安全生產事故案例分析第10講作業

06-16

安全生產事故案例分析第10講作業

一、簡答題（）

1、 1988年1月2日，美國賓夕法尼亞州佛洛佛的某石油公司貯油場-座高14.6m、直徑36.6m的圓錐頂形輕質柴油貯罐突然從垂直方向開裂，估計148萬升輕質柴油全部流淌出來。由於輕質柴油從裂縫口噴出產生的反作用力，使貯罐從底座上位移30m，整個貯罐完全坍塌。幸虧這次事故無人員傷亡。根據美國環境保護署(EPA)推測，約有29萬升輕質柴油從高3m、容量為貯罐容量1.1倍的防油堤溢出，流人相鄰的應急排水溝，由該排水溝流人位於俄亥俄河上游的莫農加希拉河。由於輕質柴油對河水的污染，莫農加希拉河及俄亥俄河沿岸70個城鎮的村莊停止從河中取水。某石油公司1988年1月15日支出除油污費200萬美元。為了防止再出現類似事故，決定將該貯油場的其他貯罐遷至別處，1988年1月某石油公司支出搬遷費300萬美元。發生事故的貯罐是1986年從別處拆遷到該處的，基礎、底座、底板、支柱都是新的，其他部分是拆遷來的原有材料，在該處重新組焊起來的。重新組焊後，沒有進行全部水壓試驗，只灌了1.5m深的水進行水壓試驗。而美國石油協會標準(AP1650)規定：如果不進行全部水壓試驗，必須有下列措施代替： 1．所有焊縫，從內側進行浸透檢查； 2．所有焊縫，從內側或外側進行真空泄漏檢查。或者從內側按規定壓力進行氣密性試驗； 3．上述兩條並用； 4．對焊縫交叉點進行X射線探傷。該貯罐於1986年8月組焊完畢，1988年1月2日第一次貯油就開裂了。試分析事故發生原因，並提出防止同類事故的措施。

您的答案： 標準答案：【答題思路】事故原因分析：美國聯邦政府及賓夕法尼亞州的有關當局對貯罐的破壞原因進行了調查，但某石油公司自己委託巴特爾紀念財團對事故原因進行調查，其結果是：貯罐側板母材的焊縫熱影響區有一個十美分硬幣大小的缺陷。根據對缺陷表面進行化學分析及金相顯微鏡分析的結果，推測該缺陷在貯罐組焊前就存在於鋼板中，當該貯罐再組焊時，促進了缺陷區的脆化。另外，事故當天（1月2日）下午貯罐鋼板的溫度較低，大約3℃，成為低溫脆化的外因。隨著輕質柴油的注滿，在側板中液壓產生的壓力與焊接殘餘壓力相結合，從缺陷處發生龜裂並迅速擴大，最後出現裂縫並沿側板厚度方向和高度方向擴展，在ls內全部破裂。還未發現其他原因。防止同類事故的措施：為了防止類似事故發生，提出兩項限制法案：1．石油及有害物質貯罐限制法案1988年2月1日，3名參議員共同提案，對下列幾類貯罐加以限制：(1)容量超過38萬升以上的貯罐；(2)全體或部分再組焊的貯罐；(3)拆遷的貯罐；(4)使用30年以上的貯罐。該法案還規定：1萬升以上的地上貯罐，不管使用了多少年，貯罐的所屬人必須向州當局報告貯罐的年數、大小、型式、結構圖、焊接經過、用途等內容。各州向聯邦政府報告貯罐貯存量，政府在刊物上加以公布。貯罐必須經過檢查確認沒有缺陷方能准許使用。2．防止貯罐中貯油外流的法案：該法案也適用於貯存有害物質容量為1.6萬升以上的小型貯罐。該法案規定：美國環境保護署制訂貯罐設計、製造、材料、檢查、用地、經濟責任等有關標準。新標準制訂完實施後，新貯罐應立即採用，現有貯罐3年後採用新標準。貯罐的所有者要制定防止貯存油泄漏、流出的新措施，設置防油堤的容量為貯罐容量的1.1倍，還應有第2個防護措施以承受防油堤的油突然流出。

本題分數： 20.00 分

2、物體打擊事故事故概況：2002年1月20日下午，上海某建築安裝工程有限公司分包的某汽修車間工程，鋼結構屋架地面拼裝基本結束。14時20分左右，專業吊裝負責人曹某，酒後來到車間西北側東西向並排停放的三榀長21m、高0.9m、自重約1.51t的鋼屋架，彎腰蹲下在南邊的一榀屋架下查看拼裝質量，發現北邊第三榀屋架略向北傾斜，即指揮兩名工人用鋼管撬平並加固。由於兩工人使力不均，使那榀屋架反過來向西南傾斜，導致三榀屋架聯鎖一起向南倒下。當時，曹某還蹲在構件下，沒有來得及反應，整個身子被壓在構件下，待現場人員搬開三榀屋架，曹某已七孔出血，經醫護人員現場搶救無效死亡。試分析事故原因，提出事故預防及控制措施。

您的答案： 標準答案：【答題思路】事故原因分析：1．直接原因：屋架固定不符合要求，南邊只用三根姐．5cm短鋼管支撐在鬆軟的地面上，而且三榀屋架並排放在一起；曹某指揮站立位置不當；工人撬動時用力不均，導致屋架傾倒，是造成本起事故的直接原因。2．間接原因(1)死者曹某酒後指揮，為事故發生埋下了極大的隱患。(2)土建施工單位工程項目部在未完備吊裝分包合同的情況下，盲目同意吊裝隊進行現場施工，違反施工程序。(3)施工前無書面安全技術交底，違反操作程序。(4)施工場地未經硬化處理，給構件固定支撐帶來鬆動餘地。(5)沒有切實有效的安全防範措施。(6)施工人員自我安全保護意識差。事故預防及控制措施：(1)本著誰抓生產，誰負責安全的原則，各級掛名幹部要各負其責，加強安全管理，督促安全措施的落實。(2)加強施工現場的動態管理，做好針對性強的安全技術交流，尤其是對現場的施工場地，關鍵地方要全部硬化處理，消除不安全因素。(3)全面按規範加固屋架固定支撐，並在四周做好防護標誌。(4)加強施工人員的安全教育和自我保護意識教育，提高施工隊伍素質。(5)取消原吊裝隊伍資格，清退其施工人員。重新請有資質的吊裝公司，並簽訂合法有效的分包合同以及安全協議書，健全施工組織設計、操作規程。

本題分數： 20.00 分

3、某音像俱樂部主營錄像放映業務，其用房是60年代所建的磚木平房改造後經豪華裝修而成。2000年3月29日O時30分，無業人員甲和乙來到該俱樂部錄像廳15包房看錄像。因感到冷，取來電熱器取暖。半小時後，兩人離開未關電熱器。3時01分左右，15包房長時間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發，繼而燒著牆壁裝飾材料和房頂木樑等易燃材料，導致火勢蔓延。火苗躥出15包房，迅速向11、13、14、16等包房和過道蔓延，引發特大火災。由於錄像廳沒有消防設施和安全通道，加之當夜播放淫穢影碟，為逃避檢查於凌晨關閉了唯一的一個大門，致使觀看錄像的人員無法自救逃生，造成死亡74人，燒傷2人，直接財產損失19.95萬元的特大火災事故。請分析事故原因以及應採取的預防措施。

您的答案： 標準答案：【答題思路】電影放映廳、賓館、商場等公共場所，由於人員聚集，做好消防工作，保障人員的生命安全極為重要。國家有關法律法規對此作了詳細的規定。如開業前應向當地公安消防機構申報，進行消防安全檢查；建築物的耐火等級要達到一、二級；室內裝修應使用不燃、難燃材料；保障疏散通道和安全出口暢通等等。本案例中，音像俱樂部的承包者丙嚴重違法違規經營。1999年6月，其在裝修改造錄像廳時未向消防部門申報，並使用易燃裝飾材料，未安裝配備必要的消防設施，無疏散通道，未經有關部門驗收騙取了營業執照。由於該俱樂部建築是磚木結構，耐火等級只有三級，又大量使用易燃可燃材料裝修，在著火時分解出大量的CO、C02、NO、NO。、NH。等有害氣體。在這起事故中，80%的人是因CO中毒窒息死亡，200A的人是因CO中毒後昏迷被燒死。本案主要責任人音像俱樂部的承包者丙被法院以傳播淫穢物品牟利罪和重大責任事故罪判處無期徒刑。本案直接責任者甲乙等被法院以失火罪分別判處有期徒刑。《中華人民共和國消防法》第11條：建築構件和建築材料的防火性能必須符合國家標準或行業標準。第12條：歌舞廳、影劇院、賓館、商場、集貿市場等公共聚集的場所，在使用或者開業前，應當向當地公安消防機構申報，經消防安全檢查合格後，方可使用或者開業。第14』條：機關、團體、企業、事業單位應當履行下列消防安全職責：保障疏散通道、安全出口暢通，並設置符合國家規定的消防疏散標誌。《公共娛樂場所消防安全管理規定》第5條：公共娛樂場所建築的耐火等級不宜低於一、二級；已經核准設置三級耐火等級建築內的公共娛樂場所，應當符合特定的防火安全要求。第6條：公共娛樂場所的內部裝修設計和施工，必須符合下列規定：（一）吊頂應當採用非燃材料；（二）牆面、地面j隔斷應當採用非燃或難燃材料。

本題分數： 20.00 分

4、吊籃傾覆後墜落傷人事故 1998年4月27日，某商業大廈外牆粉飾維修工程中，發生一起因吊籃未按規定支護，傾覆墜落，造成3名作業人員死亡的事故。事故經過：4月21日，某商業大廈外牆粉飾維修工程開始施工。施工中發現吊籃制動部分不靈敏，也未按規定進行支護，安全監督檢查部門做出了停工整改的決定，但是這一決定未能嚴格繼續執行，施工人員只是進行了簡單的檢修，情況有所好轉後就繼續使用。4月27日10時10分左右，因施工用的懸掛吊籃投入使用時未按「使用說明書」的要求安裝，加上作業人員安裝、移動吊籃使用方法不當，致使吊籃傾覆後從19m高處墜落，在吊籃內作業的陶某某、劉某某、俞某某3人同時墜落。事故發生後，現場人員急忙送3人去醫院搶救，其中陶某某於當日中午死亡，劉某某5月2日凌晨死亡，俞某某經全力搶救無效，也於5月21日下午死亡。試分析事故原因，提出事故教訓與防範措施。

您的答案： 標準答案：【答題思路】事故原因分析：事故發生後，經事故調查組及有關技術人員對現場進行了勘察，並對吊籃進行了檢測鑒定。通過對事故現場的檢查、測量、取證、計算、分析，可做如下認定：①留在樓頂平台上的配重塊，發生事故時未隨平衡臂主梁和工作平台墜落，證明這些壓重塊未牢靠放妥，而是堆放在主樑上，事故發生時未起到壓重穩定吊籃的作用。②未按「安裝使用說明書」的要求安裝使用吊籃，安裝人員擅自將平衡臂的支架拆除，使平衡臂失穩。③起重機穩定的配（壓）重塊出廠時配備的是鐵塊，後改為鋼筋混凝土塊，雖體積增大，但重量減輕，又無法牢靠放置、連接在吊籃平衡臂主梁配重側的有效部位。④吊籃使用時樓頂平台未設專人檢查、監護，操作人員未按規定使用安全帶，吊籃使用時存在歪拉斜吊。事故教訓與防範措施：這起事故的發生，主要有兩個原因：一是吊籃在安裝時忽視其使用的安全性，在負責吊籃安裝使用的專業人員不在場情況下違章作業，未按要求移動吊籃及設置配重；安裝完成後，負責安裝使用的專業人員沒有到樓頂進行檢查，造成鋼纜使用中的歪拉斜吊，埋下事故隱患。二是施工現場負責設備安裝使用的管理人員，在設備投入使用時失職，沒有監督檢查安裝情況，而且在事故發生的前一天晚上離開現場時又未向施工現場領導彙報吊籃存在的問題，也沒有向作業人員具體交代吊籃使用的安全注意事項。造成事故的間接原因，是公司經理對安全生產工作重視不夠，安全管理制度不健全，對該工程安全交底不清，又不恰當地調動現場設備負責人離開現場，以致對設備的使用狀況了解不夠，制止不力。應採取的防範措施是：1．對公司現有的同類型吊籃進行全面檢測，不符合要求的吊籃立即報廢，同時規定今後使用吊籃的操作人員必須取得有關部門培訓考核後的特種作業人員操作證方能上崗操作。2．對公司的各項安全生產制度、規範及崗位責任制、操作規程立即進行全面修訂、補充，確保今後的安全生產工作做到有法可依，杜絕重大事故的再次發生。3．吸取事故教訓，加強安全生產教育，同時公司所有的工地進行了一次全面的檢查，對發現的隱患立即進行整改。

本題分數： 20.00 分

5、 ×年夏末秋初，某電化廠液氯工段發生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌，兩個廠房內設備、管線全部損毀。並造成附近辦公樓及廠區周圍280餘間民房不同程度損壞。液氯工段當班的8名工人當場死亡。更為嚴重的是爆炸後氯氣擴散7km2，由於電化廠設在市區，與周圍居民區距離較近，事故共導致千餘人氯氣中毒，數十人死亡。直接經濟損失達63萬元（時值）。最初爆炸的1隻液氯鋼瓶是用戶送到電化廠來充裝液氯的。由於該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩衝罐或其他防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬於違章行為。而且在送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負責充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理，就進行液氯充裝。充裝時，鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發生化學反應，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發生爆炸，並導致周圍相繼鋼瓶爆炸，造成嚴重後果，影響惡劣。經調查：雙方工人均未經特種作業人員培訓和考核。當地政府和化工廠均沒有事故應急救援預案或措施。 1．試根據上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因； 2．根據《安全生產法》，試提出處理建議； 3．試提出防範措施。

您的答案： 標準答案： 1．事故原因直接原因：(1)用戶方違章在液氯鋼瓶內混入氯化石蠟，且未向充裝方說明此情況，形成事故隱患；(2)充裝方工人違章操作，在充裝前未按規定檢查和清理，就進行充裝作業。間接原因：(1)用戶方的生產設施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設施）；(2)壓力容器灌裝工屬於特種作業人員，應經培訓和考核，持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操作，也未經特種作業人員培訓和考核。說明雙方單位安全管理和教育培訓不足；(3)無論何種原因，化工廠建在居民區都是不符合有關安全規定要求的。政府和廠方也沒有應急救援預案或措施。2．處理意見化工廠為化學危險品生產單位。根據《安全生產法》第80、82、85條，追究該廠主要負責人的法律責任；追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任。3．防範措施(1)安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規，對化工廠的安全生產情況進行有效監督檢查；(2)按照有關規定要求，加強化工廠安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其他必要的安全規章制度、安全操作規程等，並教育、督促所有從業人員嚴格執行；(3)雙方單位應當對有缺陷的生產設施進行整改，消除這一事故隱患；(4)按照有關規定要求，加強主要負責人、特種作業人員及所有從業人員的安全教育培訓。

本題分數： 20.00 分