系統評價：前交叉韌帶重建術後的康復功能鍛煉 - 丁香園

簡介

成功的前交叉韌帶重建手術需要術後患者進行康復功能鍛煉以幫助患者恢復術前運動水平。Wright 等在 2008 年發表了包涵 54 項證據水平為 I 級或 II 級前交叉韌帶重建術後康復鍛煉的系統性評價（表 1），但該系統評價的證據來源於 2005 年前發表的文獻，自 2005 年開始，又已發表較多康復功能鍛煉的研究，這些研究結論提示早期術後無支具保護的康復功能鍛煉能促進患者更快的恢復。早先很多研究提示使用支具保護患肢可以獲得較多收益，如疼痛改善等。此外，早先研究報道也已有了較為長期的隨訪結論。本文就上次系統性評價沒有囊括的最新研究結果進行系統分析，尋找最新循證醫學證據指導 ACL 重建術後的康復功能鍛煉。

表 1：既往發表的系統評價

材料及方法

文獻檢索資料庫為 Pubmed，Embase 及 Cochrane 隊列研究資料庫等，檢索關鍵詞包括前交叉韌帶重建，ACL，康復鍛煉，隨機隊列，臨床隊列，文章檢索年限 2006 年 1 月 -2010 年 12 月，共 85 篇。如圖 1

圖 1：文獻檢索方案

文獻收集的數據包括證據水平，病人數，ACL 重建方法，隨機化過程，組間差異，介入措施，失隨訪病歷，重要的發現，誤差，結論等。使用 CONSORT2010 版評分標準對入選文獻的質量進行評價。本系統回顧包含術後支具康復鍛煉，提早功能鍛煉，家庭功能鍛煉，神經肌肉功能 鍛煉及其他促進康復方法等。

結果

術後支具鍛煉

術後患肢功能支具托通常用以限制或者保護患肢功能，預防膝關節部位內翻或外翻應力，但當前研究證據並沒有發現這類保護支具可以改善 ACL 重建術後功能。術後功能支具托並不能有效地預防術後損傷，降低疼痛，改善膝關節的運動度及增加膝關節的穩定性。自 2006 年至今已有 6 個隨機對照研究結論發表（表 2）。

表 2：納入和術後支具鍛煉相關的文獻

Hiemstra 等比較了小腿腘繩肌重建 ACL 後患肢膝關節支具制動和膝關節不制動兩種治療方法的功能預後。共 85 例患者納入研究，依據事先制定的隨機原則將患者納入制動組和不制動組，比較兩組患者術後 2 及 14 天的 VAS 評分，止痛藥物的使用，膝關節運動度，膝關節滲出，創面癒合等指標。制動組患者在研究中除肌肉力量和關節運動度鍛煉外允許在膝關節制動具保護下的全負重行走。在疼痛，鎮痛藥物使用，膝關節運動度，膝關節滲出等指標上，各時間點組間比較無顯著差異。制動組中 1 人、不制動組中 5 人出現創面較大疤痕癒合，是研究發現的唯一一個創口併發症。但該研究中因患者對使用膝關節制動支具存在較差的依從性所以研究存在較大的偏倚。

Mayr 等發表一篇 73 例病人隨機對照研究，研究報道了硬膝關節功能支具和軟膝關節功能支具保護下 ACL 重建術後患者全負重功能鍛煉 6 周的研究結果。在術後 12 天內，患肢鍛煉時屈曲功能被限制在 90 度，12 天后患肢屈曲鍛煉無角度限制。研究者發現，使用軟膝關節功能支具的患者創面滲出較少（p<0.05），在股四頭肌萎縮，膝關節運動度及膝關節鬆弛度等指標方面組間比較無顯著差異。在術後 6 周 -12 月內，軟功能支具組的 IKDC 及 Tegner、Lysholm 評分要好於硬功能支具組（p<0.05），但因評分的組間差異值太小而表現在患肢臨床功能上並沒有顯著差異。

Birmingham 等對 150 例 ACL 重建術後的功能支具及氯丁橡膠支具套兩組患者進行術後 6 周康復功能鍛煉的隨機對照研究。在 6 月及 12 月時評估患者配戴支具的依從性。對兩組術後 12 月及 24 月的 ACL-QOL 調查評分，KT1000 關節運動度測量儀，單肢跳躍能力，Tegner 運動功能評分進行統計分析發現上述指標均無統計學差異，但使用功能支具托的患者對術後康復的信心更高。

Ito 等將 40 例 ACL 腘繩肌重建術後的患者隨機分成 2 組：一組患者在術後 3 天即開始功能支具保護下屈曲 0-20 度功能鍛煉；另一組患者在術後 2 周開始鍛煉。研究並未提及康復功能策略。允許患者進行 2 周的部分負重鍛煉，其後開始全負重功能鍛煉。在 3 月，6 月，12 月時使用 KT1000 及 Biodex 等測試儀器對膝關節鬆弛度，股四頭肌肌肉強度，關節運動度等進行測量。兩組組間比較上述指標無顯著差異。

Harilainen 及 Sandelin 等對報道了膝關節 ACL 髕骨 - 肌腱重建術後踝 - 大腿膝關節功能支具保護下鍛煉和無保護下膝關節功能鍛煉長達 5 年的隨訪研究結果。在術後第一個 3 周內，功能支具組的膝關節運動度被限制在 0-90 度，在隨後的第二個 3 周內，運動度限制在 0-120 度，接下去 6 周內膝關節運動度不做限制。而無支具組在第一個 3 周內，膝關節運動度被限制在 0-90 度，其後無限制。兩組患者在第一個 3 周內允許部分負重，其後允許全負重。60 例病人隨機分入兩組進行研究，5 年隨訪率約 80%。在隨訪 5 年過程中，Lysholm 評分，Tegner 活動評分，關節鬆弛度，股四頭肌肉等長收縮力等指標組間比較均無顯著差異。人為選擇的偏倚及隨訪病人的丟失可能對研究結果造成了一定的影響。

Isberg 等報道了 ACL 重建術後即刻主動全範圍功能鍛煉和被動伸膝功能鍛煉的研究結果。共納入 22 例患者，隨機分配進入兩組：組一限制運動，允許術後 1 月內膝關節在支具保護下進行伸膝 10 度，屈膝 30 度的功能鍛煉；組二，術後 1 月內不限制膝關節運動。在能耐受的情況下允許患肢全負重。評估患者的膝關節前後鬆弛度，膝關節運動度，是否能進行單腳跳立，Tegner 評分，Lysholm 評分等指標。在術後 6 月及 2 年，上述指標無顯著差異。基於較小的樣本量，本研究沒有進行證據強度的統計分析。

與原先的系統分析結論類似，目前沒有研究證據表明 ACL 重建術後使用膝關節功能支具保護，限制膝關節運動度可以改善功能預後。此外，也沒有研究證據表明不佩戴膝關節功能支具會出現較差的膝關節功能預後。由此可以認為 ACL 重建術後佩戴膝關節功能支具即非必需也不一定有益，術後即刻的全膝功能鍛煉是安全的。

提前的力量鍛煉

在過去的 15-20 年間，ACL 重建術後膝關節康復鍛煉後可以開始運動的時間被限定在 6 個月後。儘管早期的系統回顧缺乏 ACL 重建術後提前進行康復鍛煉的研究報道，但 Beynnom 等人仍認為提早功能鍛煉對患者的功能預後並沒有壞處。近期，有較多的隨機對照研究評估了提早功能鍛煉和標準時間功能鍛煉兩者對膝關節功能預後的影響（表 3）。

表 3：納入和提前力量鍛煉相關的文獻

Gerber 等連續發表了 3 篇關於 3 周后漸進性康復功能鍛煉和 12 周時康復功能鍛煉的研究報道。兩組患者在研究中允許全負重，並在屈曲 20-60 度範圍內進行漸進性的康復功能鍛煉。第一例報道發表了 32 例患者的研究結論。在 ACL 重建術後 14 周時對兩組 VAS 疼痛評分，膝關節滲出量，膝關節鬆弛度，股四頭肌肌力，單腳跳立，KOS-ADLS 等指標進行評估，均無明顯差異；第二例報道了 8 例病人採取上述相同方法進行研究的結果，第三例報道則是上述 1，2 例報道隨訪 1 年時的結果。研究者使用 MRI 對術前及術後患肢的股四頭肌，臀大肌，腘繩肌的體積進行測量，使用 KT1000 對患肢的膝關節鬆弛度，股四頭肌及腘繩肌等長收縮肌力進行測量，並對患肢進行單腳跳立，KOS，Lysholm 評分等進行評估。隨訪 15 周及 1 年時，股四頭肌及臀大肌的肌肉體積，股四頭肌力等早期鍛煉組要顯著大於晚期鍛煉組（p<0.01）。其它指標則無顯著差異。

Shaw 等比較了 103 例患者股四頭肌提早功能鍛煉和標準時間功能鍛煉的預後。提早組患者在術後即刻至 2 周內開始進行患肢主動抬伸及股四頭肌等長收縮鍛煉，而另一組則不進行上述鍛煉。術後 2 周，兩組患者開始接受相同的治療方案。研究者在術後 6 月隨訪時並未發現股四頭肌力，膝關節鬆弛度，單腳跳立功能，臨床膝關節功能評分在組間有顯著差異。

Sekir 等研究報道了髕腱骨移植重建 ACL 術後患者早期進行腘繩肌肌肉等速收縮功能鍛煉的結果。58 例患者被隨機分配進入術後 3 周或術後 9 周腘繩肌肌肉等速收縮功能鍛煉組。在術後 1 月，2 月，3 月，4 月及 1 年等時間點對患肢進行 IKDC，Cincinnati 膝關節評分，腘繩肌等長及等速力量等指標評分。早期鍛煉組腘繩肌等長收縮功能及 60 度 / 秒等速收縮功能要好於晚期鍛煉組（p<0.05）。早期鍛煉組在 Cincinnati 膝關節功能評分亞組膝關節腫脹及倒退（giving-way）評分上好於晚期鍛煉組，疼痛評分無顯著差異。但因在 1 年時只有不到 50% 的患者完成隨訪，影響了該研究的證據強度。

Vadal 等研究報道提早鍛煉組及標準鍛煉組間預後差異。提早鍛煉組：即刻膝關節全負重運動，並進行膝關節的等長及等張功能鍛煉；標準鍛煉組：術後支具保護 2 周，進行等長功能鍛煉，術後 6 周后進行膝關節屈伸等長及等張功能鍛煉。研究者在術後 1 天及 10 月使用 CT 記錄患肢脛骨，股骨的肌肉厚度。標準鍛煉組，股骨平均肌肉厚度從術後 1 天的增加 9.04 ± 0.05 mm 至術後 10 月的 9.30 ± 0.8mmHg，而早期鍛煉組則從 9.04 ± 0.03mm 增加至 9.94 ± 1.12mm，組間比較有顯著差異（p<0.05）；脛骨肌肉厚度有相類似變化。儘管這些指標有統計學上的差異，但並不代表臨床功能上組間有差異。

據上述研究我們認為，傷後即刻完全負重，膝關節屈伸 0-90 度功能鍛煉是安全的。在 ACL 重建術後 3 周開始進行膝關節的等長及等張功能鍛煉可以改善患肢力量的恢復過程，但上述鍛煉方法的具體效果尚需要更多的研究進行證實。

家庭的康復功能鍛煉

早先的系統回顧分析包括了 4 項評估家庭康復鍛煉的研究報道。儘管研究存在各種偏差，但研究結果仍傾向認為若患者具備足夠的主觀能動性，家庭康復功能鍛煉和門診康復鍛煉的效果沒有顯著差異。2006 年來共發表兩篇家庭康復鍛煉的研究。表 4。

表 4：納入和家庭康復功能鍛煉相關的文獻

Grant 及 Mohtadi 等比較了家庭功能鍛煉（無康復師指導）和門診康復鍛煉（有康復師指導）兩者長期的功能預後。88/129（68%）的患者在術後 26-59 月內得到了隨訪（失訪率 32%），對患者的膝關節運動度，膝關節鬆弛度，腘繩肌等速收縮，股四頭肌肌力，ACL-QOL 等指標進行評估。除 ACL-QOL 指標外，其餘指標無顯著差異，研究結果提示家庭康復鍛煉可以達到門診康復鍛煉的效果。

Revenas 等比較了 ACL 重建術後 6 周后參加膝關節鍛煉集體課程及個人課程等兩者的治療效果。兩組患者接受相同的治療措施，集體課程組及個人課程組每 2 周與治療師會面一次，直至術後 6 月。評估患者的 IKDC，Lysholm，Tegner，等長收縮力，單腳跳能力等指標，術後 6 月及 12 月組間指標比較無顯著差異。因為研究的內在偏差（患者依從性，較少的樣本量），目前很難從該研究中得出肯定的結論。

神經肌肉功能鍛煉

有 9 個報道對 ACL 重建術後的神經肌肉功能鍛煉進行了研究（表 5）。鍛煉措施包括本體感覺、平衡覺、震動覺等。

表 5：納入和神經肌肉功能鍛煉相關的文獻

Risberg 等進行了一項包括 74 例患者的 ACL 重建術後神經功能鍛煉的研究，隨訪時間長達 2 年，評估患者的 Cincinnati 膝關節評分，VAS，膝關節功能，SF-36，單腳跳躍，等速收縮肌力，被動運動、靜止，主動運動時本體感覺，膝關節鬆弛度等指標。4 例（5%）患者在術後 6 月失去隨訪，9 例（12%）患者在術後 1 年失去隨訪，14 例（19%）患者在術後 2 年失去隨訪。神經功能鍛煉組術後 6 月及 1 年時在 Cincinnati 膝關節評分，VAS 評分等指標上較無鍛煉組要好，但在 2 年時上述指標無顯著差異。術後 1 年及 2 年時膝關節神經功能鍛煉組在膝關節屈曲肌力方面較無鍛煉組要好。在隨訪第二年時，有 6 例患者需要再次手術，其中兩組各 1 例半月板切除術，神經功能鍛煉組 1 例韌帶破裂翻修，1 例髕韌帶增長，未鍛煉組 2 例關節鏡進行膝關節松解改善膝關節運動度。文章中對再次手術的病例未進行具體分析。Brunetti 等進行了一項隨機，雙盲，對照的研究以評估震動刺激是否會導致機體產生複雜的電活動以改善患肢的本體感覺。震動刺激治療措施為連續 3 天，每天持續 30min，頻率 100Hz，震動幅度 <20mm 的機械振動。30 例患者分成實驗組和對照組，在 1 天，10 天，90 天，270 天時對患肢的平衡覺，股四頭肌等長收縮肌力等指標進行測試，在實驗組，單腳平衡感覺要顯著好於對照組，功能接近健肢，在 90 天、270 天時伸肌功能可以獲得最大的改善。IKDC 及 SF-36 評分組間比較無顯著差異。

Moezy 等比較了 ACL 重建術後 12 周開始進行震動功能鍛煉及肌肉力量功能鍛煉的兩組患者預後。使用 Biodex 穩定系統對姿勢穩定性進行評估，使用膝關節位置放置實驗對本體感覺進行評估。震動 鍛煉組在姿勢穩定和本體感覺的所有指標上較力量鍛煉組要好。因該研究的時間較多，尚不能肯定上述差異是否術後持續存在。

Benazzo 等進行的研究比較了 65 例患者使用電刺激和安慰劑組的治療效果。在 ACL 術後 1 月，2 月，6 月，電刺激組的 SF-36 功能恢復及 NSAID 藥物使用較安慰劑組有顯著差異。但在術後 24 月，上述指標無明顯差異。

Cooper 等比較了本體感覺和力量 鍛煉兩種康復方法的功能預後發現在 Cincinnati 膝關節評分，患者特異性功能評分，膝關節運動度，單腳跳功能等方面無顯著差異。

Vathrakokilis 等採取隨機對照研究比較了平衡功能鍛煉和標準力量功能鍛煉兩者對 ACL 重建術後患者的影響。對膝關節總體穩定性，前後穩定性，內外側穩定性等進行評估，並和健肢進行比較發現平衡功能鍛煉組的膝關節穩定性更好。

Hartigan 等比較了震動鍛煉 + 股四頭肌力鍛煉（9 例）和單純股四頭肌力鍛煉（10 例）等兩組患者的不同預後結果，在進行功能鍛煉前股四頭肌力評分震動鍛煉組要好於股四頭肌力鍛煉組；膝關節側方偏移（knee excursion）較健側肢體稍差，但組間比較無顯著差異；作者在文章中未對上述因素進行分析。兩組患者在隨訪時都獲得了股四頭肌力的改善；震動鍛煉組膝關節的本體感覺功能可恢復至和健側相當，但單純股四頭肌力鍛煉組存在持續本體感覺障礙。

Hartigan 的第二項研究中評估了上述 19 例患者和另外的 21 例患者不同隨訪時間點股四頭肌肌力指數，單腳跳，KOS-ADLS 評分，返回運動場指數等方面指標。9 例患者在隨訪 3 月，10 例在隨訪 6 月，12 例在隨訪 12 月時失去隨訪。術後 3 月時，組間指標比較無顯著差異，術後 6 月震動鍛煉組在 KOS-ADLS 評分及全球率指數評分（global rating scale score）要好於單純鍛煉組，但組間比較無顯著差異。

據上述研究，我們認為神經肌肉功能鍛煉至少是沒有壞處的，但這類鍛煉在幫助患者更早恢復到受傷前的運動水平方面發揮的功能有限。神經肌肉功能鍛煉可以提供極少的益處，但並不能替代肌肉功能及膝關節運動度鍛煉。震動覺 鍛煉能幫助更快的恢復肢體的本體感覺，但需要更多的研究證實。

其他方法

有 6 項研究報道了康復功能鍛煉之外的其他促進 ACL 術後功能恢復的方法。表 6

表 6：納入的其他 ACL 重建術後鍛煉方法相關文獻

Barker 等評估了維生素 E 及維生素 C 對 ACL 重建術後患肢功能恢復的影響。患者接受維生素 C/E 或安慰劑組治療，在單腳跳測試等指標上組間比較無顯著差異。術後對肌肉進行活檢，比較兩組的肌肉成分，無顯著差異，但治療組內肌肉的炎性浸潤要顯著強於安慰劑組。較高的基線維生素 C 水平和肌肉等長收縮功能相關。

Huang 等評估了關節腔內注射透明質酸對 ACL 重建術後膝關節功能恢復的影響。將入選的 120 例患者平均分配成四組，三組患者在分別在術後 4 周，8 周，12 周時接受連續三周的透明質酸關節腔內注射。安慰劑組則注射空白生理鹽水。記錄 4 周，8 周，12 周，16 周及 1 年患者的 Lysholm 評分，肌肉力量，膝關節運動度，運動速度等指標並進行比較。8 周時接受透明質酸注射的患者 Lysholm 評分及膝關節運動度更好。所有實驗組在膝關節運動速度，肌肉力等方面獲得改善，8 周時患者獲得的改善最多。基於上述實驗結果，Huang 等認為術後透明質酸注射可以有效地改善患者的膝關節功能，特別是術後 8 周時的關節腔內注射可以獲得最好的治療效果。但因透明質酸價格較貴，可能會影響其在患者中的應用。

討論

目前已經存在較多的 ACL 術後康復鍛煉方法。各種功能支具目前都有使用，如膝關節制動支具，膝關節鍛煉支具，膝關節功能支具等。總體而言，支具使用對 ACL 重建術後膝關節功能並不能提供保護，因此支具的使用是沒有必要的。提早的康復功能鍛煉對患肢並沒有明顯的壞處，術後即刻負重鍛煉，膝關節屈曲 0-90 度等是相對安全的。術後 3 周時開始股四頭肌等長收縮和腘繩肌等速功能鍛煉是安全的，家庭康復鍛煉和門診鍛煉具有相同的治療效果。

神經肌肉鍛煉對患肢無害，但在幫助患者功能恢復，更早進行體育運動方面的作用微乎其微。神經肌肉功能鍛煉不能替代膝關節運動度及肌肉力量鍛煉。維生素 C 或維生素 E 對 ACL 重建術後恢復並沒有特別大的益處。術後膝關節腔內的透明質酸注射可以幫助患者恢復膝關節某些功能，但需要注意的是其醫療花費較高。

儘管目前已經存在較多 ACL 重建術後康復鍛煉的隨機對照研究結果，但受限與樣本數量，隨訪時間等，這些結論目前並非完全可靠，需要後續更大樣本，更長時間的隨訪對照研究進一步證實。