想了解肝膽胰腫瘤領域最新進展嗎？想讓更多的人也能看到這些進展嗎？您的關注和轉發是我們最大的動力！ 本期病例討論沙龍的病例，來自中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤內科。該患者為升結腸癌同時性肝轉移，通過局部治療聯合化療，使該患者達到了接近兩年的無疾病生存。實際上，這也是大家在臨床中經常遇到的典型病例，治療過程中涉及到同時性肝轉移的處理，新輔助化療的時機與選擇，局部治療手段的選擇等諸多目前國際上討論的熱點焦點。在這裡，我們將該病例展示給大家，希望您能把您的問題和意見反饋給我們。下一期我們將會邀請專家學者，針對這個病例進行專門的解讀剖析。升結腸癌同時性肝轉移中國醫科大附屬第一醫院 腫瘤內科現病史●70歲老年女性●2014.08無明顯誘因出現腹痛，右下腹為重●急診CT示：右半結腸佔位病變，肝內多發低密度灶
●診斷：結腸癌（pT4N1M1，IV期，肝轉移）
●ECOG：1分
●既往史：無高血壓，冠心病，糖尿病等病史 ；無惡性腫瘤家族史
第一次手術-原發灶●2014.09因腸梗阻行右半結腸切除術●術中所見：直徑約4.5cm腫物，侵及漿膜層，右半結腸系膜可觸及多發腫大淋巴結，肝臟可觸及一枚直徑約1.1cm灰白色質硬結節,未做處理。●術後病理：(結腸)中分化腺癌浸潤至漿膜層，淋巴結轉移（2/12），另見癌結節3枚
術後治療術後因患者個人原因未行化療●2014-11複查肝臟MRI，肝內轉移灶增多，增大
●2014.11 患者自行就診於介入科，要求行肝臟腫瘤消融術，將肝左外葉（2枚）與右肝（1枚）轉移灶進行微波消融，其餘病灶（新發兩枚）未處理
1、術後是否應該進行化療（新輔助）？化療開始的時間？2、新輔助——該患者同時性肝轉移，存在多發轉移灶，原發灶N+。是否屬於預後不佳組（Oncologcial criteria "bad"）？是否應新輔助化療？3、局部治療（排除患者因素）——選擇根治性治療？非根治性治療？
1一線治療●2014-12-5 入我科治療●診斷：結腸癌（pT4aN1M1，IV期，肝轉移）●ECOG ：2分●基因檢測：KRAS，NRAS及BRAF均野生型
●由於經濟原因拒絕使用靶向藥物，予XELOX方案化療（減量） –奧沙利鉑：100 mg／m2, d1 –卡培他濱：850 mg/m2，BID, d1-d14。無嚴重不良反應。
●2周期—SD; 4周期—PD
1、新輔助方案選擇: XELOX or FOLFOX?
2、新輔助周期——2c or 4c？
2二線治療●建議手術，患者拒絕●ECOG: 1分●2015-3月 二線治療：伊立替康＋替吉奧 –伊立替康：180 mg/m2，d1 –替吉奧： 40mg，bid，d1-d14 ——每3周一周期，無不可耐受不良反應●2周期後評效：PD
3三線治療●繼續建議手術，患者仍拒絕●ECOG: 1分●2015-5月：雷替曲賽 單葯 –雷替曲賽 3 mg/m2，d1 –每3周一周期。無不可耐受不良反應。●2周期後評效：PD
MDT意見●腫瘤內科：半年內經歷三線化療，對化療敏感性差，但未出現新發轉移病灶，僅原有轉移灶增大，可否行手術等局部治療？●肝膽外科：肝轉移灶可行手術切除●介入：若無法手術切除可行介入治療
●放療：如若上述治療都無法進行，可行放療
全身治療進展——換方案？介入？手術？姑息治療？
第二次手術——肝轉移●2015.07行肝轉移灶切除術●術中見肝II, III段7*6*4厘米質硬灰白色結節，VI段6*5*7厘米質硬灰白色結節，切除肝II，III（2枚）和VI段的腫物（2枚）●術後病理：（肝）中分化腺癌，免疫組化符合腸癌肝轉移。其中2枚消融病灶壞死成分約80-90%；另兩枚病灶壞死成分約30-40%，纖維化約20%。●隨訪23個月無瘤生存
治療流程與小結
思考：
· 老年女性，一般狀況不佳，依從行差，初始治療不規範
· 右半結腸癌同時性肝轉移，原發灶梗阻發病，術後早期肝臟病灶進展，對化療敏感性差——生物學行為不佳？
· 局部治療獲益明顯
思考
· 如何考量腫瘤的生物學行為？
· 全身治療無效時，寡轉移病灶如何處理？何時出手？
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