解剖更精準、血管根部淋巴清掃更徹底、出血更少、術後康復快的療效。另一方面，當腹腔鏡下結直腸腫瘤的各種術式都能成功完成、各種關鍵技術均得到建立後，也推動了相應的手術質量規範化。因此說，腹腔鏡結直腸癌根治手術，不僅僅是微創、痛苦少、恢復快，更能體現腫瘤根治性切除的要求，並且局部複發、無疾病生存期以及總生存期與開腹相當。

三、一般的腺瘤或息肉內鏡下當天摘除後就可回家，而對於直徑＞3cm的或寬基的息肉或腺瘤，內鏡醫生可能會根據術中情況，留院觀察數小時；適合行內鏡下切除（EMR或ESD）的早期結直腸癌患者，由於手術創面較大，需住院1－3天。另外需要經腹腔鏡下手術治療的結直腸癌患者，正常恢復、無術後併發症的情況下，一般術後5－7天可以康復出院。